老年病中心腦病科

概念：叢集性頭痛(clusterheadache,CH)是一種原發(fā)性三叉神經(jīng)自主性頭痛，主要表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的極重度疼痛，伴痛側(cè)自主神經(jīng)癥狀和（或）不安、躁動感。叢集性頭痛常反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，其持續(xù)時間為15min～3h不等，發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次[1]。在一項對1604例叢集性頭痛患者的回顧性在線調(diào)查中，以VAS評分0～10分來量化頭痛劇烈程度，在0-10數(shù)字評分量表上，叢集性發(fā)作的平均疼痛強度為9.7，而次高疼痛是分娩時的7.2[2]。CH易并發(fā)焦慮、抑郁和攻擊性行為，并可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥（如心血管疾病和自殺傾向等），導(dǎo)致患者嚴(yán)重的痛苦和生活紊亂。1發(fā)病機制外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多個結(jié)構(gòu)參與了叢集性頭痛發(fā)作的產(chǎn)生。然而，這些結(jié)構(gòu)如何相互作用，如何發(fā)動攻擊，特別是疼痛感覺起源于何處，仍有待闡明。CH的發(fā)生需要三個關(guān)鍵系統(tǒng)相互作用：三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活。只有當(dāng)三個系統(tǒng)都參與時，叢集性頭痛發(fā)作才會開始，隨后參與疼痛加工和感知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的皮層區(qū)域才會被激活。目前主要認(rèn)為，叢集性頭痛發(fā)作一般具有晝夜節(jié)律性，多發(fā)生于夜間，且具有季節(jié)性。這種周期性強烈提示下丘腦在叢集性頭痛的病理生理學(xué)中具有突出的作用[3]。此外，目前認(rèn)為還可能與外傷、手術(shù)麻醉、感染及蝶腭神經(jīng)病變等因素有關(guān)。2臨床特征?2.1誘因在叢集期內(nèi)，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。在大多數(shù)患者中，發(fā)作與夜間睡眠有關(guān)，白天小睡也會觸發(fā)一些。有病例報道部分患者呼吸暫停低通氣指數(shù)升高，提示阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率較高，但目前尚無令人信服的機制或治療見解來解釋這一點[4]。2.2時間特征CH發(fā)作常有一定的晝夜節(jié)律性和季節(jié)節(jié)律性，多數(shù)病人的每天頭痛發(fā)作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱，且在季節(jié)交替時容易發(fā)生。CH病人每次頭痛的持續(xù)時間為15～180分鐘，頭痛頻率為隔日1次至每日8次，多為每日1～2次。2.3預(yù)警征象叢集性頭痛常見的警示征象包括：視物重影、視力下降、雙顳側(cè)視野缺損、腦缺血癥狀、皰疹病毒感染史、垂體功能減退、面部感覺減退、球結(jié)膜水腫伴眼球突出、50歲以上的新發(fā)頭痛、風(fēng)濕性多肌痛病史，體檢示顳動脈壓痛或搏動減弱、回涕帶血或伴鼻塞、膿涕、嗅覺下降等[5]。2.4頭痛特征CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛時伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀是CH的重要特征，超過90%的CH病人至少伴有下述癥狀之一：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。3分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)2018年國際頭痛協(xié)會[6]（InternationalHeadacheSociety）發(fā)布了《國際頭痛分類?第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdeditionICHD?3），將叢集性頭痛分為發(fā)作性叢集性頭痛、慢性叢集性頭痛及很可能的叢集性頭痛。一、CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.符合B～D發(fā)作5次以上；B.發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；C.頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：(1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項：①結(jié)膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；D.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。二、發(fā)作性CH：叢集期持續(xù)7天至1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在一段時間內(nèi)（叢集期）發(fā)作；②至少2次頭痛發(fā)作叢集期在未經(jīng)治療的情況下可以持續(xù)7天至1年，且這兩次叢集期之間的無痛緩解期間隔≥3個月。三、慢性CH：叢集期頭痛至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。