急性白血病

急性白血?。ˋcuteLeukemia）是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要分為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）和急性髓性白血?。ˋML）。在經(jīng)過初始治療后，鞏固治療對于提高患者的生存率和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險具有重要意義。1.急性白血病的初始治療急性白血病的初始化療目的是快速殺死體內(nèi)的癌細胞，達到緩解病情。然而，單純的初始治療可能無法完全清除所有的白血病細胞，尤其是潛在的殘留病灶（MRD）。2.療效評估與殘余病變雖然初始治療可以顯著減少白血病細胞數(shù)量（極大地消滅敵人的有生力量），但通常會有少量的腫瘤細胞殘留（MRD）。這些殘留的細胞會在未來的某個時間點復(fù)蘇，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因此，通過鞏固治療加強這種療效至關(guān)重要。殘留的病灶或者治療后的殘余白血病細胞越少，越不易復(fù)發(fā)！3.鞏固治療的目的清除殘余病變：鞏固治療可以進一步減少體內(nèi)殘留的白血病細胞（MRD），降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。提高生存率：通過鞏固治療，可以顯著提高患者的長時間生存率?；謴?fù)正常造血功能：鞏固治療可以幫助患者恢復(fù)正常的造血功能，從而改善生活質(zhì)量。善于利用鞏固治療的間隙，做好充分的休整，但時間一般不要過長，10-15天左右為宜，以免殘留白血病獲得喘息的時間，死灰復(fù)燃！4.鞏固治療的方式強化療：使用不同的化療藥物以清除殘留的白血病細胞。以絕對優(yōu)勢火力盡可能徹底消滅殘余白血病細胞！干細胞移植：對于某些高風(fēng)險患者，可以選擇進行干細胞移植以實現(xiàn)更好的效果。5.結(jié)語總之，急性白血病患者在初始治療后進行鞏固治療是非常必要的，它可以有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。這種治療過程需要專業(yè)的醫(yī)療團隊進行評估和制定方案，患者應(yīng)積極配合治療，并保持良好的生活習(xí)慣，以助于恢復(fù)和健康。

近日，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院（下簡稱“廣州八院”）血液內(nèi)科成功為一位艾滋病合并急性白血病的患者進行了自體造血干細胞移植術(shù)，是華南地區(qū)首例艾滋病合并急性白血病的自體造血干細胞移植，填補了相關(guān)領(lǐng)域空白。艾滋病合并急性白血病的治療常常束手無策。這是一個醫(yī)學(xué)難題，也是一個社會難題。艾滋病患者本身免疫功能差，合并急性白血病后造成雙重免疫缺陷，相比普通人群，移植過程中感染的風(fēng)險更高，預(yù)后更差，治療難度加大。因此，過去有很多艾滋病合并血液腫瘤的患者都被放棄，十分痛心。為了解決艾滋病合并急性白血病患者的治療難題，廣州八院血液內(nèi)科陳玲珍主任帶領(lǐng)科室醫(yī)護團隊，攻堅克難，下足“繡花”功夫，在診療和移植過程中嚴密觀察病情，進行嚴格的感染預(yù)防和抗感染管理以及移植并發(fā)癥的管理，整個移植過程患者沒有出現(xiàn)感染并發(fā)癥，移植過程出乎意料的順利，移植+9天粒細胞植入，移植+12天血小板植入，移植+13天順利出倉。陳玲珍主任帶領(lǐng)科室醫(yī)護團隊用心用情用智,?做免疫缺陷人群合并血液腫瘤患者有力的“醫(yī)靠”，用責(zé)任和擔(dān)當(dāng)守護患者健康。廣州八院血液內(nèi)科陳玲珍主任帶領(lǐng)團隊多年來致力于免疫缺陷人群合并血液腫瘤（淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等）的救治，尤其是淋巴瘤領(lǐng)域取得了令人矚目的成就，得到同行和患者的高度認可，并開展了相關(guān)學(xué)術(shù)研究和技術(shù)分享，力求將相關(guān)醫(yī)療成果“惠及全國患者”。

