腸系膜血管缺血性疾病

腸系膜上動(dòng)脈綜合征是引起十二指腸梗阻的少見病因，特征是腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的間隙變窄導(dǎo)致十二指腸水平部受壓，引起梗阻。腸系膜脂肪墊缺失是引起腸系膜上動(dòng)脈綜合征的主要原因，一些情況下，Treitz韌帶先天發(fā)育較短，使十二指腸異常的靠向頭側(cè)，也會(huì)導(dǎo)致十二指腸水平部受壓。腸系膜上動(dòng)脈綜合征也可與胡桃夾綜合征并存（腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變窄導(dǎo)致左腎靜脈受壓，出現(xiàn)血尿）。部分學(xué)者認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈綜合征是一種動(dòng)力性疾病，而不是真正的機(jī)械性梗阻，但缺乏病理學(xué)及動(dòng)力學(xué)證據(jù)。 在成人患者中，因嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、癱瘓、吸毒等）導(dǎo)致短期內(nèi)體重明顯下降，可誘發(fā)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。而在兒科人群中，體重增加未跟上身高增加時(shí)也可能出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。 患者可急性起病，也可以慢性起病。輕度梗阻患者可能表現(xiàn)為餐后上腹痛、早飽、脹氣，嚴(yán)重的則出現(xiàn)膽汁性嘔吐、無法進(jìn)食、體重減輕。腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)與其他導(dǎo)致十二指腸梗阻的病因相鑒別，機(jī)械性梗阻的鑒別病因有腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、內(nèi)源或外源性壓迫；非機(jī)械性梗阻的鑒別病因有引起十二指腸動(dòng)力障礙的疾?。ㄌ悄虿　⒓傩阅c梗阻、血管病、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的慢性腸系膜缺血）、功能性消化不良。不同年齡考慮鑒別診斷時(shí)應(yīng)有側(cè)重點(diǎn)，如兒童期則最需要與腸旋轉(zhuǎn)不良相鑒別。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷依靠上消化道造影、CTA等。上消化道造影可見胃及十二指腸的排空延遲，十二指腸的擴(kuò)張，十二指腸水平部受壓呈“筆桿征”（圖1）。CTA檢查的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角≤25°，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間距離≤8mm（圖2、3）。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)首選保守治療，緩解梗阻癥狀并逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。保守治療的方法有胃腸減壓緩解梗阻癥狀，營(yíng)養(yǎng)支持使體重增加逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。有時(shí)患者難以進(jìn)食需經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于病史較短的成人和起病較急的兒童，保守治療成功率較高。而病史較長(zhǎng)的成人保守治療成功率較低。應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括Strong手術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、十二指腸空腸吻合術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合切除或切斷十二指腸第4部。Strong手術(shù)失敗率較高，但它保持了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，嬰幼兒及小年齡兒童提倡應(yīng)用此術(shù)氏。大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為十二指腸空腸吻合術(shù)結(jié)果優(yōu)于Strong手術(shù)和胃空腸吻合術(shù)。我們也最常使用此術(shù)式（圖4），手術(shù)效果確切，術(shù)后梗阻癥狀明顯緩解（圖5）。