四、很可能的CH:這類患者或者典型發(fā)作次數(shù)不夠（例如叢集性頭痛只有第1個叢集期）,或者發(fā)作次數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，但是不符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)中的某1項；診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合叢集性頭痛A～D診斷標(biāo)準(zhǔn)中除1項以外的全部標(biāo)準(zhǔn)；②不符合ICHD?3中其他類型的頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；③不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋。4鑒別診斷4.1叢集性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛主要包括腦血管?。i內(nèi)動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、腦靜脈血栓形成）、腫瘤（垂體瘤、催乳素瘤、腦膜瘤）及炎癥（鼻竇炎、巨細(xì)胞動脈炎）等導(dǎo)致的頭痛。其與叢集性頭痛患者的癥狀可高度相似，因此，對于首次出現(xiàn)的頭痛，需警惕可能的繼發(fā)性原因，同時藥物治療效果一定程度上可反映其是否為繼發(fā)性頭痛，但治療有效不能完全排除繼發(fā)，治療無效時更應(yīng)警惕；若發(fā)現(xiàn)了可能的繼發(fā)性原因，需進(jìn)一步確定繼發(fā)性因素與頭痛癥狀是否具有時間相關(guān)性。故而對所有疑似叢集樣頭痛癥狀的病人都應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，并建議根據(jù)具體情況行頭顱MRI及增強掃描、頭頸部血管檢查、眼科及耳鼻喉科相關(guān)檢查，以排除垂體、海綿竇、三叉神經(jīng)出顱處等易繼發(fā)叢集樣頭痛部位的病變。4.2叢集性頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別若患者病史典型，部分患者在首次就診時即可確診；但若患者病程短、發(fā)作次數(shù)少，則難以與其他原發(fā)性頭痛相鑒別。偏頭痛患者通常也表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，主要呈搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒泳杉又仡^痛程度，處于安靜環(huán)境、休息時可緩解，有時偏頭痛與叢集性頭痛可存在一定的表型重疊，易導(dǎo)致誤診。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經(jīng)治療的情況下，頭痛持續(xù)時間較長；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒樱ㄅR床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時選擇臥床而非繼續(xù)活動或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時常常躁動不安）；③疼痛嚴(yán)重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當(dāng)存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時，頭痛更支持為CH。三叉自主神經(jīng)性頭痛主要包括叢集性頭痛、陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作及持續(xù)性偏側(cè)頭痛。三叉神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的同時激活是所有三叉自主神經(jīng)性頭痛的共同特征，表現(xiàn)為嚴(yán)格的單側(cè)頭痛伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)癥狀和（或）煩躁不安。上述綜合征可根據(jù)頭痛的持續(xù)時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應(yīng)等進(jìn)行鑒別。不同類型頭痛的持續(xù)時間之間可能重疊，因此臨床需要結(jié)合其他特點進(jìn)行綜合分析。5治療5.1急性期治療急性發(fā)作期治療的核心是盡快緩解疼痛、將頭痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)限制在最低水平、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。舒馬曲普坦皮下注射、高流量純氧以及佐米曲普坦鼻噴是叢集性頭痛急性發(fā)作的一線治療方案。其他治療還包括奧曲肽皮下注射、口服藥以及其他非藥物治療。5.1.1皮下注射舒馬曲坦CH患者急性發(fā)病時，皮下注射舒馬曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒馬曲普坦2～6mg對大多數(shù)患者有效，在15min內(nèi)達(dá)到最大血藥濃度，其口服制劑則需要2h,故不推薦急性發(fā)作時使用口服制劑。在安慰劑隨機對照研究中，皮下注射6mg舒馬曲普坦可使74%左右的患者在15min內(nèi)頭痛緩解,發(fā)作期間可隨時給藥。舒馬曲普坦禁忌用于高血壓病、心梗病史、卒中病史等心腦血管疾病以及具有糖尿病、高脂血癥、吸煙史及年老等危險因素的患者[7]。5.1.2純氧吸入治療氧療被認(rèn)為是終止CH既安全又有效的方法。據(jù)報道以12L/min的流速給予氧療15min后,氧療組無疼痛狀態(tài)和頭痛緩解程度顯著高于空氣安慰劑組?