中醫(yī)科

中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病學組，世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會肝病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會肝病分組（ＴＣＭ）收稿日期：２０１１－０２－１５ 修訂日期：２０１１－０２－２０ 前言中醫(yī)藥治療各種慢性肝病，具有悠久的歷史和確切的療效，在長期的臨床實踐和科學研究中積累了豐富的資料和經(jīng)驗，引起國內(nèi)外專業(yè)工作者的關注。中醫(yī)（含中西醫(yī)結合）治療慢性肝炎的標準化工作雖然取得某些進展，但尚未形成規(guī)范的診療常規(guī)或指南，因此，在臨床研究工作中遇到了某些工作難題。縱觀國外肝病領域，自上世紀九十年代已形成慢性乙型肝炎的診療指南，并且不斷更新和完善，在指導臨床和提高療效方面發(fā)揮了重要作用。在實際工作中，不少臨床醫(yī)師十分希望制訂符合我國實況、有效和可行的診療方案。在充分征求和聽取有關專家意見的基礎上，由中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病學組、世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會肝病專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結合學會肝病分組三個肝病專業(yè)學術團體聯(lián)合，本著中醫(yī)為主、集思廣益、逐步完善、有利推廣的原則，經(jīng)反復討論修改，聽取了中醫(yī)、中西醫(yī)結合相關專家的意見，初步制訂了《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識》，目的在拋磚引玉，我們認為是一種有益的嘗試，期望在推進中醫(yī)藥標準、規(guī)范化工作方面，積累經(jīng)驗，為提高慢性乙型肝炎的療效和學術水平發(fā)揮積極的作用。中醫(yī)藥在我國慢性乙型肝炎診治中發(fā)揮著十分重要的作用。自上世紀“六五”以來，中醫(yī)藥診治慢性乙型肝炎一直被列為我國科技攻關的重點之一，并已取得諸多研究成果。初步形成了慢性乙型肝炎辯證分型和治療方案，研究開發(fā)了諸多中成藥，對針灸、穴位貼敷、中藥灌腸等非藥物治療技術進行了有益探索，在抗肝臟炎癥、抗肝纖維化及免疫調(diào)控等方面確定了中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢。為進一步規(guī)范慢性乙型肝炎的診療方案，提高中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的療效，在原有的基礎上，經(jīng)多次論證和協(xié)商，中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會共同組織專家編寫了慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診療專家共識。本共識在系統(tǒng)文獻薈萃的基礎上，基于目前中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床實踐，遵照循證醫(yī)學的原則編寫，供臨床醫(yī)師參考。共識的循證醫(yī)學證據(jù)等級見表１。表１ 數(shù)據(jù)類型相應的循證醫(yī)學證據(jù)等級證據(jù)等級定義Ｉ－１ ＭＥＴＡ分析或多項隨機的試驗結果Ｉ－２ 單項隨機對照試驗的結果ＩＩ－１ 非隨機對照試驗的結果ＩＩ－２ 分組或病例對照分析研究的結果ＩＩ－３ 多時間系列、明顯非對照試驗的結果ＩＩＩ 專家、權威的意見和經(jīng)驗，流行病學描述 中醫(yī)多認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，當人體正氣不足無力抗邪時，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)本病。病機特點是濕熱疫毒隱伏血分，時?？梢砸l(fā)“濕熱蘊結證”；因“肝主疏泄”喜條達，如若情志不暢即可引發(fā)“肝郁氣滯證”；因“肝病傳脾”、或濕疫傷脾，即可導致“肝郁脾虛證”；因“肝腎同源”、或熱毒傷陰、或郁久化火傷陰皆可導致“肝腎陰虛證”；因“肝體陰用陽”，久病“陰損及陽”而克脾傷腎即可導致“脾腎陽虛證”；因氣血失調(diào)，久病致瘀，入絡即可導致“瘀血阻絡證”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。病性屬本虛標實，虛實夾雜。由于本病的病因、病機、病位、病性復雜多變，病情交錯難愈，故應辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關系。由于慢性乙型肝炎可以遷延數(shù)年甚或數(shù)十年，治療時應注意以人為本，正確處理扶正祛邪，調(diào)整陰陽、氣血、臟腑功能。１ 疾病診斷參照２０１０年中華醫(yī)學會肝病分會、感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》［１］執(zhí)行。