急性下肢動脈栓塞治療決策探討

一、引言：

急性下肢動脈缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括動脈栓塞（Arterial Embolism，AE）和動脈血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。兩種病理過程相輔相成，密不可分的，臨床表現(xiàn)為動脈栓塞或血栓形成的遠(yuǎn)端組織缺血。栓塞栓子通常來源于心臟和主動脈附壁血栓的脫落，動脈栓塞后會導(dǎo)致栓塞遠(yuǎn)端血栓形成。所以，治療急性下肢動脈栓塞必須從栓子脫落和血栓形成的兩方面入手，缺一不可。

二、歷史：

1628年，Harvey作了有關(guān)動脈阻塞的文獻(xiàn)報道；1854年Virchow命名為Embolus；1895年Sabanyer實施了動脈栓子切除術(shù)；1911年Lahey報道動脈栓子切除術(shù)獲得成功；1916年肝素出現(xiàn)；1936年肝素應(yīng)用于臨床；1963年Fogarty醫(yī)師首次應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓，此球囊導(dǎo)管命名為Fogarty取栓導(dǎo)管，使得動脈栓塞手術(shù)得以推廣；2000年后出現(xiàn)了腔內(nèi)治療急性下肢動脈缺血的報道，包括血管腔內(nèi)超聲溶栓、腔內(nèi)吸栓及微導(dǎo)管溶栓法等^（1）。

三、現(xiàn)況：

1、心血管源性的栓子仍是急性下肢動脈栓塞的主要來源，但醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率在逐年升高。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，心血管源性的下肢動脈栓塞率為86％－91％, 其中隨著動脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動脈栓塞比例在上升，由其并發(fā)癥所導(dǎo)致的栓子脫落已升至首位，約60－70％。據(jù)Panetta T報道：20％的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在3－28天（平均14天）前有心臟癥狀出現(xiàn)；另有報道動脈栓塞患者中64％有心電圖的改變^（2）。

隨著心臟血管手術(shù)和介入治療的廣泛開展，醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率也在逐年上升。Sharma報道：45％動脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子是由醫(yī)源性引起的。在一組7621例行冠脈介入手術(shù)的患者中，有0.5％的患者出現(xiàn)肉眼可見的動脈血栓樣碎屑^（3）；Lin等回顧性研究了493例病人置入565枚主髂動脈支架，發(fā)現(xiàn)動脈粥樣栓塞的發(fā)生率在1.6%^（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次認(rèn)識到大血管手術(shù)后發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊栓塞，他們研究發(fā)現(xiàn)主動脈瘤手術(shù)后死亡的病人中，75%尸檢發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣栓塞，其中一半的病人死于動脈粥樣栓塞或者是死亡的主要原因^（5）；Doty等回顧性分析18402例心臟手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)尸檢中0.2%的病人有動脈粥樣栓塞。其中急性動脈栓塞發(fā)生在股總動脈的約為34％。^（6）

2、應(yīng)用Fogarty球囊取栓仍是當(dāng)前治療急性下肢動脈栓塞的主要方式，手術(shù)成功率顯著提高，但患者術(shù)后存活率并無明顯改善。

自從1963年Fogarty首先采用了球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈施行腹主動脈和髂動脈栓子取栓術(shù)后，這種明顯簡化和微創(chuàng)的手術(shù)方法就被廣泛的使用。據(jù)汪忠鎬院士報道：他在1969年至1974年起使用自制球囊導(dǎo)管和Fogarty動脈取栓導(dǎo)管取栓，使治療急性動脈栓塞的救肢率由37％提高到90％以上，其中發(fā)病6小時內(nèi)取栓者均獲成功^（7）。

但因許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果，使得患者術(shù)后存活率并無顯著提高。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)，其中報道的死亡率：14篇為15－24％；10篇為25－29％；11篇為30－48％；平均死亡率38％^（8）。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率27.9％。吳慶華教授指出：我國自20世紀(jì)70年代就開始使用此項技術(shù)，但高危患者的死亡率未見明顯下降，仍高達(dá)10％－25％^（9）。

