帕金森患者并發(fā)腦血栓和老年癡呆應(yīng)該怎樣治療

患者性別男性，年齡69歲，病齡四五年。

疾病類型：帕金森病。

目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；安坦每次一片，一天三次。

目前主要癥狀：雙手和雙腳顫抖，半自理，起步困難，拖步，翻身困難，并發(fā)腦血栓和老年癡呆，腦子糊涂，經(jīng)常忘事，最近發(fā)現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)精神癥狀。

想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者并發(fā)腦血栓和老年癡呆應(yīng)該怎樣治療？精神癥狀如何改善？謝謝李教授。

今天重點話題是關(guān)注帕金森患者病發(fā)了腦血栓和老年癡呆應(yīng)該怎么治療的問題，的確這是一個大家關(guān)注比較多的情況，有合并癥，因為老年人很多不是單純的一種疾病，比方說有的有高血壓，還有的高血壓合并了糖尿病，還有肺部的一些急患。臨床上治療的帕金森極少數(shù)單純簡簡單單只有帕金森，大部分都或多或少的合并一些心臟、肺、或者說一些其他系統(tǒng)的疾病。

在目前合并其他的疾病治療過程當(dāng)中應(yīng)該怎么注意？我先簡單通過病例跟大家講解一下。這個患者男性69歲，病史四五年，時間并不長，目前用藥美多芭半天，一天三次，安坦每次一片一天三次。治療是不是存在誤區(qū)？我先簡單看一下他的表現(xiàn)，主要的癥狀有雙手和雙腳的抖動，半自理，起步困難，有拖步，翻身也困難，并發(fā)有腦血栓和老年癡呆，現(xiàn)在我們講的是腦梗死，腦子糊涂，經(jīng)常忘事，最近發(fā)現(xiàn)病情加重了，而且出現(xiàn)了精神癥狀。

目前帕金森并發(fā)了腦血栓和老年癡呆應(yīng)該怎么治療？精神癥狀應(yīng)該如何改善？這個患者服用了美多芭一天三次，病史不長69歲，將近70的年齡，而且服用安坦，安坦的主要目的是改善震顫，他已經(jīng)經(jīng)過藥物的選擇，受體激動劑包括美多芭效果不理想用的安坦，安坦效果還不錯。如果高齡的老人出現(xiàn)了記憶力減退、癡呆這種表現(xiàn)我們就不再建議他繼續(xù)用安坦了，因為安坦本身就有加重癡呆的風(fēng)險，而且出現(xiàn)了精神癥狀，精神癥狀出現(xiàn)的時候，尤其是一些幻覺，胡言亂語的情況，第一反應(yīng)是他的藥物有沒有出問題，是不是藥物的副作用，我們需要減掉的是什么？先去減掉的就是安坦（鹽酸苯海索）因為他是一個抗膽堿能的藥物，這個藥物對于認(rèn)知、精神癥狀都有明顯的副作用，所以減藥的過程當(dāng)中我們會有排序，排序需要減去的第一位藥物就是安坦。它的好處不必多講，他的副作用我們一定要充分的中式。從用藥的角度來說我們是先嘗試性的減藥，他的癥狀會不會繼續(xù)加重，帕金森病的癥狀會不會加重這是我們要考慮的綜合因素。

今天就血管性相關(guān)的一些問題，從兩個維度給大家講一下，一方面合并了腦血栓我們要看是腦血栓導(dǎo)致的帕金森還是患者就是帕金森病，我們要給大家提個醒是不是血管性的帕金森綜合征，我們要診斷一下。

在腦血栓的基礎(chǔ)上我們先給大家講一下血管性的帕金森綜合征，因為血管性的帕金森綜合征并不是一個典型的帕金森病而是一種繼發(fā)性的帕金森綜合征，他和帕金森病不是一種疾病，是完全不同的疾病。這種血管性的帕金森病是一個什么樣的表現(xiàn)？影像學(xué)來看，我們經(jīng)常說你做一個片子看一看，可以看到什么呢？可以看到整個大腦白質(zhì)的損害，有腦梗死、腦出血等等這些病變，它和年齡相關(guān)，老年人口逐漸的增加，年齡逐漸增加，腦卒中、高血壓病的病人不斷增多，這種血管性的帕金森綜合征的發(fā)病率也是不斷的提高，現(xiàn)在整體來說在帕金森綜合征里面的人群占比并不高，一般統(tǒng)計不到10%，十個綜合征里面只有一個，甚至是不到一個有這種血管性的帕金森綜合征的問題。

