腸系膜血管缺血性疾病

腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一種臨床少見的急腹癥，最早的報(bào)道見于十六世紀(jì)后半葉，作為一個(gè)單獨(dú)的病癥直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果延誤診斷及治療會(huì)導(dǎo)致全小腸壞死，病情非常嚴(yán)重，死亡率很高。隨著臨床飲食對腸系膜上靜脈血栓的認(rèn)識家屬及臨床檢查手段的進(jìn)步，腸系膜上靜脈血栓的診斷并不困難。一．流行病學(xué)腸系膜靜脈血栓形成多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。腸系膜下靜脈血栓形成的發(fā)生率僅為5-6%，這是因?yàn)榇竽c經(jīng)腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側(cè)支循環(huán)。MVT的發(fā)病率約占腸系膜血管阻塞疾病的10-25%，約占住院病人的0.01-0.17%。因?yàn)椴坏湫偷腗VT被忽視，還有一些患者直到死后亦未作出診斷。MVT可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)中報(bào)告最小為出生后4天，最大為89歲，平均47歲，好發(fā)年齡30~60歲，文獻(xiàn)對其好發(fā)性別報(bào)告差異很大，一般認(rèn)為男性略多于女性。二．病因?qū)W腸系膜靜脈血栓形成與血液動(dòng)力學(xué)異常，前凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關(guān)。根據(jù)其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。繼發(fā)性MVT有多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內(nèi)臟炎性疾病、腹部術(shù)后、肝病（肝硬化）、惡性腫瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學(xué)疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的MVT叫做原發(fā)性MVT，估計(jì)占MVT患者的25-55%。而許多原發(fā)性MVT過去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個(gè)組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元Ⅲ缺乏，凝血酶元數(shù)值明顯高于正常。自1980年以來，許多文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性MVT患者血液中因子C和因子S缺乏，以致患者血液處于高凝狀態(tài)，AT-Ⅲ，F(xiàn)C和FS的缺乏可能是遺傳性的。三．臨床表現(xiàn) MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：①腹痛。往往是間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解。②惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀。③嘔血或便血，黑便。④發(fā)熱及腹膜炎為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能。⑤其他癥狀：晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征。四．輔助檢查①血液學(xué)檢查：血液學(xué)檢查往往提示患者高凝狀態(tài)機(jī)血栓形成。②腹穿：如果出現(xiàn)腸管壞死則可穿刺出血性液③B超：可見腸系膜靜脈內(nèi)血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對靜脈的觀察，對SMVT診斷價(jià)值不大。④胃腸造影：造影劑在小腸通過困難，并可見小腸擴(kuò)張，有的可見腸壁水腫的征象——“指痕征”。⑤CT檢查：是目前可用于急腹癥診斷的最有價(jià)值的工具。敏感性達(dá)80%?？勺C實(shí)血栓栓子和小腸的異常節(jié)段，平掃中可見栓子影像輕度增強(qiáng)，腸氣腫癥，系膜和門靜脈氣體。其他特異性發(fā)現(xiàn)包括：腸壁增厚并持續(xù)增強(qiáng)，腸系膜上靜脈擴(kuò)張，靜脈腔充盈缺損，清晰的靜脈壁并有一密度增強(qiáng)環(huán)，增厚的系膜內(nèi)的側(cè)支血管擴(kuò)張。⑥血管造影：可得到最直接的證據(jù)，是一種高度敏感的方法。表現(xiàn)為：A造影劑反流入主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈痙攣遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓不甚清晰，但SMA內(nèi)無血栓；B動(dòng)脈相延長；C腸壁特征性增厚。五．診斷 MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現(xiàn)不典型，臨床上特異性診斷方法是腸系膜上靜脈造影，與栓塞靜脈伴行的動(dòng)脈通暢是本病的一大特點(diǎn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)下列情況可診斷為MVT：（1）受累的小腸及系膜為紅色梗塞；（2）大的腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)存在及小動(dòng)脈未閉塞；（3）病變腸系膜靜脈內(nèi)有血栓存在，切開時(shí)有血栓自靜脈內(nèi)溢出。腸系膜上血管血栓形成繼發(fā)于肝硬變，新生物或手術(shù)損傷，起始于梗阻部位，并向周圍蔓延；而繼發(fā)于高凝狀態(tài)的血栓表現(xiàn)為在小血管開始發(fā)展至大的血管干，當(dāng)周圍弓形血管和直小血管受累或側(cè)支循環(huán)不足時(shí)才發(fā)生腸梗塞。六．治療以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前一般治療包括胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對貧血休克者應(yīng)給予輸血抗休克治療，因腸缺血壞死往往出現(xiàn)腸粘膜屏障的破壞，所以需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1、手術(shù)治療早在1895年Elliot報(bào)告了首例可能因腸系膜靜脈血栓形成引起的腸梗塞病人行腸切除后康復(fù)，目前腸切除術(shù)仍是最有效的治療方法。如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒有理想的方法，有人主張切除范圍距壞死腸管上下各15-30cm，有人用Dopplar超聲來判定小腸的活力，以決定切除范圍；還有人用術(shù)中熒光素顯示法來判別小腸活力，發(fā)現(xiàn)比前者更精確。近年來許多作者強(qiáng)調(diào)行第2次手術(shù)探查的必要性，文獻(xiàn)報(bào)告第2次探查應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)行為好。