3、手術(shù)干預(yù)結(jié)合抗凝溶栓的綜合性治療已成共識。

美國對周圍動脈閉塞性疾病的抗栓治療指南建議：

a、患者患有急性動脈栓塞或血栓形成，建議立即全身抗凝與肝素使用?；颊咴诮邮苁中g(shù)取栓，建議長期抗凝，服用維生素K拮抗劑全身抗凝與肝素使用。

b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建議動脈內(nèi)溶栓治療期間的時間，實現(xiàn)血運(yùn)重建。但此方法對于有心肌壞死和缺血性神經(jīng)損害的患者存在風(fēng)險。

這個指南建議傾向于減少單純的手術(shù)干預(yù)治療，而采用小手術(shù)干預(yù)＋抗凝溶栓綜合性治療，來避免急性下肢動脈栓塞治療中主要并發(fā)癥的發(fā)生^（10）。這與汪忠鎬院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原則，即“選取治療方法時既要簡單又要安全”，是一致的。

四、建議：

1、明確病因：鑒別是血栓形成，還是栓子脫落導(dǎo)致血管阻塞后繼發(fā)的血栓形成。

鑒別血栓形成還是栓子栓塞，對于是否采用取栓手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。因為單純的血栓形成特別是新鮮血栓，用球囊導(dǎo)管取栓往往不盡如人意，而栓子用球囊導(dǎo)管的效果很確切^（11）。一般而言，急性動脈栓塞和血栓形成在病因和臨床上都有明顯的區(qū)別：動脈栓塞在發(fā)病前沒有動脈機(jī)能不全的癥狀，有明確的栓子來源（心房纖顫、心肌梗塞等），突然發(fā)生組織缺血臨床表現(xiàn)，常常對側(cè)肢體脈搏正常，沒有慢性缺血的體征；血栓形成在發(fā)病前有間歇性跛行史或靜息痛，沒有明確的栓子來源，發(fā)病緩慢，病史長達(dá)數(shù)日或數(shù)周，缺血較嚴(yán)重，常伴有對側(cè)肢體脈搏消失，具有慢性缺血的陽性體征^（12）。栓塞的栓子總是堵塞在與其直徑相匹配口徑血管部位，然而先后在栓子的遠(yuǎn)端和近端繼發(fā)血栓形成，由于栓子和繼發(fā)血栓的密度不同，應(yīng)用B型超聲，術(shù)前辨別血栓與栓子，評估動脈阻塞的部位和干預(yù)的程度，術(shù)中評判栓子去除是否完全的標(biāo)準(zhǔn)^{（13、14）}。

2、評估分級：為手術(shù)干預(yù)提供決策依據(jù)。

缺血嚴(yán)重程度對選擇處理策略是最重要的因素，也影響治療的結(jié)果。必須在病人住院或進(jìn)行影像學(xué)檢查前對缺血程度進(jìn)行分類。持續(xù)性疼痛、感覺缺失、足趾肌肉無力都是判斷病人肢體是否處于喪失危險中的最重要特征。肌肉僵直、痛覺異常、被動運(yùn)動疼痛都是嚴(yán)重缺血的晚期征象，預(yù)示組織壞死。（表-1）

表-1 急性肢體缺血的臨床分類

a、缺血嚴(yán)重程度的評估：

I、II級下肢缺血：下肢皮膚沒有發(fā)紺，足趾可自由活動。 評估急性肢體缺血時，使用連續(xù)多普勒主要是檢測踝部血流壓力指標(biāo)，多普勒血流信號的定性分析很少有用，ABI是一個很重要的指標(biāo)。

III、IV級下肢缺血與I、II級下肢缺血的區(qū)別在于感覺受損及檢測不到踝部血流壓力。肢體可以通過正常運(yùn)動功能的存在與否劃分為II級臨界危險和III級非常危險。其與IV級不可逆性壞死的區(qū)別在于靜脈多普勒檢查結(jié)果的性質(zhì)不同。在不可逆性壞死的區(qū)域，通常檢測不到靜脈血流信號^{（15、16、17）}。

b、處理對策：

I級的下肢缺血不需要立即手術(shù)，可以進(jìn)一步觀察。II、III級的下肢缺血需要緊急手術(shù)或溶栓治療。后者更費(fèi)時且推薦用于臨界危險狀態(tài)。肢體處于非常危險時必須盡可能快地手術(shù)治療，常常施行取栓術(shù)。IV級不可逆壞死則暗示患肢不可挽救，應(yīng)直接截肢而不要嘗試恢復(fù)血流。腓腸肌及足部肌肉運(yùn)動功能喪失是急診外科治療的指證^{（18、19、20）}。

