急性肢體動脈栓塞的臨床表現(xiàn)和治療

急性動脈栓塞在沒有側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導(dǎo)致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關(guān)。

動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠(yuǎn)端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠(yuǎn)側(cè)動脈可能觸及傳導(dǎo)性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠(yuǎn)端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。

疼痛 動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠(yuǎn)端肢體。疼痛部位可移位，當(dāng)脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛；如栓子被血流沖至股動脈時，即轉(zhuǎn)變?yōu)楣刹刻弁??；贾杏|痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。

蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠(yuǎn)端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關(guān)，當(dāng)腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側(cè)下肢皮溫降低；髂動脈栓塞時，同側(cè)大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低；腘動脈栓塞，小腿中段及其遠(yuǎn)側(cè)皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢；肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂；尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側(cè)支循環(huán)，癥狀局限且較輕。皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：

檢查者用食中指中節(jié)背側(cè)接觸患肢，自近端向遠(yuǎn)端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。

用同法對比雙側(cè)肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側(cè)肢體。

利用皮膚測溫計對比測定雙側(cè)肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。

感覺和運動障礙 當(dāng)周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。

檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。

組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫；皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液；組織增厚、發(fā)硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。

動脈栓塞起病突然、急驟，進展迅速，主干動脈一旦完全阻塞，遠(yuǎn)端組織處于急性缺血狀態(tài)，多無足夠側(cè)支代償。因此，如不及時治療，勢必危及肢體生存。

非手術(shù)治療 非手術(shù)治療是手術(shù)治療的有效輔助方法。主要適用于小動脈栓塞，如上肢的尺或橈動脈遠(yuǎn)端栓塞，下肢的脛、腓干遠(yuǎn)端動脈栓塞，通常有較好的側(cè)支維持血供。對于全身情況嚴(yán)重，或已處于瀕死狀態(tài)，不emphasized text可能忍受手術(shù)，或患肢已出現(xiàn)明顯的組織壞死征象，手術(shù)已不可能挽救肢體等情況下，只能采用非手術(shù)治療。

一般治療：患肢減少活動?；贾⒁獗Ｅ?，最好室內(nèi)有恒溫，禁止熱敷(即使溫度不高也易造成燙傷，并加重組織代謝)，禁止冷敷，以免患肢血管收縮，動脈血流減少。并注意觀察生命體征，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，疼痛劇烈時可予對癥處理。

抗凝治療：防止栓塞動脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成、心房內(nèi)附壁血栓形成發(fā)展，以及靜脈血栓形形形成。急性期常用肝素，或低分子量肝素，監(jiān)測凝血酶原時原時間，一般控制在20s以內(nèi)，控制高血壓，以免引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性期可用雙香豆素衍生物如華法林，維持治療3～6個月，并監(jiān)測凝血酶原時原時間。

抗凝治療主要并發(fā)癥是出血，常見皮下淤血、創(chuàng)口滲血或血腫，消化道或泌尿道出血，甚至腦出血。肝素可用魚精蛋白對抗，一般魚精蛋白1mg對抗肝素1mg，肝素在體內(nèi)半衰期短，注射肝素后間隔時間越長，所需魚精蛋白劑量越小。如繼續(xù)出血，可輸新鮮血或血漿及凝血酶原復(fù)合原復(fù)合物，應(yīng)用雙香豆素類衍生物抗凝者，可肌注或靜滴維生素K 10～50mg。

溶栓治療：成敗關(guān)鍵是早期用藥。發(fā)病后3天內(nèi)用藥，療效好，發(fā)病后6～7天，血栓機化，溶栓療效差。發(fā)病3天內(nèi)，可用尿激酶25萬U/次，2次/d，外周靜脈注入。也可經(jīng)栓塞動脈近端血管內(nèi)直接注入或采用導(dǎo)管溶栓。

溶栓治療前后應(yīng)了解病人有無溶栓治療禁忌證。發(fā)現(xiàn)注射部位出血或血腫，鼻出血或消化道出血等，應(yīng)立即停藥，并輸新鮮血或纖維蛋白原，必要時應(yīng)用纖溶抑制劑。