他的危害還是比較大的。因為這種血管性的帕金森綜合征往往是合并腦血管高危的因素、比方說高血壓，冠心病還有糖尿病還有抽煙的，還有睡眠呼吸暫停，睡著覺不喘氣了，他發(fā)病的機理跟帕金森病不一樣，帕金森病發(fā)病的機理是什么？經(jīng)常跟大家講，大家都很熟悉了，中腦中的黑質(zhì)里面的多巴胺神經(jīng)元逐漸的減少、凋亡。血管性的帕金森綜合征今天講的重點話題就是這個，它的發(fā)病特點是什么？因為血管的因素，因為老年改變高血壓的缺血血管的因素導(dǎo)致的腦的損害，腦的損害導(dǎo)致了腦缺血，出血也有，但是出血非常少，還是以腦缺血為主。

腦缺血累計了哪些部位會導(dǎo)致血管性的帕金森綜合征，主要是中腦和黑質(zhì)所在的區(qū)域，多巴胺所在的區(qū)域，丘腦底核還有皮質(zhì)下的白質(zhì)，累計到這些結(jié)構(gòu)的時候，就可能會出現(xiàn)類似于帕金森表現(xiàn)的血管性的帕金森綜合征，今天講的對專業(yè)一點，可能大家平時聽的帕金森病的比較多，今天講的是一些鑒別，你怎么來判斷我到底是一個血管性的？因為腦血栓引起的還是原發(fā)的帕金森病，因為今天在門診特別高興，有兩個患者問，李主任，我這個到底是原發(fā)的帕金森病還是帕金森綜合征。我說你很明確的是原發(fā)的帕金森病，患者家屬非常高興，這說明什么？說明家里面做了功課，知道原發(fā)的帕金森病一般來講要比綜合征癥狀要好一些，進(jìn)展的要慢一些。

我們再看看血管性的帕金森病有哪些表現(xiàn)？先說運動癥狀他也有運動癥狀和非運動癥狀，跟帕金森病分區(qū)是類似的，運動癥狀和帕金森病不一樣，他會發(fā)現(xiàn)血管性的帕金森綜合征主要影響到兩個下肢，有一部分患者說，我這上肢問題不大，胳膊沒有問題，就是腿起步起不來，有凍結(jié)的情況，走路也很緩慢，兩個腿非常不穩(wěn)定，而且這兩個腿的不太障礙出現(xiàn)相對來說比較對稱。帕金森病不一樣，帕金森病往往是雙下肢有癥狀，一側(cè)重、一側(cè)輕。但是血管性往往癥狀都集中在下肢，而且這兩個下肢基本上都差不多，很早出現(xiàn)了走道不穩(wěn)，凍結(jié)步態(tài)，對于這一類的患者我們會做一個檢查、病例征，一般的患者血管性的綜合征會有病例征的陽性。

所以對于這種可疑的患者我們會做這種檢查。那么非運動癥狀來講，那么這個血管性除了下肢的表現(xiàn)，非運動癥狀有什么？主要是癡呆和認(rèn)知障礙，腦子反應(yīng)慢，小便失禁，容易尿褲子，這種是最常見的，當(dāng)然其他還有一些便秘、疲勞、睡眠障礙，這些也是有的。

所以說這是血管性和帕金森病相鑒別的，當(dāng)然每一個患者血管性的綜合征，患者之間的差異比較大，都是血管性的帕金森綜合征的差異比較大。為什么差異比較大？因為這個缺血累及的部位不一樣，所以林表現(xiàn)有一些差異，比方說這個缺血正好位于多巴胺聚集的神經(jīng)元區(qū)域，他相對表現(xiàn)為這一側(cè)的帕金森綜合征，有一點像帕金森病了，而且對于我們常用的美多芭、息寧這些藥物反映還不錯。

