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2020年04月30日
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李淵主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 消化內(nèi)科 重磅！2020大腸癌 、胃癌、肺癌、肝癌等20種惡性腫瘤篩查和預(yù)防指南出爐！ 健康e友 免e在線公眾版 4月15日，第26屆全國腫瘤防治宣傳周在上海啟動，上海市抗癌協(xié)會聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布了2020版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》。 這是2018年首次發(fā)布以來的第三版，新增了6種惡性腫瘤篩查方法，并對原來的類型做了更新，文章很長，但價值很高，小e建議大家收藏起來查看。 由于文章較長，想節(jié)省時間的粉絲可以根據(jù)下面的目錄針對性的看： 1、大腸癌 2、乳腺癌 3、宮頸癌 4、肺癌 5、肝癌 6、胃癌 7、前列腺癌 8、甲狀腺癌 9、淋巴瘤 10、食管癌 11、皮膚癌 12、胰腺癌 13、膽囊癌 14、腦部腫瘤 15、惡性黑色素瘤 16、卵巢癌 17、骨腫瘤 18、膀胱癌 19、軟組織肉瘤 20、白血病 01 大腸癌 高危對象 1、45 歲以上無癥狀人群； 2、40 歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上:大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細(xì))； 3、大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 4、長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者; 5、大腸癌手術(shù)后的人群； 6、大腸腺瘤治療后的人群； 7、有大腸癌家族史的直系親屬； 8、診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過 20 歲。 篩查建議 1、符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從 45 歲開始，無論男女，每年 1 次大便隱血(FOBT)檢測 ,每 10 年 1 次腸鏡檢查，直到 75 歲； (2) 76~85 歲，體健者、預(yù)期壽命在 10 年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85 歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2、符合“ 有大腸癌家族史 ” 直系親屬篩查： (1) 1 位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于 60 歲)、2 位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小 10 歲開始)篩查，每年 1 次 FOBT 檢查，每 5 年 1 次腸鏡檢查； (2) 有一級親屬家族史的高危對象(僅 1 位，且發(fā)病年齡高于 60 歲): 40 歲開始篩查，每年 1 次 FOBT 檢測 , 每十年一次腸鏡檢查。 3、符合 7 的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查： 對 FAP 和 HNPCC 患者家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時， 建議行基因突變檢測。 (1) 基因突變檢測陽性者，20 歲以后，每 1~2 年進(jìn)行 1 次腸鏡檢查； (2) 基因突變檢測陰性者，按照一般人群進(jìn)行篩查。 關(guān)于篩查方法推薦： (1) FOBT 檢測 + 問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分； (2) 血液的多靶點基因檢測可能有助于提高篩查準(zhǔn)確度，價格較為昂貴； (3) 有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進(jìn)行篩查。 預(yù)防建議 （1）運(yùn)動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖； （2）健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； （3）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生； （4）戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。 02 乳腺癌 高危對象 既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者，既往 30 歲前接受過胸部放療。 有明顯的遺傳傾向： (1) 家族(包含一級、二級親屬。一級親屬指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母);二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突變的攜帶者; (2) 家族中有乳腺癌者，發(fā)病年齡在 45 歲前; (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人雙側(cè)或 2 個單側(cè))，發(fā)病年齡在45~50 歲; (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌患者; (5) 家族中有男性乳腺癌患者; (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌者。 篩查建議 1、一般婦女 (1) 40 歲之前不推薦篩查; (2) 40 歲開始篩查，推薦每 1~2 年進(jìn)行 1 次乳腺 X 線檢查; (3) 對致密型乳腺(乳腺 X 線檢查提示腺體為 c 型或 d 型)推薦與 B 超檢查聯(lián)合; (4) 70 歲以上，體健者、預(yù)期壽命 10 年以上者均建議維持篩查，每 1~2年 1 次乳腺 X 線檢查。 2、乳腺癌高危人群 (1) 推薦 40 歲或更早開展乳腺癌篩查; (2) 每年 1 次乳腺 x 線檢查; (3) 每 6~12 個月 1 次乳腺超聲檢查; (4) 每 6~12 個月 1 次乳腺體檢; (5) 必要時每年 1 次乳腺增強(qiáng)核磁共振 MRI 檢查。 預(yù)防建議 1、養(yǎng)成健康的生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉; 2、適時生育，母乳喂養(yǎng); 3、參加乳腺篩查，定期體檢。 03 宮頸癌 高危對象 1、有多個性伴侶者; 2、性生活過早者; 3、人乳頭瘤病毒(HPV)感染者; 4、免疫功能低下者; 5、有宮頸病變史的女性。 篩查建議 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查: 1、21~29 歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次; 2、30~65 歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次;或者高危型 HPV 與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 5 年 1 次; 3、篩查結(jié)束時間:> 65 歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查;若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者，再持續(xù)篩查 20 年，篩查頻率視病情定; 4、接受過子宮全切術(shù)的女性(無宮頸)，且過去 20 年里未曾有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查; 5、接種過 HPV 疫苗的女性，遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。 