慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診療專家共識

中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病學組，
世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會肝病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病分組
（ＴＣＭ）
收稿日期：２０１１－０２－１５ 修訂日期：２０１１－０２－２０
前言
中醫(yī)藥治療各種慢性肝病，具有悠久的歷史和確切的療效，在長期的臨床實踐和科學研究中積累了豐
富的資料和經(jīng)驗，引起國內(nèi)外專業(yè)工作者的關(guān)注。中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）治療慢性肝炎的標準化工作雖然取得某些進展，但尚未形成規(guī)范的診療常規(guī)或指南，因此，在臨床研究工作中遇到了某些工作難題?？v觀國外肝病領域，自上世紀九十年代已形成慢性乙型肝炎的診療指南，并且不斷更新和完善，在指導臨床和提高療效方面發(fā)揮了重要作用。在實際工作中，不少臨床醫(yī)師十分希望制訂符合我國實況、有效和可行的診療方案。在充分征求和聽取有關(guān)專家意見的基礎上，由中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病學組、世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會肝病專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病分組三個肝病專業(yè)學術(shù)團體聯(lián)合，本著中醫(yī)為主、集思廣益、逐步完善、有利推廣的原則，經(jīng)反復討論修改，聽取了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)專家的意見，初步制訂了《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識》，目的在拋磚引玉，我們認為是一種有益的嘗試，期望在推進中醫(yī)藥標準、規(guī)范化工作方面，積累經(jīng)驗，為提高慢性乙型肝炎的療效和學術(shù)水平發(fā)揮積極的作用。
中醫(yī)藥在我國慢性乙型肝炎診治中發(fā)揮著十分重要的作用。自上世紀“六五”以來，中醫(yī)藥診治慢性
乙型肝炎一直被列為我國科技攻關(guān)的重點之一，并已取得諸多研究成果。初步形成了慢性乙型肝炎辯證
分型和治療方案，研究開發(fā)了諸多中成藥，對針灸、穴位貼敷、中藥灌腸等非藥物治療技術(shù)進行了有益探索，在抗肝臟炎癥、抗肝纖維化及免疫調(diào)控等方面確定了中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢。為進一步規(guī)范慢性乙型肝炎的診療方案，提高中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的療效，在原有的基礎上，經(jīng)
多次論證和協(xié)商，中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會共同組織專家編寫了慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診療專家共識。本共識在系統(tǒng)文獻薈萃的基礎上，基于目前中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床實踐，遵照循證醫(yī)學的原則編寫，供臨床醫(yī)師參考。共識的循證醫(yī)學證據(jù)等級見表１。
表１ 數(shù)據(jù)類型相應的循證醫(yī)學證據(jù)等級
證據(jù)等級定義
Ｉ－１ ＭＥＴＡ分析或多項隨機的試驗結(jié)果
Ｉ－２ 單項隨機對照試驗的結(jié)果
ＩＩ－１ 非隨機對照試驗的結(jié)果
ＩＩ－２ 分組或病例對照分析研究的結(jié)果
ＩＩ－３ 多時間系列、明顯非對照試驗的結(jié)果