２ 證候診斷薈萃分析１９８４年至２００８年國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻，通過出現(xiàn)頻數(shù)和應用病例統(tǒng)計中醫(yī)證型診斷標準（Ｉ－１），參照２００２年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會修訂的慢性病毒性肝炎中醫(yī)證候診斷標準（ＩＩＩ）。２．１ 濕熱蘊結證主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②小便黃赤；③口干苦或口臭；④舌苔黃膩。次癥：①脘悶，或納呆，或腹脹；②惡心或嘔吐；③大便秘結或粘滯不暢；④胸脅脹；⑤脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。２．２ 肝郁氣滯證主癥：①兩脅脹痛；②善太息，噯氣稍舒；③情志抑郁。次癥：①胸悶；②腹脹；③噯氣；④乳房脹痛或結塊；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。２．３ 肝郁脾虛證主癥：①脅肋脹痛；②情緒抑郁；③納差或食后胃脘脹滿；④倦怠乏力。次癥：①口淡乏味；②便溏不爽；③噯氣；④乳房脹痛或結塊；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緩。凡具備主癥①②任一項加③④任一項，加次癥２項，可定為本證。２．４ 肝腎陰虛證主癥：①頭暈耳鳴；②腰痛或腰酸腿軟；③五心煩熱；④寐艱多夢。次癥：①脅肋隱痛，勞累加重；②口干咽燥；③時有低熱；④舌紅少苔；⑤脈細或細數(shù)。凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。２．５ 脾腎陽虛證主癥：①食少便溏或五更瀉；②腰痛或腰酸腿軟；③形寒肢冷；④下肢浮腫。次癥：①面色!白；②性欲減退；③小便清長或夜尿頻數(shù)；④舌胖質(zhì)淡，苔潤；⑤脈沉細或遲。凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。２．６ 瘀血阻絡證主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細血管擴張；③脅下積塊；④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，或舌下脈絡增粗、迂曲。次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血傾向，齒衄、鼻衄；④脈細澀。凡具備主癥中２項加次癥２項，可定為本證。３ 慢性乙型肝炎治療的總體目標最大限度的恢復或改善肝的生理功能和生化、病毒或組織學等客觀指標，改善證候，阻斷肝病的傳變和演變?yōu)楣拿洠ǜ斡不┗虬Y瘕積聚（肝癌），從而提高生活質(zhì)量和延長存活時間。４ 慢性乙型肝炎的治療４．１ 凡符合《慢性乙型肝炎防治指南》中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒藥物（干擾素／核苷（酸）類似物），具體方案可參照２０１０年１２月公布的《慢性乙型肝炎防治指南》執(zhí)行。４．２ 基本方藥 慢性乙型肝炎的主要病機為正虛邪戀，虛實夾雜，氣血臟腑功能失調(diào)?；局畏橐鏆怵B(yǎng)陰、清熱解毒、健脾補腎、活血通絡。推薦常用方藥：生黃芪１５ｇ、全當歸１５ｇ、炒白術１５ｇ、川石斛１５ｇ、炙鱉甲１５ｇ、仙靈脾１５ｇ、干地黃１５ｇ、葉下株３０ｇ，可隨癥加減。４．３ 辨證論治方案薈萃分析１９８８年至２００９年國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻（Ｉ－１），參照１９９１年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會天津會議修訂的病毒性肝炎診治標準（ＩＩＩ）。４．３．１ 濕熱蘊結證治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、大黃、滑石、黃芩、虎杖、連翹等。臨床肝膽病雜志 ２０１２年第２８卷第３期１６５４．３．２ 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。北柴胡、香附、枳殼、陳皮、白芍、蘇梗、八月札等。４．３．３ 肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。北柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、薄荷、甘草等。４．３．４ 肝腎陰虛證治法：滋補肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、玄參、石斛、女貞子等。４．３．５ 脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術、制附子、桂枝、干姜、菟絲子、肉蓯蓉等。４．３．６ 瘀血阻絡證治法：活血通絡。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、澤蘭等。臨床既可見一證，也可見兩證相兼或多證并現(xiàn)，建議治療時可多法聯(lián)用，處方選藥精準，劑量適當，防止過度治療。４．４ 中成藥治療應以中醫(yī)證候為主治功效，也可以保肝抗炎、抑制病毒復制、抗肝纖維化、調(diào)控免疫為治療功效［２］。本共識選擇依據(jù)為臨床常用、療效明確。