[8]。有研究發(fā)現(xiàn)氧療能在15min內(nèi)明顯緩解叢集性頭痛癥狀。超過70%的叢集性頭痛患者對純氧吸入治療有反應(yīng)，30min內(nèi)疼痛明顯減輕。但該治療方法不適用于嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，在這些患者中使用該治療方法有導(dǎo)致嚴(yán)重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風(fēng)險。5.1.3佐米曲普坦鼻噴霧劑佐米曲普坦鼻噴霧劑均可作為叢集性發(fā)作急性治療的替代方案，一項對69名患者的研究顯示，在30分鐘時，佐米曲普坦5mg和10mg劑量的頭痛緩解率分別為42%和61%，而安慰劑組為23%[9]。佐米曲普坦鼻噴霧劑對于發(fā)作性CH患者的反應(yīng)優(yōu)于慢性CH患者?？诜裘浊仗?0mg可以緩解頭痛，但較鼻噴效果緩慢。對曲普坦類藥物而言，其藥物及治療方式選擇順序為皮下注射舒馬曲普坦>佐米曲普坦鼻噴劑/舒馬曲普坦鼻噴霧劑>口服佐米曲普坦。5.2預(yù)防性治療發(fā)作性及慢性CH患者均應(yīng)在診斷成立后給予預(yù)防性治療。預(yù)防性治療通常不能終止頭痛發(fā)作，但其具有降低發(fā)作頻率和強度的作用而使患者受益，常用預(yù)防性治療藥物有維拉帕米與碳酸鋰。維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，是CH預(yù)防性治療應(yīng)用最為廣泛的首選藥物，可對70%的患者有效。鋰是治療精神類疾病的主要藥物，多項研究證明其可用于CH的預(yù)防性治療，900mg/d的鋰可以有效降低發(fā)作頻率。一項對比碳酸鋰和維拉帕米預(yù)防性治療慢性叢集性頭痛的雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰（300mg/次，每日3次）與維拉帕米（120mg/次，每日3次）的療效相似，但維拉帕米的患者耐受性更好。碳酸鋰有更多的潛在不良反應(yīng)，如震顫、多尿、惡心、腹瀉和步態(tài)不穩(wěn)，這些不良反應(yīng)呈劑量依賴性。血中鋰濃度過高還可出現(xiàn)肌陣攣、構(gòu)音障礙、低血壓、腎功能不全、甲狀腺功能減退等。對嚴(yán)重的急性中毒，透析治療有良好效果。碳酸鋰治療需要密切監(jiān)測患者的腎臟和甲狀腺功能，應(yīng)避免同時使用利尿劑和非甾體抗炎藥。5.3過渡性治療????過渡性治療可以被認(rèn)為是因為預(yù)防性治療藥物需要在一定時間并達(dá)到治療劑量才能起效，為快速降低CH發(fā)作頻率為而暫時使用一段時間的療法，治療周期通常持續(xù)不超過2周。甾體類藥物因其使用方便，且缺乏其他可靠的選擇，常用作過渡性治療。國外一項最新的研究推薦口服潑尼松起始劑量每日100mg，連續(xù)5天，每3天減20mg，同時逐漸加用維拉帕米預(yù)防性治療[10]。盡管口服類固醇激素被證明是有效的，但由于其潛在的全身副作用，特別是在長期或重復(fù)使用時可能導(dǎo)致體重增加、內(nèi)分泌異常和缺血性壞死等，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用。6預(yù)后發(fā)作性CH和慢性CH病人的長期結(jié)局有所差異。發(fā)作性CH與慢性CH之間可相互轉(zhuǎn)化，發(fā)作性CH如控制不佳通常易轉(zhuǎn)化為慢性CH，而慢性CH在規(guī)范管理下可轉(zhuǎn)為預(yù)后較好的發(fā)作性CH。研究表明發(fā)病年齡晚、男性、病程超過20年可能為影響CH預(yù)后的關(guān)鍵因素。7總結(jié)與展望叢集性頭痛是一種相對少見的原發(fā)性頭痛，全球叢集性頭痛患病率為0.12%，年患病率為0.05%，平均發(fā)病年齡晚，通常在20～40歲，以男性多見。絕大多數(shù)CH患者是吸煙者，在叢集期，飲酒可誘發(fā)頭痛發(fā)作，但戒煙戒酒并不能改變頭痛發(fā)作的結(jié)局。多種研究推測CH與三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活有關(guān)，但確切機制仍不清楚，需要更多的研究去進(jìn)一步明確各個結(jié)構(gòu)在發(fā)作產(chǎn)生時所發(fā)揮的作用，從而更好的認(rèn)識和治療本病。治療方法包括一線急性治療氧療和舒馬曲普坦，一線預(yù)防性治療維拉帕米和一線過渡期治療糖皮質(zhì)激素。然而，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，并且一些臨床試驗正在進(jìn)行中，這將有望為這種嚴(yán)重致殘的疾病提供更有效的治療方法。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會疼痛與感覺障礙學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專委會.中國叢集性頭痛診治指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.ClinicalprofileofclusterheadachesinChina-aclinic-basedstudy.JHeadachePain.2013;14(1):27.[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組.中國叢集性頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第一版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2023,56(6):626-636.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1?211.[7]楊蓉,李佳佳,崔子婷等.