腸系膜血管缺血性疾病

血管里長(zhǎng)了斑塊、出現(xiàn)狹窄，可能在平時(shí)不會(huì)有很明顯的癥狀，但它卻是埋在身體里的炸彈，一旦斑塊破裂、出現(xiàn)血栓脫落，將血管堵死，就會(huì)造成嚴(yán)重的后果。血管堵住了，會(huì)有哪些癥狀？根據(jù)血栓堵塞的部位不同，會(huì)有不同的表現(xiàn)：01動(dòng)脈血管堵塞○ 堵在心臟動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛，甚至猝死，典型的表現(xiàn)是胸痛、大汗、暈倒、猝死?！鸲略谀X動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腦梗死，典型的表現(xiàn)是半身不遂、視物模糊、半邊肢體麻木、口齒不清、頭痛、嘔吐等。○堵在腎動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、血尿、腎功能衰竭。○堵在下肢動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行、腿痛、傷口不愈合，甚至?xí)霈F(xiàn)潰爛、導(dǎo)致截肢。○堵在腸動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腹痛、血便，甚至導(dǎo)致腸壞死。動(dòng)脈血管的堵塞，主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的，需要針對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。02靜脈血管堵塞○堵在肺部會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、昏厥、猝死?！鸲略谙轮o脈表現(xiàn)為腿部水腫，局部疼痛、壓痛，由深靜脈脫落的血栓，也可能會(huì)經(jīng)血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血管的堵塞，多和長(zhǎng)期臥床、下肢創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間久坐等原因有關(guān)，可以通過(guò)增加活動(dòng)，避免久坐久臥來(lái)預(yù)防。發(fā)生血管堵塞時(shí)，應(yīng)該如何處理？血栓脫落造成的血管堵塞，根據(jù)堵住的部位不同，會(huì)引起不同的癥狀，但它們卻有一個(gè)相同點(diǎn)：都會(huì)危及生命！民間有很多“通血管秘訣”，比如扎手指自救中風(fēng)、拍胳膊搶救心梗、拍拍打打擠掉血栓，都是不科學(xué)的、并且是可能進(jìn)一步危害生命的行為。當(dāng)有人因血管堵塞出現(xiàn)了中風(fēng)、心梗、肺栓塞等危急情況時(shí)，最重要且最正確的一件事就是：立刻去醫(yī)院！像這種緊急情況，找專(zhuān)業(yè)醫(yī)生處理，才是最正確的方法。正確的做法應(yīng)該是：01第一步：就醫(yī)確診發(fā)生血管堵塞或出現(xiàn)堵塞征兆時(shí)，家屬應(yīng)該盡快將病人送往就近的醫(yī)院做檢查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的癥狀反應(yīng)，做一些X線(xiàn)、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，來(lái)確認(rèn)堵塞部位。02第二步：介入治療確定血栓堵塞的部位后，可以通過(guò)介入手術(shù)將血栓取出，放入支架，防止再次發(fā)生堵塞。03第三步：服用抗凝藥物根據(jù)病人術(shù)后的情況，可能需要長(zhǎng)期或終身服用抗凝藥物。結(jié)語(yǔ)當(dāng)發(fā)生血管堵塞，或出現(xiàn)堵塞的征兆時(shí)，不論是家人還是患者本人，都應(yīng)該學(xué)會(huì)識(shí)別有意義的不適癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以及時(shí)且正確地進(jìn)行處理，畢竟在這些疾病面前，時(shí)間就是生命。身體健康是每個(gè)人最寶貴的財(cái)富，任何人都不希望自己生病，也不愿意看到自己和家人經(jīng)受疾病的折磨，就算得到了及時(shí)的搶救，也不如從未發(fā)生的好。因?yàn)?，最好的治療，永遠(yuǎn)是提前預(yù)防。文章轉(zhuǎn)自：高心健康

缺血性腸病約占住院患者的0.1%，并且有增多的趨勢(shì)； 絕大多數(shù)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞; 起病急，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，易導(dǎo)致廣泛缺血性腸壞死， 死亡率高達(dá)70%-100%， 死亡患者中90%的由于延誤診治造成的。臨床診斷上腹部或臍周劇烈疼痛；惡心、嘔吐、腹瀉，多數(shù)患者伴有器質(zhì)性心臟病如房顫，早期胃腸道排空異常；實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體增高；腸系膜動(dòng)脈CTA可確診 ；腸系膜上動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)。 介入治療始于20世紀(jì)70年代； 最初導(dǎo)管灌注罌粟堿，死亡率下降50%以下； 導(dǎo)管接觸性溶栓； 導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸血栓； 腦保護(hù)裝置取栓； 取栓支架：Solitaire及Trevo 小 結(jié)腸系膜上動(dòng)脈栓塞起病急，發(fā)展迅速，死亡率高； 介入治療（經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓）可快速開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，降低死亡率； 經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓三者相互結(jié)合互補(bǔ)不足。

　 腸系膜血管缺血性疾病是一類(lèi)常見(jiàn)的內(nèi)臟血管疾病的總稱(chēng)，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。是普通外科常見(jiàn)急腹癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，一旦腸管缺血性壞死，病死率高達(dá) 60％～100％。由于該病臨床表現(xiàn)不典型，現(xiàn)階段缺乏特異性檢查方法，早期診斷不易，誤診率高。 癥狀體征 根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生的緩急、臨床表現(xiàn)各有差別。一般阻塞發(fā)生過(guò)程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞的病狀又較靜脈阻塞急而嚴(yán)重。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)大致相仿。一般發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱(chēng)。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞 　　腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見(jiàn)，腹脹和腹部壓痛、腸鳴音減少。 腸系膜上靜脈血栓 診斷要點(diǎn) （1）提高對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，遇到急腹癥患者，特別是老年人、有心房纖顫病史、有手術(shù)史的患者，更應(yīng)警惕此病。據(jù)報(bào)道，門(mén)靜脈高壓患者門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率約為5％，脾切除后的發(fā)生率高達(dá)23％，發(fā)生血栓后病死率為60％～100%。 （2）熟悉此類(lèi)疾病的特點(diǎn)、發(fā)病過(guò)程、腹痛的性質(zhì)、伴發(fā)癥狀等。 （3）選擇必要的特殊檢查，如超聲、CT 等，這類(lèi)檢查對(duì)確診有指導(dǎo)性意義。 治療措施： 1.規(guī)范系統(tǒng)的抗凝； 2.腸道休息：胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)； 3.嚴(yán)密觀察：監(jiān)測(cè)有無(wú)進(jìn)行性腸管確血，腸管壞死，腹膜炎出現(xiàn)； 4.抗生素應(yīng)用； 5.對(duì)于抗凝效果不好的患者可以考慮溶栓或腔內(nèi)治療； 6.當(dāng)有腹膜刺激征時(shí)即應(yīng)該考慮開(kāi)腹探查手術(shù)。 預(yù)防 1.合理膳食可以有效預(yù)防心腦及周?chē)芗膊?。要?jiān)持均衡飲食，多吃蔬果，警惕高糖、高油、高脂、高鹽“四高”食物，適量飲茶，綠茶為佳。 2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)不偷懶。增加運(yùn)動(dòng)，減少久坐，有助于預(yù)防血管疾病的發(fā)生。 3.養(yǎng)成良好的習(xí)慣，戒煙限酒，早睡早起，避免熬夜，保持良好的情緒。 4.重視原發(fā)病的治療。 總結(jié)起來(lái)就是一句話(huà)：飯吃八成飽，日行萬(wàn)步路，吃動(dòng)兩平衡。

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolatedsuperior mesenteric artery dissection，ISMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見(jiàn)血管疾病。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)改進(jìn)，該疾病越來(lái)越多見(jiàn)于臨床報(bào)道，且主要集中于亞洲人群。目前有多種分型方法相繼提出。分型越多，說(shuō)明該疾病治療上就越難以統(tǒng)一。1ISMAD臨床特點(diǎn)ISMAD發(fā)生率較低，中青年人群中多見(jiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISMAD在男性中發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見(jiàn)有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。ISMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0 cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Wu等通過(guò)對(duì)38例ISMAD患者和148例非ISMAD患者影像學(xué)資料對(duì)比分析，提出ISMAD發(fā)生與SMA、腹主動(dòng)脈之間夾角呈正相關(guān)。ISMAD臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴或不伴嘔吐和腹瀉。部分患者腹痛發(fā)生時(shí)間可精確至某一時(shí)間點(diǎn)，也有部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。2 臨床分型ISMAD治療方案較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一指南。但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，有利于選擇合適的治療方案，指導(dǎo)治療。Sakamoto等率先于2007年根據(jù)ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)和假腔通暢情況，提出ISMAD分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影（圖1）。但該分型方法存在明顯不足：僅反映假腔情況，未考慮真腔是否存在狹窄或閉塞，也未包括較常見(jiàn)的假性動(dòng)脈瘤形成。真腔是否通暢，是否有假性動(dòng)脈瘤形成對(duì)于治療方案選擇至關(guān)重要。Yun等于2009年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無(wú)出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成，無(wú)血流；Ⅲ型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞。該分型未涉及假腔血栓并有潰瘍形成這一類(lèi)型，而龕影是真腔與假腔之間的直接血流交通，其在主動(dòng)脈夾層中往往與較差的生存率相關(guān)。也有學(xué)者指出該分型可能與患者臨床癥狀相關(guān)性較小，所以仍不夠全面。Zerbib等2010年提出的ISMAD 分型，根據(jù)假腔血流和真腔通暢情況對(duì)Sakamoto分型進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影；Ⅴ型，假性動(dòng)脈瘤形成，SMA遠(yuǎn)端狹窄；Ⅵ型，SMA完全（Ⅵa型）或部分（Ⅵb）血栓栓塞（圖3）。然而對(duì)Ⅴ型假性動(dòng)脈瘤形成而言，仍有部分患者無(wú)SMA遠(yuǎn)端狹窄，可能還需要進(jìn)一步細(xì)分。Li等2014年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型：假腔通暢，有入口和出口；Ⅱ型：假腔呈囊袋狀，無(wú)出口，再分為3個(gè)亞型（Ⅱa真腔通暢，Ⅱb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅱc真腔閉塞）；Ⅲ型：假腔血栓形成，并有龕影形成，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa真腔通暢，Ⅲb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅲc真腔閉塞）；Ⅳ型：假腔完全血栓栓塞，無(wú)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅳa真腔通暢，Ⅳb真腔狹窄，Ⅳc真腔閉塞）；Ⅴ型：假性動(dòng)脈瘤形成（圖4）。該分型提出真腔殘余直徑（true lumen residualdiameter，TLRD）的概念，即真腔直徑大小與鄰近正常SMA直徑之比值。其a亞型指TLRD≥30%，b亞型指TLRD＜30%，c亞型指TLRD＝0。該分型比較全面，但臨床上對(duì)于Ⅴ型仍有不同的治療方法，這主要取決于假性動(dòng)脈瘤大小及真腔是否受壓狹窄。Xiong等2015年在Sakamoto分型和Yun分型基礎(chǔ)上提出的ISMAD分型：Ⅰ型，真腔和假腔血流通暢，假腔有入口和出口；Ⅱ型，真腔通暢，假腔呈囊袋狀，無(wú)出口；Ⅲ型，真腔通暢，假腔可見(jiàn)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa型，入口處潰瘍，順向夾層，Ⅲb型，入口和出口兩處潰瘍，Ⅲc型，入口處潰瘍，逆向夾層）；Ⅳ型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅴ型，真腔和假腔完全阻塞（圖5）。Luan等根據(jù)夾層長(zhǎng)度和起始位置提出的ISMAD分型：A型，夾層位于腸系膜動(dòng)脈彎曲，并向近端延伸；B型，夾層局限于彎曲部；C型：夾層位于彎曲部，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，但未累及分支動(dòng)脈；D型，夾層累及遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈（圖6）。該分型充分考慮夾層長(zhǎng)度和位置，未提及假腔是否有入口和出口、假腔是否有血栓形成、真腔是否通暢等形態(tài)學(xué)特征。夾層長(zhǎng)度和真腔狹窄程度是臨床癥狀形成的主要因素，需要兩者同時(shí)考慮，才能較為全面。