單純性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)病、多發(fā)病，什么時(shí)候保守治療就可以，到了什么階段需要手術(shù)治療，手術(shù)方式該怎樣選擇，各有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，患者最擔(dān)心的是不是會(huì)復(fù)發(fā)，怎樣有效的降低復(fù)發(fā)率？通過(guò)這個(gè)一小時(shí)的講座，下肢靜脈曲張患者想知道的問(wèn)題都會(huì)得到解答，希望您看完視頻會(huì)有所收獲。

下肢靜脈曲張幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題簡(jiǎn)述1.什么是下肢靜脈曲張?下肢靜脈曲張本質(zhì)上是腿部皮膚下面擴(kuò)張、增粗的靜脈血管。多表現(xiàn)為深藍(lán)色，迂曲、或成團(tuán)的鼓包，形狀跟蚯蚓、青蟲一樣。按發(fā)生病變的血管分類，常見(jiàn)為大隱靜脈曲張（大腿、小腿內(nèi)側(cè)為主）和小隱靜脈曲張（小腿后放方為主）等。2.下肢靜脈曲張的原因是什么？多數(shù)是原發(fā)性的，也就是沒(méi)有其他相關(guān)疾病，單純得了靜脈曲張。原因主要是腿上的靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，靜脈壓力增高，日積月累把靜脈“憋”粗了。靜脈瓣膜可以簡(jiǎn)單的理解成“單向閥門”，關(guān)閉不全可以理解成閥門關(guān)閉不嚴(yán)、漏水。另外深靜脈血栓、外傷、腫物壓迫、先天疾病等可以導(dǎo)致繼發(fā)性靜脈曲張，3.哪些人容易得下肢靜脈曲張？一般是長(zhǎng)期久站（最常見(jiàn)）、久坐工作人群比較容易得靜脈曲張，比如老師、售貨員、售票員、護(hù)士、乘務(wù)員、外科醫(yī)生等，因?yàn)橹绷r(shí)由于重力作用，血液會(huì)自然形成靜水壓，高度越高、靜水壓越大，經(jīng)年累月，越容易得靜脈曲張。另外，女性在懷孕期間也容易發(fā)生靜脈曲張(胎兒壓迫引起血液回流受阻)。對(duì)于高危人群，要注意靜脈曲張的預(yù)防，防患于未然，預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生。4.靜脈曲張的常見(jiàn)危害有那些？1）影響美觀：曲張的血管團(tuán)看起來(lái)難看，有些患者因此先天不愿意穿夏天穿裙子、短褲等2）腿部腫脹、發(fā)酸、發(fā)沉、容易疲勞，俗話說(shuō)“跟灌了鉛一樣，挪不動(dòng)腿”。3）皮膚病變：皮膚色素沉著（發(fā)黃、發(fā)黑）、發(fā)硬、甚至破潰，形成“靜脈潰瘍”，不容易愈合，愈合后又容易再次破潰，病情反反復(fù)復(fù)，導(dǎo)致“老爛腿”。4）繼發(fā)血栓：曲張的靜脈團(tuán)里，血流緩慢，導(dǎo)致血栓形成，表現(xiàn)為靜脈曲張包塊突然變硬、表面皮膚發(fā)紅、明顯疼痛。5）出血:有些靜脈曲張長(zhǎng)得表淺，表面皮膚菲薄，不慎損傷后會(huì)導(dǎo)致出血。5.怎么預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（容易得靜脈曲張的高危人群），怎么預(yù)防靜脈曲張的加重（已經(jīng)得了靜脈曲張的人），怎么預(yù)防靜脈曲張的復(fù)發(fā)（做完手術(shù)的患者）？1）避免久站、久坐：注意間歇性的活動(dòng)、抬腿等，防止血流瘀滯。2）休息時(shí)抬高腿部：通過(guò)重力作用，促進(jìn)血液回流（“水往低處流”的原理）3）適當(dāng)活動(dòng)：比如快步走路，通過(guò)小腿肌肉的收縮、擠壓，促進(jìn)血液回流，醫(yī)學(xué)上、稱之為“肌肉泵”。4）穿醫(yī)用彈力襪（也叫“靜脈曲張襪”）：這種襪子是特制的，從小腿到大腿壓力逐漸降低，遠(yuǎn)端壓力大，近端壓力小，從而把遠(yuǎn)端的血液擠回來(lái)，促進(jìn)血液的回流。6.靜脈曲張什么時(shí)候需要手術(shù)？當(dāng)靜脈曲張明顯影響外觀、生活質(zhì)量，尤其是已經(jīng)有并發(fā)癥（皮炎、潰瘍、血栓等等）的情況下，就建議要手術(shù)治療了。7.靜脈曲張的手術(shù)方法有那些？