Levy等認(rèn)為以下情況時(shí)應(yīng)做第二次探查：（1）第一次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無明顯界限；（2）廣泛小腸缺血改變，無明顯壞死區(qū)；（3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)；（4）確切的腸缺血類型不清，術(shù)后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀察剩余腸段的變化。1953年Fontaine首次成功進(jìn)行了SMV血栓切除。但單純血栓切除很少成功,因?yàn)橹灰瞥挥诖箪o脈干的栓子，而沒有去除缺血腸管的小靜脈梗阻，而且其先決條件仍是早期診斷，在腸管壞死前即行手術(shù)干預(yù)。2、介入治療在無系膜或腸梗塞時(shí)，如MVT的診斷能及早確定，可經(jīng)頸靜脈或經(jīng)皮置管從閉塞血管注入尿激酶4000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min ；近年來有人采用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管灌注尿激酶治療MVT，也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。介入治療的關(guān)鍵在于早期診斷，如果對腸梗塞有任何懷疑或存在循環(huán)不穩(wěn)定，則手術(shù)治療仍是最佳選擇。3、術(shù)后抗凝治療 1950年Murray 最先使用肝素以改善因腸系膜靜脈血栓形成而行切除的病人的生存。現(xiàn)在多數(shù)人主張腸切除術(shù)后給予抗凝治療，尤其是原發(fā)MVT能降低復(fù)發(fā)率及死亡率?？鼓委熢皆缭胶?，有人主張術(shù)中一經(jīng)確診，便開始用藥。對有遺傳性疾患，血液長期高凝狀態(tài)者應(yīng)長期抗凝治療。七．預(yù)后 MVT腸切除后復(fù)發(fā)率為20~30%，且60%復(fù)發(fā)位于吻合口處，用抗凝劑可使復(fù)發(fā)率由30%降至14%。有20-60%的病人于腸切除術(shù)后出現(xiàn)慢性短腸綜合征的表現(xiàn)。影響MVT患者預(yù)后的因素有3個(gè)：患者年齡，有無相關(guān)疾病及性質(zhì)，系膜及腸梗塞病人手術(shù)時(shí)間。加深對本病的認(rèn)識，提高警惕，及時(shí)行腸系膜上靜脈造影明確診斷，及時(shí)治療是降低死亡率提高治愈率的關(guān)鍵。 作者簡介 左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號，2019年獲浙江省醫(yī)師年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號，2021年被評為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專家，參編醫(yī)學(xué)專著5部。擅長結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國內(nèi)率先開展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會(huì)任職包括：中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會(huì)委員；中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胃腸腫瘤分會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專業(yè)委員會(huì)委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專業(yè)委員會(huì)委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國NOSES聯(lián)盟浙江分會(huì)青委會(huì)副理事長；浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師委員會(huì)委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員；溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。

最近氣溫驟降，血管疾病發(fā)病率急劇升高，除了腦血管、下肢血管外，我們肚子里的血管也可以出現(xiàn)問題。揚(yáng)州大學(xué)直屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科孫蓬主任團(tuán)隊(duì)近期成功完成了5例腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的救治，手術(shù)采用介入微創(chuàng)治療，通過“針眼”大小的穿刺點(diǎn)，在短短1小時(shí)之內(nèi)，順利開通腸系膜上動(dòng)脈血管，恢復(fù)消化系統(tǒng)最重要的供血，挽救了生命。昨天進(jìn)行介入治療的患者為男性，49 歲，患有高血壓10年，口服藥物治療。3天前突然出現(xiàn)肚子痛，來西區(qū)醫(yī)院急診查全腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈略增寬，請血管外科會(huì)診后建議進(jìn)一步查全腹部CT增強(qiáng)，最后診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層，供應(yīng)腸子血管的真腔已經(jīng)被“壓成一條細(xì)縫”，隨時(shí)都有夾層破裂出血和腸系膜血管內(nèi)血栓形成，以致廣泛腸壞死，危及患者生命。如果施行傳統(tǒng)外科手術(shù)，則需行腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈搭橋，易發(fā)生大出血、十二指腸損傷、胰腺損傷等，孫蓬主任運(yùn)用介入的手段進(jìn)行治療，僅僅通過局麻和穿刺孔，完成夾層的封閉和血管的再通。腸系膜上動(dòng)脈夾層，是一類少見的危害身體健康的動(dòng)脈病變，至今國際報(bào)道例數(shù)不超過600例。在中國，該類疾病報(bào)道的例數(shù)僅僅200余例。因此很多時(shí)候不能得到及時(shí)診斷和治療。這類疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時(shí)患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有吸煙史。腸系膜上動(dòng)脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動(dòng)脈CTA以及腸系膜上動(dòng)脈造影DSA，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈分層，血栓形成，甚至閉塞。腸系膜上動(dòng)脈夾層常以急性腹痛作為首發(fā)癥狀，其病因并不明確，臨床表現(xiàn)不一，可以是無癥狀，也可以是腸梗死或動(dòng)脈破裂。1. 腹痛：進(jìn)食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射。腹痛發(fā)作與進(jìn)食量呈正相關(guān)，亦有表現(xiàn)為進(jìn)食后脹滿不適或鈍痛。2. 惡心、嘔吐、腹瀉：劇烈絞痛可伴發(fā)惡心、嘔吐，隨癥狀進(jìn)行性加重。病人因懼腹痛而不敢進(jìn)食。3. 急腹癥可出現(xiàn)劇烈的腹痛，伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導(dǎo)致休克。4. 