ＩＩＩ 專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學描述
中醫(yī)多認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，當人體正氣不足無力抗邪時，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)本病。病機特點是濕熱疫毒隱伏血分，時?？梢砸l(fā)“濕熱蘊結(jié)證”；因“肝主疏泄”喜條達，如若情志不暢即可引發(fā)“肝郁氣滯證”；因“肝病傳脾”、或濕疫傷脾，即可導致“肝郁脾虛證”；因“肝腎同源”、或熱毒傷陰、或郁久化火傷陰皆可導致“肝腎陰虛證”；因“肝體陰用陽”，久病“陰損及陽”而克脾傷腎即可導致“脾腎陽虛證”；因氣血失調(diào)，久病致瘀，入絡即可導致“瘀血阻絡證”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。病性屬本虛標實，虛實夾雜。由于本病的病因、病機、病位、病性復雜多變，病情交錯難愈，故應辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關(guān)系。由于慢性乙型肝炎可以遷延數(shù)年甚或數(shù)十年，治療時應注意以人為本，正確處理扶正祛邪，調(diào)整陰陽、氣血、臟腑功能。
１ 疾病診斷
參照２０１０年中華醫(yī)學會肝病分會、感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》［１］執(zhí)行。
２ 證候診斷
薈萃分析１９８４年至２００８年國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻，通過出現(xiàn)頻數(shù)和應用病例統(tǒng)計中醫(yī)證型診斷標準（Ｉ－１），參照２００２年中華中醫(yī)藥學會
內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會修訂的慢性病毒性肝炎中醫(yī)
證候診斷標準（ＩＩＩ）。
２．１ 濕熱蘊結(jié)證
主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②小便黃赤；③口干苦或口臭；④舌苔黃膩。
次癥：①脘悶，或納呆，或腹脹；②惡心或嘔吐；③大便秘結(jié)或粘滯不暢；④胸脅脹；⑤脈弦滑或滑數(shù)。
凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。
２．２ 肝郁氣滯證
主癥：①兩脅脹痛；②善太息，噯氣稍舒；③情志抑郁。
次癥：①胸悶；②腹脹；③噯氣；④乳房脹痛或結(jié)塊；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。
凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。
２．３ 肝郁脾虛證
主癥：①脅肋脹痛；②情緒抑郁；③納差或食后胃脘脹滿；④倦怠乏力。
次癥：①口淡乏味；②便溏不爽；③噯氣；④乳房脹痛或結(jié)塊；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緩。
凡具備主癥①②任一項加③④任一項，加次癥２
項，可定為本證。
２．４ 肝腎陰虛證
主癥：①頭暈耳鳴；②腰痛或腰酸腿軟；③五心煩熱；④寐艱多夢。
次癥：①脅肋隱痛，勞累加重；②口干咽燥；③時有低熱；④舌紅少苔；⑤脈細或細數(shù)。
凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。
２．５ 脾腎陽虛證
主癥：①食少便溏或五更瀉；②腰痛或腰酸腿軟；③形寒肢冷；④下肢浮腫。
次癥：①面色!白；②性欲減退；③小便清長或夜
尿頻數(shù)；④舌胖質(zhì)淡，苔潤；⑤脈沉細或遲。
凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。
２．６ 瘀血阻絡證
主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細血管擴張；③脅下積塊；④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，或舌下脈絡增粗、迂曲。