預(yù)防建議 1、接種 HPV 疫苗; 2、不吸煙或戒煙; 3、安全與健康性行為; 4、及時治療生殖道感染疾病; 5、增強(qiáng)體質(zhì)。 04 肺癌 高危對象 年齡> 40 歲，至少合并以下一項危險因素者: 1、吸煙≥ 20 年包(年包指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如 20 年包指每天 1 包持續(xù) 20 年或每天 2 包持續(xù) 10 年)，其中包括戒煙時間不足 15 年; 2、被動吸煙; 3、有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者); 4、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史; 5、有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。 篩查建議 1、對于肺癌高危人群，建議行低劑量螺旋 CT篩查。建議盡可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€ CT 掃描以后，根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征)，建議 至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃; 2、若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多 發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行 LDCT 復(fù)查; 3、根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將 PET/CT 作為肺癌人群篩查的方法。 預(yù)防建議 1、建議戒煙; 2、有職業(yè)暴露危險的人群應(yīng)做好防護(hù)措施; 3、注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等; 4、大氣嚴(yán)重污染時，避免外出和鍛煉; 5、有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進(jìn)行治療。 05 肝癌 高危對象 1、男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的以下任一人群： 2、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者; 3、有肝癌家族史者; 4、血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者; 5、藥物性肝損患者; 6、遺傳性代謝病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸 血癥等; 7、自身免疫性肝炎患者; 8、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1、男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查; 2、聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝臟 B 超檢查，每 6 個月篩查 1 次。 預(yù)防建議 1、接種乙肝疫苗; 2、慢性肝炎患者應(yīng)盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制; 3、戒酒或減少飲酒; 4、清淡飲食，減少油膩食物攝入; 5、避免發(fā)霉食物的攝入。 06 胃癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危對象： 1、60 歲以上; 2、中度及重度萎縮性胃炎; 3、慢性胃潰瘍; 4、胃息肉; 5、胃黏膜巨大皺褶征; 6、良性疾病術(shù)后殘胃; 7、胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后 6~12 個月); 8、幽門螺桿菌感染者; 9、明確胃癌或食管癌家族史; 10、惡性貧血; 11、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史。 篩查建議 年齡> 40 歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進(jìn)行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 1、建立健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食; 2、根除幽門螺桿菌感染; 3、減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物; 4、戒煙; 5、少喝或不喝烈性酒; 6、放松心情，合理減壓。 07 前列腺癌 高危對象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進(jìn)行有針對性的 檢查，對異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。 1、年齡> 50 歲的男性; 2、年齡> 45 歲且具有前列腺癌家族史的男性; 3、年齡> 40 歲且基線 PSA>1 μg/L 的男性; 篩查建議 1、建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在 10 年以上的男性開展基于 PSA 檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益; 2、血清PSA檢測每2年進(jìn)行1次， 根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定 PSA 檢測的終止時間; 3、對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清 PSA 檢測的篩查; 4、不建議針對 40 歲以下男性進(jìn)行人群篩查。 預(yù)防建議 1、避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣; 2、減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸，增加蔬菜水果攝入; 3、避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血; 4、日常生活中多飲水、勤解尿，避免憋尿、久坐不動; 5、建議適度體育運(yùn)動。 