所列中成藥可單獨應用也可聯(lián)合應用。４．４．１ 根據(jù)辯證推薦用藥 濕熱蘊結證：茵梔黃顆粒等；肝郁脾虛證：逍遙丸等；肝腎陰虛證：杞菊地黃丸等；脾腎陽虛證：金匱腎氣丸等；瘀血阻絡證：大黃蟄蟲丸等。４．４．２ 抗病毒 （１）苦味葉下珠制劑：多項ＲＣＴ研究證實，苦味葉下珠對慢性乙型肝炎患者ＨＢｅＡｇ陰轉率在２０％ ～５０％，ＨＢＶＤＮＡ陰轉率為３５％ ～６０％（Ｉ－１）［３］。（２）苦參素制劑：一項多中心、隨機雙盲對照試驗證實，對于ＡＬＴ超過正常上限１．２倍的慢性乙型肝炎患者，苦參素膠囊治療２４周，ＨＢＶＤＮＡ陰轉率為３８?６１％，ＨＢｅＡｇ陰轉率為３１．９１％；苦參素針劑肌注治療２４周，ＨＢＶＤＮＡ陰轉率為４３．３３％，ＨＢｅＡｇ陰轉率為３９．２９％（Ｉ－２）［４］。４．４．３ 抗肝臟炎癥 （１）五味子制劑（聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇、五靈丸等），主要成分為五味子乙素、丙素等，能夠可逆性地抑制肝細胞內(nèi)的轉氨酶活性，修復肝組織，增強肝細胞的解毒功能。五靈丸治療慢性乙型肝炎患者，２～３個月ＡＬＴ復常率為９０．６％，ＡＳＴ復常率為８１．１％（Ｉ－２）［５］。（２）甘草制劑（甘平、美能、甘利欣等），對肝臟類固醇代謝酶有較強的親和力，阻礙皮質(zhì)醇與醛固酮的滅活，具有皮質(zhì)激素樣效應，起到抗炎、抗過敏及保護肝細胞膜等作用。甘草制劑治療慢性乙型肝炎，肝功能復常率約為７０％ ～９０％（Ｉ－１）［６］。（３）垂盆草制劑：治療慢性乙型肝炎，１個月療程ＡＬＴ復常率為４０％，３個月療程達到９０％（Ｉ－２）［７］。（４）山豆根制劑：肝炎靈注射液治療慢性乙型肝炎，肌注２～３個月，ＡＬＴ復常率達到８５．６％，肝臟組織炎癥程度也有一定程度下降（ＩＩ－１）［８］。上述中成藥均有抗肝細胞損傷、減輕肝細胞變性壞死、促進肝細胞再生的功效。４．４．４ 調(diào)控免疫 （１）豬苓多糖：治療３個月，ＡＬＴ復常率分別為５２．１７％，ＨＢｅＡｇ陰轉率為４８％，ＨＢＶＤＮＡ陰轉率為４０％（Ｉ－２）［９］。（２）冬蟲夏草多糖、黃芪多糖、靈芝多糖等大多可以提高巨噬細胞吞噬功能，促進Ｔ淋巴細胞Ｅ玫瑰花結形成和轉化，激發(fā)多種與免疫和抗炎反應有關的生物活性因子的產(chǎn)生，誘導干擾素產(chǎn)生。但在臨床上，這類中藥制劑適用于作為抗病毒及保肝護肝的輔助治療，單獨使用療效較差。４．４．５ 抗肝纖維化 對延緩或逆轉肝纖維化有肯定的療效，臨床用藥參照中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會發(fā)布的《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》執(zhí)行。５ 療效評價５．１ 疾病療效參照中華醫(yī)學會肝病分會、感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》執(zhí)行。５．１．１ 生化學應答 血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢｉｌ恢復正常。５．１．２ 病毒學應答 血清ＨＢＶＤＮＡ檢測不到（ＰＣＲ法）或低于檢測下限，或較基線下降≥２ｌｏｇ１０。５．１．３ 血清學應答 血清ＨＢｅＡｇ轉陰或ＨＢｅＡｇ血清學轉換或ＨＢｓＡｇ轉陰或ＨＢｓＡｇ血清學轉換。５．１．４ 組織學應答 肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值。５．２ 中醫(yī)證候療效顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥７０％。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫(yī)證候積分減少≥３０％。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少＜３０％。表２ 中醫(yī)癥狀分級量化標準 項目程度臨床表現(xiàn)項目程度臨床表現(xiàn)脅肋（肝區(qū)）疼痛定性：□脹痛□刺痛□隱痛疼痛時間：□晝輕夜重□晝重夜輕疼痛誘因：□勞累□情緒□睡眠□月經(jīng)輕中重隱隱作痛，不影響正常工作疼痛較重，影響生活疼痛劇烈，難以忍受身目發(fā)黃輕中重雙目及膚色輕度黃染，細察方得雙目及膚色發(fā)黃，稍察即得雙目及膚色深黃，一望可得胃部滿悶輕中重食后胃部滿悶，半小時內(nèi)自行緩解，或為偶發(fā)食后胃部滿悶，２小時內(nèi)自行緩解胃部滿悶較重，經(jīng)常發(fā)作，２小時內(nèi)不能自行緩解腹部脹滿輕中重腹部脹滿，半小時內(nèi)自行緩解，或為偶發(fā)。腹部脹滿，２小時內(nèi)可以自行緩解腹部脹滿較重，經(jīng)常發(fā)作，２小時內(nèi)不能自行緩解口干苦輕中重偶覺口干苦晨起時口干苦明顯整日口干苦明顯惡心嘔吐輕中重偶有惡心時有惡心，偶有嘔吐頻頻惡心，有時嘔吐大便溏薄輕中重大便不成形，每日１次大便不成形，每日２次，或稀便溏便，每日３次以上小便黃赤輕中重晨起尿色較黃，色增深晨起尿色黃，似桔黃色晨起尿色甚黃，為深黃色倦怠乏力輕中重肢體稍倦，不影響日常工作四肢乏力，勉強堅持日?