后路減壓RF-Ⅱ復(fù)位內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥

關(guān)鍵詞：RF-Ⅱ內(nèi)固定系統(tǒng);減壓;復(fù)位;PLIF(經(jīng)后路椎間融合);腰椎滑脫癥/手術(shù)治療

摘要 目的：探討腰椎滑脫癥的治療方法。方法：1998年8月～2006年12月，應(yīng)用后路減壓RF-Ⅱ復(fù)位內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥，對其手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后滑脫完全復(fù)位率為91.89﹪（34/37）。本組37例均得到隨訪，隨訪12～48個(gè)月，平均22個(gè)月，36例示椎間植骨融合良好，無復(fù)位丟失及斷釘,融合率97.30%(36/37)；臨床療效綜合評價(jià)優(yōu)良率為94.59﹪（35/37）。結(jié)論：RF-Ⅱ系統(tǒng)主要適用于輕、中度滑脫的治療，后路減壓RF-Ⅱ復(fù)位內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)不失為治療腰椎滑脫癥的一種較好方法。

腰椎滑脫癥主要分為腰椎峽部裂伴腰椎滑脫（真性滑脫）和退行性腰椎滑脫（假性滑脫），是腰腿痛最常見的病因之一。隨著人們對該病病理機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，治療方案的不斷改進(jìn)，特別是各種經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器械在臨床上的應(yīng)用，療效有了顯著提高。我院自1998年8月~2006年12月，應(yīng)用后路減壓RF-Ⅱ復(fù)位內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥37例，療效滿意，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料 37例中男22例，女15例，年齡36~64歲，平均48歲；病程5~62個(gè)月，平均21個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)：所有患者均有頑固性下腰痛，伴有向臀部及下肢放射痛29例；間歇性跛行24例；直腿抬高試驗(yàn)陽性26例；部分下肢肌力減弱23例；皮膚針刺覺減退25例。

1.2影像學(xué)檢查:所有病例均行腰椎正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位X線片檢查。根據(jù)Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)^[1]：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫28例，Ⅲ度滑脫4例；L_4~5滑脫25例，L₅~S₁滑脫12例。峽部裂伴腰椎滑脫19例；退行性滑脫18例。詳細(xì)分類見表1：

表1：

所有病例腰椎過伸過屈位X線片均示相關(guān)節(jié)段明顯不穩(wěn)。CT掃描31例：雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄27例，伴椎間盤突出23例，單側(cè)側(cè)隱窩狹窄4例。腰椎MRI檢查19例，均顯示相應(yīng)節(jié)段腰椎管狹窄。

1.3手術(shù)方法：患者取俯臥位，連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻下，以滑脫間隙為中心，取后正中切口，顯露滑脫間隙之上下椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突。在C臂機(jī)監(jiān)視指導(dǎo)下分別于滑脫椎及下位椎椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘（滑脫椎椎弓根內(nèi)置入提拉復(fù)位釘，該釘螺紋較粗）。全部病例均采用全椎板切除減壓，并擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，徹底減壓。對于峽部裂及小關(guān)節(jié)突明顯增生內(nèi)聚者，同時(shí)行小關(guān)節(jié)突部分或全部切除，清除峽部增生的瘢痕組織，神經(jīng)根充分徹底的減壓。牽開馬尾及相應(yīng)神經(jīng)根并保護(hù)之，顯露前方變性或突出的椎間盤組織，分別于后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)上左右對稱的切開，徹底清除間盤組織并刮除上下椎體的軟骨終板。安裝RF-Ⅱ支撐桿，擰緊鎖死下位椎弓根釘與支撐桿的連接部，以此為支撐點(diǎn)，逐漸撐開椎間隙并應(yīng)用提拉復(fù)位釘復(fù)位滑脫之椎體。C臂機(jī)監(jiān)視見滑脫椎體復(fù)位并椎間隙基本恢復(fù)正常后緊固RF-Ⅱ裝置各個(gè)螺釘螺帽。術(shù)中撐開復(fù)位時(shí)，時(shí)時(shí)探查雙側(cè)神經(jīng)根的松緊度，保持神經(jīng)根能輕松地內(nèi)外移動(dòng)至少0.5cm，若神經(jīng)根活動(dòng)度小，則不可強(qiáng)行撐開復(fù)位。RF-Ⅱ系統(tǒng)固定可靠后，在髂后上棘處取全厚髂骨塊，修成3面皮質(zhì)骨的全厚髂骨塊2塊（高約10~11mm，長約25~30mm）分別自雙側(cè)植入椎間，另把切除的棘突、椎板骨質(zhì)制成碎骨塊植入兩塊髂骨塊之間，植骨后通過RF-Ⅱ系統(tǒng)壓縮功能對植骨塊輕度加壓固定，以防止植骨塊脫出或移動(dòng)。再次探查，神經(jīng)根管及椎管減壓徹底、內(nèi)固定物固定牢固可靠后，沖洗、止血、置負(fù)壓引流，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，24~48小時(shí)后拔除負(fù)壓引流管，1周后行腰背肌及腹肌功能鍛煉，4~6周后在腰部支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。所有病人術(shù)后6個(gè)月內(nèi)佩戴腰部支具，并禁止腰部屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.5治療結(jié)果：本組病例無神經(jīng)損傷及感染，切口Ⅰ/甲愈合。術(shù)后復(fù)查X線片示，34例滑脫椎體完全復(fù)位，3例滑脫椎體部分復(fù)位（2例術(shù)前為Ⅲ度滑脫，術(shù)后殘留Ⅰ度滑脫；1例術(shù)前Ⅱ度滑脫術(shù)后Ⅰ度滑脫），滑脫完全復(fù)位率為91.89﹪（34/37）。術(shù)后患者原有癥狀均獲得不同程度的改善，按臨床療效綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)^[2]，優(yōu)31例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.59﹪（35/37）。隨訪12~48個(gè)月，平均22個(gè)月，36例示椎間植骨融合良好，無復(fù)位丟失及斷釘, 融合率97.30%(36/37)；1例未融合，并有上位椎弓根釘釘棒連接處斷裂，由術(shù)后的Ⅰ度丟失為Ⅱ度（該病人為Ⅲ度真性滑脫，年齡為64歲，有輕微骨質(zhì)疏松癥）。