08 甲狀腺癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象: 1、童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史; 2、由于其他疾病，頭頸部進(jìn)行過放療; 3、有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征 ( 如 Cowden 綜合征、 Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等 ) 的既往史或家族 史(有血緣關(guān)系); 4、甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1 cm以上; 5、甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等); 6、甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大; 7、降鈣素高于正常范圍; 8、RET 基因突變。 篩查建議 1、甲狀腺篩查要同時進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。 2、一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗。臨床頸部體檢:20~29 歲每 2~3 年 1 次，30 歲以后每年 1 次。頸部超聲檢查:30 歲后每年 1 次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)。 3、甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查，每年 1 次。 4、女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進(jìn)行 1 次頸部超聲檢查。 預(yù)防建議 1、避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史; 2、健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動; 3、合理疏導(dǎo)不良情緒。 09 淋巴瘤 高危對象 1、放射線照射史或放射性塵埃接觸史者; 2、感染及慢性炎癥患者; 3、免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 篩查建議 1、一般人群臨床體檢，每 2~3 年 1 次。 2、高危人群臨床體檢，每年 1 次。 3、上述臨床體檢包括以下項目: (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診; (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié); (3) 血常規(guī)檢查。 預(yù)防建議 1、避免放射線照射和放射性塵埃接觸； 2、健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動等體育鍛煉； 3、積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥; 4、合理疏導(dǎo)不良情緒。 010 食管癌 高危對象 年齡 >40 歲，并符合下列任 1 項危險因素者： 1、來自我國食管癌高發(fā)區(qū)(我國食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南側(cè)，尤 以磁縣為著，在秦嶺、大別山、 川北、閩、粵、蘇北、新疆等地 也有相對集中的高發(fā)區(qū)); 2、有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、 腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀; 3、有食管癌家族史; 4、患有食管癌前疾病或癌前病變; 5、具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、超重、喜食燙食、頭頸部或呼吸道鱗癌等; 6、患有胃食管反流病(GERD); 7. 有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。 篩查建議 食管癌高危人群: 1、普通內(nèi)鏡檢查，每兩年 1 次; 2、內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年 1 次內(nèi)鏡檢查; 3、內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年 1 次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 1、不吸煙或戒煙; 2、少量飲酒或不飲酒; 3、合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜; 4、增強(qiáng)運(yùn)動，保持健康體重; 5、不食用燙食或飲用燙水。 011 皮膚癌 高危對象 具備下述任一高危因素者，均系皮膚癌高危對象: 1、經(jīng)常暴曬與紫外線照射; 2、長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物; 3、患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕、瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等; 4、曾患有皮膚癌; 5、持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記; 6、足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。 篩查建議 臨床體檢，每年 1 次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進(jìn)行活檢。 預(yù)防建議 1、定期皮膚自查(以尺比對，拍照備用); 2、戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬; 3、足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破; 4、合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 012 胰腺癌 高危對象 40 歲以上，特別是 50 歲以上，伴有下述任意 1 項因素者(第 6 項因素會 增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查): 1、有胰腺癌家族史、糖尿病史; 2、有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史; 3、無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消 瘦或腰背部酸痛等癥狀; 4、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液 乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清 CA19-9 升高; 5、無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病; 6、有幽門螺桿菌(HP)陽性、口腔牙周炎史者、P-J 綜合征等。 篩查建議 1、上述對象以 CA19-9、CA125、 CEA 等腫瘤標(biāo)志物的血液檢 查結(jié)果結(jié)合腹部 CT、MRI 進(jìn) 行篩查，B 超也能提供相應(yīng)的幫助; 2、上述人群尤其是有家族史者 和已有胰腺病變者每年 1 次 CT 或 MR 檢查。 預(yù)防建議 1、戒煙、控酒; 2、提倡清淡、易消化、低脂肪飲食; 3、多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等; 4、提倡戶外有氧活動; 5、為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。 