眩暈----耳石癥

概念：耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)?；疾÷瘦^高，發(fā)病無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為眩暈、身體失衡，伴有惡心、嘔吐等癥狀，通常眩暈持續(xù)時間＜1 min，不伴有耳鳴或聽力下降。BPPV在老年女性中最常見，男女占比約為 1：2，平均發(fā)病年齡 55 歲，高發(fā)年齡為 50歲以上^[1]。耳石癥易復(fù)發(fā)且影響人們?nèi)粘Ｉ睢?/span>因其主要發(fā)病機(jī)制為耳石，因此稱為耳石癥。耳石癥是眩暈類臨床常見疾病，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。在古代，則被稱為“疾首”“眩冒”“眩悸”“目?！薄邦^?！钡?，宋代嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中說“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”，其對眩暈的闡述較為準(zhǔn)確，沿用至今。

病因病機(jī)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，對BPPV的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一的定論，最具說服力的理論分別是：嵴帽結(jié)石學(xué)說和管結(jié)石學(xué)說。BPPV發(fā)病原因也尚不清晰，近期研究表明，老年女性，高血壓病、糖尿病、甘油三酯水平、胱抑素C水平為BPPV發(fā)生的危險因素，甘油三酯水平越高BPPV患者發(fā)病年齡越小^[2]。BPPV屬于“眩暈”的范疇，近代各中醫(yī)傳承大家，通過吸取前人的寶貴理論加上結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出認(rèn)為本病的發(fā)生本在于虛，與風(fēng)、火、痰、氣、瘀等病理因素密切相關(guān)，屬虛實(shí)夾雜之疾病。其病位在腦，髓海不足，而致眩冒，多涉及脾腎肝三臟。

臨床表現(xiàn)：典型的BPPV發(fā)作是由于患者相對于重力方向改變（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（通長時間不超過1min）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感，平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。

診斷：依據(jù)我國2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

一． 相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通長時間不超過1min）；

二． 位置實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈以及特征性位置性眼震；

Dix-Hallpike試驗(yàn)是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)；仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法，準(zhǔn)確定位是水平半規(guī)管BPPV診斷的關(guān)鍵。

三． 排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)性、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神性眩暈等。

其他診斷方法，可以作為輔助的檢查方法，包括：前庭功能檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、平衡功能檢查、病因?qū)W檢查等^[3]。

Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者取坐位，檢查者把持其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)45°，保持頭位不動迅速仰臥，頭后仰懸垂與水平面呈30°角，觀察有無眩暈及眼震。

仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者取平臥位，頭位抬高30°，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，觀察至眩暈或眼震消失后20s恢復(fù)初始位置，再向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°觀察。

治療：BPPV的治療首選手法復(fù)位。

后半規(guī)管BPPV：首選Epley復(fù)位；

水平半規(guī)管BPPV：水平向地性眼震可用Lempert或Barbecue法及Gufoni(向健側(cè))法，可單獨(dú)或聯(lián)合使用；不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震可用Gufoni(向患側(cè))法或改良的Semont法；

前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。

但是采用手法復(fù)位后可能會有殘余癥狀的出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復(fù)位次數(shù)有關(guān)。

除此之外，BPPV的治療還包括藥物治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)治療。

藥物治療：倍司他汀類藥物在臨床中較為常用，專家^[4]推薦在以下情況時使用：（1）改善復(fù)位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的 BPPV患者；（2）BPPV反復(fù)發(fā)作的預(yù)防性治療；

前庭康復(fù)訓(xùn)練：作為一種物理訓(xùn)練方法，其可作為耳石復(fù)位的輔助治療，也可用于替代治療；

手術(shù)治療：最新指南指出，對于診斷清楚，責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

盡管耳石癥的首選治療方法是手法復(fù)位，然復(fù)位后可能會遺留殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關(guān)，有些會出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐。此時，中醫(yī)藥治療便成為優(yōu)勢的治療方法，患者接受度較高。中醫(yī)常選用中藥、針灸及結(jié)合其他療法共同進(jìn)行，效果佳。如符國慶^[5]將補(bǔ)中益氣湯與倍司他汀聯(lián)合使用，療效佳，安全性高。趙靈菲^[6]等人觀察毫針針刺聯(lián)合Epley復(fù)位治療BPPV的療效，分析得出聯(lián)合使用較單獨(dú)使用耳石復(fù)位發(fā)療效更好。撳針治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀提供了更多選擇^[7]。李杰等人采用穴位貼敷結(jié)合手法復(fù)位治療耳石癥，效果顯著^[8]。

預(yù)后：耳石癥首選手法復(fù)位，但其復(fù)位后可能會存在殘余癥狀，且易復(fù)發(fā)，空軍總醫(yī)院在研究不同年齡人群患BPPV的危險因素中表明，高脂血、糖尿病是老年BPPV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，還表明在年輕人當(dāng)中，熬夜、長時間乘坐交通工具、高強(qiáng)度體力勞動或腦力勞動、頻發(fā)加班等及偏頭痛成為此類人群復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素^[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠、抑郁和焦慮共同影響著BPPV的預(yù)后情況 ^[10]。因此，綜上所述，對于患有高血壓、糖尿病和偏頭痛的人群應(yīng)更注重預(yù)防和宣教。在發(fā)現(xiàn)耳石癥應(yīng)及時治療，并密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在必要時給予患者生活或臨床等干預(yù)治療，以減少耳石癥的復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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