急性白血病，也就是俗稱的“血癌”，常常作為一種不治之癥出現(xiàn)在影視作品中。很多人以為兒童和青少年是白血病的主要患病人群，實際上，急性髓系白血病患者中，70%以上超過60歲。急性白血病起病很急，有的甚至起病前一個月體檢都沒有發(fā)現(xiàn)問題。急性白血病最常見的癥狀有：發(fā)熱、面色蒼白、皮膚出血點、瘀斑等。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常后，經(jīng)過骨髓穿刺檢查，可以明確診斷是否是急性白血病，如果是，具體是什么類型的急性白血病，是否有特殊的異?；虻鹊?。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，急性白血病不再是不治之癥，更加安全有效的化療，靶向藥，細胞免疫治療，以及異基因造血干細胞移植等技術(shù)可以使相當(dāng)一部分患者獲得完全治愈。?急性白血病的類型有多種，不同類型的治療藥物和方案也不同。首先，急性早幼粒細胞白血病，即我們常說的M3型，起病時常常非常兇險，有比較明顯的凝血功能異常，全身多部位出血的表現(xiàn)。通過采用我們中國學(xué)者發(fā)明的全反式維甲酸和三氧化二砷（也就是俗稱的砒霜）為主的治療方案，患者在度過最初一個月左右的危險期后，再經(jīng)過規(guī)范的鞏固和維持化療，大約80%以上的患者可以獲得治愈，一般不需要做移植，這也是目前急性白血病中治愈率最高的一種類型。除了急性早幼粒細胞白血病以外，兒童最常見的是急性淋巴細胞白血病，通過規(guī)范的診斷和化療，大約80%可以得到治愈，停藥以后，可以恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活，甚至結(jié)婚生子。少數(shù)常規(guī)化療效果不好的患者，需要做細胞免疫治療或者異基因造血干細胞移植，這其中仍有相當(dāng)一部分可以獲得治愈。成人最常見的類型是急性髓系白血病，通過化療，部分需要加用靶向藥，在白血病得到控制后，再進行異基因造血干細胞移植，可以使大約70%的患者獲得治愈。因此，總的來說，急性白血病不是不治之癥，通過積極有效的治療，是可以使相當(dāng)一部分患者獲得治愈。

阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C）在急性髓系白血?。ˋML）的治療中，其劑量通常根據(jù)治療階段和患者的具體情況來調(diào)整。阿糖胞苷的劑量可以分為低劑量、中劑量和高劑量，分別適用于不同的治療目標和患者群體。以下是阿糖胞苷的劑量分組和具體應(yīng)用：阿糖胞苷的劑量分組低劑量阿糖胞苷：劑量范圍：一般為每天10-20毫克/平方米（mg/m2）皮下或靜脈注射，連續(xù)7-10天。適用情況：主要用于年老體弱或不能耐受高劑量化療的患者，以及某些特定的慢性病患者。低劑量阿糖胞苷也可以作為維持治療的一部分。中劑量阿糖胞苷：劑量范圍：一般為每天100-200毫克/平方米（mg/m2）靜脈注射，連續(xù)5-7天。適用情況：常用于初始誘導(dǎo)治療和鞏固治療，以達到完全緩解和鞏固緩解狀態(tài)。高劑量阿糖胞苷（HiDAC）：劑量范圍：一般為每平方米體表面積1-3克（g/m2），每12小時一次，連續(xù)3-6天。這意味著總劑量可達每天2-6克/平方米。適用情況：主要用于AML的鞏固治療階段，特別是在年輕患者和那些在初始治療后達到完全緩解的患者中使用。阿糖胞苷在不同治療階段的應(yīng)用誘導(dǎo)治療（InductionTherapy）：標準方案：常用7+3方案，即7天的阿糖胞苷（每天100-200mg/m2，靜脈注射）聯(lián)合3天的蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素或阿柔比星）。目標：減少白血病細胞數(shù)量，達到完全緩解（CR）。鞏固治療（ConsolidationTherapy）：高劑量阿糖胞苷（HiDAC）方案：通常使用1-3g/m2，每12小時一次，連續(xù)3-6天，每個療程間隔4-6周，共2-4個療程。目標：消除殘留白血病細胞，防止復(fù)發(fā)。維持治療（MaintenanceTherapy）：低劑量阿糖胞苷方案：每天10-20mg/m2，皮下或靜脈注射，按周期進行。目標：維持緩解狀態(tài)，延長無病生存期。實際臨床應(yīng)用示例年輕患者（<60歲）：誘導(dǎo)治療：7+3方案，即7天100-200mg/m2的阿糖胞苷聯(lián)合3天的蒽環(huán)類藥物。鞏固治療：高劑量阿糖胞苷1-3g/m2，每12小時一次，連續(xù)3-6天，共2-4個療程。老年患者（≥60歲）：誘導(dǎo)治療：可能使用標準劑量的阿糖胞苷（如7+3方案），或調(diào)整為低劑量化療以減少毒性。鞏固治療：劑量可能降低，或者采用中劑量的阿糖胞苷方案。副作用管理骨髓抑制：導(dǎo)致白細胞、紅細胞和血小板減少，增加感染、貧血和出血的風(fēng)險。胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍。神經(jīng)毒性：高劑量阿糖胞苷可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如共濟失調(diào)和癲癇發(fā)作。肝腎功能損害：需要定期監(jiān)測肝功能和腎功能。結(jié)論阿糖胞苷的劑量和使用方案在AML的治療中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和治療目標進行個體化調(diào)整。不同劑量分組（低劑量、中劑量和高劑量）用于不同的治療階段和患者群體，以最大限度地提高療效并管理副作用。