Yoo等2018年根據(jù)ISMAD CT表現(xiàn)提出的ISMAD分型：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口；Ⅲ型：假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型：假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。另外每型均分別增加一亞型，即伴有長(zhǎng)段夾層（夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或真腔有意義的狹窄（真腔狹窄率＞80%）（圖7）。該分型充分包含假形態(tài)、夾層范圍、真腔是否狹窄，相比另外幾種分型較全面、精確。以上7種分型方法中前5種均根據(jù)SMA夾層影像學(xué)特征作出分型，其中Li分型較精確和全面地涵蓋真腔和假腔形態(tài)學(xué)特征，但這幾種分型方法未涉及夾層長(zhǎng)度和起始位置。Yun等研究報(bào)道，ISMAD癥狀嚴(yán)重程度與夾層長(zhǎng)度正相關(guān)。由此出現(xiàn)Luan分型方法，但該分型僅考慮SMA夾層起始部位和長(zhǎng)度。Yoo分型既考慮夾層真假腔形態(tài)學(xué)特征，也體現(xiàn)夾層長(zhǎng)度，相對(duì)其它分型方法更加全面。3 治療ISMAD治療旨在限制夾層進(jìn)一步擴(kuò)大、避免·假性動(dòng)脈瘤破裂、維持遠(yuǎn)端腸道血供、減輕臨床癥狀。有學(xué)者提出，是否采取干預(yù)措施（血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)）的指征，并非癥狀嚴(yán)重程度或真腔狹窄程度，而是SMA夾層影像學(xué)分型和側(cè)支血管條件、。目前臨床上對(duì)ISMAD的主要治療方法有保守治療、血管腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)治療。3.1保守治療目前較多學(xué)者推薦認(rèn)為，保守治療如降低心率、控制血壓、腸道休息、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板治療等，適用于大多數(shù)ISMAD患者。一項(xiàng)納入88例有癥狀I(lǐng)SMAD患者的研究中，對(duì)5例患者即刻采取手術(shù)干預(yù)（3例外科手術(shù)，2例植入支架），對(duì)83例均給予保守治療，其中80例（96%）癥狀在平均治療3 d后緩解，3例（植入支架1例，外科手術(shù)1例，拒絕進(jìn)一步治療1例）在平均隨訪(fǎng)40 d內(nèi)癥狀改善差；80例平均隨訪(fǎng)190 d，有16例復(fù)發(fā)腹部疼痛，其中2例接受部分腸管切除術(shù)，14例繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)。因此該研究推薦對(duì)ISMAD患者保守治療，并作為一線(xiàn)治療方法。然而保守治療中是否行抗凝或抗血小板治療，仍存在爭(zhēng)議。Cho等推薦對(duì)無(wú)手術(shù)治療指征患者行抗凝治療。也有學(xué)者報(bào)道指出對(duì)該病行抗血小板或抗凝治療，與假性動(dòng)脈瘤破裂引起致命性出血相關(guān)。我國(guó)學(xué)者在總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)后指出保守治療中采取抗凝治療的有效率為77.2%，未予抗凝治療的有效率為73.7%（P＞0.05）。最近一項(xiàng)研究表明對(duì)無(wú)腸道缺血壞死征象的ISMAD患者，可不予抗凝治療。我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)2014年12月前報(bào)道的所有ISMAD病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果得出保守治療有效率為66.8%，而對(duì)Yun分型Ⅰ型或Luan分型B型采取保守治療的有效率可達(dá)83.3%。Kim等研究顯示，Yun分型Ⅰ型患者夾層遠(yuǎn)端血流不受任何影響，無(wú)腸道缺血等癥狀，有時(shí)即使有嚴(yán)重腹部疼痛仍可自行緩解，故采取保守治療可達(dá)到良好效果。3.2血管腔內(nèi)治療早在2000年，Leung等首先報(bào)道采用血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療ISMAD患者。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可作為外科手術(shù)的替代治療，對(duì)無(wú)腸道壞死和假性動(dòng)脈瘤破裂患者可作為首先方法。血管腔內(nèi)治療策略目前主要包括單純裸支架植入、覆膜支架植入、雙重支架技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞等。單純裸支架植入可重建真腔血流，改善腸道血供，但僅植入裸支架難以降低夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架封閉SMA夾層破口，恢復(fù)真腔血流。但覆膜支架需要用直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送至理想部位；植入覆膜支架過(guò)長(zhǎng)、支架移位或操作不慎等均可封閉SMA分支血管，造成急性腸道缺血。蘇浩波等報(bào)道3例 ISMAD患者接受雙支架重疊技術(shù)治療，獲得較好療效。但雙支架植入手術(shù)費(fèi)用較高。Ozaki等較早報(bào)道采用微導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)孔送入鋼圈填塞假腔，使其內(nèi)血栓形成，從而阻止夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，取得滿(mǎn)意效果。盧浩浩等報(bào)道提出，Yun 分型為Ⅱa型ISMAD患者夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇介入治療，如假腔較大可采用裸支架結(jié)合彈簧圈填塞。Li等研究報(bào)道，對(duì)Li分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳb、Ⅳc、Ⅴ型患者（真腔狹窄或閉塞、假性動(dòng)脈瘤形成）推薦血管腔內(nèi)治療，對(duì)Ⅴ型、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（假性動(dòng)脈瘤形成）患者，予支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。Min等回顧性分析14例有癥狀I(lǐng)SMAD患者臨床資料， 提出對(duì)懷疑腸道缺血或真腔狹窄＞80%或假性動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm患者，可行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。于費(fèi)杰等報(bào)道分析17例ISMAD患者臨床資料后提出，對(duì)癥狀反復(fù)、夾層動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm、真腔受壓狹窄＞80%的ISMAD患者，可選擇血管腔內(nèi)治療。3.3開(kāi)放手術(shù)治療盡管血管腔內(nèi)治療越來(lái)越廣泛，但對(duì)于存在明顯腹膜炎、腸壞死或活動(dòng)性出血以及解剖條件不適合或腔內(nèi)治療失敗的ISMAD患者，應(yīng)采取開(kāi)放手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)治療ISMAD相關(guān)報(bào)道主要集中在20世紀(jì)90年代，常用術(shù)式包括腹主動(dòng)脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)＋補(bǔ)片成形術(shù)、動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)等。