血管里長(zhǎng)了斑塊、出現(xiàn)狹窄，可能在平時(shí)不會(huì)有很明顯的癥狀，但它卻是埋在身體里的炸彈，一旦斑塊破裂、出現(xiàn)血栓脫落，將血管堵死，就會(huì)造成嚴(yán)重的后果。血管堵住了，會(huì)有哪些癥狀？根據(jù)血栓堵塞的部位不同，會(huì)有不同的表現(xiàn)：01動(dòng)脈血管堵塞○ 堵在心臟動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛，甚至猝死，典型的表現(xiàn)是胸痛、大汗、暈倒、猝死?！鸲略谀X動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腦梗死，典型的表現(xiàn)是半身不遂、視物模糊、半邊肢體麻木、口齒不清、頭痛、嘔吐等?！鸲略谀I動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、血尿、腎功能衰竭?！鸲略谙轮珓?dòng)脈會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行、腿痛、傷口不愈合，甚至?xí)霈F(xiàn)潰爛、導(dǎo)致截肢?！鸲略谀c動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腹痛、血便，甚至導(dǎo)致腸壞死。動(dòng)脈血管的堵塞，主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的，需要針對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。02靜脈血管堵塞○堵在肺部會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、昏厥、猝死?！鸲略谙轮o脈表現(xiàn)為腿部水腫，局部疼痛、壓痛，由深靜脈脫落的血栓，也可能會(huì)經(jīng)血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血管的堵塞，多和長(zhǎng)期臥床、下肢創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間久坐等原因有關(guān)，可以通過增加活動(dòng)，避免久坐久臥來預(yù)防。發(fā)生血管堵塞時(shí)，應(yīng)該如何處理？血栓脫落造成的血管堵塞，根據(jù)堵住的部位不同，會(huì)引起不同的癥狀，但它們卻有一個(gè)相同點(diǎn)：都會(huì)危及生命！民間有很多“通血管秘訣”，比如扎手指自救中風(fēng)、拍胳膊搶救心梗、拍拍打打擠掉血栓，都是不科學(xué)的、并且是可能進(jìn)一步危害生命的行為。當(dāng)有人因血管堵塞出現(xiàn)了中風(fēng)、心梗、肺栓塞等危急情況時(shí)，最重要且最正確的一件事就是：立刻去醫(yī)院！像這種緊急情況，找專業(yè)醫(yī)生處理，才是最正確的方法。正確的做法應(yīng)該是：01第一步：就醫(yī)確診發(fā)生血管堵塞或出現(xiàn)堵塞征兆時(shí)，家屬應(yīng)該盡快將病人送往就近的醫(yī)院做檢查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的癥狀反應(yīng)，做一些X線、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，來確認(rèn)堵塞部位。02第二步：介入治療確定血栓堵塞的部位后，可以通過介入手術(shù)將血栓取出，放入支架，防止再次發(fā)生堵塞。03第三步：服用抗凝藥物根據(jù)病人術(shù)后的情況，可能需要長(zhǎng)期或終身服用抗凝藥物。結(jié)語(yǔ)當(dāng)發(fā)生血管堵塞，或出現(xiàn)堵塞的征兆時(shí)，不論是家人還是患者本人，都應(yīng)該學(xué)會(huì)識(shí)別有意義的不適癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以及時(shí)且正確地進(jìn)行處理，畢竟在這些疾病面前，時(shí)間就是生命。身體健康是每個(gè)人最寶貴的財(cái)富，任何人都不希望自己生病，也不愿意看到自己和家人經(jīng)受疾病的折磨，就算得到了及時(shí)的搶救，也不如從未發(fā)生的好。因?yàn)椋詈玫闹委?，永遠(yuǎn)是提前預(yù)防。文章轉(zhuǎn)自：高心健康

缺血性腸病約占住院患者的0.1%，并且有增多的趨勢(shì)； 絕大多數(shù)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞; 起病急，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，易導(dǎo)致廣泛缺血性腸壞死， 死亡率高達(dá)70%-100%， 死亡患者中90%的由于延誤診治造成的。臨床診斷上腹部或臍周劇烈疼痛；惡心、嘔吐、腹瀉，多數(shù)患者伴有器質(zhì)性心臟病如房顫，早期胃腸道排空異常；實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體增高；腸系膜動(dòng)脈CTA可確診 ；腸系膜上動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)。 介入治療始于20世紀(jì)70年代； 最初導(dǎo)管灌注罌粟堿，死亡率下降50%以下； 導(dǎo)管接觸性溶栓； 導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸血栓； 腦保護(hù)裝置取栓； 取栓支架：Solitaire及Trevo 小 結(jié)腸系膜上動(dòng)脈栓塞起病急，發(fā)展迅速，死亡率高； 介入治療（經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓）可快速開通血管，恢復(fù)血流，降低死亡率； 經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓三者相互結(jié)合互補(bǔ)不足。