；顒尤頍o力，終日不愿活動口干咽燥輕中重咽喉微干，稍飲水即可緩解咽喉干燥，飲水能解咽喉干燥難忍，飲水也難緩解口臭輕中重偶有口中異味時有口中異味，他人于半米處可聞及口中異味重，他人半米外亦可聞及口淡乏味輕中重口稍淡口淡飲食乏味口淡不欲飲食食少納呆輕中重食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過１／４食欲不振，口味不香，食量減少不超過１／４～１／２食欲甚差，無饑餓感，食量減少１／２以上噯氣輕中重每日少于４次每日４～１０次每日多于１０次大便秘結輕中重大便偏硬，１～２日１次大便硬結，３～４日１次大便硬結，難解異常，５日以上大便１次大便粘滯不暢輕中重大便稍有粘滯不暢大便粘滯不暢大便滯澀難出夜尿頻數(shù)輕中重夜尿２次夜尿３～４次夜尿５次以上善太息輕中重偶有太息精神刺激則太息發(fā)作太息頻作急躁易怒輕中重偶有急躁易怒急躁易怒，遇事易誘發(fā)急躁易怒，不能自止胸悶輕中重輕微胸悶胸悶明顯，時見太息胸悶如窒乳房脹痛或結塊輕中重偶有乳房脹痛時有乳房脹痛，遇情緒抑郁或經(jīng)期加重并可觸及包塊乳房持續(xù)脹痛，可觸及明顯包塊腰痛輕中重 腰痛隱隱，不影響腰部活動，可以忍受腰痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作腰痛劇烈，腰部活動嚴重受限，痛苦呻吟，無法正常生活和工作腰酸腿軟輕中重腰酸腿軟，捶打可止腰酸腿軟，下肢沉重腰酸難忍，腿軟不欲行走眼目干澀輕中重雙目少津，視物易感疲勞雙目滯澀不爽，視物常模糊雙目干燥，昏暗不明五心煩熱輕中重手足心發(fā)熱手足欲露衣被外，時而心煩手足握冷物則舒，心煩不寧表２（續(xù)） 中醫(yī)癥狀分級量化標準項目程度臨床表現(xiàn)項目程度臨床表現(xiàn)耳鳴輕 耳鳴輕微，偶爾出現(xiàn)，數(shù)秒即逝，不影響聽力中 耳鳴較重，經(jīng)常出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，輕度影響聽力重 耳鳴如蟬，如火車聲，持續(xù)不已，明顯影響工作和睡眠頭暈眼花輕中重頭暈眼花輕微，偶爾發(fā)生，不影響活動及工作頭暈眼花較重，活動時出現(xiàn)，休息可安頭暈眼花重，影響活動及工作陽痿輕中重３個月性交成功率有１０％～２５％３個月性交成功率小于１０％３個月內(nèi)不能性交形寒肢冷輕中重手足有時怕冷，不影響衣著，遇風出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)下肢浮腫輕中重午后足腫，隱約可見下肢浮腫，按之有陷下肢浮腫明顯，按之深陷脅下積塊輕中重肋下小于１ｃｍ肋下１～２ｃｍ肋下大于２ｃｍ肌膚甲錯輕中重肌膚局限性粗糙干燥失調(diào)肌膚粗糙干燥、角化、脫屑，基底潮紅，可融成片肌膚廣泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細血管擴張輕中 重 偶見蜘蛛痣有２～４個蜘蛛痣，面部可見輕度毛細血管擴張，可見肝掌周身有多個蜘蛛痣，面、胸部可見毛細血管擴張，并見肝掌面色晦暗唇黑輕中重面色暗黃而少光澤、唇淡黑面色暗黃而無光澤、唇黑面色暗黑而無光澤、唇深黑 注：按無、輕、中、重分別記為０、１、２、３分，如為主證時，分數(shù)加倍 注：本共識所提中醫(yī)診療術語全部參照１９９７年國家技術監(jiān)督局批準并頒布的《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術語》。

中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 肝衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議[1]，國內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診治指南為適應臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內(nèi)有關專家，制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。本指南的制定遵守了循證醫(yī)學原則，借鑒了國內(nèi)外最新研究成果，力求與國際接軌。其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等級，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本《指南》旨在指導醫(yī)生對肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強制性標準。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復雜的病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對某一具體患者時，臨床醫(yī)生應參照本指南，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)不斷更新和完善。一、肝衰竭的定義和病因（一）定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭 [2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?）。