然而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越明顯，如手術(shù)難度高、易失敗，手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染，血管移植物易再狹窄、側(cè)支血管易被破壞等，且死亡率較高。Luan等通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述分析提出，我國(guó)對(duì)于ISMAD患者實(shí)際實(shí)施的開(kāi)放手術(shù)僅占3.2%，而對(duì)于血管腔內(nèi)治療失敗、有明顯腸道缺血壞死征象及假性動(dòng)脈瘤破裂患者，均需積極采取開(kāi)放手術(shù)治療。4 結(jié)語(yǔ)目前臨床上對(duì)ISMAD分型方法尚不統(tǒng)一。現(xiàn)有分型方法中Yoo等提出的分型方法相對(duì)較為全面，既涵蓋假腔和真腔通暢情況，又考慮夾層累及范圍。但該分型方法尚未普及，對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值仍需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，如Yun分型Ⅰ型、Luan分型B型、Yoo分型Ⅰ型，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀，予以保守治療成功率可達(dá)83.3%；對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄、假腔明顯擴(kuò)大患者，如Yun 分型Ⅱ～Ⅲ型、Yoo分型Ⅱ～Ⅴ型（尤其是ⅢS、ⅣS亞型），常需積極治療，可首選血管腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療失敗則轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。文章來(lái)源《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：701-705，適度編輯。

腸系膜上動(dòng)脈栓塞：栓子多來(lái)自心臟，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等。栓塞可發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄處，常見(jiàn)部位在結(jié)腸中動(dòng)脈出口以下。發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛。其后出現(xiàn)腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)。特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱(chēng)。起初癥狀輕微，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，可出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)。

腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一種臨床少見(jiàn)的急腹癥，最早的報(bào)道見(jiàn)于十六世紀(jì)后半葉，作為一個(gè)單獨(dú)的病癥直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果延誤診斷及治療會(huì)導(dǎo)致全小腸壞死，病情非常嚴(yán)重，死亡率很高。隨著臨床飲食對(duì)腸系膜上靜脈血栓的認(rèn)識(shí)家屬及臨床檢查手段的進(jìn)步，腸系膜上靜脈血栓的診斷并不困難。一．流行病學(xué)腸系膜靜脈血栓形成多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。腸系膜下靜脈血栓形成的發(fā)生率僅為5-6%，這是因?yàn)榇竽c經(jīng)腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側(cè)支循環(huán)。MVT的發(fā)病率約占腸系膜血管阻塞疾病的10-25%，約占住院病人的0.01-0.17%。因?yàn)椴坏湫偷腗VT被忽視，還有一些患者直到死后亦未作出診斷。MVT可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)中報(bào)告最小為出生后4天，最大為89歲，平均47歲，好發(fā)年齡30~60歲，文獻(xiàn)對(duì)其好發(fā)性別報(bào)告差異很大，一般認(rèn)為男性略多于女性。二．病因?qū)W腸系膜靜脈血栓形成與血液動(dòng)力學(xué)異常，前凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關(guān)。根據(jù)其誘因的有無(wú)分為兩類(lèi)，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。繼發(fā)性MVT有多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內(nèi)臟炎性疾病、腹部術(shù)后、肝?。ǜ斡不盒阅[瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學(xué)疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的MVT叫做原發(fā)性MVT，估計(jì)占MVT患者的25-55%。而許多原發(fā)性MVT過(guò)去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個(gè)組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元Ⅲ缺乏，凝血酶元數(shù)值明顯高于正常。自1980年以來(lái)，許多文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性MVT患者血液中因子C和因子S缺乏，以致患者血液處于高凝狀態(tài)，AT-Ⅲ，F(xiàn)C和FS的缺乏可能是遺傳性的。三．臨床表現(xiàn) MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：①腹痛。往往是間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解。②惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀。③嘔血或便血，黑便。④發(fā)熱及腹膜炎為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能。⑤其他癥狀：晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征。四．輔助檢查①血液學(xué)檢查：血液學(xué)檢查往往提示患者高凝狀態(tài)機(jī)血栓形成。②腹穿：如果出現(xiàn)腸管壞死則可穿刺出血性液③B超：可見(jiàn)腸系膜靜脈內(nèi)血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對(duì)靜脈的觀察，對(duì)SMVT診斷價(jià)值不大。④胃腸造影：造影劑在小腸通過(guò)困難，并可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，有的可見(jiàn)腸壁水腫的征象——“指痕征”。⑤CT檢查：是目前可用于急腹癥診斷的最有價(jià)值的工具。敏感性達(dá)80%?？勺C實(shí)血栓栓子和小腸的異常節(jié)段，平掃中可見(jiàn)栓子影像輕度增強(qiáng)，腸氣腫癥，系膜和門(mén)靜脈氣體。其他特異性發(fā)現(xiàn)包括：腸壁增厚并持續(xù)增強(qiáng)，腸系膜上靜脈擴(kuò)張，靜脈腔充盈缺損，清晰的靜脈壁并有一密度增強(qiáng)環(huán)，增厚的系膜內(nèi)的側(cè)支血管擴(kuò)張。