　 腸系膜血管缺血性疾病是一類常見的內(nèi)臟血管疾病的總稱，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。是普通外科常見急腹癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，一旦腸管缺血性壞死，病死率高達(dá) 60％～100％。由于該病臨床表現(xiàn)不典型，現(xiàn)階段缺乏特異性檢查方法，早期診斷不易，誤診率高。 癥狀體征 根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生的緩急、臨床表現(xiàn)各有差別。一般阻塞發(fā)生過程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞的病狀又較靜脈阻塞急而嚴(yán)重。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)大致相仿。一般發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞 　　腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見，腹脹和腹部壓痛、腸鳴音減少。 腸系膜上靜脈血栓 診斷要點(diǎn) （1）提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，遇到急腹癥患者，特別是老年人、有心房纖顫病史、有手術(shù)史的患者，更應(yīng)警惕此病。據(jù)報(bào)道，門靜脈高壓患者門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率約為5％，脾切除后的發(fā)生率高達(dá)23％，發(fā)生血栓后病死率為60％～100%。 （2）熟悉此類疾病的特點(diǎn)、發(fā)病過程、腹痛的性質(zhì)、伴發(fā)癥狀等。 （3）選擇必要的特殊檢查，如超聲、CT 等，這類檢查對(duì)確診有指導(dǎo)性意義。 治療措施： 1.規(guī)范系統(tǒng)的抗凝； 2.腸道休息：胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)； 3.嚴(yán)密觀察：監(jiān)測(cè)有無進(jìn)行性腸管確血，腸管壞死，腹膜炎出現(xiàn)； 4.抗生素應(yīng)用； 5.對(duì)于抗凝效果不好的患者可以考慮溶栓或腔內(nèi)治療； 6.當(dāng)有腹膜刺激征時(shí)即應(yīng)該考慮開腹探查手術(shù)。 預(yù)防 1.合理膳食可以有效預(yù)防心腦及周圍血管疾病。要堅(jiān)持均衡飲食，多吃蔬果，警惕高糖、高油、高脂、高鹽“四高”食物，適量飲茶，綠茶為佳。 2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)不偷懶。增加運(yùn)動(dòng)，減少久坐，有助于預(yù)防血管疾病的發(fā)生。 3.養(yǎng)成良好的習(xí)慣，戒煙限酒，早睡早起，避免熬夜，保持良好的情緒。 4.重視原發(fā)病的治療。 總結(jié)起來就是一句話：飯吃八成飽，日行萬(wàn)步路，吃動(dòng)兩平衡。

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolatedsuperior mesenteric artery dissection，ISMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見血管疾病。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)改進(jìn)，該疾病越來越多見于臨床報(bào)道，且主要集中于亞洲人群。目前有多種分型方法相繼提出。分型越多，說明該疾病治療上就越難以統(tǒng)一。1ISMAD臨床特點(diǎn)ISMAD發(fā)生率較低，中青年人群中多見。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISMAD在男性中發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。ISMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0 cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Wu等通過對(duì)38例ISMAD患者和148例非ISMAD患者影像學(xué)資料對(duì)比分析，提出ISMAD發(fā)生與SMA、腹主動(dòng)脈之間夾角呈正相關(guān)。ISMAD臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴或不伴嘔吐和腹瀉。部分患者腹痛發(fā)生時(shí)間可精確至某一時(shí)間點(diǎn)，也有部分患者可無任何臨床癥狀，在無意中發(fā)現(xiàn)。