早期-全面-持續(xù)干預(yù)，改善全面性發(fā)育遲緩/智力障礙的遠(yuǎn)期預(yù)后（Updated 2021）

全面發(fā)育遲緩/智力障礙是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，盡管有些1歲前發(fā)育遲緩的嬰兒年長后可以恢復(fù)正常，但更多的嬰兒期發(fā)育遲緩卻是后期各種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的早期表現(xiàn)，如果得不到及時(shí)妥善處理，會(huì)轉(zhuǎn)為不同程度地智力障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、學(xué)習(xí)困難、注意力缺陷多動(dòng)障礙或感統(tǒng)失調(diào)等，甚至有些患兒逐漸出現(xiàn)多重殘疾或共患病，這些共患障礙又互為因果互相干擾，進(jìn)一步加重不良預(yù)后。國內(nèi)外研究證實(shí)，盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展醫(yī)療保健水平提高，但智力障礙或全面發(fā)育遲緩仍然是全球兒童主要致殘?jiān)蛑?，其病因?fù)雜，涉及遺傳和環(huán)境等多種因素，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性強(qiáng)。需要早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)和系統(tǒng)管理才能最大程度的改善整體預(yù)后。本文就該病國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展和應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行全面介紹，內(nèi)容包括智力障礙/全面性發(fā)育遲緩的最新定義、病因和發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)和預(yù)后、臨床表現(xiàn)和共患病、治療管理原則等，特別是DSM-V版不同程度智力障礙的分級(jí)表現(xiàn)和所需支持程度，可以給家長更多的指導(dǎo)意義。

一、基本概念

1.全面發(fā)育遲緩Global Developmental Delay，GDD）該術(shù)語通常應(yīng)用于5歲以下兒童，是指神經(jīng)功能發(fā)育的各個(gè)領(lǐng)域中，有至少2個(gè)能區(qū)（大運(yùn)動(dòng)或精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、社交和社會(huì)適應(yīng)能力等）未能達(dá)到預(yù)期（適于年齡）的發(fā)育標(biāo)志，通常伴有社會(huì)適應(yīng)行為不良。由于嬰幼兒智力測(cè)試和適應(yīng)行為測(cè)試準(zhǔn)確性、可靠性和可重復(fù)性較低，加之大腦成熟性改變、早期干預(yù)相關(guān)性大腦可塑性改變和疾病本身特點(diǎn)等，GDD兒童隨著成長會(huì)出現(xiàn)各種不同的結(jié)局和轉(zhuǎn)歸，有些兒童發(fā)育可能逐漸趨于正常，有些兒童則逐漸表現(xiàn)出特定表現(xiàn)并符合某種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如：不同程度智力障礙、社交溝通障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、其他特定性學(xué)習(xí)障礙等。因此，需要對(duì)GDD兒童定期再評(píng)估和再診斷。

2.智力障礙 （Intellectual disability,ID） 即：智力發(fā)育障礙或精神發(fā)育遲滯（Mental retardation,MR），是對(duì)發(fā)育期 （<18 y） 出現(xiàn)的智力低于平均水平、伴有適應(yīng)功能受損的一種描述性術(shù)語，通常應(yīng)用于≥5歲的兒童。

美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)（the American Psychiatric Association）的《精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-5）將ID定義為一般智力缺陷，如：推理、解決問題、計(jì)劃、抽象思維、判斷、學(xué)校學(xué)習(xí)和從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)等能力的缺陷，這些缺陷引起適應(yīng)能力障礙，使個(gè)人在日常生活的一個(gè)或多個(gè)方面，包括溝通、社會(huì)參與、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能以及家庭或社區(qū)環(huán)境中的個(gè)人獨(dú)立性等，未能達(dá)到個(gè)人獨(dú)立和社會(huì)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。

二、病因和病理生理學(xué)

MR/ID 分為綜合征性和非綜合征性，前者常伴特殊面容或器官畸形，后者不伴特殊面容或器官畸形。MR/ID是許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最終結(jié)果，功能障礙主要與皮質(zhì)結(jié)構(gòu)有關(guān)，包括海馬和內(nèi)側(cè)顳葉皮層。大多數(shù)MR/ID并沒有明顯的腦結(jié)構(gòu)異常。10%-15%的病例存在CNS畸形，包括神經(jīng)管缺陷、水腦、小頭畸形、神經(jīng)元遷移障礙（巨腦回、多小腦回、灰質(zhì)異位）、胼胝體發(fā)育不全。5%可能存在多種先天性異常綜合征（表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)之外的畸形）；3%-7%的病例見于各種先天代謝病。