可以粗略的分為傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)就是通過(guò)開刀手術(shù)的方法把曲張的靜脈取出來(lái)，比如大隱靜脈剝脫術(shù)，創(chuàng)傷要大一些，但適用范圍廣，通常需要腰麻（“半麻”）或全麻。微創(chuàng)手術(shù)主要是通過(guò)射頻導(dǎo)管、激光導(dǎo)管、硬化劑等使大隱靜脈主干閉合，創(chuàng)傷小，可以通過(guò)局部麻醉的方式完成，但遠(yuǎn)端的交通支（曲張的血管團(tuán)），仍然需要通過(guò)點(diǎn)狀切口剝脫，或使用硬化劑注射加以處理。8.大隱靜脈主干剝脫了或者射頻閉合了，是否會(huì)影響腿部的血液回流？一般不會(huì)，因?yàn)橥炔康难夯亓髦饕陨铎o脈為主（“高速公路”），淺靜脈靜脈為輔（“省道、鄉(xiāng)道”）。在已經(jīng)有靜脈曲張、瓣膜關(guān)閉不全的情況下，血液會(huì)通過(guò)關(guān)閉不全的大隱靜脈瓣膜返流、倒流，反而會(huì)加重腿上的血液瘀滯。這類似于小孩反向爬滑梯一樣，爬到中途就滑下來(lái)了，永遠(yuǎn)難以到達(dá)滑梯的頂部，而將大隱靜脈剝脫或閉合后，這一現(xiàn)象就解除了，腿腫、腿沉的癥狀反而會(huì)減輕。9.大隱靜脈曲張是否需要吃藥？大隱靜脈曲張的患者在有明顯癥狀以及并發(fā)癥的情況下（腫脹、發(fā)沉、瘙癢、潰瘍等），可以考慮藥物治療，主要以減輕癥狀，防治并發(fā)癥為主，但不要寄希望于通過(guò)藥物把靜脈曲張本身治愈（曲張“治沒(méi)了”，消失了），更不能把治愈作為吃藥的目標(biāo)。10.關(guān)于醫(yī)用彈力襪的幾個(gè)問(wèn)題。1）可否用緊身襪、瘦身襪、絲襪等替代？不可以，因?yàn)檫@些襪子沒(méi)有由遠(yuǎn)及近的壓力梯度，不能促進(jìn)血液回流，甚至由于腿部近端更粗，襪子相對(duì)更緊，反而影響血液回流。2）站立時(shí)穿，還是臥床時(shí)穿，每天必須要穿多長(zhǎng)時(shí)間？從靜脈曲張、靜脈返流的角度，直立狀態(tài)時(shí)的高度落差產(chǎn)生的靜水壓是發(fā)生靜脈返流的壓力來(lái)源，所以站立位、坐位穿就可以了，躺在床上休息時(shí)，由于已經(jīng)沒(méi)有高度差了，所以并不需要穿。上班族早上上班前穿上，晚上回家休息時(shí)脫掉即可（時(shí)間也就是8個(gè)小時(shí)左右）。3）大隱靜脈脈射頻手術(shù)后穿彈力襪的要求？一般建議14天內(nèi)24小時(shí)穿戴，14天-3個(gè)月內(nèi)白天穿戴，夜間休息時(shí)脫掉就可以了，目的主要是促進(jìn)閉合效果。3個(gè)月后如果能堅(jiān)持的話，仍建議長(zhǎng)期規(guī)律穿戴，預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。4）從預(yù)防靜脈血栓的角度來(lái)說(shuō)如何穿戴靜脈曲張襪？有些患者因?yàn)槭中g(shù)、外傷、活動(dòng)少等原因，需要穿彈力襪預(yù)防靜脈血栓，此類患者，我們建議臥床期間穿戴（下地活動(dòng)時(shí)反而可以脫下放松），每天穿戴時(shí)間不超過(guò)16個(gè)小時(shí)，期間可間斷脫下放松，以免長(zhǎng)時(shí)間穿戴影響血液循環(huán)。

發(fā)生了下肢靜脈曲張以后可以運(yùn)動(dòng)。建議進(jìn)行走路、慢跑、騎自行車、游泳等等，以促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，減輕靜脈曲張。小腿部肌肉是人體的第二心臟，小腿肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，減少靜脈血液瘀滯，降低靜脈內(nèi)血液壓力，這樣能夠改善腿部靜脈曲張的癥狀。也做以下動(dòng)作，促使血液回流：可以做伸腿動(dòng)作、抬腿動(dòng)作、屈腿動(dòng)作，也可以仰臥蹬腿、仰臥抬腿、懸腿，或者做踮腳尖的動(dòng)作。這些動(dòng)作可以促使下肢肌肉收縮，肌肉收縮以后可以促使下肢靜脈回流，有助于治療靜脈曲張，可以防止靜脈曲張進(jìn)一步加重。不建議負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如舉鐵、深蹲等。在臨床上，發(fā)生了下肢靜脈曲張以后除了進(jìn)行上述鍛煉以外，患者還可以穿彈力襪治療，同樣能夠促使血液回流，能夠防止靜脈曲張加重。如果病情相對(duì)嚴(yán)重可以考慮行手術(shù)治療，比如行曲張的靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)等等。