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。2 臨床分型ISMAD治療方案較多，目前尚無統(tǒng)一指南。但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，有利于選擇合適的治療方案，指導(dǎo)治療。Sakamoto等率先于2007年根據(jù)ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)和假腔通暢情況，提出ISMAD分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無龕影（圖1）。但該分型方法存在明顯不足：僅反映假腔情況，未考慮真腔是否存在狹窄或閉塞，也未包括較常見的假性動(dòng)脈瘤形成。真腔是否通暢，是否有假性動(dòng)脈瘤形成對(duì)于治療方案選擇至關(guān)重要。Yun等于2009年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成，無血流；Ⅲ型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞。該分型未涉及假腔血栓并有潰瘍形成這一類型，而龕影是真腔與假腔之間的直接血流交通，其在主動(dòng)脈夾層中往往與較差的生存率相關(guān)。也有學(xué)者指出該分型可能與患者臨床癥狀相關(guān)性較小，所以仍不夠全面。Zerbib等2010年提出的ISMAD 分型，根據(jù)假腔血流和真腔通暢情況對(duì)Sakamoto分型進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無龕影；Ⅴ型，假性動(dòng)脈瘤形成，SMA遠(yuǎn)端狹窄；Ⅵ型，SMA完全（Ⅵa型）或部分（Ⅵb）血栓栓塞（圖3）。然而對(duì)Ⅴ型假性動(dòng)脈瘤形成而言，仍有部分患者無SMA遠(yuǎn)端狹窄，可能還需要進(jìn)一步細(xì)分。Li等2014年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型：假腔通暢，有入口和出口；Ⅱ型：假腔呈囊袋狀，無出口，再分為3個(gè)亞型（Ⅱa真腔通暢，Ⅱb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅱc真腔閉塞）；Ⅲ型：假腔血栓形成，并有龕影形成，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa真腔通暢，Ⅲb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅲc真腔閉塞）；Ⅳ型：假腔完全血栓栓塞，無龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅳa真腔通暢，Ⅳb真腔狹窄，Ⅳc真腔閉塞）；Ⅴ型：假性動(dòng)脈瘤形成（圖4）。該分型提出真腔殘余直徑（true lumen residualdiameter，TLRD）的概念，即真腔直徑大小與鄰近正常SMA直徑之比值。其a亞型指TLRD≥30%，b亞型指TLRD＜30%，c亞型指TLRD＝0。該分型比較全面，但臨床上對(duì)于Ⅴ型仍有不同的治療方法，這主要取決于假性動(dòng)脈瘤大小及真腔是否受壓狹窄。Xiong等2015年在Sakamoto分型和Yun分型基礎(chǔ)上提出的ISMAD分型：Ⅰ型，真腔和假腔血流通暢，假腔有入口和出口；Ⅱ型，真腔通暢，假腔呈囊袋狀，無出口；Ⅲ型，真腔通暢，假腔可見龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa型，入口處潰瘍，順向夾層，Ⅲb型，入口和出口兩處潰瘍，Ⅲc型，入口處潰瘍，逆向夾層）；Ⅳ型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅴ型，真腔和假腔完全阻塞（圖5）。Luan等根據(jù)夾層長(zhǎng)度和起始位置提出的ISMAD分型：A型，夾層位于腸系膜動(dòng)脈彎曲，并向近端延伸；B型，夾層局限于彎曲部；C型：夾層位于彎曲部，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，但未累及分支動(dòng)脈；D型，夾層累及遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈（圖6）。該分型充分考慮夾層長(zhǎng)度和位置，未提及假腔是否有入口和出口、假腔是否有血栓形成、真腔是否通暢等形態(tài)學(xué)特征。夾層長(zhǎng)度和真腔狹窄程度是臨床癥狀形成的主要因素，需要兩者同時(shí)考慮，才能較為全面。Yoo等2018年根據(jù)ISMAD CT表現(xiàn)提出的ISMAD分型：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無出口；Ⅲ型：假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型：假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。