⑥血管造影：可得到最直接的證據(jù)，是一種高度敏感的方法。表現(xiàn)為：A造影劑反流入主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈痙攣遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓不甚清晰，但SMA內(nèi)無(wú)血栓；B動(dòng)脈相延長(zhǎng)；C腸壁特征性增厚。五．診斷 MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現(xiàn)不典型，臨床上特異性診斷方法是腸系膜上靜脈造影，與栓塞靜脈伴行的動(dòng)脈通暢是本病的一大特點(diǎn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)下列情況可診斷為MVT：（1）受累的小腸及系膜為紅色梗塞；（2）大的腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)存在及小動(dòng)脈未閉塞；（3）病變腸系膜靜脈內(nèi)有血栓存在，切開(kāi)時(shí)有血栓自靜脈內(nèi)溢出。腸系膜上血管血栓形成繼發(fā)于肝硬變，新生物或手術(shù)損傷，起始于梗阻部位，并向周?chē)?；而繼發(fā)于高凝狀態(tài)的血栓表現(xiàn)為在小血管開(kāi)始發(fā)展至大的血管干，當(dāng)周?chē)窝芎椭毙⊙苁芾刍騻?cè)支循環(huán)不足時(shí)才發(fā)生腸梗塞。六．治療以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前一般治療包括胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對(duì)貧血休克者應(yīng)給予輸血抗休克治療，因腸缺血壞死往往出現(xiàn)腸粘膜屏障的破壞，所以需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1、手術(shù)治療早在1895年Elliot報(bào)告了首例可能因腸系膜靜脈血栓形成引起的腸梗塞病人行腸切除后康復(fù)，目前腸切除術(shù)仍是最有效的治療方法。如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒(méi)有理想的方法，有人主張切除范圍距壞死腸管上下各15-30cm，有人用Dopplar超聲來(lái)判定小腸的活力，以決定切除范圍；還有人用術(shù)中熒光素顯示法來(lái)判別小腸活力，發(fā)現(xiàn)比前者更精確。近年來(lái)許多作者強(qiáng)調(diào)行第2次手術(shù)探查的必要性，文獻(xiàn)報(bào)告第2次探查應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)行為好。Levy等認(rèn)為以下情況時(shí)應(yīng)做第二次探查：（1）第一次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無(wú)明顯界限；（2）廣泛小腸缺血改變，無(wú)明顯壞死區(qū)；（3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)；（4）確切的腸缺血類(lèi)型不清，術(shù)后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀察剩余腸段的變化。1953年Fontaine首次成功進(jìn)行了SMV血栓切除。但單純血栓切除很少成功,因?yàn)橹灰瞥挥诖箪o脈干的栓子，而沒(méi)有去除缺血腸管的小靜脈梗阻，而且其先決條件仍是早期診斷，在腸管壞死前即行手術(shù)干預(yù)。2、介入治療在無(wú)系膜或腸梗塞時(shí)，如MVT的診斷能及早確定，可經(jīng)頸靜脈或經(jīng)皮置管從閉塞血管注入尿激酶4000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min ；近年來(lái)有人采用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管灌注尿激酶治療MVT，也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。介入治療的關(guān)鍵在于早期診斷，如果對(duì)腸梗塞有任何懷疑或存在循環(huán)不穩(wěn)定，則手術(shù)治療仍是最佳選擇。3、術(shù)后抗凝治療 1950年Murray 最先使用肝素以改善因腸系膜靜脈血栓形成而行切除的病人的生存?，F(xiàn)在多數(shù)人主張腸切除術(shù)后給予抗凝治療，尤其是原發(fā)MVT能降低復(fù)發(fā)率及死亡率?？鼓委熢皆缭胶?，有人主張術(shù)中一經(jīng)確診，便開(kāi)始用藥。對(duì)有遺傳性疾患，血液長(zhǎng)期高凝狀態(tài)者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。七．預(yù)后 MVT腸切除后復(fù)發(fā)率為20~30%，且60%復(fù)發(fā)位于吻合口處，用抗凝劑可使復(fù)發(fā)率由30%降至14%。有20-60%的病人于腸切除術(shù)后出現(xiàn)慢性短腸綜合征的表現(xiàn)。影響MVT患者預(yù)后的因素有3個(gè)：患者年齡，有無(wú)相關(guān)疾病及性質(zhì)，系膜及腸梗塞病人手術(shù)時(shí)間。加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，及時(shí)行腸系膜上靜脈造影明確診斷，及時(shí)治療是降低死亡率提高治愈率的關(guān)鍵。 作者簡(jiǎn)介 左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門(mén)外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國(guó)消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級(jí)技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國(guó)Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門(mén)外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱(chēng)號(hào)，2019年獲浙江省醫(yī)師年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱(chēng)號(hào)，2021年被評(píng)為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專(zhuān)家，參編醫(yī)學(xué)專(zhuān)著5部。擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對(duì)低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對(duì)低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無(wú)障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對(duì)結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門(mén)外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門(mén)直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會(huì)任職包括：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與微生態(tài)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胃腸腫瘤分會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國(guó)NOSES聯(lián)盟浙江分會(huì)青委會(huì)副理事長(zhǎng)；浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師委員會(huì)委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。