靜脈曲張的射頻治療逐漸成為各大血管外科的靜脈曲張治療的主要方式。射頻治療有許多優(yōu)點(diǎn)，這種技術(shù)通過(guò)射頻線圈的熱效應(yīng)，能夠穩(wěn)定有效的閉合大隱靜脈，從而達(dá)到治療目的。相對(duì)于傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)來(lái)說(shuō)，射頻治療一般只需要穿刺在局麻下即可完成。在使用射頻技術(shù)的過(guò)程中，由于血管通過(guò)熱效應(yīng)閉合，與主干血管相連的分支血管仍然是完整的，因此出血很少。但是射頻技術(shù)在治療下肢靜脈曲張時(shí)，仍然有所限制。對(duì)于一些大隱靜脈主干嚴(yán)重曲張，擴(kuò)張超過(guò)15mm的靜脈，射頻治療的效果比較差；對(duì)于一些嚴(yán)重扭曲的血管，射頻導(dǎo)管可能無(wú)法通過(guò)而導(dǎo)致治療失敗。對(duì)于膝下的曲張靜脈，射頻導(dǎo)管多數(shù)是不合適的，目前多數(shù)中心仍然將射頻技術(shù)結(jié)合剝脫或者泡沫硬化劑注射來(lái)完成治療。射頻技術(shù)另一個(gè)問(wèn)題是耗材費(fèi)用較高，目前基本需要自費(fèi)，因此在治療選擇上建議患者結(jié)合自身情況考慮。

既然前面講了靜脈曲張的一些原因，那大家應(yīng)該很容易就能想到哪些人群容易有下肢靜脈曲張：1.長(zhǎng)期站立或久坐的人群：老師，服務(wù)人員，交警、哨兵、外科醫(yī)生，程序員等；2.老年人由于血管老化，血管壁變薄，彈性變差，韌性下降；3.孕婦；4.重體力勞動(dòng)者，反復(fù)咳嗽患者腹壓高，容易導(dǎo)致靜脈曲張；5.肥胖人群，肥胖人群下肢肌肉承受重量大，血管回流不暢，也容易導(dǎo)致靜脈曲張；

18世紀(jì)50年代，一位有靜脈性潰瘍的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)當(dāng)站立于游泳池水中時(shí)，腿部癥狀得到緩解，因此設(shè)計(jì)了梯度壓力襪以模擬處于游泳池內(nèi)的靜水壓力，發(fā)明了壓力梯度性壓迫方法。時(shí)至今日，醫(yī)用彈力襪仍是治療下肢靜脈曲張和慢性靜脈疾病的基本方法。哪些人適合彈力襪下肢靜脈曲張范圍較小，程度較輕而又無(wú)明顯癥狀者；靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；因靜脈系統(tǒng)疾病而造成的下肢感覺(jué)酸脹、沉重者；長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；妊娠期婦女；久站或久坐者，此類人群患靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)較高（各種辦公室人員、教師、醫(yī)護(hù)、廚師、警察等）。哪些人不適合彈力襪皮膚急性炎癥期或潰瘍活動(dòng)期；動(dòng)脈缺血性疾病患者，可能會(huì)加重下肢遠(yuǎn)端缺血；充血性心力衰竭，穿著彈力襪可導(dǎo)致回心血量增加；下肢深靜脈血栓形成的急性期；對(duì)彈力襪材料過(guò)敏者。穿戴彈力襪穿戴彈力襪也是有技巧的，先把襪子反折到踝部，穿戴好足部，然后再把襪子反折部分向小腿處拉伸穿戴完畢。有些彈力襪有配套的足套，可以先將足套穿戴好，然后再穿襪子，那就順暢多了。彈力襪保養(yǎng)不要暴力扭曲撕扯彈力襪，再好的彈簧也是有彈力極限的；不要用酸、堿性洗滌劑在熱水中清洗，應(yīng)該用中性的洗滌劑在溫度45度以下的水中清洗；不要暴力擰干或用洗衣機(jī)甩干，可以用手?jǐn)D或用毛巾吸干；不要放在太陽(yáng)下暴曬，不要用電熨斗熨燙或用人工熱源烘烤，應(yīng)該在陰涼處晾干或風(fēng)干；l?正常維護(hù)下彈力襪可使用3～6個(gè)月；如彈性下降，應(yīng)及時(shí)更換。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