1．遺傳性因素：隨著分子遺傳學(xué)進(jìn)展，對(duì)特定ID綜合征的認(rèn)識(shí)正在擴(kuò)大。人類孟德爾遺傳在線 （the Online Mendelian Inheritance in Man OMIM）數(shù)據(jù)庫中列出了 800 多個(gè)綜合征均與ID相關(guān)聯(lián)，反映了該領(lǐng)域的臨床診斷進(jìn)展。不明原因智力障礙中遺傳性因素約占50%，特別是中重度智力障礙。遺傳性因素包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常、單基因病、線粒體病、多基因和（或）表觀遺傳異常等。遺傳病因?qū)W檢測(cè)陽性率：常規(guī)染色體核型分析為5%~10%；染色體微陣列芯片分析（CMA）為10%~19%；全外顯子/基因組檢測(cè)10%左右。盡管檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)展，仍有半數(shù)患兒找不到明確病因疾病、核黃疸、聽力障礙、腫瘤以及社會(huì)文化經(jīng)濟(jì)心理因素等。

2． 非遺傳性因素非遺傳性因素對(duì)輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大。產(chǎn)前常見的因素包括先天性感染、接觸致畸物或環(huán)境毒物（如藥物、酒精、鉛、汞、輻射、化學(xué)致畸物）；產(chǎn)時(shí)因素包括早產(chǎn)、低出生體重、產(chǎn)傷、窒息、缺氧、顱內(nèi)出血等；產(chǎn)后因素有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、低血糖、腦外傷、驚厥后腦損傷、佝僂病、甲狀腺功能低下、碘缺乏、營養(yǎng)不良、腦血管病等。

三、流行病學(xué)

1. 患病率 MR/ID的患病率為普通人口的1%～3%，具體患病率取決于所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定方法和采樣時(shí)的年齡。大多數(shù)MR/ID為輕度、且患病率差異更大，重度MR/ID的患病率約為6‰。MR/ID與性別有關(guān)，男孩患病多于女孩（嚴(yán)重MR/ID中男女比例為1.2：1，而輕度MR/ID中男女比例2.2：1）。

2. 死亡和致殘 輕度MR/ID預(yù)期壽命同普通人群，重～極重度MR/ID預(yù)期壽命會(huì)有下降，與基礎(chǔ)病因或伴發(fā)疾?。ㄈ纾喊d癇）有關(guān)。神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的長期不活動(dòng)、嚴(yán)重的口腔運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、吞咽困難以及吸入性肺炎等比 MR/ID 本身導(dǎo)致過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大，如果同時(shí)伴有其他器官系統(tǒng)異常，則預(yù)期壽命會(huì)進(jìn)一步縮短。呼吸系統(tǒng)疾病特別是呼吸道感染是嚴(yán)重MR/ID最常見的死亡原因。

四、臨床表現(xiàn)

MR/ID 的癥狀和體征通常包括各種技能的發(fā)育遲緩，如認(rèn)知技能、語言和適應(yīng)技能等。發(fā)育延遲因MR/ID水平和病因而異。例如，在輕度非綜合征性MR/ID中，延遲可能直到學(xué)齡前才明顯，而重度或極重度MR/ID往往與某些先天性綜合征或極端早產(chǎn)有關(guān)，從出生起就出現(xiàn)各種里程碑的嚴(yán)重延遲。

1. 語言發(fā)育遲緩 是MR/ID 的最初跡象之一，包括表達(dá)性語言（語音）和接受語言（理解）。預(yù)警指征包括12個(gè)月時(shí)不會(huì)說媽媽/爸爸/咿呀作語，2歲時(shí)還不會(huì)說2個(gè)詞的短語，對(duì)言語指令反應(yīng)遲鈍或充耳不聞。

2. 精細(xì)運(yùn)動(dòng)/適應(yīng)性能力延遲自主進(jìn)食、如廁、穿衣等日常生活能力發(fā)展延遲，因口腔運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間長、狼藉、手指喂食、嚴(yán)重流口水等。

3. 認(rèn)知發(fā)育落后 MR/ID兒童在記憶、解決問題和邏輯推理方面存在困難，早期可以表現(xiàn)為學(xué)齡前接受知識(shí)和學(xué)習(xí)新技巧困難、遵循指令（特別是多部指令）困難。