有一些累及比較廣泛了，大腦皮層下廣泛白質(zhì)的，這種病變，這種情況下起病的時候比較緩慢，這個時候表現(xiàn)比較典型的兩個下肢受累及，病情出現(xiàn)發(fā)展，而且累及的越廣泛，我們說廣泛的白質(zhì)缺血變性怎么辦呢？會影響到認(rèn)知了，這個腦子越來越不好使，記也記不住，而且會合并這種精神癥狀，對于這一類患者就會發(fā)現(xiàn)，你早期用多巴胺類的藥物效果不理想，這就是他的區(qū)別。

你如何來鑒別？我們一定要鑒別，鑒別是和誰鑒別？我們說和其他的帕金森綜合征和帕金森病相鑒別，帕金森病我剛才也講了，他一般是但側(cè)疾病進(jìn)展緩慢，在疾病的早期患者有情緒的低落，嗅覺障礙或者是睡眠不好或者是便秘，但是原發(fā)帕金森病在早期很少出現(xiàn)癡呆、尿失禁，如果在早期就出現(xiàn)了癡呆和尿失禁，如何結(jié)合兩個下肢癥狀為主，我們要高度懷疑他可能是一個血管性的帕金森綜合征而不是帕金森病，這個大家可以記住，有的有類似癥狀的，你就是一個典型的帕金森病你不需要記這么多。

還可以和其他的綜合征相鑒別，比方說我們經(jīng)常講的PSP，或者是MSE，低壓綜合征進(jìn)行合成性麻痹。影像學(xué)可以鑒別。鑒別主要是和帕金森，大家感興趣的就是這些。

影像學(xué)是可以的，剛才講過了，磁共振非常重要，磁共振就是一個比較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

大家還是關(guān)心治療，治療來說是對癥治療，那么我們最常用的還是多巴胺類的藥物，有一些患者的確對于左旋多巴胺的藥物，不管是美多芭也好，受體激動劑也好，他有一定的效果，用完以后效果不錯，就說明他的累及位置是中腦或者是機理節(jié)區(qū)，如果廣泛的皮質(zhì)下的影響往往對多巴胺類的藥物效果不好。藥物除了治療它的運動癥狀，它的非運動癥狀如何去治療？藥物除了治療他的運動癥狀他的非運動癥狀如何治療？我們講到尿失禁、癡呆，尤其是癡呆認(rèn)知障礙這種我們是需要去多關(guān)注的。

這種我們臨床常用的多奈哌齊、卡巴拉丁，這些藥物都是在帕金森患者當(dāng)中要用到。還有美金剛，我們也會應(yīng)用，現(xiàn)在來說卡巴拉丁這一類藥物應(yīng)用比較多，也會有改善，但是血管性的帕金森綜合征還有一種藥可以應(yīng)用，比方說為什么會出現(xiàn)血管性的認(rèn)知障礙，血管出現(xiàn)問題，我們改善循環(huán)能不能改善？這個當(dāng)然是可以的。這是從病因出發(fā)，哪一些藥物可以改善大腦的循環(huán)？尼莫地平，還有一些銀杏提取物、植物提取劑，這些藥物也可能會改善，當(dāng)然有一些臨床實驗說我做了一些藥物，有改善，另外一個研究團(tuán)隊說我做了銀杏提取物對他沒有改善。但是這個事就這樣了。實驗條件不一樣，針對的研究對象不一樣，得出的結(jié)論不一樣，我們從原理上來看改善循環(huán)，改善大腦血流對這些癥狀應(yīng)該有改善，用藥有改善。

還有一些患者說，你看老年人經(jīng)常用的阿司匹林、他汀類的降血脂的藥物，能夠改善循環(huán)，防止腦血栓，防止梗死的這些藥物，是不是從原理上也能夠起到作用，從原理上來說的確是，好像應(yīng)該有作用，但是并沒有嚴(yán)格的證據(jù)，世界范圍內(nèi)做了這么多的臨床實驗并沒有嚴(yán)格的證據(jù)能夠證明。尤其是老年人，可能很多在常規(guī)的應(yīng)用阿司匹林和他汀類的藥物用也就用了，獲益也就獲益了，這個并沒有什么可以爭議的，如果說目前癥狀不需要用就可以不用。

從診斷和治療上來說就是這些，除了藥物有沒有非藥物的，也有，非藥物的治療比方說沒有創(chuàng)傷的治療方法，經(jīng)顱磁刺激，萬金油一樣，我經(jīng)常說有一些藥是萬金油，有一些治療方法也是萬金油，比方說經(jīng)顱磁刺激，既可以治癲癇、也可以治帕金森、也可以治療肌張力障礙。他還可以治療什么呢？他還可以治療血管性的帕金森綜合征。他的確是可以改善一部分患者的步態(tài)障礙，但是需要長期堅持，可能堅持一段時間效果也不理想。