高劑量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓系白血?。ˋML）治療中的有效性和治愈率在很大程度上取決于多種因素，包括患者的年齡、AML的具體亞型、患者的總體健康狀況和治療反應(yīng)。以下是關(guān)于高劑量阿糖胞苷治療AML的臨床治愈率的一些重要信息：高劑量阿糖胞苷治療AML的治愈率年輕患者（<60歲）：完全緩解率（CR）：大約70-80%的年輕AML患者在接受標準誘導(dǎo)治療（通常包括阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物）后可以達到完全緩解。長期生存率：對于接受高劑量阿糖胞苷作為鞏固治療的患者，5年無病生存率（DFS）大約在40-50%。具體數(shù)據(jù)可能因研究而異，有些研究報告更高的生存率。老年患者（≥60歲）：完全緩解率（CR）：老年AML患者的完全緩解率較低，約為50-60%，因為老年患者通常具有更多的合并癥和更差的預(yù)后特征。長期生存率：老年患者接受高劑量阿糖胞苷的治療結(jié)果較差，5年無病生存率（DFS）約為10-20%。影響治愈率的因素遺傳和分子特征：某些基因突變和染色體異常（如FLT3-ITD、NPM1突變）會影響AML患者的預(yù)后和治療反應(yīng)。不同的遺傳和分子特征可以顯著影響治療的有效性和長期生存率。治療反應(yīng)：初始誘導(dǎo)治療后的完全緩解狀態(tài)是一個重要的預(yù)后指標。完全緩解后的鞏固治療，包括高劑量阿糖胞苷的使用，可以顯著提高長期生存率?；颊叩慕】禒顩r：患者的總體健康狀況、合并癥和體能狀態(tài)（如體能狀態(tài)評分）都會影響治療的耐受性和療效。臨床試驗和研究數(shù)據(jù)CALGB19808試驗：這項試驗評估了高劑量阿糖胞苷在年輕AML患者中的效果，結(jié)果顯示高劑量阿糖胞苷鞏固治療可以顯著提高長期生存率。EORTC-GIMEMAAML-12試驗：這項研究比較了不同劑量的阿糖胞苷在鞏固治療中的效果，結(jié)果顯示高劑量阿糖胞苷可以提高患者的無病生存率和總生存率。結(jié)論高劑量阿糖胞苷在AML治療中的治愈率受多種因素影響，對于年輕患者，特別是那些在初始治療后達到完全緩解的患者，長期生存率可以達到40-50%。對于老年患者，由于合并癥和預(yù)后特征較差，治愈率較低。