祛聚治療：抑制血小板黏附、聚集，常用藥物有腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐4酐40、依前列醇(前列環(huán)素)、復(fù)方丹參等?？蓡为毷褂没騼煞N藥物合用(如右旋糖酐4酐40與復(fù)方丹參合用等)，抗血小板療法的出血作用少見，對抗凝或溶栓療法有禁忌時，可酌情選用抗血小板療法?？杀O(jiān)測血小板計數(shù)，出凝血時間，有條件可行血栓彈力圖檢查，判斷體內(nèi)血小板數(shù)量及功能。

擴血管療法：直接或間接作用于周圍血管而增加血流。血管擴張藥在治療血管痙攣性疾病比治療血管壁結(jié)構(gòu)改變而引起的缺血性疾病更為有效。近來，許多新的擴血管藥物如前列腺素E1、前列環(huán)素等應(yīng)用臨床，并取得一定療效。也可用交感神經(jīng)阻滯或硬脊膜外麻醉，解除動脈痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立。

其他：高壓氧艙增加血氧分分壓及血氧飽和飽和度，一定程度上改善肢體缺血。

手術(shù)治療

取栓術(shù)：動脈栓塞后6～8h肌組織尚未壞死栓子尚未與血管內(nèi)膜粘連，內(nèi)皮細(xì)胞亦無嚴(yán)重?fù)p傷，是手術(shù)取栓的最佳時間，即使病程已較長，肢體已有1個或幾個趾(指)瀕于壞死，但無明顯大片壞死，如果取栓術(shù)能恢復(fù)主干動脈和血流，仍應(yīng)手術(shù)以達(dá)到降低截肢的目的。取栓術(shù)有2種方法：

Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)：手術(shù)途徑視栓塞部位而定。一側(cè)股動脈或髂動脈栓塞，可經(jīng)同側(cè)股動脈切開插入Forgarty導(dǎo)管取栓；主動脈騎跨栓塞，應(yīng)從雙側(cè)股動脈分別插管取栓；上肢動脈栓塞可經(jīng)肱動脈插管取栓。Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)避免了直接暴露栓塞動脈的操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷并縮短手術(shù)時間，又能通過導(dǎo)管向栓塞的近、遠(yuǎn)端動脈順向或逆向插管，取出繼發(fā)血栓；手術(shù)可以在局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下完成，無疑對全身情況嚴(yán)重的病人極為有利。

動脈切開取栓術(shù)：操作時應(yīng)注意首先游離手術(shù)遠(yuǎn)端動脈并阻斷之，以免手術(shù)過程中栓子向遠(yuǎn)端游移。然后游離栓塞近端動脈、阻斷近端血流后方能切開動脈取栓。

截肢術(shù)：當(dāng)肢體已有明確的組織壞死時，為防止毒血癥的嚴(yán)重后果，應(yīng)根據(jù)壞死范圍，選擇不同平面的截肢術(shù)。

術(shù)后處理：取栓術(shù)后，不應(yīng)忽視心血管疾病及全身狀況的監(jiān)護和治療。對栓塞時間較長者，術(shù)后宜抗凝治療，以防止血栓形成。手術(shù)后早期，遠(yuǎn)端動脈搏動可能仍較弱，一般在2～3天后可恢復(fù)有力的搏動。如果動脈搏動遲遲未能恢復(fù)，并有遠(yuǎn)端組織供血不足的征象，應(yīng)作進一步檢查明確是否有遠(yuǎn)端動脈閉塞，應(yīng)積極處理。當(dāng)取栓術(shù)后，肢體急驟腫脹，提示已有筋膜間隔綜合征存在，需要及時作筋膜間隔切開減壓。動脈血流重建術(shù)后，出現(xiàn)缺血后再灌注損傷的臨床表現(xiàn)，是取栓術(shù)后造成死亡的原因之一，多發(fā)生于主干動脈栓塞時間較長者，經(jīng)取栓術(shù)后大量毒性產(chǎn)物進入循環(huán)造成代謝改變，表現(xiàn)為酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭。正確地處理。腎功能衰竭，維持水、電解質(zhì)平衡，仍有可能挽回生命。