次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血傾向，齒衄、鼻衄；④脈細澀。
凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。
３ 慢性乙型肝炎治療的總體目標
最大限度的恢復或改善肝的生理功能和生化、病毒或組織學等客觀指標，改善證候，阻斷肝病的傳變
和演變?yōu)楣拿洠ǜ斡不┗虬Y瘕積聚（肝癌），從而提高生活質(zhì)量和延長存活時間。
４ 慢性乙型肝炎的治療
４．１ 凡符合《慢性乙型肝炎防治指南》中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒藥物（干擾素／核苷（酸）類似物），具體方案可參照２０１０年１２月公布的《慢性乙型肝炎防治指南》執(zhí)行。
４．２ 基本方藥 慢性乙型肝炎的主要病機為正虛邪戀，虛實夾雜，氣血臟腑功能失調(diào)?；局畏橐鏆怵B(yǎng)陰、清熱解毒、健脾補腎、活血通絡。

推薦常用方藥：生黃芪１５ｇ、全當歸１５ｇ、炒白術(shù)１５ｇ、川石斛１５ｇ、炙鱉甲１５
ｇ、仙靈脾１５ｇ、干地黃１５ｇ、葉下株３０ｇ，可隨癥加減。
４．３ 辨證論治方案
薈萃分析１９８８年至２００９年國內(nèi)生物醫(yī)學期刊
發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻（Ｉ－１），參照１９９１年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會天津會議修訂的病毒性肝
炎診治標準（ＩＩＩ）。
４．３．１ 濕熱蘊結(jié)證
治法：清熱利濕。
推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、大黃、滑石、黃芩、虎杖、連翹等。
臨床肝膽病雜志 ２０１２年第２８卷第３期１６５
４．３．２ 肝郁氣滯證
治法：疏肝理氣。
推薦方藥：柴胡疏肝散加減。北柴胡、香附、枳殼、陳皮、白芍、蘇梗、八月札等。
４．３．３ 肝郁脾虛證
治法：疏肝健脾。
推薦方藥：逍遙散加減。北柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘草等。
４．３．４ 肝腎陰虛證
治法：滋補肝腎。
推薦方藥：一貫煎加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、玄參、石斛、女貞子等。
４．３．５ 脾腎陽虛證
治法：溫補脾腎。
推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、桂枝、干姜、菟絲子、肉蓯蓉等。
４．３．６ 瘀血阻絡證
治法：活血通絡。
推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、澤蘭等。
臨床既可見一證，也可見兩證相兼或多證并現(xiàn)，建議治療時可多法聯(lián)用，處方選藥精準，劑量適當，防
止過度治療。
４．４ 中成藥治療
應以中醫(yī)證候為主治功效，也可以保肝抗炎、抑制病毒復制、抗肝纖維化、調(diào)控免疫為治療功效［２］。
本共識選擇依據(jù)為臨床常用、療效明確。所列中成藥可單獨應用也可聯(lián)合應用。
４．４．１ 根據(jù)辯證推薦用藥 濕熱蘊結(jié)證：茵梔黃顆粒等；肝郁脾虛證：逍遙丸等；肝腎陰虛證：杞菊地黃丸等；脾腎陽虛證：金匱腎氣丸等；瘀血阻絡證：大黃蟄蟲丸等。
４．４．２ 抗病毒 （１）苦味葉下珠制劑：多項ＲＣＴ研究證實，苦味葉下珠對慢性乙型肝炎患者ＨＢｅＡｇ陰轉(zhuǎn)率在
２０％ ～５０％，ＨＢＶＤＮＡ陰轉(zhuǎn)率為３５％ ～６０％（Ｉ－１）［３］。
（２）苦參素制劑：一項多中心、隨機雙盲對照試驗證實，對
于ＡＬＴ超過正常上限１．２倍的慢性乙型肝炎患者，苦參素膠囊治療２４周，ＨＢＶＤＮＡ陰轉(zhuǎn)率為３８?６１％，ＨＢｅＡｇ陰轉(zhuǎn)率為３１．９１％；苦參素針劑肌注治療２４周，ＨＢＶＤＮＡ陰轉(zhuǎn)率為４３．３３％，ＨＢｅＡｇ陰轉(zhuǎn)率為３９．２９％（Ｉ－２）［４］。
４．４．３ 抗肝臟炎癥 （１）五味子制劑（聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇、五靈丸等），主要成分為五味子乙素、丙素等，能夠可逆性地抑制肝細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶活性，修復肝組織，增強肝細胞的解毒功能。五靈丸治療慢性乙型肝炎患者，