體征：多不明顯，可表現(xiàn)為臍周的輕壓痛。后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。輔助檢查：1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，紅細(xì)胞比容升高及酸中毒等。2. 腹部X線片早期可見大小腸有輕度或中度擴(kuò)大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液可呈普遍密度增高。3. CT掃描在增強(qiáng)和灌注動(dòng)態(tài)圖上可顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。表現(xiàn)為小腸腸管擴(kuò)張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征。嚴(yán)重腸缺血時(shí)，腸壁界限不清、模糊，腸腔或腹腔內(nèi)合并高密度血性腹水。治療方法主要有1. 保守治療，包括控制血壓、胃腸道休息、腸外營養(yǎng)支持、給予或不給予抗凝抗血小板藥物。2. 開放手術(shù)包括腸系膜上動(dòng)脈血栓切除術(shù)、壞死腸段切除及主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。3.腔內(nèi)治療包括真腔內(nèi)自膨式支架植入、置管溶栓及夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)栓塞。目前腔內(nèi)治療迅猛發(fā)展，逐漸成為首選治療。孫蓬主任提醒大家，腸系膜上動(dòng)脈夾層起病急劇，病情發(fā)展快，不易被準(zhǔn)確診斷，如得不到及時(shí)救治，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔失去治療最佳時(shí)機(jī)，長期高血壓患者如出現(xiàn)頑固性腹痛，要及時(shí)來院血管外科就診治療，避免耽誤病情。

最近某天應(yīng)邀進(jìn)行了兩個(gè)急診會(huì)診，都是肚子痛，但是一個(gè)來自產(chǎn)科，一個(gè)來自心臟中心，病因卻是同樣的原因。原因是什么呢？39歲的楊女士懷孕5個(gè)月，兩天前突然腹痛，婦科排除了先兆流產(chǎn)，請了外科會(huì)診。同一天，心臟中心的罹患房顫多年的70歲孔先生也同樣出現(xiàn)腹痛并且明顯加重，也請了外科會(huì)診。兩名患者僅僅兩天的時(shí)間都出現(xiàn)了感染性休克的癥狀。經(jīng)過會(huì)診最后都被確診為“腸中風(fēng)”— 腸系膜動(dòng)脈血栓形成，造成部分腸壞死，結(jié)果都接受了急診外科手術(shù)，切除了部分小腸。什么是“中風(fēng)”？所謂“中風(fēng)”就是指人身上的某個(gè)部位的血管出血或堵塞造成的缺血。您知道有多少異類中風(fēng)嗎？日常生活中，我們常聽說“腦中風(fēng)”和腦卒中。其實(shí)，還有一些“中風(fēng)類”疾病還鮮為人知，需要提醒人們注意，比如：“子宮中風(fēng)”、“眼中風(fēng)”、“耳中風(fēng)”，還有“腸中風(fēng)”?！澳c中風(fēng)”是怎么回事？“腸中風(fēng)”就是腸系膜動(dòng)脈阻塞或者血栓形成，也就是說腸子沒有血供了，結(jié)果就會(huì)出血壞死。“腸中風(fēng)”有哪些癥狀？患者會(huì)感到腹部劇烈疼痛，并可伴有惡心、嘔吐、腹瀉。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，腹痛逐漸加劇，還可出現(xiàn)寒顫發(fā)熱、嘔血、便血、面色蒼白、血壓下降、神智出現(xiàn)異常等表現(xiàn)。腸中風(fēng)發(fā)作前有一些征兆，如飯后有飽脹感，上腹不適或隱隱作痛，飽餐后或者大量飲酒癥狀加重。另外，有心臟病史特別是有房顫的患者或心臟手術(shù)史病人腹部疼痛，尤其要詢問病史有沒有身體其他部位的中風(fēng)發(fā)作，如腦中風(fēng)、下肢中風(fēng)等，比如上文提到的房顫多年的孔先生。另外，隨著人民生活水平的提高，“二胎政策”的開放、高齡肥胖產(chǎn)婦越來越多，懷孕期間營養(yǎng)過剩，高齡產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)妊高癥、心血管疾病、高血脂、血液黏稠度增高，也增加了“腸中風(fēng)”的幾率?！澳c中風(fēng)”后果嚴(yán)重嗎？和其他中風(fēng)的處理相似?！澳c中風(fēng)”的診治也是貴在及時(shí)和早期。而腸中風(fēng)如果救治不及時(shí)，可導(dǎo)致急性腸壞死，腸子全部發(fā)黑，患者呈休克狀態(tài)。腸中風(fēng)藥物治療基本無效，只能動(dòng)手術(shù)切除壞死的腸子。如本文中的兩例患者不管是中年懷孕的楊女士、還是老年的孔先生都因?yàn)槟c壞死出現(xiàn)了感染性休克，病情危急，切除了部分腸管。嚴(yán)重病例可因全小腸壞死，需要切除全部小腸甚至部分結(jié)腸而繼發(fā)短腸綜合征，需要腸外營養(yǎng)來維持生計(jì)。給患者家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?！澳c中風(fēng)”如何預(yù)防？1. 要像預(yù)防冠心病、高血壓、糖尿病那樣，控制動(dòng)脈粥樣硬化，平日做到膳食合理，少吃動(dòng)物性脂肪，不暴飲暴食，戒煙少酒，控制體重，適度體力活動(dòng)，情緒開朗，盡可能減少誘因。2. 要加強(qiáng)對腸中風(fēng)的預(yù)防意識，如近期經(jīng)常自覺飯后腹脹、隱痛、不適，服用消化藥無效，且反復(fù)發(fā)生，體重呈下降趨勢，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，采取必要措施，控制急性腸缺血發(fā)作。3. 要經(jīng)常檢查血脂成分、血液流變等項(xiàng)目。4. 對于高齡并且患有妊高癥的婦女，尤其要注意膳食合理，避免大量高脂肪的食物攝入，避免高脂血癥造成的血液粘滯度的升高，多活動(dòng)，避免下肢血栓的形成和脫落。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腸系膜上動(dòng)脈夾層，是一類少見的危害身體健康的動(dòng)脈病變，至今國際報(bào)道例數(shù)不超過600例。在中國，該類疾病報(bào)道的例數(shù)僅僅200余例。因此非常多的醫(yī)生并不認(rèn)識這類疾病。這類疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時(shí)患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有抽煙史。腸系膜上動(dòng)脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動(dòng)脈CT動(dòng)脈造影，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈分層，血栓形成，甚至閉塞。由于此類疾病非常少見，許多醫(yī)生甚至都不認(rèn)識，如果患者能做一個(gè)CT動(dòng)脈造影，完全可以發(fā)CT片子給我閱覽，來判斷此類疾病的可能。下面是正常腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾層CT造影圖像腸系膜上動(dòng)脈夾層需要盡早治療，否則會(huì)出現(xiàn)以下情況動(dòng)脈閉塞發(fā)生腸道壞死夾層動(dòng)脈瘤形成發(fā)生破裂，出血致命對于腸系膜上動(dòng)脈夾層這類疾病，發(fā)病率在0.06％，根據(jù)中國13億人口，認(rèn)為40-60歲為好發(fā)年齡段，全國有超過24萬的新發(fā)患者。