3、及早及時干預(yù)：對于急性下肢動脈栓塞而言，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機(jī)。

Shumacker等分析腹主、髂、股和腘動脈栓塞后，下肢總存活率75-82.5%，其中發(fā)病14-24小時內(nèi)，肢體存活率67%，12小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率81%，6小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率95%^（21）。

急性下肢動脈栓塞的栓子是由血栓、血小板纖維素樣物質(zhì)、或者膽固醇結(jié)晶組成。成分單一或者聯(lián)合組成。滯留在動脈內(nèi)的栓子會立即引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多形核白細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤。開始發(fā)病時只是缺血性阻塞這種機(jī)械現(xiàn)象，這種病理改變造成動脈間的炎癥反應(yīng)。初始階段持續(xù)幾天到幾周，隨后多形核白細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的炎癥浸潤。炎性細(xì)胞的浸潤導(dǎo)致動脈壁的增厚和纖維化的發(fā)生^{（22、23、24）}。在此種狀態(tài)下施行手術(shù)干預(yù)，雖可以使得血管再通，但由于血管內(nèi)膜已經(jīng)損壞，容易發(fā)生繼發(fā)血栓，導(dǎo)致新的缺血開始，更何況靶器官已經(jīng)存在不可逆的損傷。汪忠鎬院士早先的建議：對于急性下肢動脈栓塞而言，一旦明確干預(yù)指證，越快越好，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機(jī)。

4、最小損傷：中小動脈結(jié)構(gòu)和敏感度的不同導(dǎo)致干預(yù)程度方法的不同。

栓子是順著大動脈血流到達(dá)與其直徑相同的動脈處導(dǎo)致栓塞，栓塞的部位最為常見的是中小動脈。中小動脈中層的主要結(jié)構(gòu)是平滑肌故又稱為平滑肌動脈，血管平滑肌細(xì)胞的活動受外來神經(jīng)支配或受擴(kuò)散到各細(xì)胞的激素影響，事實上，中小動脈平滑肌細(xì)胞數(shù)目的不同，針對各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)體液刺激敏感度也不同。膝下動脈更易因各種外界刺激而導(dǎo)致動脈痙攣，遠(yuǎn)端組織有效血液灌注量進(jìn)一步降低，加重組織缺血^（25）。

我們的建議是，對于急性下肢動脈栓塞取栓范圍為股淺動脈至腘動脈近端為宜，只要疏通了股淺動脈對環(huán)關(guān)節(jié)網(wǎng)的血供，即可認(rèn)為達(dá)到了手術(shù)的目的。膝下動脈取栓需持謹(jǐn)慎態(tài)度，血管極易發(fā)生痙攣和機(jī)械性損傷動脈內(nèi)膜，一旦引起炎癥刺激導(dǎo)致的動脈痙攣和血栓形成，后果是災(zāi)難性的。

Sadek等評估了從2002年11月至2008年2月85例膝下型急性動脈栓塞的患者，采取單純手術(shù)取栓與非取栓手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果比較，結(jié)果表明：膝下動脈栓塞多層次腔內(nèi)治療的通暢率及肢體救助率高于單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)治療，取栓次數(shù)少和時間短的病例療效好于取栓次數(shù)多和時間長的病例^（26）。

5、綜合治療: 手術(shù)只是應(yīng)急措施，避免肢體的急性缺血壞死，治愈率及生存率的提高要靠綜合治療。

Zatevakhin等分析了499例主動脈和下肢動脈急性血栓形成的病例：第一組患者在住院的24小時內(nèi)行血運(yùn)重建（n=146），第二組則是保守治療以及24小時后手術(shù)的患者（n =353）。在第一組中，缺血程度I級保留肢體存活率為91.5％，IIA， IIB，IIIA期的保留肢體存活率分別為48.5％，76.5％和12.5％。第二組中單獨(dú)使用保守措施的患者中，I級和Ⅱ級患者的治療有效率僅有38％，剩下的患者需要進(jìn)一步施行血運(yùn)重建手術(shù)或截肢，其手術(shù)結(jié)果療效和第一組患者比較要糟糕得多，截肢的數(shù)目相差2倍。因此，緊急血供重建手術(shù)是治療下肢動脈急性血栓形成的首選^（27）。

