顯微內(nèi)窺鏡配合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥

關(guān)鍵詞：顯微內(nèi)窺鏡、傳統(tǒng)開放手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation,LDH)是腰腿痛最常見的原因，大多數(shù)甚至絕大多數(shù)是可以通過非手術(shù)治療好的^［1］，僅有少數(shù)需行手術(shù)治療。微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢之一，內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（Microendoscopic discectomy,MED）因創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被普遍接受，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。但因MED技術(shù)也有其自身的缺點(diǎn)^［2］，手術(shù)操作技術(shù)要求很高、難度大，并發(fā)癥高于傳統(tǒng)手術(shù)^{［3］［4］}，手術(shù)適應(yīng)癥相對較窄。在MED技術(shù)觀念的啟示下，作者自2000.1-2005.12應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡配合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療不適宜應(yīng)用MED技術(shù)的腰椎間盤突出癥病例42例，效果甚佳，報告如下。

1資料與方法

1.1手術(shù)適應(yīng)癥

本組病例均選擇（1）腰椎間盤呈中央型、巨大突出，（2）游離型，（3）多節(jié)段，（4）術(shù)后原節(jié)段同側(cè)復(fù)發(fā)，（5）鈣化型，（6）鈣化型或合并有狹窄或側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重者等不宜應(yīng)用MED治療者； MED術(shù)中操作困難需轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)者亦作為手術(shù)適應(yīng)癥。

1.2一般資料

本組42例：男29例，女13例。年齡21~59歲，平均36.5±3.4歲。病程3個月~4年，平均1.8±1.4個月。單節(jié)段者26例（腰_3~4 4例；腰_4~5 13例；腰₅~骶₁ 9例），其中中央型巨大突出9例，鈣化型5例，合并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者6例，游離型3例，MED術(shù)中轉(zhuǎn)開放者2例，術(shù)后原節(jié)段同側(cè)復(fù)發(fā)者1例；兩個節(jié)段者14例，（腰_4~5和腰₅~骶₁ 11例；腰_3~4、腰_4~5 3例）。三節(jié)段者2例（均為腰_3~4、腰_4~5及腰₅~骶₁）。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：全部病例均經(jīng)CT掃描確定診斷。術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X線片以全面了解腰骶椎情況，并確定手術(shù)間隙。懷疑合并椎管狹窄者均經(jīng)MRI檢查以明確診斷并確定手術(shù)減壓范圍及方法。其它術(shù)前準(zhǔn)備與一般手術(shù)相同。

1.3.2體位、麻醉及術(shù)中定位：全部病例均采用連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉。單側(cè)開窗者采用屈膝健側(cè)臥位，雙側(cè)開窗者均俯臥于脊柱橋式架上，腹部懸空，腰椎適當(dāng)后突以擴(kuò)大椎板間隙，方便術(shù)中進(jìn)入椎管。術(shù)前均應(yīng)用C臂機(jī)定位標(biāo)記切口線，術(shù)中椎板開窗前應(yīng)用C臂機(jī)再次確認(rèn)椎板間隙。

1.3.3操作方法：根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記對應(yīng)病變節(jié)段后正中作一長約3~4cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜（緊貼棘突患側(cè)骨質(zhì)旁），沿棘突用骨膜剝離子骨膜下剝離，并應(yīng)用椎板拉鉤牽開棘旁肌，顯露相應(yīng)椎板間隙及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。用無菌繃帶將椎板拉鉤固定于手術(shù)床邊，不需助手扶持。對于“疊瓦狀”椎板及椎板間隙較小者應(yīng)用張春霖等^［5］研制的“腰椎安全鉆”于椎板間隙鉆一圓形骨窗，鉆進(jìn)時保持鉆與椎板表面垂直。安裝并調(diào)整內(nèi)窺鏡焦距，使內(nèi)窺鏡顯示器上切口內(nèi)視野清晰，術(shù)者可根據(jù)內(nèi)窺鏡像進(jìn)行操作，必要時可用肉眼直視下操作，助手扶持內(nèi)窺鏡及吸引器，通過顯示器觀察手術(shù)切口深部情況，保持術(shù)野干凈、清晰，并配合術(shù)者進(jìn)行操作。擴(kuò)大椎板間隙并清除黃韌帶。對于椎管或側(cè)隱窩明顯狹窄者用咬骨鉗咬除側(cè)隱窩內(nèi)肥厚的黃韌帶及增生的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，牽開并保護(hù)神經(jīng)根，即可見突出或合并鈣化的椎間盤。常規(guī)摘除突出變性的髓核組織，并用L型鑿鑿除突出鈣化部分。神經(jīng)根及椎管徹底減壓后結(jié)束手術(shù)。