２～３個月ＡＬＴ復常率為９０．６％，ＡＳＴ復常率為８１．１％（Ｉ－２）［５］。（２）甘草制劑（甘平、美能、甘利欣等），對肝臟類固醇代謝酶有較強的親和力，阻礙皮質(zhì)醇與醛固酮的滅活，具有皮質(zhì)激素樣效應，起到抗炎、抗過敏及保護肝細胞膜等作用。甘草制劑治療慢性乙型肝炎，肝功能復常率約為７０％ ～９０％（Ｉ－１）［６］。（３）垂盆草制劑：治療慢性乙型肝炎，１個月療程ＡＬＴ復常率為４０％，３個月療程達到９０％（Ｉ－２）［７］。（４）山豆根制劑：肝炎靈
注射液治療慢性乙型肝炎，肌注２～３個月，ＡＬＴ復常率達到８５．６％，肝臟組織炎癥程度也有一定程度下降（ＩＩ
－１）［８］。上述中成藥均有抗肝細胞損傷、減輕肝細胞變性壞死、促進肝細胞再生的功效。
４．４．４ 調(diào)控免疫 （１）豬苓多糖：治療３個月，ＡＬＴ復常率分別為５２．１７％，ＨＢｅＡｇ陰轉(zhuǎn)率為４８％，ＨＢＶ
ＤＮＡ陰轉(zhuǎn)率為４０％（Ｉ－２）［９］。（２）冬蟲夏草多糖、黃
芪多糖、靈芝多糖等大多可以提高巨噬細胞吞噬功能，促進Ｔ淋巴細胞Ｅ玫瑰花結(jié)形成和轉(zhuǎn)化，激發(fā)多種與免疫和抗炎反應有關(guān)的生物活性因子的產(chǎn)生，誘導干擾素產(chǎn)生。但在臨床上，這類中藥制劑適用于作為抗病毒及保肝護肝的輔助治療，單獨使用療效較差。
４．４．５ 抗肝纖維化 對延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化有肯定的療效，臨床用藥參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》執(zhí)行。
５ 療效評價
５．１ 疾病療效
參照中華醫(yī)學會肝病分會、感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》執(zhí)行。
５．１．１ 生化學應答 血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢｉｌ恢復正常。
５．１．２ 病毒學應答 血清ＨＢＶＤＮＡ檢測不到（ＰＣＲ法）或低于檢測下限，或較基線下降≥２ｌｏｇ１０。
５．１．３ 血清學應答 血清ＨＢｅＡｇ轉(zhuǎn)陰或ＨＢｅＡｇ血清學轉(zhuǎn)換或ＨＢｓＡｇ轉(zhuǎn)陰或ＨＢｓＡｇ血清學轉(zhuǎn)換。
５．１．４ 組織學應答 肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值。
５．２ 中醫(yī)證候療效
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥７０％。
有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥３０％。
無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少＜３０％。
表２ 中醫(yī)癥狀分級量化標準 項目程度臨床表現(xiàn)項目程度臨床表現(xiàn)
脅肋（肝區(qū)）疼痛
定性：□脹痛□刺
痛□隱痛
疼痛時間：□晝輕
夜重□晝重夜輕
疼痛誘因：□勞累
□情緒□睡眠□
月經(jīng)
輕
中
重
隱隱作痛，不影響正常工作
疼痛較重，影響生活
疼痛劇烈，難以忍受
身目發(fā)黃
輕
中
重
雙目及膚色輕度黃染，細察方得
雙目及膚色發(fā)黃，稍察即得
雙目及膚色深黃，一望可得
胃部滿悶
輕
中
重
食后胃部滿悶，半小時內(nèi)自行緩解，或為偶發(fā)
食后胃部滿悶，２小時內(nèi)自行緩解
胃部滿悶較重，經(jīng)常發(fā)作，２小時內(nèi)不能自行緩解
腹部脹滿
輕
中
重
腹部脹滿，半小時內(nèi)自行緩解，或為偶發(fā)。
腹部脹滿，２小時內(nèi)可以自行緩解
腹部脹滿較重，經(jīng)常發(fā)作，２小時內(nèi)不能自行緩解
口干苦
輕
中
重
偶覺口干苦
晨起時口干苦明顯
整日口干苦明顯
惡心嘔吐
輕
中
重
偶有惡心
時有惡心，偶有嘔吐
頻頻惡心，有時嘔吐
大便溏薄
輕
中
重
大便不成形，每日１次
大便不成形，每日２次，或稀便
