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何春妮主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 思考題：剖宮產(chǎn)術(shù)后 19 天，反復(fù)發(fā)熱，應(yīng)該考慮什么？ 急性乳腺炎？還是盆腔膿腫？又或者是其他原因？ 病例介紹基本信息： 患者，31 歲，已婚，13y，3-4/28-30d、量中，偶有痛經(jīng)、經(jīng)前不適、經(jīng)后緩解、LMP2017-11-14。1-0-0-1（剖宮產(chǎn)1次）；頭孢類過敏。 主訴： 因「剖宮產(chǎn)術(shù)后 19 天，發(fā)熱伴腹痛 17 天」收入我院。 病史及相關(guān)檢查： 2018-8-26 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因「活躍期停滯；羊水 III°；妊娠期糖尿?。蝗焉?9+3周，G1P0」在當(dāng)?shù)啬臣裔t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 術(shù)中順利助勉一男嬰，羊水III°，哭聲弱，全身糞染，Apgar 評分 6 - 8 - 8 分，重 3870g，新生兒因「新生兒窒息、胎糞吸入綜合征」轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療。 手術(shù)中無特殊。于術(shù)后第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá) 39.6℃。給予「美羅培南+替加環(huán)素」聯(lián)合治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。腹部切口愈合好，乳房無脹痛，惡露量少，色紅，無臭味，于 9 月 13 日轉(zhuǎn)入我院。 9-6 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)：WBC 18.25*10^9 /L；CRP：119.3mg/L 9-13 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)：WBC26.98*10^9 /L；CRP：162mg/L 9-6 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示：切口下方向向右延至右腎下極片狀回聲不均區(qū)（約 147 * 67mm）。 9-7 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部 CT 示：1. 考慮腹腔、盆腔、切口緣及中下腹壁多發(fā)感染性病變伴部分膿腫形成，累及右下腹部部分腸管，腹腔部分腸腔擴(kuò)張；2. 肝左外葉囊腫。 9-14 我院彩超單提示：產(chǎn)后子宮形態(tài)飽滿，宮體大小約92.2 x 53.9 x 63.4mm，右附件區(qū)探及一不規(guī)則混合回聲區(qū)，大小約121.2 x 63.4 x 80.7mm，邊界尚清，周邊可見彩色血流信號，內(nèi)透聲差，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮。 9-13 我院急診血細(xì)胞分析（血）：白細(xì)胞計數(shù)：22.67 * 10^9/L ↑、粒細(xì)胞百分比：89.2% ↑、粒細(xì)胞計數(shù)：20.22 * 10^9/L ↑、血紅蛋白測定：98.0g/L ↓；C-反應(yīng)蛋白：190.0mg/L ↑；降鈣素原：0.61ng/ml ↑ 入院后查血培養(yǎng)及陰道分泌物培養(yǎng)提示：未見異常。 診治經(jīng)過根據(jù)患者剖宮產(chǎn)病史+輔助檢查結(jié)果考慮：1、產(chǎn)褥期感染：盆腔膿腫；2、剖宮產(chǎn)術(shù)后；3、貧血。 給予「鹽酸莫西沙星」抗感染，補(bǔ)血，并給予通乳等對癥處理?；颊唧w溫恢復(fù)正常。 于 9-18 行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔廣泛粘連，可觸及盆腔包塊，表面覆蓋大網(wǎng)膜、腸管粘連致密，大網(wǎng)膜及周圍腸管呈水腫炎性改變，分離粘連后見右側(cè)附件區(qū)囊性增大約 13*12*12cm，囊壁呈炎性改變，抽取膿性囊液送培養(yǎng)。 術(shù)后培養(yǎng)提示：未見異常。行右側(cè)附件切除術(shù)，并放置腹腔雙套引流管。術(shù)順。 術(shù)后病理：「右附件腫物切除標(biāo)本」：送檢為囊壁樣組織，囊內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤伴纖維組織及肉芽組織增生，膿腫形成。術(shù)后繼續(xù)予鹽酸莫西沙星抗感染、補(bǔ)液等處理，術(shù)后低燒 2 天后體溫恢復(fù)正常。用粘貼式負(fù)壓沖吸器持續(xù)沖洗 3 天后，見沖洗液清亮，于 9-21 拔除?？股馗臑榭诜^續(xù)用足 14 天。 病例分析產(chǎn)褥感染是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身感染。發(fā)病率為 6%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[1]。 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥期感染的部位主要有急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎患者占 57.14%，急性盆腔結(jié)締組織炎患者占 20.71% ，急性輸卵管卵巢炎患者占 13.57% 。 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔膿腫是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，雖發(fā)病率低，但對患者產(chǎn)褥期的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，加重患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報道，年齡 ≥ 30 歲、手術(shù)時間 > 90 min、血紅蛋白 < 90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反復(fù)發(fā)作、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤反復(fù)陰道出血、術(shù)中出血量與剖宮產(chǎn)術(shù)后膿腫及傷口感染的發(fā)生有關(guān)[2]。 該患者產(chǎn)檢期間有妊娠期糖尿病、活躍期停滯中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、術(shù)后血紅蛋白 90g/L，羊水 III° ，因此存在產(chǎn)褥期感染的危險因素。 臨床上產(chǎn)褥期感染其臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡露淋漓不凈伴異味、體溫升高，或者伴有腹痛等。一旦形成膿腫后患者多有高熱且伴下腹部疼痛，少部分患者呈慢性進(jìn)展，可無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)正常，但紅細(xì)胞沉降率多增高。婦科檢查時可在子宮一側(cè)或子宮直腸凹陷處捫及包塊，可有波動感，同時可有明顯觸痛。此患者有明顯的產(chǎn)褥感染的臨床癥狀，反復(fù)發(fā)熱、右下腹痛，可觸及右附件區(qū)包塊，且彩超提示：右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，大小約 121.2 x 63.4 x 80.7mm，考慮膿腫可能。 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔膿腫的治療原則：一、保守治療 1. 支持療法：臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 2. 抗生素治療：原則是經(jīng)驗性、廣譜、及時及個體化。根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較合理，但通常需在獲得實(shí)驗室結(jié)果前即給予抗生素治療，因此，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥。 二、手術(shù)治療 1. 藥物治療無效，輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療 48～72 小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。 2. 膿腫持續(xù)存在經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（ 2～3 周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作。 膿腫破裂突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。 若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查術(shù)。手術(shù)方式：盆腔膿腫位置較低靠近盆底者切開引流效果較好；而位置較高位于腹腔內(nèi)者以往采取經(jīng)腹引流治療。 該患者雖然用藥后體溫正常，彩超檢查左側(cè)盆腔包塊沒有縮小，所以建議手術(shù)治療。術(shù)中見右側(cè)盆腔廣泛粘連，遂行右側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。術(shù)后腹腔放置雙套管粘貼式負(fù)壓沖吸器反復(fù)沖洗，直至干凈為止?？股貏?wù)必用足 2 周，防止炎癥復(fù)發(fā)。 部分檢查資料2019年10月18日
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