因此對于腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療策略制定刻不容緩。然而歐美因?yàn)椴±龜?shù)量少，國外專家無法確定最優(yōu)治療策略。我們學(xué)科自2008年以來，共治療腸系膜上動(dòng)脈夾層50例，積累了國內(nèi)最多的單中心病例數(shù)，最長隨訪時(shí)間4年，效果良好。除了常用的保守＋胃腸道休息＋抗栓治療外，支架植入已經(jīng)成為治療該疾病最有效的手段。下圖表明支架治療前后血管直徑的改善，腸道供血明顯增加，此例中年患者，從術(shù)前進(jìn)食后腹痛不適，到術(shù)后正常飲食，體重增加了近20斤。各位病友，就診腸系膜上動(dòng)脈夾層，請來有經(jīng)驗(yàn)的血管外科中心。本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腸系膜血管缺血性疾病是各種原因引起腸道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血性壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征。急性腸系膜血管缺血性疾病是急腹癥中較為少見的兇險(xiǎn)重癥，易被誤診。若臨床醫(yī)生缺乏對該病的認(rèn)識和重視，一旦錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展至廣泛腸壞死，則患者死亡率很高。因此，接診醫(yī)生須爭分奪秒請血管外科醫(yī)生急會(huì)診。 病因1. 腸系膜上動(dòng)脈栓塞。栓子來源可為心源性栓子，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜置換術(shù)后血栓；血管源性栓子，如動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓或粥樣斑塊；肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。2. 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。血液濃縮、低血容量和心排量、心律失常等常為誘因。3. 腸系膜上動(dòng)脈夾層包括主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈、孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層形成，可導(dǎo)致真腔狹窄或血栓閉塞，引起腸道缺血或腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂。 4. 腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血管損傷等。 癥狀該病臨床表現(xiàn)差別較大。通常血管阻塞發(fā)生過程越急、范圍越廣，表現(xiàn)就越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞癥狀重于靜脈阻塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首發(fā)癥狀多為突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，伴有頻繁惡心嘔吐和腹瀉。病變初起時(shí)，患者腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱。隨著腸壞死和腹膜炎進(jìn)展，患者的腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。在病程早期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)便可明顯升高，可高達(dá)20×109/L以上。劇烈腹痛、器質(zhì)性或并發(fā)心房顫動(dòng)的心臟病、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血征象，表現(xiàn)較腸系膜上動(dòng)脈栓塞隱蔽，多有慢性腸道功能不全和動(dòng)脈硬化病史，其特征性三聯(lián)征表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和排便習(xí)慣改變。當(dāng)血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時(shí)，則表現(xiàn)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相似。在腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中，主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，常先有主動(dòng)脈夾層癥狀，如胸背部劇烈疼痛，之后逐漸延伸至腹部，出現(xiàn)腹部癥狀體征，常伴有不易控制的高血壓及其他分支動(dòng)脈或臟器缺血癥狀。腸系膜上靜脈血栓形成患者的臨床癥狀隱匿，病變發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后，患者可突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見；腹脹和腹部有壓痛，腸鳴音減弱。 體格檢查及輔助檢查本病特點(diǎn)為嚴(yán)重腹痛癥狀與輕微體征不相稱。如血管閉塞范圍廣泛，患者也可較早有休克表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升高，可出現(xiàn)血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 立位腹部X線平片 腸腔有輕或中度擴(kuò)大、脹氣。在病變晚期，由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部密度普遍增高。B超 可判斷腸系膜上動(dòng)脈、或腸系膜上靜脈管腔內(nèi)是否有血栓，并可顯示栓塞部位。然而，當(dāng)腸腔高度脹氣時(shí)，腸系膜上動(dòng)靜脈有時(shí)很難被顯示。 CTA、磁共振血管成像這兩項(xiàng)無創(chuàng)性檢查圖像清晰直觀，可明確顯示血栓部位及范圍、鑒別主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈或孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，有較大的診斷意義，已逐步取代血管造影術(shù)。選擇性腸系膜血管造影術(shù) 是目前診斷腸系膜血管疾病的最可靠手段。鑒別要點(diǎn)腸系膜上動(dòng)脈血管缺血性疾病早期無特異性癥狀，其腹痛性質(zhì)、部位及演變等與很多急腹癥相同；實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查無特異性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X線平片有時(shí)顯示膈下有游離氣體，被誤認(rèn)為是上消化道穿孔，其實(shí)為腸管壞死穿孔所致。血管造影可提供較為明確的診斷依據(jù)，但操作技術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)較多。在急診急救時(shí)，大多數(shù)患者無法接受此項(xiàng)檢查。其他檢查包括腸系膜上動(dòng)靜脈彩色超聲多普勒和CTA等，但檢查效果受諸多因素影響，如腸脹氣嚴(yán)重、患者配合欠佳等。