另外每型均分別增加一亞型，即伴有長(zhǎng)段夾層（夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或真腔有意義的狹窄（真腔狹窄率＞80%）（圖7）。該分型充分包含假形態(tài)、夾層范圍、真腔是否狹窄，相比另外幾種分型較全面、精確。以上7種分型方法中前5種均根據(jù)SMA夾層影像學(xué)特征作出分型，其中Li分型較精確和全面地涵蓋真腔和假腔形態(tài)學(xué)特征，但這幾種分型方法未涉及夾層長(zhǎng)度和起始位置。Yun等研究報(bào)道，ISMAD癥狀嚴(yán)重程度與夾層長(zhǎng)度正相關(guān)。由此出現(xiàn)Luan分型方法，但該分型僅考慮SMA夾層起始部位和長(zhǎng)度。Yoo分型既考慮夾層真假腔形態(tài)學(xué)特征，也體現(xiàn)夾層長(zhǎng)度，相對(duì)其它分型方法更加全面。3 治療ISMAD治療旨在限制夾層進(jìn)一步擴(kuò)大、避免·假性動(dòng)脈瘤破裂、維持遠(yuǎn)端腸道血供、減輕臨床癥狀。有學(xué)者提出，是否采取干預(yù)措施（血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)）的指征，并非癥狀嚴(yán)重程度或真腔狹窄程度，而是SMA夾層影像學(xué)分型和側(cè)支血管條件、。目前臨床上對(duì)ISMAD的主要治療方法有保守治療、血管腔內(nèi)治療及開放手術(shù)治療。3.1保守治療目前較多學(xué)者推薦認(rèn)為，保守治療如降低心率、控制血壓、腸道休息、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板治療等，適用于大多數(shù)ISMAD患者。一項(xiàng)納入88例有癥狀I(lǐng)SMAD患者的研究中，對(duì)5例患者即刻采取手術(shù)干預(yù)（3例外科手術(shù)，2例植入支架），對(duì)83例均給予保守治療，其中80例（96%）癥狀在平均治療3 d后緩解，3例（植入支架1例，外科手術(shù)1例，拒絕進(jìn)一步治療1例）在平均隨訪40 d內(nèi)癥狀改善差；80例平均隨訪190 d，有16例復(fù)發(fā)腹部疼痛，其中2例接受部分腸管切除術(shù)，14例繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)。因此該研究推薦對(duì)ISMAD患者保守治療，并作為一線治療方法。然而保守治療中是否行抗凝或抗血小板治療，仍存在爭(zhēng)議。Cho等推薦對(duì)無手術(shù)治療指征患者行抗凝治療。也有學(xué)者報(bào)道指出對(duì)該病行抗血小板或抗凝治療，與假性動(dòng)脈瘤破裂引起致命性出血相關(guān)。我國(guó)學(xué)者在總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)后指出保守治療中采取抗凝治療的有效率為77.2%，未予抗凝治療的有效率為73.7%（P＞0.05）。最近一項(xiàng)研究表明對(duì)無腸道缺血壞死征象的ISMAD患者，可不予抗凝治療。我國(guó)學(xué)者通過對(duì)國(guó)內(nèi)2014年12月前報(bào)道的所有ISMAD病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果得出保守治療有效率為66.8%，而對(duì)Yun分型Ⅰ型或Luan分型B型采取保守治療的有效率可達(dá)83.3%。Kim等研究顯示，Yun分型Ⅰ型患者夾層遠(yuǎn)端血流不受任何影響，無腸道缺血等癥狀，有時(shí)即使有嚴(yán)重腹部疼痛仍可自行緩解，故采取保守治療可達(dá)到良好效果。3.2血管腔內(nèi)治療早在2000年，Leung等首先報(bào)道采用血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療ISMAD患者。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可作為外科手術(shù)的替代治療，對(duì)無腸道壞死和假性動(dòng)脈瘤破裂患者可作為首先方法。血管腔內(nèi)治療策略目前主要包括單純裸支架植入、覆膜支架植入、雙重支架技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞等。單純裸支架植入可重建真腔血流，改善腸道血供，但僅植入裸支架難以降低夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架封閉SMA夾層破口，恢復(fù)真腔血流。但覆膜支架需要用直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送至理想部位；植入覆膜支架過長(zhǎng)、支架移位或操作不慎等均可封閉SMA分支血管，造成急性腸道缺血。蘇浩波等報(bào)道3例 ISMAD患者接受雙支架重疊技術(shù)治療，獲得較好療效。但雙支架植入手術(shù)費(fèi)用較高。Ozaki等較早報(bào)道采用微導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)孔送入鋼圈填塞假腔，使其內(nèi)血栓形成，從而阻止夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，取得滿意效果。