關(guān)于叢集性頭痛的治療進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2022,39(10):942-945.[8]王達(dá)巖,黎倫晞,鄧勇等.叢集性頭痛臨床特征與療效觀察[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,42(10):1249-1253.[9]SuriH,AilaniJ.ClusterHeadache:AReviewandUpdateinTreatment.CurrNeurolNeurosciRep.2021;21(7):31.[10]ObermannM,N?gelS,OseC,etal.Safetyandefficacyofprednisoneversusplaceboinshort-termpreventionofepisodicclusterheadache:amulticentre,double-blind,randomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.2021;20(1):29-37.?

概念：耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。患病率較高，發(fā)病無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為眩暈、身體失衡，伴有惡心、嘔吐等癥狀，通常眩暈持續(xù)時間＜1min，不伴有耳鳴或聽力下降。BPPV在老年女性中最常見，男女占比約為1：2，平均發(fā)病年齡55歲，高發(fā)年齡為50歲以上[1]。耳石癥易復(fù)發(fā)且影響人們?nèi)粘Ｉ?。因其主要發(fā)病機制為耳石，因此稱為耳石癥。耳石癥是眩暈類臨床常見疾病，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。在古代，則被稱為“疾首”“眩冒”“眩悸”“目?！薄邦^?！钡?，宋代嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟生方》中說“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”，其對眩暈的闡述較為準(zhǔn)確，沿用至今。病因病機：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，對BPPV的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一的定論，最具說服力的理論分別是：嵴帽結(jié)石學(xué)說和管結(jié)石學(xué)說。BPPV發(fā)病原因也尚不清晰，近期研究表明，老年女性，高血壓病、糖尿病、甘油三酯水平、胱抑素C水平為BPPV發(fā)生的危險因素，甘油三酯水平越高BPPV患者發(fā)病年齡越小[2]。BPPV屬于“眩暈”的范疇，近代各中醫(yī)傳承大家，通過吸取前人的寶貴理論加上結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出認(rèn)為本病的發(fā)生本在于虛，與風(fēng)、火、痰、氣、瘀等病理因素密切相關(guān)，屬虛實夾雜之疾病。其病位在腦，髓海不足，而致眩冒，多涉及脾腎肝三臟。臨床表現(xiàn)：典型的BPPV發(fā)作是由于患者相對于重力方向改變（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（通長時間不超過1min）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感，平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。診斷：依據(jù)我國2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一．?相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通長時間不超過1min）；二．?位置實驗中出現(xiàn)眩暈以及特征性位置性眼震；?????Dix-Hallpike試驗是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)；仰臥翻轉(zhuǎn)試驗是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法，準(zhǔn)確定位是水平半規(guī)管BPPV診斷的關(guān)鍵。????三．?排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)性、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神性眩暈等。其他診斷方法，可以作為輔助的檢查方法，包括：前庭功能檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、平衡功能檢查、病因?qū)W檢查等[3]。Dix-Hallpike試驗：患者取坐位，檢查者把持其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)45°，保持頭位不動迅速仰臥，頭后仰懸垂與水平面呈30°角，觀察有無眩暈及眼震。仰臥翻轉(zhuǎn)試驗：患者取平臥位，頭位抬高30°，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，觀察至眩暈或眼震消失后20s恢復(fù)初始位置，再向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°觀察。?治療：BPPV的治療首選手法復(fù)位。