最近氣溫驟降，血管疾病發(fā)病率急劇升高，除了腦血管、下肢血管外，我們肚子里的血管也可以出現(xiàn)問(wèn)題。揚(yáng)州大學(xué)直屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科孫蓬主任團(tuán)隊(duì)近期成功完成了5例腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的救治，手術(shù)采用介入微創(chuàng)治療，通過(guò)“針眼”大小的穿刺點(diǎn)，在短短1小時(shí)之內(nèi)，順利開(kāi)通腸系膜上動(dòng)脈血管，恢復(fù)消化系統(tǒng)最重要的供血，挽救了生命。昨天進(jìn)行介入治療的患者為男性，49 歲，患有高血壓10年，口服藥物治療。3天前突然出現(xiàn)肚子痛，來(lái)西區(qū)醫(yī)院急診查全腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈略增寬，請(qǐng)血管外科會(huì)診后建議進(jìn)一步查全腹部CT增強(qiáng)，最后診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層，供應(yīng)腸子血管的真腔已經(jīng)被“壓成一條細(xì)縫”，隨時(shí)都有夾層破裂出血和腸系膜血管內(nèi)血栓形成，以致廣泛腸壞死，危及患者生命。如果施行傳統(tǒng)外科手術(shù)，則需行腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈搭橋，易發(fā)生大出血、十二指腸損傷、胰腺損傷等，孫蓬主任運(yùn)用介入的手段進(jìn)行治療，僅僅通過(guò)局麻和穿刺孔，完成夾層的封閉和血管的再通。腸系膜上動(dòng)脈夾層，是一類(lèi)少見(jiàn)的危害身體健康的動(dòng)脈病變，至今國(guó)際報(bào)道例數(shù)不超過(guò)600例。在中國(guó)，該類(lèi)疾病報(bào)道的例數(shù)僅僅200余例。因此很多時(shí)候不能得到及時(shí)診斷和治療。這類(lèi)疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時(shí)患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有吸煙史。腸系膜上動(dòng)脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動(dòng)脈CTA以及腸系膜上動(dòng)脈造影DSA，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈分層，血栓形成，甚至閉塞。腸系膜上動(dòng)脈夾層常以急性腹痛作為首發(fā)癥狀，其病因并不明確，臨床表現(xiàn)不一，可以是無(wú)癥狀，也可以是腸梗死或動(dòng)脈破裂。1. 腹痛：進(jìn)食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射。腹痛發(fā)作與進(jìn)食量呈正相關(guān)，亦有表現(xiàn)為進(jìn)食后脹滿(mǎn)不適或鈍痛。2. 惡心、嘔吐、腹瀉：劇烈絞痛可伴發(fā)惡心、嘔吐，隨癥狀進(jìn)行性加重。病人因懼腹痛而不敢進(jìn)食。3. 急腹癥可出現(xiàn)劇烈的腹痛，伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導(dǎo)致休克。4. 體征：多不明顯，可表現(xiàn)為臍周的輕壓痛。后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。輔助檢查：1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，紅細(xì)胞比容升高及酸中毒等。2. 腹部X線(xiàn)片早期可見(jiàn)大小腸有輕度或中度擴(kuò)大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液可呈普遍密度增高。3. CT掃描在增強(qiáng)和灌注動(dòng)態(tài)圖上可顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。表現(xiàn)為小腸腸管擴(kuò)張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱(chēng)為雙暈征。嚴(yán)重腸缺血時(shí)，腸壁界限不清、模糊，腸腔或腹腔內(nèi)合并高密度血性腹水。治療方法主要有1. 保守治療，包括控制血壓、胃腸道休息、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、給予或不給予抗凝抗血小板藥物。2. 開(kāi)放手術(shù)包括腸系膜上動(dòng)脈血栓切除術(shù)、壞死腸段切除及主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。3.腔內(nèi)治療包括真腔內(nèi)自膨式支架植入、置管溶栓及夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)栓塞。目前腔內(nèi)治療迅猛發(fā)展，逐漸成為首選治療。孫蓬主任提醒大家，腸系膜上動(dòng)脈夾層起病急劇，病情發(fā)展快，不易被準(zhǔn)確診斷，如得不到及時(shí)救治，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔失去治療最佳時(shí)機(jī)，長(zhǎng)期高血壓患者如出現(xiàn)頑固性腹痛，要及時(shí)來(lái)院血管外科就診治療，避免耽誤病情。

最近某天應(yīng)邀進(jìn)行了兩個(gè)急診會(huì)診，都是肚子痛，但是一個(gè)來(lái)自產(chǎn)科，一個(gè)來(lái)自心臟中心，病因卻是同樣的原因。原因是什么呢？39歲的楊女士懷孕5個(gè)月，兩天前突然腹痛，婦科排除了先兆流產(chǎn)，請(qǐng)了外科會(huì)診。同一天，心臟中心的罹患房顫多年的70歲孔先生也同樣出現(xiàn)腹痛并且明顯加重，也請(qǐng)了外科會(huì)診。兩名患者僅僅兩天的時(shí)間都出現(xiàn)了感染性休克的癥狀。經(jīng)過(guò)會(huì)診最后都被確診為“腸中風(fēng)”— 腸系膜動(dòng)脈血栓形成，造成部分腸壞死，結(jié)果都接受了急診外科手術(shù)，切除了部分小腸。什么是“中風(fēng)”？所謂“中風(fēng)”就是指人身上的某個(gè)部位的血管出血或堵塞造成的缺血。您知道有多少異類(lèi)中風(fēng)嗎？日常生活中，我們常聽(tīng)說(shuō)“腦中風(fēng)”和腦卒中。其實(shí)，還有一些“中風(fēng)類(lèi)”疾病還鮮為人知，需要提醒人們注意，比如：“子宮中風(fēng)”、“眼中風(fēng)”、“耳中風(fēng)”，還有“腸中風(fēng)”?！澳c中風(fēng)”是怎么回事？“腸中風(fēng)”就是腸系膜動(dòng)脈阻塞或者血栓形成，也就是說(shuō)腸子沒(méi)有血供了，結(jié)果就會(huì)出血壞死。“腸中風(fēng)”有哪些癥狀？患者會(huì)感到腹部劇烈疼痛，并可伴有惡心、嘔吐、腹瀉。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，腹痛逐漸加劇，還可出現(xiàn)寒顫發(fā)熱、嘔血、便血、面色蒼白、血壓下降、神智出現(xiàn)異常等表現(xiàn)。腸中風(fēng)發(fā)作前有一些征兆，如飯后有飽脹感，上腹不適或隱隱作痛，飽餐后或者大量飲酒癥狀加重。另外，有心臟病史特別是有房顫的患者或心臟手術(shù)史病人腹部疼痛，尤其要詢(xún)問(wèn)病史有沒(méi)有身體其他部位的中風(fēng)發(fā)作，如腦中風(fēng)、下肢中風(fēng)等，比如上文提到的房顫多年的孔先生。