1.3.4術(shù)后處理：術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)留置橡皮條引流24~48h，術(shù)后平臥6h，應(yīng)用抗生素及激素治療3d后視病人情況改用口服抗生素。術(shù)后2~3d后適當(dāng)下床活動，10~12d拆線，2~3周后逐漸恢復(fù)日?；顒印?/SPAN>

2結(jié)果：本組手術(shù)時間40~60min，平均45min.。術(shù)中失血50~150ml，平均80ml。術(shù)中均無硬膜及神經(jīng)根損傷發(fā)生。術(shù)后無切口及椎間隙感染，切口均Ⅰ/甲愈合。術(shù)后隨訪12~34個月，平均18個月，療效按NaKai標(biāo)準(zhǔn)分級^［6］：優(yōu)36例，良4例，可2例，優(yōu)良率95.2%（40/42）。

3．討論：

脊柱外科的微創(chuàng)傷、有限化，用最小的創(chuàng)傷得到最好的療效，這不僅是幾代醫(yī)務(wù)工作者的苦苦追求，也是廣大患者的最大夙愿，是大勢所趨^［7］。隨著影像學(xué)、生物力學(xué)和材料科學(xué)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)概念的應(yīng)用，內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用，取得了優(yōu)良的臨床效果。但MED技術(shù)也有其自身的缺點(diǎn)：手術(shù)操作難度大、訓(xùn)練周期長、手術(shù)適應(yīng)癥相對較窄。而傳統(tǒng)開放手術(shù)手術(shù)切口長、損傷大、術(shù)中出血較多、術(shù)后病情恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)也越來越不為患者所接受。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式若單純地推崇小切口（小于5cm），術(shù)中因切口較深、光照不足，僅有術(shù)者本人能看清切口深部情況，甚至術(shù)者也不能完全看清深部組織結(jié)構(gòu)，助手則根本不能看到術(shù)中情況，術(shù)中配合困難，往往影響了手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了手術(shù)時間及出血量，也增加了手術(shù)中硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險性，更不利于年青醫(yī)師的培養(yǎng)與提高。對于不適于應(yīng)用MED技術(shù)的病例，如何才能盡量減少術(shù)中損傷，又能更清晰地顯露術(shù)野，方便操作，是值得臨床醫(yī)師們探討的一個問題。

MED原是為單純椎間盤切除而設(shè)計的，其最佳適應(yīng)癥是單節(jié)段椎間盤突出，突出大小不超過椎管的50％或無明顯移位的脫出，既往無手術(shù)史^［8］，隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和器械的改進(jìn)，目前這項(xiàng)技術(shù)的使用范圍有所擴(kuò)展，但對于中央型、巨大突出、游離型、多節(jié)段、復(fù)發(fā)和鈣化型或合并有椎管狹窄者，因其病變范圍大，切除骨和其它組織等顯露過程與開放手術(shù)相差不大，同時由于MED顯露局限，很容易損傷其它組織，這就完全違背了“微創(chuàng)”的初衷^［9］。故仍以傳統(tǒng)開放手術(shù)為宜。

王沛^［10］提出對腰椎間盤摘除術(shù)中病變神經(jīng)根的微創(chuàng)比創(chuàng)口的微創(chuàng)更有意義。實(shí)行“有效前題下的有限手術(shù)”才是微創(chuàng)技術(shù)的核心所在。摘除突出的椎間盤組織并進(jìn)行椎管包括神經(jīng)根管的徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證^［11］。因此腰椎間盤突出癥和側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄癥手術(shù)的真正目的應(yīng)該是在創(chuàng)傷最小的前題下保證術(shù)后效果最好。術(shù)者穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，對硬膜和神經(jīng)根無副損傷的操作，又完全取出突出、脫出或游離髓核，才是真正意義上的微創(chuàng)。