表1 肝衰竭的病因常見或較常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等其他病毒 缺血缺氧 巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒等休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì)肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚先天性膽道閉鎖 抗代謝藥、化療藥物等 其他 酒精、毒蕈等創(chuàng)傷、輻射等細菌及寄生蟲等病原體感染 嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病二、肝衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。表2 肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。1．早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷1. 臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者[9]：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學表現(xiàn)組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結構）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]：（1）急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。3. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因寫出并打問號）三、肝衰竭的治療（一）內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。1. 一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ）； （2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）； （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6 272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）； （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。2. 針對病因和發(fā)病機制的治療（1） 針對病因治療或特異性治療 ① 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴（Ⅰ）。③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。（2）免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細胞生長治療為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。（4）其他治療可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。3.防治并發(fā)癥（1）肝性腦病 ① 去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）；② 限制白飲食（Ⅲ）；③ 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）；⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（2）腦水腫 ① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（I）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（3）肝腎綜合征 ① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；② 限制液體入量，24 h總入量不超過尿量加500～700 ml（Ⅲ）；③ 腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（4）感染 ① 肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③ 感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合應用抗生素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應用抗生素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。（5）出血 ① 對門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術治療（Ⅲ）。② 對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。（二）人工肝支持治療1. 治療機制和方法人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange, PE）、血液灌流（hemoperfusion, HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption, PBA）、血液濾過（hemofiltration, HF）、血液透析（hemodialysis, HD）、白蛋白透析（albumin dialysis, AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration, PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification, CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時，可選用HD或AD（Ⅲ）。應注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2. 適應證[17] （Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。（2） 晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。3. 相對禁忌證[17] （Ⅲ）（1）嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥 [17] （Ⅲ）人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。（三）肝移植肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18] （Ⅱ-3）。肝移植有多種手術方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1. 適應證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉移；③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預防方案是術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和術后較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 （2）HCV再感染目前對于HCV感染患者肝移植術后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）。

1.乙型肝炎與肝癌有什么關系？ 一般認為乙型肝炎是導致肝癌的主要病因之一，慢性乙型肝炎可導致肝硬化，進而出現(xiàn)肝癌。但并非所有乙肝病人都會發(fā)展為肝癌，只有極少部分會進展為肝癌。 2.為什么在我國乙型肝炎與肝癌關系最為密切？ 我國是乙肝大國，目前仍有約7％的人感染乙肝病毒。乙肝是肝癌的最主要病因，故在我國乙肝與肝癌關系最為密切。 3.丙型肝炎也與肝癌有關嗎？ 有研究表明肝細胞癌中有5%-8%的患者感染有丙肝，提示丙型病毒肝炎與肝癌有關。 4.肝炎患者就一定會得肝癌嗎？ 乙肝不是必然導致肝癌，與個體易感性有關。只要積極治療，大部分可以避免肝癌的發(fā)生。 5.什么是肝硬化，肝硬化是如何發(fā)生的？肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。常見病因：1.病毒性肝炎2.酒精中毒3.營養(yǎng)障礙4.工業(yè)毒物或藥物5.循環(huán)障礙6.代謝障礙7.膽汁淤積8.血吸蟲病9.原因不明。6.肝炎，肝硬化，肝癌三者之間什么關系？ 慢性肝炎尤其慢性乙肝很容易導致肝硬化，進而肝硬化又容易導致肝癌，故民間流傳有肝癌三部曲的說法肝炎-肝硬化-肝癌。雖說不全對，但具有一定道理。7.除了肝炎還有哪些因素與肝癌發(fā)生有關？ 黃曲霉毒素，引用水污染，遺傳因素，長期酗酒要硝酸鹽，有機氯農(nóng)藥等。8.飲酒和肝癌發(fā)生有關嗎？長期酗酒對肝細胞損傷，易引起肝癌的發(fā)生。尤其喝酒后臉發(fā)紅，惡心，心跳加速的人群更具易感性。因其體內(nèi)缺乏乙醛脫氫酶。 9.肝炎患者能飲酒嗎？ 酒精會加重肝細胞的損傷，應絕對禁止飲酒。 10.脂肪肝和肝癌的發(fā)生也有關系嗎？ 脂肪肝-肝癌，是有這種風險的，飲酒越多，脂肪肝也就越嚴重，進而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進肝癌的發(fā)生。單純脂肪肝與高脂肪飲食，飲酒，缺乏體育鍛煉，肥胖都等有關系的，一般不會引起肝癌。 36.肝炎，肝硬化，肝癌三者之間什么關系？ 慢性肝炎尤其慢性乙肝很容易導致肝硬化，進而肝硬化又容易導致肝癌，故民間流傳有肝癌三部曲的說法肝炎-肝硬化-肝癌。雖說不全對，但具有一定道理。 37.除了肝炎還有哪些因素與肝癌發(fā)生有關？ 黃曲霉毒素，引用水污染，遺傳因素，長期酗酒要硝酸鹽，有機氯農(nóng)藥等。 38.飲酒和肝癌發(fā)生有關嗎？ 長期酗酒對肝細胞損傷，易引起肝癌的發(fā)生。尤其喝酒后臉發(fā)紅，惡心，心跳加速的人群更具易感性。因其體內(nèi)缺乏乙醛脫氫酶。 39.肝炎患者能飲酒嗎？ 酒精會加重肝細胞的損傷，應絕對禁止飲酒。 40.脂肪肝和肝癌的發(fā)生也有關系嗎？ 脂肪肝-肝癌，是有這種風險的，飲酒越多，脂肪肝也就越嚴重，進而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進肝癌的發(fā)生。，脂肪肝與高脂肪飲食，飲酒，缺乏體育鍛煉，肥胖都等有關系的，不會引起肝癌的