血鈣

治療篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；PTH為甲狀旁腺激素）PHPT對人體的危害很大，可以累及多個(gè)臟器并引起多個(gè)臟器功能損害，血鈣、血PTH長期持續(xù)高水平會(huì)明顯增加病死率，因此，PHPT需要進(jìn)行積極治療。目前，PHPT的治療分為隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療三種。隨訪觀察隨訪觀察顧名，思義就是不需要任何處理，只需定期復(fù)查即可。哪些人可以隨訪觀察？沒有滿足手術(shù)指征或者說由于其他原因無法接受手術(shù)的病人可以考慮隨訪觀察。據(jù)研究報(bào)道，對PHPT的觀察隨訪期可達(dá)10年以上，只要病人疾病并無明顯進(jìn)展都可以繼續(xù)隨訪，但一旦病人在隨訪觀察期出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如果滿足手術(shù)指征，則建議盡快手術(shù)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：隨訪觀察并不是隨意觀察，而是要嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，指南推薦：接受隨訪觀察的PHPT病人，每年均需要復(fù)查血鈣、血PHT、血肌酐、腎小球?yàn)V過率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度檢查，每1-2年復(fù)查一次；如果病人出現(xiàn)明顯骨痛或明顯變矮，需要進(jìn)行X線檢查排除骨折；此外，還需要定期復(fù)查泌尿系超聲排除是否存在結(jié)石。藥物治療不能接受手術(shù)治療的PHPT病人可以考慮服用藥物治療，擬鈣劑是其中一類，這類西藥的藥物名是西那卡塞，商品名蓋平，它可以通過增加鈣敏感受體對細(xì)胞外的鈣濃度敏感性來直接降低甲狀旁腺激素水平，因此，對于嚴(yán)重高鈣血癥的PHPT病人，西那卡塞比較適合，但是其只能緩解70%左右的病人群體，而且對改善骨密度沒有幫助。治療PHPT的另一類藥物是雙磷酸鹽，這是一種抑制骨吸收的藥物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，減少病理性骨折和骨痛的發(fā)生率，但是對降低血鈣和PTH，雙磷酸鹽的作用很小。手術(shù)治療對外科醫(yī)生而言，無論是經(jīng)典型PHPT，還是無癥狀PHPT，只要病人滿足手術(shù)指征，都可以進(jìn)行手術(shù)治療，而且手術(shù)治療PHPT的療效可靠，能夠明顯降低血鈣、血PTH，改善骨密度，改善多個(gè)受累臟器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以這么說，拋去手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)對于PHPT病人是百利而無一害。那么PHPT的手術(shù)指征是什么呢？2014年的原發(fā)性甲旁亢診治指南推薦以下四點(diǎn)：1、年齡小于50歲；2、血總鈣大于正常參考值上限0.25mmol/L或者離子鈣大于正常參考值上限0.12mmol/L；3、骨密度檢查中腰椎、股骨頸、骨盆的T值≤負(fù)2.5；4、腎功能損害：腎小球?yàn)V過率<60 ml/min，或者檢查發(fā)現(xiàn)明確腎結(jié)石等?？傊?，對PHPT病人而言，能手術(shù)首選手術(shù)。

診斷篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；PTH為甲狀旁腺激素）診斷任何一種疾病往往都需要充分剖析病人的臨床表現(xiàn)（癥狀+體征）和輔助檢查結(jié)果，可能有些疾病的臨床表現(xiàn)非常特異，那么對于這類疾病，輔助檢查的價(jià)值就比較低，但是，對于PHPT而言，由于這種疾病有可能累及一個(gè)或多個(gè)互不相干的臟器，因此，往往只有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能夠?qū)HPT病人的多種臨床表現(xiàn)進(jìn)行有效提煉而獲取有價(jià)值的信息，這言下之意也就是說輔助檢查結(jié)果，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對PHPT的診斷地位較高，因?yàn)?，絕大多數(shù)的PHPT病人均會(huì)伴有血鈣升高（>2.5）和血PTH值升高（65），需要闡明的是：由于血鈣和血PHT實(shí)際上存在反曲線的關(guān)系，見下圖。因此，臨床上會(huì)有一部分病人出現(xiàn)血鈣過度升高，而血PTH值并不升高，反倒在正常范圍，這主要是因?yàn)檫^度升高的血鈣對PTH合成、分泌的抑制有關(guān)。另外，血鈣濃度需要根據(jù)血白蛋白值進(jìn)行校正，這是因?yàn)檠}可與白蛋白綁定，如果一個(gè)病人抽血提示PTH升高，而血鈣正常，下一步則需要進(jìn)行離子鈣的檢測。因此精確測定鈣離子的濃度需要對血清中的白蛋白進(jìn)行校正。當(dāng)然，根據(jù)我“分型篇”中的描述，PHPT病人也存在一類血鈣正常、PTH升高的分型，即：血鈣正常的PHPT（NPHPT）。不難看出，血鈣和PHT的檢測是診斷PHPT的重要工具。為了排除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還需要檢測維生素D的濃度，一般認(rèn)為PHPT病人維生素D濃度不應(yīng)該低于30，此外，還需要排除病人有無慢性腎病、吸收不良綜合征、使用襻利尿劑、使用骨吸收抑制劑等等情況。

下肢長骨和脊柱的生長是兒童長高的關(guān)鍵。骨骼的主要成分是鈣和蛋白質(zhì)，因此，鈣營養(yǎng)狀況直接影響到兒童身高的生長。鈣營養(yǎng)狀況的檢測需要一定的條件，血鈣水平不能用于判斷人體鈣營養(yǎng)狀況。正常情況下，人體血鈣水平受到嚴(yán)格調(diào)控，只有在極度鈣缺乏或短期大量攝入鈣時(shí)，血鈣水平才略有下降或上升。尿鈣在健康成人中與鈣攝入量相關(guān)，但在處于生長期的兒童中，尿鈣無法反映體內(nèi)鈣營養(yǎng)狀況。發(fā)鈣的臨床應(yīng)用價(jià)值也尚未證實(shí)。骨密度具有快速、準(zhǔn)確、放射性低以及高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是評估人體骨礦物質(zhì)含量而間接反映人體鈣營養(yǎng)狀況的最理想指標(biāo)，相對于其它檢測手段而已，骨密度是最能反映兒童鈣營養(yǎng)狀況的監(jiān)測方法。處于生長發(fā)育期的兒童，最好每年檢測一次骨密度，以指導(dǎo)是否需要補(bǔ)鈣，微量元素中血鈣不能及時(shí)很好的反應(yīng)孩子是否缺鈣。