還有一部分血管性帕金森綜合征患者覺得吃藥也不行，保守治療也不行，能不能做手術(shù)？手術(shù)就是DBS腦起搏器的手術(shù)，目前來說還沒有足夠的證據(jù)，還沒有系統(tǒng)性的研究證明它有效。但是對于一部分患者，比方說他具有帕金森病，就是一個神經(jīng)退行性疾病，又合并帕金森綜合征的表現(xiàn)，我們可以做手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)他的步態(tài)障礙得到的改善，帕金森癥狀也得到了改善，但是前提是這兩者都應(yīng)該有，而不是單純的一個血管性的綜合征，如果是單純的血管性綜合征也不建議你去做手術(shù)，大家一定要記住，但是康復(fù)治療是可以去進(jìn)行的，康復(fù)治療是應(yīng)該去做的?？祻?fù)治療是對于這些因素都有作用。

這個患者有兩個問題，一個是血管性的問題，一個是認(rèn)知障礙的問題，認(rèn)知障礙剛才講過了，可以用藥物，如果這個患者出現(xiàn)了認(rèn)知障礙如何評估？疾病本身合并了認(rèn)知障礙，還是應(yīng)用了一些藥物導(dǎo)致了一些副反映，這個時候我們首先要依次停藥，尤其是對于鹽酸苯海索的藥物，我們要逐漸的減量停用。

大家不要生出歧義來，李主任說，讓我停藥，這個藥苯海索不能用了，我這一頓一下把三天都吃掉了，那壞死了，這患者一下子癥狀加重，加重以后一系列的癥狀都在惡化，我所謂的減藥停藥大家一定要是小劑量的逐漸的減量或者是過渡到逐漸停用。如果在減量的過程當(dāng)中患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的不耐受，你說能不能停？停不了。如果在減量的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)這個患者的認(rèn)知，腦子逐漸清楚了，幻覺逐漸改善了，說明有明顯藥物副反應(yīng)的作用，我們針對性進(jìn)行對癥治療，如果說減藥過程當(dāng)中，減完藥之后發(fā)現(xiàn)他的認(rèn)知還是不好幻覺依然有，怎么辦？我們要對癥治療，應(yīng)用一些改善認(rèn)知的，比方說多奈哌齊，美金剛，如果患者出現(xiàn)幻覺怎么辦？目前應(yīng)用了有氯氮平、奎硫平，當(dāng)然還有匹莫范瑟林，這個藥咱們國內(nèi)沒有，氯氮平不主張采用，因為里細(xì)胞減少的副作用我們不好控制。相對來說用奎硫平要多一些?？蚱揭灿泻芏嗟母弊饔茫蚱结槍τ诨糜X進(jìn)行治療，應(yīng)用治療時的量要注意，而且要定期的檢測他的副反應(yīng)，這是大家要注意的問題。

今天針對于重點話題給大家提個醒，給大家講到這里。當(dāng)然很多腦血栓的患者一定要針對于原發(fā)病進(jìn)行治療，我剛才講了原發(fā)病就是血管性的疾病，你要看，你要查，查血液學(xué)的一些指標(biāo)，凝血系列看有沒有高凝的狀態(tài)，還有一些腦血栓診斷的血液的動力學(xué)指標(biāo)，這些要查，我們要確定需不需要用阿司匹林、抗凝類的藥物。

所以對于老年人系統(tǒng)的查體非常重要。如果排除以后，如果藥物減下來之后癥狀控制不理想，我建議你還是進(jìn)行手術(shù)的評估，因為癥狀越來越重，而且出現(xiàn)精神癥狀，如果患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的幻覺，嚴(yán)重幻覺就是迫害妄想或者是嚴(yán)重的幻覺，活靈活現(xiàn)的幻覺很難用藥物控制，到這個階段不要進(jìn)行手術(shù)，或者說嚴(yán)重的癡呆不需要做手術(shù)了，因為已經(jīng)到了手術(shù)禁忌癥已經(jīng)沒有機會了，已經(jīng)沒有治療的機會了。