高劑量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓細胞白血?。ˋML）的治療中通常用于鞏固治療階段。具體的療程數(shù)目可以根據(jù)患者的具體情況、治療反應(yīng)和臨床試驗數(shù)據(jù)來決定。以下是一般情況下高劑量阿糖胞苷的療程安排：高劑量阿糖胞苷的典型療程數(shù)目誘導(dǎo)治療（InductionTherapy）：通常不使用高劑量阿糖胞苷，而是采用標準劑量的阿糖胞苷聯(lián)合其他藥物（如蒽環(huán)類藥物）進行治療。誘導(dǎo)治療的目的是達到完全緩解（CompleteRemission,CR）。鞏固治療（ConsolidationTherapy）：高劑量阿糖胞苷在鞏固治療中的應(yīng)用：典型療程數(shù)目：通常進行2-4個療程的高劑量阿糖胞苷。每個療程之間的間隔時間約為4-6周，以允許患者的骨髓和血細胞恢復(fù)。具體療程安排的影響因素患者年齡和體能狀態(tài)：年輕且體能狀態(tài)較好的患者可能能夠耐受更多的療程，而年長或體能狀態(tài)較差的患者可能需要調(diào)整療程數(shù)目。治療反應(yīng)：如果患者在初始療程后顯示出良好的治療反應(yīng)，醫(yī)生可能會決定繼續(xù)進行更多療程的鞏固治療。副作用和毒性反應(yīng)：如果患者在治療過程中出現(xiàn)嚴重的副作用或毒性反應(yīng)，可能需要減少療程數(shù)目或調(diào)整劑量。臨床試驗和指南：根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果和治療指南，醫(yī)生會調(diào)整具體的療程安排。舉例說明年輕患者（<60歲）：可能接受3-4個療程的高劑量阿糖胞苷鞏固治療，每個療程為每平方米體表面積1-3克，每12小時一次，連續(xù)3-6天。老年患者（≥60歲）：由于老年患者對高劑量化療的耐受性較差，療程數(shù)目和劑量可能會減少。例如，可能進行2個療程的高劑量阿糖胞苷，劑量也可能降低?？偨Y(jié)高劑量阿糖胞苷的具體療程數(shù)目在急性髓細胞白血病的治療中通常為2-4個療程，主要用于鞏固治療階段。

患友，女，55歲該患友2019年10月診斷為急性髓系白血病，融合基因陰性基因突變：BCOR,TET2,U2AF1突變?nèi)旧w：-72019年11月29日在廣州某三甲醫(yī)院進行化療，阿扎胞苷+高三尖杉酯堿+小劑量阿糖胞苷（不是標準強度化療，是減低強度的化療），出現(xiàn)較長時間骨髓抑制，期間肺部感染，抗感染好轉(zhuǎn)2019年12月25日首次入我院。血常規(guī)提示三系減少，2019年1月8日骨穿：原始幼稚細胞1%，微小殘留病灶陰性2020年1月27日腹痛、發(fā)熱，抗感染緩解2020年2月5日骨髓：增生輕度減低，原始細胞1%，微小殘留病灶陰性2020年3月4日骨髓：增生輕度減低，原始細胞3.5%，微小殘留病灶0.57考慮到患者化療耐受很差，一個很小劑量的化療，導(dǎo)致非常長時間的骨髓抑制，使得后續(xù)化療無法進行。第一次化療雖然獲得緩解，但是三個月沒有治療，導(dǎo)致微小殘留病灶陰性有陰性轉(zhuǎn)為陽性，我們決定不進行鞏固，直接移植2020年3月23日進行異基因造血干細胞移植，半相合移植，供者兒子移植出倉后，患者出現(xiàn)嚴重巨細胞病毒肺炎，經(jīng)過積極治療后完全緩解。2021年3月16日再次肺炎，抗感染后緩解。患者隨訪至今，移植后已3年余，白血病未復(fù)發(fā)，無其他不適。點評：不是所有的急性髓系白血病在緩解后都需要進行鞏固治療，對于年紀偏大，化療耐受不好，多個MDS相關(guān)基因突變和染色體異常的患者，可以在一個療程緩解后直接移植，避免過長的骨髓抑制期導(dǎo)致嚴重感染，失去移植機會。我們這名患友就是在1個小劑量化療后緩解，但是后續(xù)很難耐受化療鞏固，我們積極進行供者準備，及時進行了移植，獲得了長期生存。??