因此，該病很難在病程早期不經(jīng)手術(shù)而確診。如有心臟病史同時(shí)伴有劇烈腹痛、早期嘔吐咖啡樣物和便血等癥狀，腹部壓痛及肌緊張等腹部體征較輕時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度懷疑該病早期表現(xiàn)，若無條件行血管造影，可行彩色超聲多普勒和CTA檢查，以盡早診治。治療早期診斷、早期及時(shí)治療該病十分關(guān)鍵。一經(jīng)確診，須盡早手術(shù)，患者預(yù)后與之密切相關(guān)。若患者已有大量腸壞死，則預(yù)后極差，死亡率很高；如能僥幸存活，也常伴有短腸綜合征，生活質(zhì)量很差。對于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，醫(yī)生可行動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)者在檢查缺血腸管活性后若發(fā)現(xiàn)已有腸壞死，應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。若急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，可行選擇性導(dǎo)管溶栓或手術(shù)治療，如腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或脾動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。如有腸壞死，也應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，如出現(xiàn)腸缺血壞死，醫(yī)生在處理主動(dòng)脈夾層后，應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)重建、壞死腸管切除術(shù)。對于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，如出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動(dòng)脈瘤破裂，須即刻開腹手術(shù)。其余患者可接受保守治療，若經(jīng)治后腹痛不緩解、或經(jīng)CTA證實(shí)夾層范圍進(jìn)展者，可行血管腔內(nèi)介入治療。對于解剖條件不適合或血管腔內(nèi)治療失敗者，可通過手術(shù)重建腸系膜上動(dòng)脈。急性腸系膜上靜脈血栓形成、早期未出現(xiàn)腸壞死者，應(yīng)接受肝素抗凝治療，也可接受尿激酶溶栓，隨后口服華法林抗凝，抗凝過程中監(jiān)測凝血功能。一旦疑有腸壞死，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，施行壞死腸管切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能；術(shù)后繼續(xù)行抗凝治療。在腸切除時(shí)，是否應(yīng)行靜脈切開取栓尚有爭議。靜脈切開取栓治療僅對少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效；而腸系膜靜脈血栓大多發(fā)生于腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無效，也難以成功。有心房顫動(dòng)病史的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者極有可能再發(fā)動(dòng)脈栓塞，甚至危及生命。醫(yī)生須盡量去除心源性或血管源性栓子來源、嚴(yán)密監(jiān)視患的生命體征、維護(hù)重要臟器功能、積極抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

一、概念及概述腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多發(fā)生于老年人，其形成是在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化性閉塞的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生的，故起病隱匿。因長期慢性腸系膜動(dòng)脈缺血導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立，所以臨床上急性缺血癥狀較輕，但隨病情惡化可逐漸出現(xiàn)少尿和代謝性酸中毒，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔。二、發(fā)病原因腸系膜上動(dòng)脈血栓形成多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，這類病人常合并彌漫性動(dòng)脈硬化，如冠狀動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病和腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈粥樣硬化疾病等，此外，腸系膜血管移植術(shù)后，血管創(chuàng)傷，血液凝固狀態(tài)的改變亦可促使血栓形成。三、發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈的起始部，病程逐漸發(fā)展，血管逐漸狹窄變細(xì)，血流緩慢，血栓形成，由于病程緩起，腸系膜上動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈在這個(gè)過程中，可形成側(cè)支循環(huán)，避免了腸管的即刻壞死，但在維持消化功能需要更多的血液供應(yīng)的過程中會(huì)出現(xiàn)腸缺血的癥狀，在血栓形成后，腸壞死即可發(fā)生，特點(diǎn)是腸壞死的范圍廣泛，自十二指腸至左半結(jié)腸均可累及，病死率高四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成起病緩慢，發(fā)病前多存在慢性腸功能不全或伴有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如腹主動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等。1.腹痛 發(fā)病前在很長一段時(shí)期，進(jìn)食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射，20%～50%病人的腹痛發(fā)作與進(jìn)食量呈正相關(guān)，一次發(fā)作可持續(xù)2～3h之久，但亦有表現(xiàn)為進(jìn)食后脹滿不適或鈍痛。2.惡心，嘔吐，腹瀉 有時(shí)劇烈絞痛可伴發(fā)惡心嘔吐，隨癥狀進(jìn)行性加重，發(fā)作日益頻繁，疼痛持續(xù)時(shí)間也逐漸延長，病人往往因懼腹痛而不敢進(jìn)食，腸道供血不足可有慢性腹瀉，糞便量多，呈泡沫狀，糞便中有大量的脂肪丟失。3.體重減輕 因慢性腹瀉，營養(yǎng)大量丟失，病人可體重減輕和營養(yǎng)不良。4.急腹癥表現(xiàn) 一旦血栓形成，供應(yīng)腸管的血液中斷，即可出現(xiàn)劇烈的腹痛，可伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動(dòng)增強(qiáng);血性便較腸系膜動(dòng)脈栓塞少見，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導(dǎo)致休克。5.