在下肢靜脈疾病的診斷中，靜脈造影術(shù)是較常用和有臨床診斷價(jià)值的方法之一。常用的四種靜脈造影術(shù)分別為順行靜脈造影術(shù)（ascendingphlebography，APG）、逆行靜脈造影術(shù)（descendingphlebography，DPG）、腘靜脈穿刺造影術(shù)（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（varicography，VG）。靜脈病概括分為以原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全為主的倒流性靜脈病和以深靜脈血栓形成為主的阻塞性靜脈病。后者在血栓再通過(guò)程中破壞瓣膜，最終演變?yōu)榈沽餍造o脈?。ɡ^發(fā)性）。在診斷方法日新月異的今天，靜脈造影術(shù)仍是診斷下肢靜脈病最準(zhǔn)確的方法。一般首先采用順行靜脈造影術(shù)檢查，了解病變的性質(zhì)、范圍和程度等情況，然后根據(jù)需要再作其它造影檢查，以及有關(guān)的各種檢查。其目的在于明確診斷，并且為選擇治療方法提供可靠的依據(jù)。?下肢靜脈造影的注意事項(xiàng)（1）了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。（2）明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和穿通支靜脈功能和解剖定位。（3）觀察血栓切除、導(dǎo)管溶栓、靜脈曲張或其他病變的手術(shù)效果。（4）了解下肢慢性潰瘍、腫脹、脹痛及色素沉著的原因。（5）估計(jì)先天性靜脈病變的部位和范圍等。?造影方法（1）造影前先做碘過(guò)敏試驗(yàn)（下文中的后2類造影劑目前已不做過(guò)敏試驗(yàn)，但患者有過(guò)敏史時(shí)應(yīng)告之醫(yī)生），并教會(huì)患者做乏氏試驗(yàn)（Valsalva試驗(yàn)），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動(dòng)作，堅(jiān)持12秒。（2）患者仰臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。（3）用7～9號(hào)頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5～10mg，以防止血管痙攣和造影劑過(guò)敏反應(yīng)。然后在2～3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理鹽水稀釋），目前改用優(yōu)維顯或歐乃派克作為造影劑，以減少過(guò)敏和腎功能損害等反應(yīng)。（4）在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗(yàn)前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3～5分鐘止血，留觀病人15～30分鐘。造影劑過(guò)敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時(shí)搶救。?X線表現(xiàn)1.?正常下肢靜脈表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對(duì)稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗(yàn)顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉，瓣膜下透亮區(qū)，無(wú)造影劑逆流，無(wú)穿通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對(duì)瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。2.?靜脈逆流性疾?。?）單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗(yàn)見(jiàn)靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴(kuò)張，深靜脈和穿通靜脈瓣膜功能正常。（2）穿通靜脈瓣膜功能不全。