另外，隨著人民生活水平的提高，“二胎政策”的開(kāi)放、高齡肥胖產(chǎn)婦越來(lái)越多，懷孕期間營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，高齡產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)妊高癥、心血管疾病、高血脂、血液黏稠度增高，也增加了“腸中風(fēng)”的幾率?！澳c中風(fēng)”后果嚴(yán)重嗎？和其他中風(fēng)的處理相似。“腸中風(fēng)”的診治也是貴在及時(shí)和早期。而腸中風(fēng)如果救治不及時(shí)，可導(dǎo)致急性腸壞死，腸子全部發(fā)黑，患者呈休克狀態(tài)。腸中風(fēng)藥物治療基本無(wú)效，只能動(dòng)手術(shù)切除壞死的腸子。如本文中的兩例患者不管是中年懷孕的楊女士、還是老年的孔先生都因?yàn)槟c壞死出現(xiàn)了感染性休克，病情危急，切除了部分腸管。嚴(yán)重病例可因全小腸壞死，需要切除全部小腸甚至部分結(jié)腸而繼發(fā)短腸綜合征，需要腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持生計(jì)。給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?！澳c中風(fēng)”如何預(yù)防？1. 要像預(yù)防冠心病、高血壓、糖尿病那樣，控制動(dòng)脈粥樣硬化，平日做到膳食合理，少吃動(dòng)物性脂肪，不暴飲暴食，戒煙少酒，控制體重，適度體力活動(dòng)，情緒開(kāi)朗，盡可能減少誘因。2. 要加強(qiáng)對(duì)腸中風(fēng)的預(yù)防意識(shí)，如近期經(jīng)常自覺(jué)飯后腹脹、隱痛、不適，服用消化藥無(wú)效，且反復(fù)發(fā)生，體重呈下降趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，采取必要措施，控制急性腸缺血發(fā)作。3. 要經(jīng)常檢查血脂成分、血液流變等項(xiàng)目。4. 對(duì)于高齡并且患有妊高癥的婦女，尤其要注意膳食合理，避免大量高脂肪的食物攝入，避免高脂血癥造成的血液粘滯度的升高，多活動(dòng)，避免下肢血栓的形成和脫落。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腸系膜上動(dòng)脈夾層，是一類(lèi)少見(jiàn)的危害身體健康的動(dòng)脈病變，至今國(guó)際報(bào)道例數(shù)不超過(guò)600例。在中國(guó)，該類(lèi)疾病報(bào)道的例數(shù)僅僅200余例。因此非常多的醫(yī)生并不認(rèn)識(shí)這類(lèi)疾病。這類(lèi)疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時(shí)患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有抽煙史。腸系膜上動(dòng)脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動(dòng)脈CT動(dòng)脈造影，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈分層，血栓形成，甚至閉塞。由于此類(lèi)疾病非常少見(jiàn)，許多醫(yī)生甚至都不認(rèn)識(shí)，如果患者能做一個(gè)CT動(dòng)脈造影，完全可以發(fā)CT片子給我閱覽，來(lái)判斷此類(lèi)疾病的可能。下面是正常腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾層CT造影圖像腸系膜上動(dòng)脈夾層需要盡早治療，否則會(huì)出現(xiàn)以下情況動(dòng)脈閉塞發(fā)生腸道壞死夾層動(dòng)脈瘤形成發(fā)生破裂，出血致命對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層這類(lèi)疾病，發(fā)病率在0.06％，根據(jù)中國(guó)13億人口，認(rèn)為40-60歲為好發(fā)年齡段，全國(guó)有超過(guò)24萬(wàn)的新發(fā)患者。因此對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療策略制定刻不容緩。然而歐美因?yàn)椴±龜?shù)量少，國(guó)外專(zhuān)家無(wú)法確定最優(yōu)治療策略。我們學(xué)科自2008年以來(lái)，共治療腸系膜上動(dòng)脈夾層50例，積累了國(guó)內(nèi)最多的單中心病例數(shù)，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間4年，效果良好。除了常用的保守＋胃腸道休息＋抗栓治療外，支架植入已經(jīng)成為治療該疾病最有效的手段。下圖表明支架治療前后血管直徑的改善，腸道供血明顯增加，此例中年患者，從術(shù)前進(jìn)食后腹痛不適，到術(shù)后正常飲食，體重增加了近20斤。各位病友，就診腸系膜上動(dòng)脈夾層，請(qǐng)來(lái)有經(jīng)驗(yàn)的血管外科中心。本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腸系膜血管缺血性疾病是各種原因引起腸道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血性壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征。急性腸系膜血管缺血性疾病是急腹癥中較為少見(jiàn)的兇險(xiǎn)重癥，易被誤診。若臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視，一旦錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展至廣泛腸壞死，則患者死亡率很高。因此，接診醫(yī)生須爭(zhēng)分奪秒請(qǐng)血管外科醫(yī)生急會(huì)診。 病因1. 腸系膜上動(dòng)脈栓塞。栓子來(lái)源可為心源性栓子，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜置換術(shù)后血栓；血管源性栓子，如動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓或粥樣斑塊；肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。2. 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。血液濃縮、低血容量和心排量、心律失常等常為誘因。3. 腸系膜上動(dòng)脈夾層包括主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈、孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層形成，可導(dǎo)致真腔狹窄或血栓閉塞，引起腸道缺血或腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂。 4. 腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門(mén)靜脈高壓所致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血管損傷等。 癥狀該病臨床表現(xiàn)差別較大。通常血管阻塞發(fā)生過(guò)程越急、范圍越廣，表現(xiàn)就越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞癥狀重于靜脈阻塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首發(fā)癥狀多為突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，伴有頻繁惡心嘔吐和腹瀉。病變初起時(shí)，患者腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱(chēng)。