體征 早期營養(yǎng)不良是主要體征，有時(shí)在上腹部可聽到有動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的收縮期血管雜音，臨床上無特殊診斷意義，因?yàn)檎Ｈ擞袝r(shí)也可以聽到，后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，紅細(xì)胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X線片 早期可見大小腸有輕度或中度擴(kuò)大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液可呈普遍密度增高。3.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 可在該動(dòng)脈起始部3cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管的完全閉塞，因?yàn)榇嬖趥?cè)支循環(huán)，故梗阻遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈可有不同程度的充盈。4.CT掃描+CT動(dòng)靜脈造影 在增強(qiáng)和灌注動(dòng)態(tài)圖上可顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，表現(xiàn)為小腸腸管擴(kuò)張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征，嚴(yán)重腸缺血時(shí)，腸壁界限不清，模糊，腸腔或腹腔內(nèi)合并高密度血性腹水。診斷要點(diǎn)1.病史 老年病人，既往患有冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈的粥樣硬化性疾病，或有腸系膜血管移植手術(shù)史，血管創(chuàng)傷史，或有血液高凝狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn) 進(jìn)食后腹部絞痛，慢性腹瀉，營養(yǎng)不良或消瘦。3.輔助檢查 腹腔動(dòng)脈造影顯示腸系膜上動(dòng)脈起始部粥樣硬化，血栓形成，是診斷的重要依據(jù)，CT檢查可為診斷提供幫助。五、鑒別診斷1.腸系膜動(dòng)脈栓塞 當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈血栓完全阻塞血管時(shí)，臨床上與腸系膜動(dòng)脈栓塞難以區(qū)別，動(dòng)脈血栓形成多見于動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，而動(dòng)脈栓塞常見于風(fēng)濕性心病伴心房纖顫的病人;兩者起病的部位不同，動(dòng)脈血栓形成常發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈的起始部，而動(dòng)脈栓塞則多見于腸系膜上動(dòng)脈入口處;腹腔動(dòng)脈造影可予以鑒別。2.尚須與胃腸穿孔，急性腸梗阻，急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。六、常見并發(fā)癥：腸壞死，急性腹膜炎和中毒休克等。七、治療1.非手術(shù)療法 癥狀輕者可用抗凝治療。2.手術(shù)治療由于腸系膜上動(dòng)脈起始部狹窄，很難進(jìn)行選擇性動(dòng)脈插管局部輸入溶栓劑，故腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈出口處已有明顯狹窄變化，病人一般情況較好，應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方法有：①血栓內(nèi)膜剝脫術(shù);②用自體靜脈或人造血管行搭橋轉(zhuǎn)流術(shù);③將腸系膜動(dòng)脈狹窄段切除，然后將該動(dòng)脈再植入腹主動(dòng)脈;④其他，尚可采用分期球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和放置支架的方法。3.手術(shù)后處理 嚴(yán)密觀察腹部癥狀和體征，特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后形成血栓。

急性原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（acute primary superior mesenteric venous thrombosis, APSMVT）是一種發(fā)病原因不明，發(fā)病率低、誤診率高、病死率較高的急性腸管血運(yùn)障礙性疾病。早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和體征，誤診率高達(dá)95％以上，且治療不及時(shí)可發(fā)生大范圍腸管壞死導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、休克，甚至死亡，病死率為15％～50％。急性腸系膜上靜脈血栓形成是一種非常少見的臨床疾病，人群總發(fā)病率約為1.8/10萬，占急性腸系膜疾病的5％～15％，常繼發(fā)于：①肝硬變或肝外壓迫引起門靜脈充血和血流郁滯；②腹腔內(nèi)化膿性感染，如壞疽性闌尾炎、 潰瘍性結(jié)腸炎、絞窄性疝等；③某些血液異常，如真性紅細(xì)胞增多癥、口服避孕藥造成的高凝狀態(tài)；④外傷或手術(shù)造成的損傷，如腸系膜血腫、脾切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)等。其中約20％～25％的患者原因不明，故稱為原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（APSMVT）。血栓起源于腸系膜的弓狀靜脈并沿弓向近心端蔓延，腸系膜的直小靜脈及腸壁下血管內(nèi)血栓形成時(shí)，腸壁即發(fā)生出血性梗死。術(shù)中可見腸壁和受累的腸系膜明顯水腫增厚，腸系膜內(nèi)可見淤血斑塊，腸系膜靜脈血管腔內(nèi)可見新、舊血栓。病變晚期全層腸壁發(fā)生出血性梗死，腹腔內(nèi)可有大量血性滲液。3.2臨床表現(xiàn) 本病進(jìn)展相對緩慢，病程變化呈持續(xù)性、漸進(jìn)性。梗死腸壁與正常腸壁之間的界限具有逐步過渡性的特點(diǎn)。發(fā)病早期常有數(shù)日乃至數(shù)周的非特異性前驅(qū)癥狀，如上腹部或臍周隱痛、腹脹、惡心、泛酸、食欲不振等消化道癥狀。隨著血栓的逐步蔓延和范圍擴(kuò)大，腸壁發(fā)生出血性梗死，患者的癥狀多突然加重呈持續(xù)性，但仍定位不明確，多伴有明顯的腹脹、惡心、嘔吐，使用一般的止痛藥物無效?；颊叩膭×腋雇粗髟V和較輕的腹部體征不成正比。隨著血栓形成范圍增大和血管閉塞程度的加重，腸壁發(fā)生大范圍的壞死，患者表現(xiàn)出劇烈的全腹疼痛伴有明顯腹脹，嘔吐咖啡樣液體或暗紅色果醬樣便，體檢發(fā)現(xiàn)高度肌緊張、全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，腹水征陽性，腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出混濁血性液體，同時(shí)有不同程度的中毒性休克癥狀。3.3術(shù)前診斷該病早期診斷困難，國外報(bào)告早期診斷誤診率90%～95%，待考慮本病時(shí)常已進(jìn)入壞死期或經(jīng)術(shù)中探查證實(shí)。下列癥狀可作為早診的參考：(1)無明顯原因厭食、惡心。(2)腹脹、腹部隱痛不適，并有持續(xù)性加重的趨勢。