血液科

間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）最常見癥狀為發(fā)熱和骨痛，通常以淋巴結(jié)病變?yōu)橹?，僅20%出現(xiàn)淋巴外受累，常累及皮膚、肝臟或胃腸道，極少表現(xiàn)為單純的骨骼受累。???患者，男性，20多歲，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指標升高1個月余”于2022年6月就診。1個月前患者在搬舉重物后出現(xiàn)腰背部疼痛，無明確外傷史或其他危險信號，當時考慮肌肉勞損，予以口服NSAIDs和臥床休息治療。1個月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急診就診。查體示左骶髂關(guān)節(jié)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?；颊叻裾J發(fā)熱、納差、盜汗或體重減輕?？紤]病情進展，收入院進一步檢查。???血常規(guī)、肝腎功能未見異常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未見骨折。全脊柱MRI示C3椎體骨髓水腫，T12、L5彌漫性骨髓水腫明顯，T12椎體前緣楔形變。結(jié)合臨床，考慮為急性許莫氏結(jié)節(jié)，與骨科討論后予以腰背架固定并口服止痛藥物，擇期復查。????3周后，患者再次因難以緩解的腰痛急診就診，ESR、CRP分別升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培養(yǎng)及布魯氏桿菌、EB病毒、巨細胞病毒血清學篩查陰性，HLA-B27陰性。雖然病史不支持脊柱關(guān)節(jié)病診斷，但仍請風濕科會診。復查脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI示T12椎弓根破壞及膨脹。鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕細胞組織細胞增生癥（LCH）或慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未見腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。???患者接受了第一次T12椎體活檢，病理示：在纖維黏液樣間質(zhì)內(nèi)見梭形的骨組織，伴少許慢性炎性細胞浸潤，未見密集的非典型淋巴細胞浸潤、多核巨細胞或肉芽腫。免疫組化示上皮細胞標記物陰性。雖然部位不典型，但組織學特點傾向于成骨纖維異常增生癥（OFD）或牙齦瘤。鑒于這一罕見的病理診斷，標本被送至外院專家復核，外院病理科醫(yī)師認為沒有明確的骨惡性腫瘤證據(jù)，組織學改變更符合骨重塑。????3個月后復查MRI示病灶較前穩(wěn)定，未見新發(fā)脊柱病變。但患者門診隨訪時仍訴腰痛進行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP進一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨掃描示T1、T8、T12、L3以及顱底、多根肋骨、左髂骨、右髖臼及恥骨有放射性濃聚灶，提示彌漫性骨病變。建議PET-CT檢查并再次行骨活檢明確診斷。PET-CT示顱底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨見多發(fā)代謝增高灶，部分伴骨質(zhì)破壞，其中左髂骨受累最為廣泛，但T12椎體未見異常放射性攝取。淋巴結(jié)、脾臟及肝臟未見異常。???在?PET-CT的指導下，對左髂骨病變進行了第二次CT引導下骨活檢，病理學檢查證實為間變性大細胞淋巴瘤，典型表現(xiàn)為骨髓組織被大量游離的惡性細胞取代，可見腎形或馬蹄形核。免疫組化示瘤細胞CD30彌漫陽性。血液科會診后完善了骨髓穿刺涂片及活檢，未見骨髓受累。最終診斷為ALK陰性原發(fā)骨間變性大細胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。給予BV-CHP（維布妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、潑尼松）方案化療，計劃6個周期后行自體造血干細胞移植。第4個療程結(jié)束后復查PET-CT，原發(fā)病灶代謝明顯下降，提示治療反應良好。目前患者已完成全部6個周期化療，正在等待自體干細胞移植。????骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）罕見且容易漏診。盡管該患者發(fā)病年齡較輕，但頑固性的腰背痛伴炎性指標持續(xù)升高已經(jīng)提示存在危險信號，需要引起足夠重視并完善相關(guān)檢查。????最初的影像學表現(xiàn)確實容易誤診為急性許莫氏結(jié)節(jié)。許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤組織通過終板軟骨缺損處膨出至椎體所致，多因脊柱過度負荷而發(fā)生，通常無癥狀，但也可引起背痛。