后半規(guī)管BPPV：首選Epley復(fù)位；水平半規(guī)管BPPV：水平向地性眼震可用Lempert或Barbecue法及Gufoni(向健側(cè))法，可單獨或聯(lián)合使用；不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震可用Gufoni(向患側(cè))法或改良的Semont法；前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。但是采用手法復(fù)位后可能會有殘余癥狀的出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復(fù)位次數(shù)有關(guān)。除此之外，BPPV的治療還包括藥物治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)治療。藥物治療：倍司他汀類藥物在臨床中較為常用，專家[4]推薦在以下情況時使用：（1）改善復(fù)位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的BPPV患者；（2）BPPV反復(fù)發(fā)作的預(yù)防性治療；前庭康復(fù)訓(xùn)練：作為一種物理訓(xùn)練方法，其可作為耳石復(fù)位的輔助治療，也可用于替代治療；手術(shù)治療：最新指南指出，對于診斷清楚，責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。盡管耳石癥的首選治療方法是手法復(fù)位，然復(fù)位后可能會遺留殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關(guān)，有些會出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐。此時，中醫(yī)藥治療便成為優(yōu)勢的治療方法，患者接受度較高。中醫(yī)常選用中藥、針灸及結(jié)合其他療法共同進(jìn)行，效果佳。如符國慶[5]將補中益氣湯與倍司他汀聯(lián)合使用，療效佳，安全性高。趙靈菲[6]等人觀察毫針針刺聯(lián)合Epley復(fù)位治療BPPV的療效，分析得出聯(lián)合使用較單獨使用耳石復(fù)位發(fā)療效更好。撳針治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀提供了更多選擇[7]。李杰等人采用穴位貼敷結(jié)合手法復(fù)位治療耳石癥，效果顯著[8]。?預(yù)后：耳石癥首選手法復(fù)位，但其復(fù)位后可能會存在殘余癥狀，且易復(fù)發(fā)，空軍總醫(yī)院在研究不同年齡人群患BPPV的危險因素中表明，高脂血、糖尿病是老年BPPV復(fù)發(fā)的獨立危險因素，還表明在年輕人當(dāng)中，熬夜、長時間乘坐交通工具、高強度體力勞動或腦力勞動、頻發(fā)加班等及偏頭痛成為此類人群復(fù)發(fā)的獨立因素[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠、抑郁和焦慮共同影響著BPPV的預(yù)后情況?[10]。因此，綜上所述，對于患有高血壓、糖尿病和偏頭痛的人群應(yīng)更注重預(yù)防和宣教。在發(fā)現(xiàn)耳石癥應(yīng)及時治療，并密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在必要時給予患者生活或臨床等干預(yù)治療，以減少耳石癥的復(fù)發(fā)。?參考文獻(xiàn)[1]姜佩依,趙婷,張思然等.神經(jīng)內(nèi)科門診良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病與復(fù)發(fā)因素分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2023,21(04):458-463.[2]程娜.良性陣發(fā)性位置性眩暈的危險因素分析及年齡分層研究[D].北華大學(xué),2021.[3]吳沛霞,王璟,李文妍等.2017版《良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床實踐指南》介紹[J].中國耳鼻喉科雜志,2018,18(06):438-441+444.[4]中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,吳子明,王武慶等.甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥的專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(29):3591-3598.[5]符國慶.補中益氣湯聯(lián)合倍他司汀治療氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2023,31(04):253-256+288.[6]趙靈菲,王愛成,趙永烈.毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2023,29(04):66-70.[7]盧菁,王非.撳針治療原發(fā)性BPPV手法復(fù)位成功后殘余頭暈的臨床觀察[J].中醫(yī)外治雜志,2022,31(06):46-47.[8]李杰,曹岐新.穴位貼敷聯(lián)合手法復(fù)位治療耳石癥40例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2020,27(05):799-800.[9]陳曉旭,金占國,徐先榮等.不同年齡人群良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志,2018,34(02):123-126.[10]賈若,李鳳,李云等.情緒認(rèn)知對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者影響的臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2023,30(06):369-372.?