隨著腸壞死和腹膜炎進(jìn)展，患者的腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。在病程早期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)便可明顯升高，可高達(dá)20×109/L以上。劇烈腹痛、器質(zhì)性或并發(fā)心房顫動(dòng)的心臟病、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血征象，表現(xiàn)較腸系膜上動(dòng)脈栓塞隱蔽，多有慢性腸道功能不全和動(dòng)脈硬化病史，其特征性三聯(lián)征表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和排便習(xí)慣改變。當(dāng)血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時(shí)，則表現(xiàn)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相似。在腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中，主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，常先有主動(dòng)脈夾層癥狀，如胸背部劇烈疼痛，之后逐漸延伸至腹部，出現(xiàn)腹部癥狀體征，常伴有不易控制的高血壓及其他分支動(dòng)脈或臟器缺血癥狀。腸系膜上靜脈血栓形成患者的臨床癥狀隱匿，病變發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后，患者可突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見(jiàn)；腹脹和腹部有壓痛，腸鳴音減弱。 體格檢查及輔助檢查本病特點(diǎn)為嚴(yán)重腹痛癥狀與輕微體征不相稱(chēng)。如血管閉塞范圍廣泛，患者也可較早有休克表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升高，可出現(xiàn)血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 立位腹部X線(xiàn)平片 腸腔有輕或中度擴(kuò)大、脹氣。在病變晚期，由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部密度普遍增高。B超 可判斷腸系膜上動(dòng)脈、或腸系膜上靜脈管腔內(nèi)是否有血栓，并可顯示栓塞部位。然而，當(dāng)腸腔高度脹氣時(shí)，腸系膜上動(dòng)靜脈有時(shí)很難被顯示。 CTA、磁共振血管成像這兩項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查圖像清晰直觀，可明確顯示血栓部位及范圍、鑒別主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈或孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，有較大的診斷意義，已逐步取代血管造影術(shù)。選擇性腸系膜血管造影術(shù) 是目前診斷腸系膜血管疾病的最可靠手段。鑒別要點(diǎn)腸系膜上動(dòng)脈血管缺血性疾病早期無(wú)特異性癥狀，其腹痛性質(zhì)、部位及演變等與很多急腹癥相同；實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查無(wú)特異性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X線(xiàn)平片有時(shí)顯示膈下有游離氣體，被誤認(rèn)為是上消化道穿孔，其實(shí)為腸管壞死穿孔所致。血管造影可提供較為明確的診斷依據(jù)，但操作技術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)較多。在急診急救時(shí)，大多數(shù)患者無(wú)法接受此項(xiàng)檢查。其他檢查包括腸系膜上動(dòng)靜脈彩色超聲多普勒和CTA等，但檢查效果受諸多因素影響，如腸脹氣嚴(yán)重、患者配合欠佳等。因此，該病很難在病程早期不經(jīng)手術(shù)而確診。如有心臟病史同時(shí)伴有劇烈腹痛、早期嘔吐咖啡樣物和便血等癥狀，腹部壓痛及肌緊張等腹部體征較輕時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度懷疑該病早期表現(xiàn)，若無(wú)條件行血管造影，可行彩色超聲多普勒和CTA檢查，以盡早診治。治療早期診斷、早期及時(shí)治療該病十分關(guān)鍵。一經(jīng)確診，須盡早手術(shù)，患者預(yù)后與之密切相關(guān)。若患者已有大量腸壞死，則預(yù)后極差，死亡率很高；如能僥幸存活，也常伴有短腸綜合征，生活質(zhì)量很差。對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，醫(yī)生可行動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)者在檢查缺血腸管活性后若發(fā)現(xiàn)已有腸壞死，應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。若急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，可行選擇性導(dǎo)管溶栓或手術(shù)治療，如腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或脾動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。如有腸壞死，也應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，如出現(xiàn)腸缺血壞死，醫(yī)生在處理主動(dòng)脈夾層后，應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)重建、壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，如出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動(dòng)脈瘤破裂，須即刻開(kāi)腹手術(shù)。其余患者可接受保守治療，若經(jīng)治后腹痛不緩解、或經(jīng)CTA證實(shí)夾層范圍進(jìn)展者，可行血管腔內(nèi)介入治療。對(duì)于解剖條件不適合或血管腔內(nèi)治療失敗者，可通過(guò)手術(shù)重建腸系膜上動(dòng)脈。急性腸系膜上靜脈血栓形成、早期未出現(xiàn)腸壞死者，應(yīng)接受肝素抗凝治療，也可接受尿激酶溶栓，隨后口服華法林抗凝，抗凝過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血功能。一旦疑有腸壞死，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，施行壞死腸管切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能；術(shù)后繼續(xù)行抗凝治療。在腸切除時(shí)，是否應(yīng)行靜脈切開(kāi)取栓尚有爭(zhēng)議。靜脈切開(kāi)取栓治療僅對(duì)少數(shù)門(mén)靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效；而腸系膜靜脈血栓大多發(fā)生于腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無(wú)效，也難以成功。有心房顫動(dòng)病史的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者極有可能再發(fā)動(dòng)脈栓塞，甚至危及生命。醫(yī)生須盡量去除心源性或血管源性栓子來(lái)源、嚴(yán)密監(jiān)視患的生命體征、維護(hù)重要臟器功能、積極抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。