然而，持續(xù)加重且難以緩解的疼痛、炎癥指標顯著升高以及椎體溶骨性破壞應該高度懷疑其他更嚴重的病因。腰痛伴危險信號提示需要進一步檢查，包括實驗室檢查（如血常規(guī)、生化、炎性指標、骨代謝指標等）和影像學檢查。CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)局部骨破壞，但不能評估全身骨骼受累情況，容易忽視骨髓彌漫性病變。骨掃描和PET-CT可以更全面地評估骨骼受累范圍，PET-CT在鑒別良惡性病變方面更有優(yōu)勢。???此患者第二次MRI后主要鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未見腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大，淋巴瘤的可能性被認為不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及發(fā)病年齡偏大使LCH的可能性降低。但病情進展性加重提示仍需進一步明確診斷，因此行骨活檢。初次T12椎體活檢病理學診斷為OFD或牙齦瘤，這兩種良性骨腫瘤多發(fā)生于下肢長骨如脛骨，累及椎體并不多見。病理科醫(yī)生也難以確診，建議隨訪觀察。???3個月后的隨訪顯示患者病情持續(xù)惡化，全身多發(fā)骨質(zhì)破壞提示彌漫性骨病變而非單純的脊柱問題。鑒別診斷包括骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT顯示T12椎體無放射性濃聚，這可能是初次活檢陰性的原因。因此，選擇PET-CT顯示的活躍病灶（如左髂骨）進行二次活檢十分必要，最終明確了ALCL的診斷。???病理學檢查對PBL的診斷至關(guān)重要?；顧z取材于受侵犯的骨膜下軟組織可能比骨組織本身更有診斷價值，因為骨組織脫鈣的處理過程可能影響免疫組化結(jié)果。該病例活檢組織可見腎形核或馬蹄形核的腫瘤細胞，文獻復習顯示這一表現(xiàn)較為罕見。而CD30的彌漫陽性（>80%腫瘤細胞）是ALCL的特征性改變，有助于與其他淋巴瘤相鑒別。???原發(fā)骨ALCL的預后差于其他類型PBL，5年總生存率約42%，而PBL整體5年生存率可達62%~76%。目前標準的一線治療是CHOP方案，聯(lián)合使用抗CD30的抗體偶聯(lián)藥物維布妥昔單抗可能進一步改善預后。對于ALK陽性的復發(fā)難治性ALCL，酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼可能是一個新的治療選擇。?????原發(fā)骨淋巴瘤罕見且容易漏診，臨床上對于伴有危險信號的腰背痛，如疼痛進行性加重、炎性指標持續(xù)升高、影像學提示骨質(zhì)破壞等，可以完善全身骨骼評估如骨掃描或PET-CT。必要時行CT引導下骨活檢明確病理診斷，取材部位應選擇PET-CT顯示的活躍病灶。病理診斷需要注意典型的腫瘤細胞形態(tài)和免疫表型。?原發(fā)骨間變性大細胞淋巴瘤是一種罕見的淋巴瘤亞型，可以無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，單純表現(xiàn)為骨受累。確診后應盡早給予以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療，必要時行造血干細胞移植。對于ALK陽性的難治復發(fā)病例，酪氨酸激酶抑制劑可能提供新的治療機會。

精準診斷1例鼻腔NK/T細胞淋巴瘤并噬血細胞綜合征血液科 李杰（通訊員） 楊潔 供稿2013年8月22日，血液科收治一例不明原因發(fā)熱患者?；颊吣行?，24歲，因高熱20余天就診，體溫最高時達40.0℃。入院前曾于當?shù)蒯t(yī)院接受抗細菌、抗病毒、退熱等治療，效果不佳。入院查體：全身未觸及淋巴結(jié)腫大，右側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽部略充血水腫，胸骨中下1/3段壓痛。余查體未見明顯異常。血液分析：WBC 2.0×109/L，N65.0%，Hb119g/L，PLT 104×109/L。尿常規(guī)：蛋白（±）。CRP 21.10mg/L。生化：ALT 331 IU/L，AST 221 IU/L，LDH 714Iu/l, 羥丁酸脫氫酶 619Iu/l。ASO：437.00U/mL。T細胞亞群：CD4/CD8 0.69%。凝血四項示：APTT 41.2秒、FIB1.83g/L。鐵蛋白＞2000ng/ml。心臟彩超示：三尖瓣少量反流。腹部CT示脾大。骨髓檢查示偶見吞噬細胞?？贵w十項、布氏桿菌試驗、ANCA、抗心磷脂抗體陰性。血沉正常。HIV+TP陰性。真菌D檢測陰性。多次血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)未見細菌生長。給予抗感染治療效果不佳，患者仍間斷發(fā)熱。根據(jù)患者有發(fā)熱、脾大，骨髓有噬血細胞現(xiàn)象等特征，初步考慮為“噬血細胞綜合征”，轉(zhuǎn)入我科進一步診治。轉(zhuǎn)入我科后郝洪嶺主任醫(yī)師查房，對患者進行了全面細致的病史詢問及體格檢查。