患友，女，57歲該患友2019年1月8日就診廣州某大型三甲醫(yī)院，診斷為急性髓系白血病M2融合基因陰性基因突變：CEBPA雙突變、ASXL1突變?nèi)旧w正常2019年1月10日予以化療，期間感染，抗感染緩解，2019年2月1日骨穿：原始幼稚細胞5%，微小殘留病灶5.05%2019年2月12日返院復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶陰性2019年2月14日予以第2次化療，伊達比星+VP16(當(dāng)時國內(nèi)阿糖胞苷藥物緊缺)，期間發(fā)熱，抗感染后緩解，復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.016%2019年5月2日予以第3次化療，期間發(fā)熱，抗感染后緩解。2019年6月29日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.0675%該院醫(yī)生建議移植，因?qū)恿鞔参痪o張，建議去外院盡快移植2019年8月12日進行異基因造血干細胞移植，供者為女兒，半相合移植，移植后相當(dāng)長一段時間，依賴輸注紅細胞和血小板，診斷血小板植入不良，予以小劑量地西他濱治療，后血象逐漸恢復(fù)。隨訪期間，患者無明顯排異，但是出現(xiàn)舌體包塊，經(jīng)多次磁共振、口腔科醫(yī)生會診，診斷為環(huán)孢素相關(guān)，予以觀察，環(huán)孢素停藥后好轉(zhuǎn)，但仍有異物感隨訪至今，白血病未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量好。點評：CEBPA雙突變是低危的分子遺傳異常，對化療很敏感。如果是年輕患者，大多數(shù)可以通過強烈化療，獲得長期生存，不一定需要異體移植，但是年紀偏大的患者，耐受不了大劑量化療，不進行移植，復(fù)發(fā)率較高。該患友雖然對化療敏感，但是化療耐受差，兩次化療之間的間隔長達3個月，也好在是對化療敏感，沒有復(fù)發(fā)。這名患友雖然是低危組，但是無法按照低危組進行大劑量化療，因此，移植是一個獲得長期生存的不錯選擇。國際上文獻報道CEBPA雙突變的患者，15-39歲接受大劑量化療效果好，但是40歲以上的患者，大劑量化療的獲益就不明顯了。自體移植和異體移植比化療的生存結(jié)局好。患友年紀大，在移植后出現(xiàn)造血植入不良的情況，患友本人和家屬很焦慮，但是他們很配合治療，也有耐心，最終血常規(guī)完全恢復(fù)。移植后植入不良，會發(fā)生在約四分之一的患者，經(jīng)過治療，大多數(shù)患者可以恢復(fù)。???

患友，男，26歲2018年10月12日診斷為急性髓系白血病，白細胞164×109/L。融合基因陰性基因突變：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD突變?nèi)旧w：正常2018年10月19日予以IA化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解，11月8日復(fù)查骨穿：原始幼稚細胞8%，11月14日復(fù)查骨穿：原始幼稚細胞2.5%，微小殘留病灶4%2018年11月16日第2次化療，中劑量阿糖胞苷+伊達比星，2018年12月13日復(fù)查：骨髓緩解，微小殘留病灶陰性2018年12月15日第3次化療，中劑量阿糖胞苷+伊達比星，2019年1月11日復(fù)查：骨髓緩解，微小殘留病灶陰性2019年1月12日第4次化療，中劑量阿糖胞苷。2019年3月5日移植，供者HLA全相合妹妹因為有FLT3-ITD突變，有靶向藥物索拉菲尼，移植后用索拉菲尼維持治療。移植后出現(xiàn)慢性排異，包括皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝酶升高，予以激素、環(huán)孢素（后來因腎功能不好，換成蘆可替尼），后癥狀完全緩解隨訪至今，移植后已4年余，白血病未復(fù)發(fā)，索拉菲尼已停用，慢排癥狀已緩解。點評：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD三種突變同時存在，如果不做移植，預(yù)后很差，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)該盡早移植。該患友在獲得深度緩解后進行移植，獲得長期生存，已經(jīng)回到工作崗位。

患友，男，51歲2019年5月16日就診，診斷為急性髓系白血病M2，白細胞27×109/L。融合基因陰性基因突變：CEBPA突變、GATA突變。染色體：正常2019年5月22日予以IA化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解。2019-6-20復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶1.19%2019年6月22日予以第2療程化療，期間發(fā)熱，抗感染緩解。腰穿+鞘注1次。7月23日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.05%2019年7月27日第3次化療，為中大劑量阿糖胞苷。期間發(fā)熱。9月6日復(fù)查骨髓：緩解，微小殘留病灶0.14%2019年9月7日第4次化療，中劑量阿糖胞苷+米托蒽醌。期間發(fā)熱，抗感染緩解。10月21日復(fù)查骨穿：緩解，微小殘留病灶0.15%因微小殘留病灶未轉(zhuǎn)陰，行異基因造血干細胞移植。2019年11月7日移植，供者為兒子，半相合。2020年6月1日出現(xiàn)皮疹，皮膚科考慮濕疹，考慮與排異相關(guān)，予以小劑量免疫抑制劑治療。隨訪至今，骨髓持續(xù)緩解。點評:該患友，分子遺傳學(xué)低危，但是微小殘留病灶始終陽性，有移植指征。雖然移植的時候，已經(jīng)51歲，但是對移植耐受好，沒有嚴重并發(fā)癥。白血病本病移植后至今已4年，獲得治愈可能很大。