4. 社會(huì)能力延遲 MR/ID兒童游戲（玩耍）的能力水平延遲，通常對(duì)適合年齡的玩具缺乏興趣，不會(huì)玩想象性（假裝性）游戲，不會(huì)跟同齡兒玩互動(dòng)的游戲。

5. 粗大運(yùn)動(dòng)落后 MR/ID患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平與智力損傷程度有關(guān)，輕度患兒運(yùn)動(dòng)里程碑正?；騼H輕度延遲或笨拙，中～重度患兒早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，后期運(yùn)動(dòng)笨拙、平衡協(xié)調(diào)不良。

6. 行為障礙 嬰幼兒期常出現(xiàn)脾氣大、多動(dòng)、睡眠紊亂和腸絞痛等早期癥狀；常見攻擊、自殘、違抗、注意力不集中、多動(dòng)癥、睡眠障礙和刻板行為。

7. 神經(jīng)系統(tǒng)和軀體異常 小頭、大頭、宮內(nèi)或產(chǎn)后發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和先天性異常等。

8. 常有異常家族史，特別MR/ID、發(fā)育遲緩、近親婚配、精神病、先天性畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)和家庭成員兒童早期死亡等家族史，當(dāng)然，更多的患兒沒有家族史。

五、共患病

MR/ID患者共患其他神經(jīng)精神類疾病的頻率高于普通人群，但常被漏診或忽視。常見共患病包括：（1）注意力缺陷/多動(dòng)障礙（Attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）：見于8%～15%的MR兒童和17%～52%的MR成人；（2）需要治療的自殘行為見于3%～15%，特別是嚴(yán)重MR/ID；（3）抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥和其他情緒障礙，是成人MR/ID的最主要精神共患病。強(qiáng)迫-沖動(dòng)障礙（Obsessive-compulsive disorder）、品行障礙、抽動(dòng)障礙和其他刻板行為也常見，精神分裂癥共患率3%（一般人群為0.8%）；（4）情緒或行為障礙：見于30%的MR/ID兒童（而普通人群僅為6%），合并癲癇時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高；（5）視覺和聽覺缺陷：見于50% 的MR/ID患者，尤其是屈光不正；（6）孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）：MR/ID 和孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷經(jīng)常重疊，大約50%～75%的ASD患者伴有MR/ID，有些早期診斷MR/ID的患兒后期轉(zhuǎn)向ASD；（7）多達(dá)20%的MR/ID 的患者伴有腦癱；（8）多達(dá)20%的MR/ID患者有癲癇發(fā)作；（9）胃腸道并發(fā)癥：包括進(jìn)食功能障礙、過量流口水、反流食道炎和便秘；（10）泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥包括尿失禁和月經(jīng)衛(wèi)生不良；（11）嚴(yán)重的社會(huì)致殘影響MR/ID 的個(gè)人及其家庭，包括工資損失、對(duì)社會(huì)服務(wù)的依賴、長期關(guān)系受損和情感痛苦；（12）MR/ID共患精神障礙的個(gè)體有自殺風(fēng)險(xiǎn)。

六、診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度分級(jí)

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) DSM-5，診斷智力殘疾必須滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)：

A．智力功能缺陷，如：推理、解決問題、計(jì)劃、抽象思維、判斷、學(xué)業(yè)學(xué)習(xí)和基于經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)等，經(jīng)臨床評(píng)估和個(gè)別化標(biāo)準(zhǔn)智力測(cè)試得到確認(rèn)。

B．適應(yīng)功能缺陷，由于智力功能缺陷導(dǎo)致個(gè)體的適應(yīng)功能未能達(dá)到保持個(gè)人獨(dú)立性和完成社會(huì)責(zé)任所需的發(fā)育水平和社會(huì)文化標(biāo)準(zhǔn)，并需要持續(xù)支持。在沒有持續(xù)支持的情況下，適應(yīng)缺陷導(dǎo)致患兒一個(gè)或多個(gè)日常生活活動(dòng)的受限，如溝通、社會(huì)參與和獨(dú)立生活，且在多個(gè)環(huán)境中（如家庭、學(xué)校、工作和社區(qū)）。

C．智力和適應(yīng)性缺陷起病于發(fā)育期。

2. 嚴(yán)重程度分級(jí) 與傳統(tǒng)的智商分?jǐn)?shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，最新方案是根據(jù)適應(yīng)功能障礙程度將MR/ID的嚴(yán)重性分為輕度、中度、重度或極重度，并根據(jù)個(gè)體的適應(yīng)功能確定其所需提供的支持水平。適應(yīng)功能障礙涉及3個(gè)領(lǐng)域（概念領(lǐng)域、社交領(lǐng)域和實(shí)用領(lǐng)域）（conceptual, social, and practical）。智力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1.

