精確診斷鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤并噬血細(xì)胞綜合征

精準(zhǔn)診斷1例鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤

并噬血細(xì)胞綜合征

血液科 李杰（通訊員） 楊潔 供稿

2013年8月22日，血液科收治一例不明原因發(fā)熱患者?；颊吣行裕?/span>24歲，因高熱20余天就診，體溫最高時(shí)達(dá)40.0℃。入院前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗細(xì)菌、抗病毒、退熱等治療，效果不佳。

入院查體：全身未觸及淋巴結(jié)腫大，右側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽部略充血水腫，胸骨中下1/3段壓痛。余查體未見明顯異常。血液分析：WBC 2.0×10⁹/L，N65.0%，Hb119g/L，PLT 104×10⁹/L。尿常規(guī)：蛋白（±）。CRP 21.10mg/L。生化：ALT 331 IU/L，AST 221 IU/L，LDH 714Iu/l, 羥丁酸脫氫酶 619Iu/l。ASO：437.00U/mL。T細(xì)胞亞群：CD4/CD8 0.69%。凝血四項(xiàng)示：APTT 41.2秒、FIB1.83g/L。鐵蛋白＞2000ng/ml。心臟彩超示：三尖瓣少量反流。腹部CT示脾大。骨髓檢查示偶見吞噬細(xì)胞?？贵w十項(xiàng)、布氏桿菌試驗(yàn)、ANCA、抗心磷脂抗體陰性。血沉正常。HIV+TP陰性。真菌D檢測(cè)陰性。多次血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。給予抗感染治療效果不佳，患者仍間斷發(fā)熱。根據(jù)患者有發(fā)熱、脾大，骨髓有噬血細(xì)胞現(xiàn)象等特征，初步考慮為“噬血細(xì)胞綜合征”，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。

轉(zhuǎn)入我科后郝洪嶺主任醫(yī)師查房，對(duì)患者進(jìn)行了全面細(xì)致的病史詢問及體格檢查。在與患者交談時(shí)，郝主任發(fā)現(xiàn)患者講話有類似感冒樣的鼻音。于是重點(diǎn)檢查了患者鼻腔，發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜增厚、充血、分泌物增多，以右側(cè)鼻腔為著。再詳細(xì)追問病史，患者訴5年前曾因“鼻中隔偏曲”行手術(shù)矯正治療。術(shù)后間斷出現(xiàn)鼻腔流濃涕，涕中帶血，伴有發(fā)熱，給予輸液及退熱治療后可好轉(zhuǎn)，但不足2月即再次出現(xiàn)發(fā)熱。郝洪嶺主任組織全科病例討論：患者青年男性，目前的資料符合噬血細(xì)胞綜合征的診斷條件。該綜合征多繼發(fā)于感染、腫瘤等疾病，腫瘤性疾病中以淋巴瘤更多見，特別是T細(xì)胞淋巴瘤。本患者無(wú)明顯感染證據(jù)且抗感染療效不佳，故感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征可能性不大。結(jié)合上述病史及鼻腔查體所見，應(yīng)高度警惕鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤之可能，并指示立即請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診行纖維鼻咽鏡檢查。鏡下見鼻腔黏膜輕度充血，較多粘稠分泌物，右側(cè)下鼻甲中后部黏膜糜爛易出血。鼻甲粘膜病理：非霍奇金淋巴瘤，NK/T細(xì)胞型。免疫組化染色：CD3（+++），CD43（+++），CD56（+），CD20（+），CD21（-），CD79a（+），ki-67陽(yáng)性率約60%。病理切片同時(shí)送北京會(huì)診：CD3ξ+，CD20-，ki67 ＞80%+，CD56+，GramB多量+，TIA1多量+，CD8多量+，EBER多量+。會(huì)診結(jié)論：（右側(cè)鼻甲粘膜組織）非霍奇金淋巴瘤（WHO：NK/T細(xì)胞淋巴瘤）。我科進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，副鼻竇及頸部CT：鼻咽部較飽滿；雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)及胸鎖乳突肌深部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影，左側(cè)較明顯，占位不除外，建議活檢；鼻中隔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)似欠連續(xù)，前部未見明確顯示；雙側(cè)副鼻竇粘膜增厚。綜合上述檢查結(jié)果，確診為“鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（Ⅳ期B，IPI積分3分，高中危）”。給予EPOCH方案化療，患者體溫正常，鼻塞、流膿血涕等癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

噬血細(xì)胞綜合征并非獨(dú)立的疾病實(shí)體，診斷需滿足以下8條中至少5條：1.發(fā)熱，持續(xù)＞7d，體溫＞38.5℃；2.脾臟腫大（肋下緣≥3cm）；3.血細(xì)胞減少（外周血中至少有兩系以上減少）：血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×10⁹/L，中性粒細(xì)胞小于1.0×10⁹/L，且非骨髓造血功能減低所致；4.高甘油三脂血癥（≥3.0mmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（≤1.5g/L）；5.骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象；6.NK細(xì)胞活性減低或缺失；7.鐵蛋白≥500ug/L；8.可溶性IL-2受體（sCD25）水平明顯升高。本例患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。噬血細(xì)胞綜合征除罕見的家族性之外，多繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。在腫瘤性疾病中，以淋巴瘤繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征最為多見。

淋巴瘤是淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤病理類型，又可分為許多種不同的亞型。近年來(lái)，我國(guó)淋巴瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。許多淋巴瘤患者以發(fā)熱為首發(fā)甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，缺乏其他有診斷意義的癥狀和體征，給診斷造成困難。如本例鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤即屬于非霍奇金淋巴瘤，相對(duì)少見，早期臨床癥狀缺乏特異性。因此，對(duì)于不明原因發(fā)熱或符合噬血細(xì)胞綜合征表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度警惕淋巴瘤的可能。除完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查外，全面仔細(xì)的體格檢查及詳細(xì)的病史詢問十分重要。本患者曾就診于多家醫(yī)院及科室，但均未重視患者病史，在體格檢查方面亦有所不足。轉(zhuǎn)入我科后，郝洪嶺主任組織全科對(duì)患者進(jìn)行了細(xì)致入微的體格檢查，發(fā)現(xiàn)了極易被忽略的鼻腔異常表現(xiàn)，并緊緊抓住這一線索，詳細(xì)追問病史并完善一系列檢查，最終明確了診斷，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。