盧浩浩等報(bào)道提出，Yun 分型為Ⅱa型ISMAD患者夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇介入治療，如假腔較大可采用裸支架結(jié)合彈簧圈填塞。Li等研究報(bào)道，對(duì)Li分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳb、Ⅳc、Ⅴ型患者（真腔狹窄或閉塞、假性動(dòng)脈瘤形成）推薦血管腔內(nèi)治療，對(duì)Ⅴ型、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（假性動(dòng)脈瘤形成）患者，予支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。Min等回顧性分析14例有癥狀I(lǐng)SMAD患者臨床資料， 提出對(duì)懷疑腸道缺血或真腔狹窄＞80%或假性動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm患者，可行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。于費(fèi)杰等報(bào)道分析17例ISMAD患者臨床資料后提出，對(duì)癥狀反復(fù)、夾層動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm、真腔受壓狹窄＞80%的ISMAD患者，可選擇血管腔內(nèi)治療。3.3開放手術(shù)治療盡管血管腔內(nèi)治療越來越廣泛，但對(duì)于存在明顯腹膜炎、腸壞死或活動(dòng)性出血以及解剖條件不適合或腔內(nèi)治療失敗的ISMAD患者，應(yīng)采取開放手術(shù)治療。開放手術(shù)治療ISMAD相關(guān)報(bào)道主要集中在20世紀(jì)90年代，常用術(shù)式包括腹主動(dòng)脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)＋補(bǔ)片成形術(shù)、動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)等。然而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越來越明顯，如手術(shù)難度高、易失敗，手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染，血管移植物易再狹窄、側(cè)支血管易被破壞等，且死亡率較高。Luan等通過系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述分析提出，我國(guó)對(duì)于ISMAD患者實(shí)際實(shí)施的開放手術(shù)僅占3.2%，而對(duì)于血管腔內(nèi)治療失敗、有明顯腸道缺血壞死征象及假性動(dòng)脈瘤破裂患者，均需積極采取開放手術(shù)治療。4 結(jié)語(yǔ)目前臨床上對(duì)ISMAD分型方法尚不統(tǒng)一。現(xiàn)有分型方法中Yoo等提出的分型方法相對(duì)較為全面，既涵蓋假腔和真腔通暢情況，又考慮夾層累及范圍。但該分型方法尚未普及，對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值仍需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，如Yun分型Ⅰ型、Luan分型B型、Yoo分型Ⅰ型，常表現(xiàn)為無癥狀，予以保守治療成功率可達(dá)83.3%；對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄、假腔明顯擴(kuò)大患者，如Yun 分型Ⅱ～Ⅲ型、Yoo分型Ⅱ～Ⅴ型（尤其是ⅢS、ⅣS亞型），常需積極治療，可首選血管腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療失敗則轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療。文章來源《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：701-705，適度編輯。

腸系膜上動(dòng)脈栓塞：栓子多來自心臟，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等。栓塞可發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄處，常見部位在結(jié)腸中動(dòng)脈出口以下。發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛。其后出現(xiàn)腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)。特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。起初癥狀輕微，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，可出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)。