肩手綜合征概念：肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)，又被稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，常見于腦卒中患者的一種常見并發(fā)癥，其主要癥狀包括疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動受限[1]。臨床上多根據(jù)卒中的病情進(jìn)展程度將其劃分為3期，分別是：急性期（I.期）、營養(yǎng)障礙期（II.期）以及萎縮期（III.期）[2]。腦卒中后肩手綜合征對患者身體康復(fù)影響較大，對于患者而言，如果未得到及時有效的治療，會對其各關(guān)節(jié)造成影響，容易導(dǎo)致永久的畸形[3]，引發(fā)殘疾。病因病機：常見病因為腦卒中，心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關(guān)節(jié)疾病，還有原因不明者。它可以是原發(fā)的，但也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙，急性中風(fēng)和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。1.西醫(yī)病因病機1.1交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙大部分研究學(xué)者認(rèn)為,交感神經(jīng)系統(tǒng)與腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病具有較大關(guān)系,在患肢自主神經(jīng)功能障礙和疼痛等方面均發(fā)揮著重要作用。交感神經(jīng)異常會表現(xiàn)為血管運動、痛覺異常、肌肉萎縮、皮膚溫度改變等變化[4]。1.2炎癥反應(yīng)影響有研究認(rèn)為,肩手綜合癥的發(fā)生與腦卒中患者的周圍炎性過程具有較大關(guān)系。腦卒中后腕部被迫處于掌屈位,會對患者的上肢血液回流造成較大影響,從而釋放出較多的前列環(huán)素、谷氨酸等炎性介質(zhì),從而加劇疼痛[5]。1.3關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因素有研究報道,不恰當(dāng)主被動運動所導(dǎo)致的肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等,也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,從而引發(fā)肩手綜合征[6]。2.中醫(yī)病因病機本病屬于"中風(fēng)"后的"痹癥"范疇，本病的病因病機多是緣于患者中風(fēng)后產(chǎn)生局部經(jīng)絡(luò)的氣血瘀滯，氣血瘀滯局部，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛，此外，"氣不行則為水"，局部經(jīng)絡(luò)不通，氣血瘀滯，則導(dǎo)致患側(cè)肢體的肩、肘、手、腕和指等各個關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，并伴有功能活動的限制。臨床表現(xiàn)：第Ⅰ期（早期）：患手驟然出現(xiàn)腫脹：水腫以手背明顯，包括掌指關(guān)節(jié)和手指，皮膚皺紋消失，水腫處柔軟膨隆，向近端止于腕關(guān)節(jié)，看不清手上的肌腱。手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅或淡紫色，尤其是患臂垂于體側(cè)時更明顯，手溫?zé)?，有時呈潮濕狀，指甲較健側(cè)白或無光澤。關(guān)節(jié)活動度受限：手被動旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，當(dāng)被動增加背伸活動度時及做手負(fù)重活動時均可出現(xiàn)疼痛;掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限，看不見骨性隆凸;手指外展嚴(yán)重受阻，雙手越來越難以叉握到一起;近端指間關(guān)節(jié)強直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，若被動屈曲，則出現(xiàn)疼痛;遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直位，不能或只能微屈，若被動屈曲，則出現(xiàn)疼痛并受限。第Ⅱ期（后期）：若早期沒有進(jìn)行正確的治療，癥狀會越來越明顯，疼痛加重，直至不能忍受任何對手和手指的壓力。X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化。在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅硬的隆凸。第Ⅲ期（末期或后遺癥期）：未治療的手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關(guān)節(jié)活動度則永久喪失。?診治：根據(jù)患者有腦卒中及腦外傷病史、結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像資料，一般診斷不困難。在該病治療中，臨床應(yīng)該積極減輕患者痛苦感受，促進(jìn)肢體功能的提升，盡早開展正?；顒樱嵘钯|(zhì)量[7]，因此在腦卒中后肩手綜合征患者治療中，需要減輕其疼痛及水腫癥狀[8]。