消化內(nèi)鏡中心

一位82歲的老先生，平素身體素質(zhì)良好，除糖尿病外無任何慢性基礎(chǔ)疾病。本次因“右上腹隱痛10余天”入院。查腹部CT提示膽總管擴(kuò)張，膽總管下段結(jié)石可能。 磁共振提示：膽總管及胰管擴(kuò)張，膽總管下段狹窄。 收住院后查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶、膽系酶及膽紅素升高，腫瘤標(biāo)志物除鐵蛋白外均正常。入院后，老先生無明顯腹痛不適。膽胰超聲示膽總管下段等回聲團(tuán)塊。 進(jìn)一步行ERCP并行膽管腔內(nèi)超聲（IDUS）示膽總管擴(kuò)張，散在點(diǎn)狀高回聲，膽總管下段狹窄，未見明顯團(tuán)塊影，但斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后十二指腸乳頭有少量滲血，高度懷疑腫瘤可能，遂行膽總管細(xì)胞刷片及活檢。 病理結(jié)果提示膽管腺癌。 短時(shí)間內(nèi)真相大白，明確了診斷，現(xiàn)患者家屬正積極考慮下一步治療方案。 病案總結(jié)： 1.膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張往往提示壺腹部的病變； 2.膽總管下段狹窄診斷相對(duì)困難，但結(jié)合內(nèi)鏡超聲和ERCP往往可以互補(bǔ)； 3.ERCP過程中導(dǎo)絲初進(jìn)入膽管后十二指腸乳頭滲血往往提示膽管下段不簡(jiǎn)單。

一位82歲的老奶奶，門診擬“膽總管結(jié)石”收入院。當(dāng)天患者體溫正常，血壓偏高，檢查血常規(guī)、肝功能、CRP均正常，白天也無腹痛。遂未予特殊處理，等待擇期ERCP治療。入院當(dāng)天傍晚患者出現(xiàn)右上腹痛，查上腹CT除膽管結(jié)石外未見其他異常（主要排除胰腺炎），遂予對(duì)癥處理。次日上午約9點(diǎn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、四肢冰冷。床邊查體：患者神志淡漠，呼之能應(yīng)，很快又入睡，四肢厥冷，外周靜脈塌陷，難以打入靜脈針，測(cè)血壓大約100/60，心率約95次/分，考慮感染性休克，立即予心電監(jiān)護(hù)、深靜脈置管、急查相關(guān)指標(biāo)，并予迅速擴(kuò)容。急查結(jié)果血象1萬5，血?dú)夥治鎏崾净旌闲运釅A代謝失衡，乳酸4。診斷明確：感染性休克、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石。予積極擴(kuò)容、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂治療，并予當(dāng)天下午行急診ERCP術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石巨大，約3公分，遂放置鼻膽管引流。 患者生命體征逐漸穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清，但術(shù)后第一天患者尿量極少，腎功能提示肌酐和尿素氮同步上升，考慮感染性休克導(dǎo)致腎前性腎功能不全。繼續(xù)給與膠體和晶體擴(kuò)容，因?yàn)榛颊咝墓δ懿?，不能大量快速補(bǔ)液，因此破例在ERCP術(shù)后不到24小時(shí)讓患者大量飲水。術(shù)后第二天患者尿量漸漸增多，肌酐回落。懸著的心終于落下了。經(jīng)過數(shù)天的恢復(fù)，患者生命體征穩(wěn)定，遂行第二次ERCP術(shù)，拔除鼻膽管后放置一根雙豬尾膽管支架后患者出院。 總結(jié)一下：1.老年患者如同小孩，病情變化迅速，有時(shí)讓人猝不及防2.化膿性膽管炎并非腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克及意識(shí)障礙面面俱到，本例患者住院期間一直未有發(fā)熱。3.膽總管結(jié)石猶如一顆埋在體內(nèi)的炸彈，不知什么時(shí)候會(huì)爆炸。因此，無論有無癥狀，都應(yīng)該積極治療。

患者是一位70歲的女性，年齡在我們科的ERCP患者中屬于“年輕人”，但基礎(chǔ)疾病特別多：糖尿病、高血壓、腦梗后遺癥、房顫、左股骨頸骨折、肝炎肝硬化、食管靜脈曲張。 近3天來發(fā)熱、右上腹痛、黃疸，上腹部磁共振及MRCP提示膽總管結(jié)石，生化提示總膽紅素已達(dá)300多，血象2萬。診斷明確，情況緊急，但這樣的患者行ERCP的風(fēng)險(xiǎn)無疑是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常人的。 經(jīng)過與家屬的充分溝通，我科韓教授決定先用普通胃鏡觀察一下食管靜脈曲張的情況，再?zèng)Q定是否行ERCP。幸運(yùn)的是患者食管靜脈曲張今年4月份在我科治療后目前情況尚可。 第一個(gè)問題隨之而來，患者由于偏癱和骨折，無法擺出常規(guī)體位，最終只好左側(cè)臥位。 于是，我們更換十二指腸鏡行ERCP術(shù)。由于患者非正常體位，所以進(jìn)鏡略微困難一點(diǎn)，但患者曾經(jīng)做過ERCP，因此導(dǎo)絲順利的插入膽管。（但由于非正常體位，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的判斷和平時(shí)是不同）。造影之后很快發(fā)現(xiàn)了結(jié)石。 切開刀剛進(jìn)膽管就看到大量膿性膽汁流出。 因?yàn)榛颊吒斡不δ懿睿⒐δ芸哼M(jìn)血小板又少，所以切開過的乳頭未予擴(kuò)張。取石網(wǎng)籃順利抓住結(jié)石，但到了膽管下段結(jié)石卡怎么也出不來！而且反復(fù)將網(wǎng)籃回送至膽管內(nèi)怎么也不能把結(jié)石釋放！ 千鈞一發(fā)的時(shí)刻，我們接上緊急碎石裝置，終于將結(jié)石弄碎。然后再慢慢將碎石一一取出膽管。 由于患者基礎(chǔ)疾病多，整個(gè)手術(shù)過程未予麻醉，因此患者有時(shí)不能配合，體位經(jīng)常變化，經(jīng)常需要維持她的體位！雖然團(tuán)隊(duì)付出了幾倍的汗水，但看到患者轉(zhuǎn)危為安，所有的付出都值了！