表1 智力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

從表1中可以了解不同嚴(yán)重程度級(jí)別MR/ID的能力表現(xiàn)和需要支持的情況，但要做到準(zhǔn)確診斷和分級(jí)則有賴于功能評(píng)定，包括發(fā)育篩查、診斷性發(fā)育量表、智力測(cè)驗(yàn)和社會(huì)適應(yīng)能力量表測(cè)評(píng)等。需要由具備一定專業(yè)基礎(chǔ)并接受過專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行測(cè)試。切記短期內(nèi)重復(fù)測(cè)評(píng)以免產(chǎn)生記憶影響更不能將評(píng)定內(nèi)容當(dāng)做訓(xùn)練內(nèi)容和目標(biāo)，從而影響測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性和可信度。

七、治療性管理

MR/ID 治療的主流是制定個(gè)體化綜合管理計(jì)劃。需要多學(xué)科和服務(wù)領(lǐng)域人員的投入，包括專業(yè)醫(yī)生、特殊教育工作者、語言治療師、行為治療師、職業(yè)治療師和社區(qū)服務(wù)人員，為MR/ID 患兒和家庭提供社會(huì)支持和臨時(shí)護(hù)理。

1. 針對(duì)病因明確者可以提供相應(yīng)地病因治療，包括特殊飲食、補(bǔ)充營養(yǎng)素、酶替代、特定藥物等治療；針對(duì)共患病進(jìn)行較早評(píng)估、診斷和管理，特別是共患癲癇者要及時(shí)規(guī)范抗癲癇治療。

2. 發(fā)育和教育服務(wù) 這是改善MR/ID 患兒預(yù)后的關(guān)鍵性支持治療，其意義在于利用早期大腦可塑性和發(fā)育關(guān)鍵期原理，提供及早干預(yù)促進(jìn)能力發(fā)展。其一，必須及早篩查并確診發(fā)育遲緩的兒童；其二，積極啟動(dòng)0-3歲發(fā)育遲緩兒童早期發(fā)育促進(jìn)性康復(fù)治療，包括持續(xù)性指導(dǎo)和密集性康復(fù)服務(wù)，第三，針對(duì)3-5歲兒童幼兒則必須在康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化的個(gè)別化教育、融合教育和社交參與等服務(wù)。

3. 預(yù)防性護(hù)理 目前缺乏對(duì)MR/ID兒童和成人的常規(guī)預(yù)防性護(hù)理。需要適應(yīng)性裝置（例如，不能獨(dú)走的患者）和額外時(shí)間（例如，雙倍的時(shí)間）來容納此類患者。此外，家庭成員或其他支持人員要樂于助人。由于MR/ID 患兒屬于癲癇高風(fēng)險(xiǎn)人群，也容易合并其他器官系統(tǒng)疾病，需要家長慎重觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)尋求多學(xué)科轉(zhuǎn)介會(huì)診解決。

4. 身體活動(dòng) 肥胖影響MR/ID。目前很少有針對(duì)健康生活方式（營養(yǎng)/飲食、鍛煉、自我護(hù)理、減壓）的MR/ID患者計(jì)劃，建議每年就這些問題向醫(yī)生咨詢，制定個(gè)體化身體活動(dòng)、進(jìn)食和營養(yǎng)計(jì)劃，并適當(dāng)調(diào)整抗精神病類藥物，以減少肥胖和代謝問題的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：略。

再次提醒！全面性發(fā)育遲緩是各種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病早期共同表現(xiàn)，與智力障礙密切相關(guān)甚至就是早期智力障礙，想要改善預(yù)后最好的方法是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早康復(fù)、科學(xué)管理、持之以恒，管理過程中做好病因和綜合征的正確識(shí)別、共患病的評(píng)定和治療、進(jìn)步情況監(jiān)測(cè)和康復(fù)重點(diǎn)調(diào)整，只有基于病因/綜合征的目標(biāo)導(dǎo)向性的醫(yī)教結(jié)合綜合康復(fù)才能最大程度地改善預(yù)后。

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