針對MED技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的各自優(yōu)、缺點(diǎn)，結(jié)合作者十余年來進(jìn)行MED及傳統(tǒng)開放手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采用顯微內(nèi)窺鏡配合傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)治療不宜采用MED治療的腰椎間盤突出癥，既充分吸收了MED技術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，照明直接、充分，顯像放大清晰，對髓核小碎塊、硬膜囊外脂肪纖維化、硬脊膜和神經(jīng)根外束帶粘連等微小病變的觀察優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)^［5］，又克服了MED管道化、非直視下操作、手眼分離所帶來的一系列技術(shù)問題，如沒有周圍視野，空間狹小，操作方向單一，缺乏直視下觸覺及不能立體成像，導(dǎo)致定位、進(jìn)入椎管、止血和安全有效切除神經(jīng)根所有致壓組織（包括上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及前方黃韌帶）均比較困難^{［10］［12］}等問題。建立了創(chuàng)傷小、安全有效的既可直視下操作又可鏡下操作的手術(shù)通道，從根本上解決了傳統(tǒng)小切口手術(shù)因切口小、通道狹窄、深部照明困難造成的直視下無法手術(shù)的最大難題。由于MED冷光源導(dǎo)管開口直接伸入切口深部，直接照在術(shù)野深部，術(shù)者既可在直視下進(jìn)行操作，而光線遮擋之豫，又可和助手同時在鏡下操作，克服了MED手術(shù)適應(yīng)癥單一、手術(shù)操作困難和術(shù)中副損傷等問題。

顯微內(nèi)窺鏡配合傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)切口僅為3~4cm，同MED相比僅長1~2cm，手術(shù)通道卻遠(yuǎn)大于MED。因椎板拉鉤不是封閉管道，通道周圍的椎板、關(guān)節(jié)突、椎間黃韌帶等組織結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系清晰可辨，直視下視野清晰，立體感強(qiáng)，極大地提高了手術(shù)效率，減少了術(shù)中硬膜及神經(jīng)損傷的可能性。此術(shù)式是介于MED和傳統(tǒng)開放手術(shù)之間的“有限化手術(shù)”，手術(shù)方案符合“微創(chuàng)化”要求，手術(shù)適應(yīng)癥完全同傳統(tǒng)開放性手術(shù)。術(shù)中采用“腰椎安全鉆”進(jìn)行椎板間開窗，椎間開窗時間大大縮短，熟練掌握后僅需30s~1min即可在椎板間開出一直徑約14mm的圓形骨窗，鉆上的安全擋又能防止鉆頭突然陷入椎管，對“疊瓦狀”椎板開窗最為有利^［5］。本術(shù)式更能在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸訓(xùn)練適應(yīng)鏡下操作，逐步做到手眼分離，使MED操作更加嫻熟，同時也有利于年青醫(yī)師的培養(yǎng)與提高。

參考文獻(xiàn)：

［1］張光鉑.再談椎間盤突出癥診治中存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004,14(6):325-326.

［2］呂宏樂,劉全喜,辛陸軍，等.顯微內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的回顧［J］.中國脊柱脊髓雜志,2004,14(6):358-360.

［3］唐天駟,鄭召民.積極健康地發(fā)展我國微創(chuàng)脊柱外科［J］.中國脊住脊髓雜志，2003,13(2):69-70.

［4］王歡,王海義,安春厚.經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志,2002,22(1):17-19.

［5］張春霖,唐恒濤,于遠(yuǎn)洋,等.腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)及療效分析［J］.中華骨科雜志,2004,24(2):84-87.

［6］Nakai O,Ookan A ,Yamaura L.Long-tern roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint surg (Am), 1991,73:1184-1191.

［7］任喜龍.大勢所趨勢理智相待［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(2):72-72.

［8］Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation［J］.J Am Acad Orthop Surg ,2002,10(2):80-85.

［9］李佛保.正確認(rèn)識和使用內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)［J］.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(7):393-394.

［10］王沛.有關(guān)腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥討論的問題［J］.中華骨科雜志，2002,22(12):763-766.

［11］李佛保,龍厚清.腰椎間盤突出癥病理轉(zhuǎn)歸和對各種治療方法的評估［J］.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(7):445-448.

［12］王歡,王海義,安春厚.經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2002,22(1):17-19.