但同時，Baláz等研究表明：球囊導(dǎo)管取栓手術(shù)可以使得急性缺血患者的血運(yùn)重建，是否能完全徹底取出血栓仍存在不確定性，殘留在血管內(nèi)的血栓往往會導(dǎo)致血運(yùn)重建遠(yuǎn)期療效不佳和相關(guān)組織損失的風(fēng)險增加。如果還有證據(jù)表明仍有殘余血栓，可以選擇溶栓術(shù)等綜合措施進(jìn)一步治療。結(jié)果表明：溶栓術(shù)結(jié)合使用機(jī)械血栓清除后急性血管閉塞的患者是安全和有效的方法^（28）。Limtungturakul S等也有同樣的研究，他們回顧66例急性肢體缺血溶栓治療，用溶栓導(dǎo)管直接在閉塞動脈里溶栓治療急性肢體缺血或旁路移植血栓形成，成功率為92％的，但在70歲以上老年患者中出血性中風(fēng)的發(fā)病率較高（4.5%）^（29）。

Rutherford RB提出了針對急性下肢動脈栓塞處理三個建議：（1）血栓清除、導(dǎo)管溶栓或不經(jīng)皮機(jī)械粉碎去除血栓，（2）清除潛在的動脈病變導(dǎo)致的血栓，（3）繼續(xù)抗凝治療和觀察^（30）。作者認(rèn)為，急性下肢動脈缺血可發(fā)生于任何年齡，任何部位，根據(jù)病史，發(fā)病情況和常規(guī)臨床檢查，基本可確定患者缺血的病因主要是栓子栓塞還是動脈血栓形成。急性下肢動脈缺血后患者癥狀的輕重，取決于動脈栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括繼發(fā)血栓形成的多少，栓塞部位周圍的側(cè)支循環(huán)多寡以及對全身影響等因素有關(guān)。對急性下肢動脈栓塞患者而言，一般選用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等機(jī)械方法而不需要常規(guī)使用溶栓藥物；對動脈血栓形成的患者，通常需要采用綜合措施和各種有效的方法包括纖溶溶栓，機(jī)械粉碎血栓，超聲消融血栓，支架移植術(shù)或球囊成形術(shù)等技術(shù)。數(shù)年前曾遇一例老年房顫患者，急性下肢動脈栓塞后15天來醫(yī)院就診，高熱伴心臟衰竭，下肢組織廣泛性缺血壞死，經(jīng)積極治療和綜合判斷認(rèn)為，患者已失去截肢保命的機(jī)會?？傊毙韵轮珓用}缺血的早期診斷和治療是降低致殘率和病死率關(guān)鍵之關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1、Ouriel K. Acute limb ischemia. In “Vascular Surgery”. 5th Edi. RB Rutherford WB Saunders Company New York, 2000: 813-821

2、Panetta T, Thompson J, Talkington C, et al. Arterial embolectomy: A 34 year experience with 400 cases. Surg Clin North Am, 1986,66: 339

3、Eggebrecht H, Oldenburg O, Dirsch O, et al. Potential embolization by atherosclerotic debris dislodged from aortic wall during cardiac catheterization: histological and clinical findings in 7,621 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49:389-394.

4、Lin PH, Bush RL, Conklin BS, et al. Late complication of aortoiliac stent placement—atheroembolization of the lower extremities. J Surg Res. 2002;103:153-159.

5、 Thurlbeck WM, Castleman B. Atheromatous emboli to the kidneys after aortic surgery. N Engl J Med. 1957;257:442-447.

6、 Scolari F, Bracchi M, Valzorio B, et al. Cholesterol atheromatous embolism: an increasingly recognized cause of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:1607-1612.