2.討論：

腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)、腰腿痛的最常見原因之一，對于非手術(shù)治療無效或效果欠佳者，大多數(shù)學(xué)者均主張采用復(fù)位內(nèi)固定融合，以恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀^[3]，重建脊椎正常序列，對滑脫椎進(jìn)行復(fù)位固定是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)^{[4] [5]}，也應(yīng)該被視為治療腰椎滑脫癥的常規(guī)^[6]。因此，理想的手術(shù)治療應(yīng)該包括：受壓神經(jīng)的減壓，滑脫椎體的復(fù)位，與鄰近椎體的融合^[7]。

腰椎滑脫癥病人腰腿痛癥狀主要是由椎體滑脫后椎管周圍組織的增生壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的^[8]，所以徹底的神經(jīng)根減壓是緩解臨床癥狀、預(yù)防術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。減壓不應(yīng)是傳統(tǒng)的去除椎板減壓，而應(yīng)以小關(guān)節(jié)為中心，徹底切除雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突及以小關(guān)節(jié)為核心繼發(fā)的一切病理組織，徹底顯露脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根^[4]，應(yīng)重點(diǎn)清理病椎椎間孔及峽部增生之纖維軟骨痂，徹底松解受壓神經(jīng)，一方面可減少復(fù)位時(shí)對神經(jīng)根的牽拉傷，另一方面充分的減壓也有利于復(fù)位^[8]。

盡管目前對于腰椎滑脫癥是否需要復(fù)位仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的復(fù)位無疑會(huì)提高脊椎的植骨融合率^[9]。由于腰椎滑脫可導(dǎo)致腰骶部剪切應(yīng)力明顯增加，所以手術(shù)過程中雖不需刻意追求完美的解剖復(fù)位，但至少應(yīng)將腰椎剪切應(yīng)力恢復(fù)至生理水平，從而取得較高的融合率^[10]，同時(shí)亦可更好的消除滑脫椎體對椎旁軟組織及椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)和韌帶的牽拉，恢復(fù)椎管容積，使馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根得到進(jìn)一步的減壓。

達(dá)到椎間的骨性融合和長久穩(wěn)定是腰椎滑脫手術(shù)的最終目的^[11]?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用內(nèi)固定可取得較高的融合率和長期臨床療效^[12]。但任何器械固定所起的作用均是臨時(shí)性的，只有植骨融合才能達(dá)到重建和保持脊柱的長期穩(wěn)定。根據(jù)Denis三柱理論，椎體和椎間盤承受脊柱的大部分負(fù)荷，因此，椎體間植骨融合才最符合生物力學(xué)要求，能夠恢復(fù)椎間隙高度及腰椎生理性前凸，提供椎體間縱向支撐，可以減少術(shù)后椎間隙高度的丟失，提高融合率^[13]。阮狄克等^[14]的研究亦證實(shí)PLIF(經(jīng)后路椎間融合)較PLF（后外側(cè)融合）骨融合率高，內(nèi)固定失效率低，滑脫矯正率丟失少，晚期慢性下腰痛發(fā)生率低。

RF-Ⅱ內(nèi)固定系統(tǒng)操作簡單，具有可靠的撐開壓縮功能，提拉復(fù)位釘?shù)膽?yīng)用能有效而安全地復(fù)位滑脫椎體，恢復(fù)正常的脊柱力線和腰骶部的穩(wěn)定，有效的完成馬尾和神經(jīng)根的減壓，解除癥狀；通過較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及撐開壓縮功能，防止植骨塊移位并促使骨質(zhì)融合，提高植骨融合率。RF-Ⅱ系統(tǒng)已預(yù)設(shè)撐開角度（10°、15°等不同角度），可根據(jù)病人不同的腰骶角來選擇RF-Ⅱ系統(tǒng)。RF-Ⅱ系統(tǒng)只對滑脫平面單一節(jié)段固定，最大限度地保留了脊柱運(yùn)動(dòng)功能單位，對脊柱生物力學(xué)干擾較小，符合腰椎滑脫癥的治療要求，我院的臨床應(yīng)用所取得的滿意療效亦證實(shí)后路減壓RF-Ⅱ復(fù)位內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)不失為治療腰椎滑脫癥的一種較好方法。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用，RF-Ⅱ系統(tǒng)主要適用于輕、中度滑脫的治療，對于重度滑脫仍以侯樹勛教授研制的Dick-Hou器械為宜，對于重度滑脫具有更好的復(fù)位固定作用^[9]，本組病例中4例Ⅲ度滑脫僅有2例完全復(fù)位亦證明此點(diǎn)。本組病例中1例術(shù)后植骨未融合與病人年齡大、骨質(zhì)疏松有關(guān)，亦與早期手術(shù)植骨量不足有關(guān)，經(jīng)改進(jìn)后未再出現(xiàn)植骨不融合及斷釘現(xiàn)象。

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