溏便，每日３次以上
小便黃赤
輕
中
重
晨起尿色較黃，色增深
晨起尿色黃，似桔黃色
晨起尿色甚黃，為深黃色
倦怠乏力
輕
中
重
肢體稍倦，不影響日常工作
四肢乏力，勉強堅持日?；顒?br>全身無力，終日不愿活動
口干咽燥
輕
中
重
咽喉微干，稍飲水即可緩解
咽喉干燥，飲水能解
咽喉干燥難忍，飲水也難緩解
口臭
輕
中
重
偶有口中異味
時有口中異味，他人于半米處可聞及
口中異味重，他人半米外亦可聞及
口淡乏味
輕
中
重
口稍淡
口淡飲食乏味
口淡不欲飲食
食少納呆
輕
中
重
食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過１／４
食欲不振，口味不香，食量減少不超過１／４～１／２
食欲甚差，無饑餓感，食量減少１／２以上
噯氣
輕
中
重
每日少于４次
每日４～１０次
每日多于１０次
大便秘結(jié)
輕
中
重
大便偏硬，１～２日１次
大便硬結(jié)，３～４日１次
大便硬結(jié)，難解異常，５日以上大便１次
大便粘滯
不暢
輕
中
重
大便稍有粘滯不暢
大便粘滯不暢
大便滯澀難出
夜尿頻數(shù)
輕
中
重
夜尿２次
夜尿３～４次
夜尿５次以上
善太息
輕
中
重
偶有太息
精神刺激則太息發(fā)作
太息頻作
急躁易怒
輕
中
重
偶有急躁易怒
急躁易怒，遇事易誘發(fā)
急躁易怒，不能自止
胸悶
輕
中
重
輕微胸悶
胸悶明顯，時見太息
胸悶如窒
乳房脹痛
或結(jié)塊
輕
中
重
偶有乳房脹痛
時有乳房脹痛，遇情緒抑郁或經(jīng)期加重并可觸及包塊
乳房持續(xù)脹痛，可觸及明顯包塊
腰痛
輕
中
重

腰痛隱隱，不影響腰部活動，可以忍受
腰痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作
腰痛劇烈，腰部活動嚴重受限，痛苦呻吟，無法正常生
活和工作
腰酸腿軟
輕
中
重
腰酸腿軟，捶打可止
腰酸腿軟，下肢沉重
腰酸難忍，腿軟不欲行走
眼目干澀
輕
中
重
雙目少津，視物易感疲勞
雙目滯澀不爽，視物常模糊
雙目干燥，昏暗不明
五心煩熱
輕
中
重
手足心發(fā)熱
手足欲露衣被外，時而心煩
手足握冷物則舒，心煩不寧
表２（續(xù)） 中醫(yī)癥狀分級量化標準
項目程度臨床表現(xiàn)項目程度臨床表現(xiàn)
耳鳴
輕 耳鳴輕微，偶爾出現(xiàn)，數(shù)秒即逝，不影響聽力
中 耳鳴較重，經(jīng)常出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，輕度影響聽力
重 耳鳴如蟬，如火車聲，持續(xù)不已，明顯影響工作和睡眠
頭暈眼花
輕
中
重
頭暈眼花輕微，偶爾發(fā)生，不影響活動及工作
頭暈眼花較重，活動時出現(xiàn)，休息可安
頭暈眼花重，影響活動及工作
陽痿
輕
中
重
３個月性交成功率有１０％～２５％
３個月性交成功率小于１０％
３個月內(nèi)不能性交
形寒肢冷
輕
中
重
手足有時怕冷，不影響衣著，遇風出現(xiàn)
經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)
全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)
下肢浮腫
輕
中
重
午后足腫，隱約可見
下肢浮腫，按之有陷
下肢浮腫明顯，按之深陷
脅下積塊
輕
中
重
肋下小于１ｃｍ
肋下１～２ｃｍ
肋下大于２ｃｍ
肌膚甲錯
輕
中
重
肌膚局限性粗糙干燥失調(diào)
肌膚粗糙干燥、角化、脫屑，基底潮紅，可融成片
肌膚廣泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮
朱砂掌，或蜘
蛛痣，或毛細
血管擴張
輕
中

重
偶見蜘蛛痣
有２～４個蜘蛛痣，面部可見輕度毛細血管擴張，可見
肝掌
周身有多個蜘蛛痣，面、胸部可見毛細血管擴張，并見
肝掌
面色晦暗
唇黑
輕
中
重
面色暗黃而少光澤、唇淡黑
面色暗黃而無光澤、唇黑
面色暗黑而無光澤、唇深黑
注：按無、輕、中、重分別記為０、１、２、３分，如為主證時，分數(shù)加倍
注：本共識所提中醫(yī)診療術(shù)語全部參照１９９７年國家技術(shù)監(jiān)督局批準并頒布的《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語》。