在與患者交談時，郝主任發(fā)現(xiàn)患者講話有類似感冒樣的鼻音。于是重點檢查了患者鼻腔，發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜增厚、充血、分泌物增多，以右側(cè)鼻腔為著。再詳細追問病史，患者訴5年前曾因“鼻中隔偏曲”行手術(shù)矯正治療。術(shù)后間斷出現(xiàn)鼻腔流濃涕，涕中帶血，伴有發(fā)熱，給予輸液及退熱治療后可好轉(zhuǎn)，但不足2月即再次出現(xiàn)發(fā)熱。郝洪嶺主任組織全科病例討論：患者青年男性，目前的資料符合噬血細胞綜合征的診斷條件。該綜合征多繼發(fā)于感染、腫瘤等疾病，腫瘤性疾病中以淋巴瘤更多見，特別是T細胞淋巴瘤。本患者無明顯感染證據(jù)且抗感染療效不佳，故感染相關(guān)性噬血細胞綜合征可能性不大。結(jié)合上述病史及鼻腔查體所見，應高度警惕鼻腔NK/T細胞淋巴瘤之可能，并指示立即請耳鼻喉科會診行纖維鼻咽鏡檢查。鏡下見鼻腔黏膜輕度充血，較多粘稠分泌物，右側(cè)下鼻甲中后部黏膜糜爛易出血。鼻甲粘膜病理：非霍奇金淋巴瘤，NK/T細胞型。免疫組化染色：CD3（+++），CD43（+++），CD56（+），CD20（+），CD21（-），CD79a（+），ki-67陽性率約60%。病理切片同時送北京會診：CD3ξ+，CD20-，ki67 ＞80%+，CD56+，GramB多量+，TIA1多量+，CD8多量+，EBER多量+。會診結(jié)論：（右側(cè)鼻甲粘膜組織）非霍奇金淋巴瘤（WHO：NK/T細胞淋巴瘤）。我科進一步完善相關(guān)檢查，副鼻竇及頸部CT：鼻咽部較飽滿；雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)及胸鎖乳突肌深部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影，左側(cè)較明顯，占位不除外，建議活檢；鼻中隔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)似欠連續(xù)，前部未見明確顯示；雙側(cè)副鼻竇粘膜增厚。綜合上述檢查結(jié)果，確診為“鼻腔NK/T細胞淋巴瘤（Ⅳ期B，IPI積分3分，高中危）”。給予EPOCH方案化療，患者體溫正常，鼻塞、流膿血涕等癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。噬血細胞綜合征并非獨立的疾病實體，診斷需滿足以下8條中至少5條：1.發(fā)熱，持續(xù)＞7d，體溫＞38.5℃；2.脾臟腫大（肋下緣≥3cm）；3.血細胞減少（外周血中至少有兩系以上減少）：血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞小于1.0×109/L，且非骨髓造血功能減低所致；4.高甘油三脂血癥（≥3.0mmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（≤1.5g/L）；5.骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象；6.NK細胞活性減低或缺失；7.鐵蛋白≥500ug/L；8.可溶性IL-2受體（sCD25）水平明顯升高。本例患者符合診斷標準。噬血細胞綜合征除罕見的家族性之外，多繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。在腫瘤性疾病中，以淋巴瘤繼發(fā)噬血細胞綜合征最為多見。 淋巴瘤是淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤病理類型，又可分為許多種不同的亞型。近年來，我國淋巴瘤發(fā)病率呈上升趨勢。許多淋巴瘤患者以發(fā)熱為首發(fā)甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，缺乏其他有診斷意義的癥狀和體征，給診斷造成困難。如本例鼻腔NK/T細胞淋巴瘤即屬于非霍奇金淋巴瘤，相對少見，早期臨床癥狀缺乏特異性。因此，對于不明原因發(fā)熱或符合噬血細胞綜合征表現(xiàn)的患者，應高度警惕淋巴瘤的可能。除完善相關(guān)實驗室檢查外，全面仔細的體格檢查及詳細的病史詢問十分重要。本患者曾就診于多家醫(yī)院及科室，但均未重視患者病史，在體格檢查方面亦有所不足。轉(zhuǎn)入我科后，郝洪嶺主任組織全科對患者進行了細致入微的體格檢查，發(fā)現(xiàn)了極易被忽略的鼻腔異常表現(xiàn)，并緊緊抓住這一線索，詳細追問病史并完善一系列檢查，最終明確了診斷，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。

