產(chǎn)褥感染

產(chǎn)褥期是指從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官恢復至正常未孕狀態(tài)（乳腺除外）所需的一段時期，通常為 6 周。產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)婦在分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起的局部或全身感染，其發(fā)病率約 6%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、異常惡露。

基本病因

產(chǎn)褥感染主要發(fā)生在產(chǎn)后 6 周內(nèi)，因致病微生物入侵生殖道引起感染，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 外源性感染：指外界致病微生物進入生殖道引起的感染，感染途徑可能為消毒不徹底或被污染的手術(shù)器械、衣物，以及臨近生產(chǎn)前的性生活等。常見的致病微生物有 β-溶血性鏈球菌，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，以及衣原體、淋病奈瑟菌等性傳播疾病的病原體。
• 內(nèi)源性感染：指原本寄生在生殖道中的微生物引起的感染。這些微生物多數(shù)并不致病，當人體抵抗力降低時，生殖道中的致病菌數(shù)量增加、毒力增強，引起感染。常見的微生物有消化鏈球菌和消化球菌、脆弱類桿菌，甚至產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌。

危險因素

一般來說，正常人體的生殖道對致病微生物具有一定的防御能力，當防御能力降低時，可誘發(fā)產(chǎn)褥感染。引起人體生殖道防御能力降低的因素可能有：

• 孕婦體質(zhì)差：存在營養(yǎng)不良、貧血或其他的慢性疾病。
• 孕期衛(wèi)生不良。
• 孕婦本身存在感染：如羊膜腔感染。
• 生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)的孕婦與陰道分娩的孕婦相比，更容易出現(xiàn)產(chǎn)褥感染。
• 生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的感染高危因素：如胎膜早破，分娩時間過長、產(chǎn)前產(chǎn)后大量出血。

發(fā)熱、疼痛、異常惡露，是產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。

由于感染部位、程度、擴散范圍不同，產(chǎn)褥感染的臨床表現(xiàn)也各不相同。

• 急性外陰、陰道、宮頸炎：
  通常因分娩時會陰部損傷所致。

  癥狀：會陰部疼痛，坐位尤重，可伴低熱；局部傷口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，壓痛明顯，伴膿性分泌物流出。

• 子宮感染：
  包括急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎，兩者常伴發(fā)。

  癥狀：腹痛、惡露增多呈膿性，有臭味，子宮壓痛明顯，子宮復舊不良（子宮復舊是產(chǎn)褥期母體重要變化，子宮于產(chǎn)后 10 日內(nèi)降入骨盆腔內(nèi)，產(chǎn)后 6 周恢復至未孕狀態(tài)）；可伴高熱、寒戰(zhàn)、頭痛。

• 急性盆腔結(jié)締組織炎和急性輸卵管炎：
  癥狀：下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、脈搏過快、頭痛。

  查體可發(fā)現(xiàn)下腹、子宮旁壓痛、肌緊張，有時可觸及炎性包塊。

• 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎：
  炎癥發(fā)展擴大，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，查體發(fā)現(xiàn)下腹部明顯壓痛。

  可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫導致腹瀉、里急后重（表現(xiàn)為下腹部不適，很想解大便，卻無法一泄為快）、排尿困難。

  若在急性期治療不徹底可發(fā)展成盆腔炎性疾病后遺癥而導致不孕。

• 血栓性靜脈炎：
  常發(fā)生于產(chǎn)后 1~2 周，癥狀為持續(xù)數(shù)周、反復發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱。

  發(fā)生于下肢的血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱（指體溫常在 39℃ 以上，波動幅度大，24 小時內(nèi)波動范圍超過 2℃，體溫最低時仍高于正常）。