(3)腹部體征與癥狀不符，無固定壓痛點(diǎn)。(4)腸鳴音可亢進(jìn)，亦可減弱。(5)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高。(6)用一般解痙止痛藥無效。(7)脾切除術(shù)后是該病易患因素，此時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。腹部X線平片僅能提供腸管擴(kuò)張及積液、積氣情況，對早期診斷幫助不大。Doppler彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)血流停滯、血栓形成，腸管擴(kuò)張、腸壁增厚，腸腔內(nèi)液體潴留。CT掃描顯示腸系膜靜脈干致密度增高，伴腹水和腸壁增厚，腸系膜明顯水腫肥厚。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴(kuò)張和血栓形成。對可疑病例血管造影具有特異性診斷意義，可見：(1)造影劑返流征象，造影劑淤滯于動(dòng)脈弓或逆流入動(dòng)脈；(2)腸系膜上動(dòng)脈及其分支呈痙攣表現(xiàn)，直動(dòng)脈變細(xì)；(3)動(dòng)脈相延長超過40s；(4)腸系膜靜脈充盈緩慢，靜脈顯影超過40s；(5)腸系膜上靜脈內(nèi)血栓；(6)腸系膜上靜脈或門靜脈不顯影；(7)受累腸段造影劑染色時(shí)間延長，腸管內(nèi)亦可有造影劑，腸壁增厚等。診斷率約為61%～93%。如腹腔穿刺抽出血性混濁性液體提示已有腸絞窄和嚴(yán)重腹膜炎，應(yīng)盡快行手術(shù)探查。3.4治療腸切除是最有效的治療方法，但術(shù)中如何確定切除腸段及系膜的范圍目前尚無確切的方法。常用的判斷方法如用溫鹽水紗布覆蓋或系膜封閉等都不甚可靠，術(shù)后仍有可能再度血栓形成引發(fā)腸壞死甚至吻合口瘺。要徹底切除有靜脈血栓的腸系膜及顏色發(fā)紫、觸摸溫度差的腸管，一般建議切除距受累腸管15～20cm，對保留的腸管和系膜，不僅要看到動(dòng)脈血運(yùn)，還要看到靜脈內(nèi)無血栓存在。由于有些病人腸壞死和切除的范圍不易判斷，有學(xué)者提出有下列情況時(shí)應(yīng)考慮第二次手術(shù)探查：(1)第一次手術(shù)時(shí)受累腸段與正常腸段無明顯界限；(2)廣泛小腸缺血，無明顯壞死區(qū)；(3)切除病變小腸后剩余小腸有可疑區(qū)；(4)確切的腸缺血類型不清，術(shù)后造影確定者。以上情況也可在腸系膜上靜脈切開取栓后注入抗凝藥物以觀察腸管變化，或暫時(shí)關(guān)閉腹腔24～48h進(jìn)行第二次手術(shù)探查，可明顯降低復(fù)發(fā)率和死亡率。腸切除時(shí)是否行靜脈切開取栓目前尚有不同看法，靜脈切開取栓治療只對少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效，而本病大部分發(fā)生在腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無效也難以成功。術(shù)后均常規(guī)給予低分子量肝素皮下注射，療程7～10天，同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐、潘生丁和丹參以稀釋血液、降低血液粘稠度，防止血小板聚集。口服飲食后改為華法令或腸溶阿司匹林、潘生丁等，維持3～6個(gè)月。相對普通肝素而言，低分子量肝素效果更佳，副作用更少。在各項(xiàng)輔助檢查提示腸系膜上靜脈血栓形成，而腹膜刺激征不重，估計(jì)腸管尚無壞死或雖上述檢查未提示腸系膜上靜脈血栓形成，但臨床高度懷疑者，可行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。若發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈及門靜脈顯影延遲，不規(guī)則顯影，甚至不顯影，可迅速明確診斷并立即經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶20～30萬U溶栓，之后將導(dǎo)管留置于腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)并連續(xù)給尿激酶溶栓，用量為每天20～40萬U。同時(shí)經(jīng)外周靜脈給予抗凝、抗感染及對癥治療，并密切觀察病人腹痛和體征變化。若在6～8h內(nèi)癥狀無緩解反而加重、不能排除腸壞死時(shí)則立刻剖腹探查。3.5預(yù)后 因本病早期診斷困難，死亡率較高，不經(jīng)外科治療死亡率在90%～100%。單純腸切除組死亡率35%，腸切除加術(shù)后抗凝治療組死亡率可有明顯下降至23%，原發(fā)性死亡率較繼發(fā)性低。綜上所述，由于本病癥狀缺乏特異性，早期診斷較為困難，在高度懷疑本病時(shí)需應(yīng)用多普勒超聲、螺旋CT或腸系膜血管造影等檢查手段以進(jìn)一步明確診斷。在病變早期可試行介入溶栓治療，如癥狀無緩解或加重、出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，必要時(shí)需二次手術(shù)探查。同時(shí)術(shù)后正確使用抗凝藥物是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)、提高治愈率的關(guān)鍵。

腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動(dòng)脈并滯留其末端，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般來自心臟的附壁血栓，故多見于風(fēng)心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期心?；颊?。此外，栓子來自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及偶見的細(xì)菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導(dǎo)管檢查時(shí)脫落。 (一)發(fā)病原因 腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等;亦可來源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等。 腸系膜動(dòng)脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)(圖1)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈呈銳角分出，與主動(dòng)脈走行平行，管腔較粗，與腹主動(dòng)脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。多見于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其以下的部位。(二)發(fā)病機(jī)制 腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量、中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。 腸系膜動(dòng)脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸的缺血壞死;在結(jié)腸中動(dòng)脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死;發(fā)生在腸曲的一個(gè)分支動(dòng)脈而側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，則不發(fā)生壞死;但邊緣動(dòng)脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應(yīng)區(qū)域腸管發(fā)生壞死。