顯影的靜脈血流通過(guò)小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，穿通靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深靜脈擴(kuò)張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗(yàn)顯影的靜脈血流向遠(yuǎn)端逆流，瓣膜下無(wú)透亮帶。淺靜脈和穿通靜脈迂曲擴(kuò)張。3.靜脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側(cè)枝循環(huán)形成和側(cè)枝靜脈回流。穿通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。4.?靜脈瘤樣變。主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進(jìn)入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團(tuán)塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴(kuò)張。在臨床上有時(shí)發(fā)現(xiàn)一些輕度下肢靜脈曲張患者可有頑固的小潰瘍，而某些嚴(yán)重靜脈曲張患者并不一定發(fā)生慢性復(fù)發(fā)性潰瘍，可能與下肢淋巴回流不暢、淋巴液逆流有關(guān)，因此，必要時(shí)還需行下肢淋巴造影。?對(duì)于無(wú)深靜脈血栓形成病史的病人出現(xiàn)下肢水腫，應(yīng)考慮Cockett綜合征。1965年Cockett提出的髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）是一種位于右髂動(dòng)脈和第5腰椎間的左髂靜脈的壓迫的非血栓形成性髂靜脈梗阻。彎曲的左髂總動(dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈也可以壓迫左髂總靜脈（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表現(xiàn)單側(cè)下肢水腫。Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%，只有壓迫明顯才會(huì)出現(xiàn)癥狀。Cockett綜合征的靜脈造影表現(xiàn)如下：髂腔靜脈交界處壓迫，不同程度的狹窄，LCIV增寬，斑點(diǎn)狀或條索狀充盈缺損或側(cè)枝形成，髂股靜脈靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)與LCIV異常有明顯關(guān)系。但順行造影因造影劑稀釋問(wèn)題而有其局限性，須加做逆行造影檢查。下肢靜脈順行造影是一種較為簡(jiǎn)便方法，造影劑順靜脈血流充盈下肢靜脈，能觀察下肢靜脈全貌；可以觀察靜脈的輪廓是否正常，管腔是否通暢，有無(wú)異常分枝分布，以及穿通靜脈瓣膜、隱股靜脈瓣膜及深靜脈瓣膜是否正常；可作為下肢靜脈疾病的常規(guī)和首選的檢查方法，并為臨床診治提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)?？赡馨l(fā)生造影劑不良反應(yīng)的患者1.已有腎功能不全2.?糖尿病3.血管疾病4.高齡5.射血分?jǐn)?shù)降低6.有效血容量不足7.脫水8.充血性心衰9.?腎病綜合征10.?肝硬化解決辦法1.水化2.預(yù)防性透析3.藥物預(yù)防4.選用低風(fēng)險(xiǎn)造影劑：以下造影劑風(fēng)險(xiǎn)逐漸減小風(fēng)險(xiǎn)高：高滲造影劑?HOCM，泛影葡胺等??風(fēng)險(xiǎn)低：低滲造影劑?LOCM，碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇、碘普羅胺風(fēng)險(xiǎn)更低：等滲造影劑?IOCM，碘克沙醇（威視派克）

害怕疼痛是下肢靜脈曲張病人不愿接受手術(shù)的三大原因之一，而導(dǎo)致大多數(shù)人發(fā)展成皮膚改變、潰瘍、血栓形成與出血等并發(fā)癥。局麻下手術(shù)，對(duì)全身各器官影響最小，手術(shù)安全，術(shù)后即刻下床行走，??影響日常生活和并發(fā)癥少。手術(shù)真的可怕嗎？