肩手綜合征的治療有采用綜合治療,包括良肢位擺放、物理療法、作業(yè)療法等[9-11]。中醫(yī)學(xué)中，治療本病主要以理氣活血、通絡(luò)止痛、舒筋散結(jié)為治法[12]，針灸、中藥、推拿等中醫(yī)治療方法就在肩手綜合征的治療中發(fā)揮了很大的作用[13-15]，多種針灸治療方法對其都有非常好的療效。預(yù)后：就目前的治療來說，西醫(yī)針對腦卒中肩手綜合征尚無特效治療手段，以傳統(tǒng)康復(fù)治療為主，臨床起效較為緩慢，應(yīng)用價值不佳。而在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下實施針灸推拿康復(fù)，通過針刺按摩穴位，以加強經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)，促使氣血運行，有效改善活動功能，同時在此基礎(chǔ)上，配合使用中藥泡洗，借助溫陽行氣、活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)的中藥材進(jìn)行泡洗，借助溫?zé)岑熜?，增強疏?jīng)通絡(luò)、活血化瘀的效果，有效改善局部癥狀，緩解肌肉痙攣，促使肩關(guān)節(jié)功能修復(fù)，提高機體舒適度[16]。積極藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練功能鍛煉能改善病情，總體預(yù)后尚可。?參考文獻(xiàn)[1]LiuS,ZhangCS,CaiY,etal.AcupunctureforPost-strokeShoulder-HandSyndrome:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].FrontNeurol,2019,10:433.[2]張曉娜,柴鐵劬,張輝,等.蜂針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效及對血漿CGRP、BK、SP水平影響[J].針灸臨床雜志,2019,35(08):35-39.[3]高森,孟笑男,李春穎,等.王居易經(jīng)絡(luò)診察法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察[J].中國針灸,2022,42(01):28-32.[4]仲麗.中西結(jié)合分期施護(hù)對腦卒中后肩手綜合癥療效的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(10):101-102.[5]李新啟.中藥內(nèi)服結(jié)合針灸治療腦卒中后肩手綜合癥臨床觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(32):103.[6]時建衛(wèi).腦卒中后肩手綜合癥發(fā)病機制及臨床治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2017,5(28):3-4.[7]孫伊婷,周莉,張喆,等.基于智能運動反饋測評系統(tǒng)評價中醫(yī)綜合康復(fù)方案治療中風(fēng)后肩手綜合征54例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2021,14(05):959-963.[8]劉泓,呂暉,周煒.循經(jīng)切按綜合療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2020,18(07):1164-1167.[9]蘇夢,閆嵐,孟曉晨,等.中醫(yī)外治法治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床研究進(jìn)展[J].西部中醫(yī)藥,2022,35(02):149-152.[10]曹麗微.低頻脈沖穴位電刺激配合中藥導(dǎo)入治療中風(fēng)后肩手綜合征38例臨床觀察[J].醫(yī)療裝備,2015,28(14):111-112.[11]李娟,唐婷婷.作業(yè)療法聯(lián)合肢體康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后肩手綜合征患者上肢運動功能及日常生活能力的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2023,47(19):2380-2383.[12]薛利鳳,苗玉新,徐勝東,等.浮針聯(lián)合紅外照射療法改善老年腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(12):3034-3035.[13]柯欣欣,郭海燕,王祖穎.擇時中藥熱奄包循經(jīng)熨燙治療對缺血性腦卒中后肩手綜合征的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2023,21(27):157-160.[14]胡瑩瑩,謝西梅,沈亞亭,等.醒腦開竅針法聯(lián)合Bobath技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床研究[J].針灸臨床雜志,2023(10):23-27.[15]王賀,韓靚,闞夢凡,等.電刺激治療腦卒中后肩手綜合征有效性的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2023,29(09):1048-1056.[16]高楠.中藥泡洗配合針灸推拿康復(fù)治療腦梗死后肩手綜合征的臨床療效[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2021,40(11):106-107.?