(三)臨床表現(xiàn) 本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。15%～20%的病人過去有其他動(dòng)脈栓塞的病史。 本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐,或腹瀉出暗紅色血便時(shí)，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。 （四）診斷 1.病史既往病人多有心臟病史或動(dòng)脈栓塞的病史。 2.臨床特點(diǎn)突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈血栓形成的可能。 4.選擇性動(dòng)脈造影可為診斷提供幫助。腸系膜上動(dòng)脈栓塞常發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈開口以下3～8cm處，造影劑顯示突然中斷，形成“新月征”。此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超聲檢查對診斷亦有幫助。（五）鑒別診斷 腸系膜動(dòng)脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別：消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等。此外，尚需與腸系膜動(dòng)脈血栓形成和痙攣相鑒別。前者起病緩慢，血栓往往形成在腸系膜上動(dòng)脈的開口處，造影劑在距主動(dòng)脈3cm以內(nèi)即發(fā)生中斷;后者是血管痙攣引起，造影劑檢查見不到有明顯的梗阻部位。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，多在(25～40)×109/L。 2.紅細(xì)胞比積因有血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。 3.血?dú)夥治鰌H下降、SB下降，BE呈負(fù)值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。 4.血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 影像學(xué)檢查 1.X線檢查 (1)腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病。晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。 (2)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動(dòng)脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價(jià)值。 2.多普勒超聲檢查根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時(shí)，腸脹氣可干擾診斷的做出。 3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。（七）腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療 應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注。對急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者早期應(yīng)補(bǔ)足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證。抗凝治療可選用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物。抗凝藥物治療前、后，應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時(shí)應(yīng)靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。 2.手術(shù)治療無論何種原因造成的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查，重建腸系膜上動(dòng)脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。 (1)血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍?；颊咦龈共空星锌?，保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進(jìn)行動(dòng)脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重，則進(jìn)行血管重建恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流。 ①探查：首先探查近段腸系膜上動(dòng)脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結(jié)腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側(cè)。 ②取栓：腸系膜上動(dòng)脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞常可捫及近端搏動(dòng)。解剖腸系膜上動(dòng)脈直至栓塞的遠(yuǎn)、近端各顯露2～3cm?？刂颇c系膜上動(dòng)脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠(yuǎn)、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠(yuǎn)端的腸系膜上動(dòng)脈，還需沿小腸系膜根部向遠(yuǎn)端解剖腸系膜上動(dòng)脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動(dòng)脈分支，增加了取栓術(shù)的難度。 ③縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補(bǔ)片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動(dòng)脈全程應(yīng)捫及血管搏動(dòng)，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合。 (2)腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時(shí)，至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15～30cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷，動(dòng)脈注入血管擴(kuò)張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點(diǎn)片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。 3.術(shù)后處理術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