7、汪忠鎬?！饵S家駟外科學(xué)（第46章：周圍動脈疾?。贰Ｈ嗣裥l(wèi)生出版社。2008年10月第7版：1196

8、Blaisdell FW, Steele M, Allen RE. Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embolism and thrombosis. Surgery. 1978 Dec; 84(6):822-834

9、吳慶華。急性肢體動脈栓塞的手術(shù)治療和注意事項。中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志。2007，13（5）：430－433

10、Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition).Guideline Summary NGC-6669

11 、褚光平，蔡敬銘，肖億，劉強(qiáng)。急性下肢動脈栓塞的治療方法比較。臨床醫(yī)學(xué)， 2006 年26卷09期

12、Lamotte M, Annemans L, Bridgewater B, Kendall S, Siebert M. A health economic evaluation of concomitant surgical ablation for atrial fibrillation. European journal of cardio-thoracic surgery, 2007 Nov;32(5):702-10.

13、Yuan Y, Giger ML, Li H, Suzuki K, Sennett C. A dual-stage method for lesion segmentation on digital mammograms. Medical Physics, 2007 Nov;34(11):4180-93.

14、王玉敏。彩色多普勒超聲在下肢動脈疾病診斷中的應(yīng)用。中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009 年6卷14期

15、吳章敏，吳慶華，陳忠，鄧鴻儒，楊寶鐘。536例肢體動脈栓塞的治療經(jīng)驗。中華普通外科雜志，2008 年23卷06期

16、Canova CR, Schneider E, Fischer L, Leu AJ, Hoffmann U. Long-term results of percutaneous thrombo-embolectomy in patients with infrainguinal embolic occlusions.. International angiology, 2001 Mar;20(1):66-73

17、Donaldson MC, Whittemore AD. Thromboembolism from occult subclavian arterial stenosis during chemotherapy for breast carcinoma.. Archives of Surgery, 1995 Feb;130(2):224-6

18、Timaran CH, Stevens SL, Grandas OH, Freeman MB, Goldman MH. Influence of hormone replacement therapy on the outcome of iliac angioplasty and stenting. Journal of vascular surgery, 2001 Feb;33(2 Suppl):S85-92

19、Callens S, Florence E, Philippe M, Van Der Planken M, Colebunders R. Mixed arterial and venous thromboembolism in a person with HIV infection. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2003;35(11-12):907-8.

20、Cowan KN, Lawlor DK. Sudden onset of paraplegia from acute aortic occlusion: a review of 2 cases and their unique presentation. The American Journal of Emergency Medicine, 2006 Jul;24(4):479-81.

21、Shumacker HB Jr. David M. Hume Memorial Lecture: better early than late. Am J Surg. 1982 Aug;144(2):170-9.

22、Bartholomew JR, Olin JW. Atheromatous embolization. In: Young JR, Olin JW, Bartholomew JR, eds. Peripheral Vascular Diseases. 2nd ed. St. Louis: C.V. Mosby; 1996.

23、Mittal BV, Alexander MP, Rennke HG, Singh AK. Atheroembolic renal disease: a silent masquerader. Kidney Int. 2008;73:126-130.

24、Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1781-1787.

25、Giles TD, Sander GE, Nossaman BD, Kadowitz PJ.Impaired vasodilation in the pathogenesis of hypertension: focus on nitric oxide, endothelial-derived hyperpolarizing factors, and prostaglandins. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 Apr;14(4):198-205.

26、Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML, Faries PL. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular intervention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg. 2009 Mar;49(3):638-43; discussion 643-644

27、Zatevakhin II, Zolkin VN, Gorbenko MIu. Angiol Sosud Khir. Acute thrombosis of lower-limb arteries: contemporary approaches to therapeutic decision making. 2010;16(2):135-8.

28、Baláz P, Rokosny S, Chlupác J, Janousek L, Adamec M. Intraarterial peroperative thrombolysis in therapy of the acute limb ischemia Rozhl Chir. 2011 Jan;90(1):55-58.

29、Limtungturakul S, Wongpraparut N, Pornratanarangsri S, Tresukosol D, Ruansetakit C, Mutirangura P, Rungtiwa P. Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in Thai patients. J Med Assoc Thai. 2011 Feb;94 Suppl 1:S11-8.

30、Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vasc Surg. 2009 Mar;22(1):5-9.