  下肢血栓性靜脈炎多見于單側(cè)肢體，除了發(fā)熱，還有持續(xù)性疼痛、局部靜脈壓痛或觸及硬索狀、下肢水腫、皮膚發(fā)白等癥狀。

• 膿毒血癥：
  表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，多個器官受損，可危及生命。

  產(chǎn)褥感染是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一（其他三個原因分別為：產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病、子癇）。對產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮產(chǎn)褥感染。

• 注意孕期衛(wèi)生，保持外陰清潔。
• 臨產(chǎn)前 2 個月避免性生活和盆浴。
• 及時治療外陰陰道炎及宮頸炎癥。
• 盡量避免胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血等。
• 必要時使用廣譜抗菌藥物預防感染。

本病主要依靠全身及局部檢查綜合其他輔助檢查進行診斷，具體檢查方法如下：

• 全身及局部檢查：仔細檢查腹部、盆腔、會陰傷口，確定感染部位和嚴重程度。
• 血清 C- 反應蛋白：該指標升高對早期感染有輔助診斷價值。
• B 超、CT、磁共振（MRI）檢查：有助于明確感染部位。
• 細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗以及免疫檢測法：用于確定病原體。

一旦診斷產(chǎn)褥感染，醫(yī)生一般會盡快應用廣譜、足量、有效的抗菌藥物，然后根據(jù)感染的病原體來調(diào)整抗菌藥物治療方案；另外，對于膿腫形成或?qū)m內(nèi)殘留感染組織者，醫(yī)生會積極手術(shù)處理感染灶。

一般治療

• 對于存在高熱的患者，需積極進行物理降溫。
• 對于嚴重貧血或虛弱的患者，可少量多次輸血或給予人血白蛋白，提高患者免疫力。
• 對于存在水電解質(zhì)紊亂的患者，需積極糾正，飲水不足時可進行輸液治療。
• 對于外陰或腹部傷口感染的患者，未化膿時，可局部熱敷促進炎癥吸收。

藥物治療

• 抗菌藥物：
  在尚未能確定病原體時，醫(yī)生會根據(jù)癥狀，經(jīng)驗性選用廣譜高效的抗菌藥物。

  待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗確定病原體和敏感的抗菌藥物后，醫(yī)生會根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物類型和劑量。

  對于中毒癥狀嚴重的患者，醫(yī)生還可能會在短期內(nèi)加用適量的糖皮質(zhì)激素，以提高機體應激能力。

• 抗凝藥物：主要針對存在血栓靜脈炎的患者，在應用抗生素的同時，應用低分子肝素或尿激酶等抗凝藥物，用藥期間應監(jiān)測患者的凝血功能。

手術(shù)治療

根據(jù)不同部位的感染，手術(shù)治療方式有所差異，如：

• 外陰或腹部傷口感染：及時拆除傷口縫線，切開引流。
• 盆腔膿腫：穿刺或切開引流。
• 子宮感染：對于子宮內(nèi)有胎盤等殘留物的患者，若患者存在高熱等癥狀，可先將殘留物鉗夾出子宮，當感染完全控制后，再進行徹底清宮。對于藥物治療無效，出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如感染性休克患者，需要及時切除子宮。

• 采取半臥位，以利于惡露引流，同時可使炎癥局限于位置較低的盆腔，減少炎癥擴散。
• 在應用肝素治療期間，要多注意是否有異常的皮下淤血、牙齦出血等情況。
• 房間要經(jīng)常開窗通風換氣。
• 加強營養(yǎng)，補充充足的維生素；食用高熱量、高蛋白、易于消化的食物，忌食生冷或辛辣的食物。此外，多飲水，保證充足的液體攝入。
• 產(chǎn)后盡早下地活動，如果暫時不能離床活動，可在床上活動下肢。
• 保持外陰清潔，使用適宜濃度的苯扎溴銨或高錳酸鉀溶液，每日清洗外陰或坐浴。

• 產(chǎn)褥感染不具有自愈性，一旦確診，需及時進行抗生素等治療，一般患者預后良好。
• 若治療不及時或治療不徹底可導致不孕等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命。