通常在健康體檢時也包括血常規(guī)化驗檢查，可見其重要性。人在生病時，血液中各種細胞成分的數(shù)量會發(fā)生變化，血常規(guī)檢查簡便、快速、易行，能夠幫助醫(yī)生迅速了解病人的血液基本變化，為進一步判斷疾病提供有用線索。但對于平常人來說，化驗單上一排排的英文縮寫字母和數(shù)字就像天書一般，很難讀懂。下面簡明扼要地介紹血常規(guī)化驗單中的主要項目和意義，當您再面對它時，可以一目了然，做到心中有數(shù)。血常規(guī)化驗包括很多項目，但主要有血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)等3項?？囱Ｒ?guī)化驗單，重點看以下幾個方面。一、 血紅蛋白(Hb)：血紅蛋白是紅細胞內(nèi)參與氧氣運輸?shù)囊环N蛋白質(zhì)，鐵、葉酸、維生素B12是其合成的重要原料。正常男性為(120～160) g/L，女性為(110～150) g/L。血紅蛋白低于正常水平稱之為貧血，可見于多種疾?。孩僭煅喜蛔阋鸬娜辫F性貧血，營養(yǎng)不良性貧血。②骨髓造血功能衰竭如再生障礙性貧血。③各種急性、慢性失血所致紅細胞丟失過多如嚴重外傷失血、潰瘍病出血、月經(jīng)過多、痔瘡或肛裂出血。④紅細胞破壞過多引起的各種溶血性貧血。⑤惡性腫瘤細胞侵犯骨髓，如各種白血病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。血紅蛋白增高常見于： 真性紅細胞增多癥，嘔吐、腹瀉等嚴重脫水，嚴重燒傷，大量長期吸煙，慢性支氣管炎、肺原性心臟病，先天性心臟病，某些腎臟疾病，高山地區(qū)的居民等。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白結(jié)果異常，應注意查看是否同時伴有白細胞數(shù)、血小板及網(wǎng)織紅細胞數(shù)目異常，必要時應做骨髓穿刺檢查，因為這些數(shù)據(jù)對于進一步明確貧血的病因非常重要。同時應聽從血液科醫(yī)師的指導，不可自作主張亂服藥，以免延誤診治。二、 白細胞計數(shù)(WBC)及分類血液中的白細胞俗稱“白血球”，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞?；瀱沃邪准毎嫈?shù)是指測定血液中白細胞的總數(shù)，分類是指計算上述各類白細胞的百分比。在不同的疾病狀況下，可引起不同類型白細胞的數(shù)量變化。醫(yī)生會根據(jù)白細胞的數(shù)量及百分比的變化來判斷病因。正常成人WBC總數(shù)為(4.0～10)×109/L；分類百分比：中性粒細胞(Gran)占50％～70％，淋巴細胞(Lym)占20％～40％，單核細胞（Mono）占3%～8%，嗜酸性粒細胞0.5%～05%，嗜堿性粒細胞0～1%。白細胞減少常見于：①病毒性感染。如麻疹、風疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性感冒等。②某些細菌、原蟲性感染。如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病，以及嚴重感染如粟粒性結(jié)核、嚴重敗血癥等。③血液病如再生障礙性貧血、白細胞不增多性白血病、急性粒細胞缺乏癥、惡性組織細胞增生癥等。④某些藥物及化學試劑及放射線影響，如磺胺藥、氯霉素、抗腫瘤藥、化妝品、不合格裝修材料等。白細胞增多常見于：①全身或局部感染，如大葉性肺炎、急性扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、丹毒、急性闌尾炎、白喉等。②明顯的白細胞升高應警惕白血病的可能。③某些腫瘤可致白細胞升高。④外傷或組織壞死，如大面積燒傷等。淋巴細胞增多常見于結(jié)核病、病毒感染、百日咳、急性或慢性淋巴細胞白血病等。中性粒細胞減少時，淋巴細胞比例會相對升高。嗜酸性粒細胞增多，常見于過敏性疾病，如支氣管哮喘、蕁麻疹、剝脫性皮炎、腸道寄生蟲病等；某些白血病也可伴有嗜酸性粒細胞升高。應提醒注意，血液中的白細胞數(shù)量是動態(tài)變化的，有些生理情況下可能會出現(xiàn)一過性波動，如餐后、劇烈運動等，另外也可能出現(xiàn)儀器測量誤差。因此發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)異常時不必過于驚慌，至少要復查一次，盡早到血液科就診。三、 血小板計數(shù)(PLT)PLT的正常值范圍為（100~300）×109/L。血小板的主要功能是參與機體的止血與凝血。血小板數(shù)量過高血液會處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓，過低則容易發(fā)生出血如鼻衄、牙齦出血、皮膚出血點或瘀斑等。血小板升高常見于血液疾病如原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病等，某些感染、惡性腫瘤、缺鐵性貧血、脾切除后、運動后等也可有血小板增高。血小板減少常見于：原發(fā)性血小板減少性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，脾功能亢進，彌漫性血管內(nèi)凝血，某些藥物所致以及血小板生成減少如再生障礙性貧血、急性白血病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。 血常規(guī)檢查是臨床上很常用的檢驗方法，報告單中的項目比較多，所以在看報告單時，不可孤立地看某一項，必須把各項化驗結(jié)果綜合分析，醫(yī)生也會根據(jù)你的臨床癥狀以及體格檢查的情況做進一步的診療處理。