013 膽囊癌 高危對象 1、慢性結(jié)石性膽囊炎患者(結(jié)石越大風(fēng)險越高); 2、長有膽囊息肉(直徑超過 1 cm，特別是單發(fā)、寬蒂息肉)者; 3、瓷化膽囊或膽囊萎縮者; 4、膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者; 5、膽囊腺肌癥患者; 6、慢性傷寒感染人群; 7、原發(fā)性硬化性膽管炎人群; 8、炎癥性腸病人群; 9、合并糖尿病人群。 篩查建議 高危人群：建議每 6 個月行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查; 一般人群：建議每年行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 1、超過1cm的膽囊息肉、超過1 cm的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù);有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊及小于 1cm 的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2、按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。 014 腦部腫瘤 高危對象 腦部腫瘤的十大早期信號： 1、頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失； 2、噴射狀嘔吐； 3、視力模糊，視覺障礙； 4、精神異常；常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)； 5、單側(cè)肢體感覺異常；痛覺、溫覺、震動覺減退或消失； 6、幻嗅； 7、偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)； 8、耳鳴、耳聾；多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到； 9、巨人癥； 10、幼兒發(fā)育停止。 篩查建議 重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室(眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等)進(jìn)一步檢查。 預(yù)防建議 1、健康生活，避免熬夜; 2、增加戶外鍛煉和運(yùn)動，保持合理體重; 3、合理飲食。 015 惡性黑色素瘤 高危對象 1、家族史者; 2、曾患有皮膚癌或惡性黑色素瘤者; 3、以下部位存在色素痣或斑點者:腳趾之間、腳底、掌心、頭皮、耳后、 指甲和腳趾甲、臀部之間、生殖器周圍; 4、長有巨大的先天性色素痣者; 5、長期暴曬在太陽下者。 篩查建議 1、重視皮膚上各個部位的色素痣和斑點，經(jīng)常自查;發(fā)現(xiàn)并持續(xù)觀察皮膚 上新發(fā)的色素痣、斑點。 2、遵循 ABCDE 指南，經(jīng)常對現(xiàn)有色素痣或斑點的變化情況進(jìn)行自查，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。 A. 表示不對稱。如果痣兩邊看起來不一樣，需要請醫(yī)生檢查一下。 B. 代表邊界。痣周圍的邊界應(yīng)該光滑均勻。 C. 代表顏色。有些痣是粉紅色的或是棕色，不管顏色如何，每顆痣都應(yīng)該只有一種顏色。 D. 代表直徑。痣的直徑應(yīng)該小于 6 cm，如果痣突然變大或擴(kuò)大，請立即就醫(yī)檢查。 E. 代表進(jìn)展。痣可以在很多方面改變，包括大小，顏色，邊界以及出現(xiàn)破潰等，請立即就醫(yī)檢查。 3、手足易于摩擦部位的痣可考慮預(yù)防性手術(shù)切除，以防惡變。 預(yù)防建議 1、戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬; 2、特殊部位色素痣勿自行反復(fù)修剪或弄破，這一點尤為重要; 3、嚴(yán)禁自行隨意處理痣，或去非正規(guī)醫(yī)院處理; 4、合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 016 卵巢癌 高危對象 1、遺傳性乳腺癌 - 卵巢癌綜合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病變異或疑似致病變異)患者； 2、攜帶 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病變異或疑似致病變異者； 3、林奇綜合征(遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌綜合征)患者; 4、一級親屬確診上述遺傳性腫瘤綜合征或攜帶上述基因致病或疑似致病變異，而未行或拒絕檢測者; 5、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌及其他林奇綜合征相關(guān)腫瘤家族史經(jīng)遺傳咨詢、風(fēng)險評估建議接受基因檢測而未行或拒絕檢測者； 6、具有顯著的卵巢癌及相關(guān)腫瘤家族史(多人發(fā)病)，雖經(jīng)遺傳基因檢測，家族患病者中未檢出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因檢測 及數(shù)據(jù)解讀仍具有局限性)。 篩查建議 1、不推薦對無癥狀、非高危女性進(jìn)行卵巢癌篩查。 2、推薦對尚未接受預(yù)防性輸卵管 - 卵巢切除手術(shù)的上述高危女性進(jìn)行定期篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌篩查給高危女性人群 帶來臨床獲益的證據(jù)。 (1) 根據(jù)臨床醫(yī)生判斷，高危女性于 30~35 歲起，可以考慮接受定期的卵巢癌篩查; (2) 篩查項目:血清 CA-125 檢查及經(jīng)陰道超聲檢查; (3) 篩查間隔:每 3 個月 1 次到每年 1 次。 3、此外，已經(jīng)出現(xiàn)腹脹、腹痛、陰道不規(guī)則出血等不適癥狀的女性，不在篩查探討的范疇內(nèi)，應(yīng)盡早就醫(yī)接受臨床評估。 預(yù)防建議 1、經(jīng)遺傳咨詢及風(fēng)險評估后需要進(jìn)一步接受遺傳基因檢測的個體，盡早接受檢測，明確腫瘤發(fā)病風(fēng)險； 2、攜帶有增加卵巢癌發(fā)病風(fēng)險致病變異或疑似致病變異的高危女性 , 完成生育后，于相應(yīng)的年齡段預(yù)防性切除卵巢和輸卵管以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險； 3、理論上，任何可以讓卵巢在一段時間內(nèi)停止排卵的行為都可以降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險，如避孕藥、妊娠、哺乳等。因此鼓勵適時生育、母乳喂養(yǎng)； 4、經(jīng)遺傳咨詢后，部分高危女性可選擇短期內(nèi)口服避孕藥以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(長期服用可能增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險)； 5、育齡期的高危女性，生育前與腫瘤遺傳咨詢醫(yī)生及生殖醫(yī)生共同探討可能的遺傳阻斷方案； 6、保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，合理飲食，減少食用高脂肪、高膽固醇的食物，加強(qiáng)體育鍛煉。 017 骨腫瘤 高危對象 骨腫瘤的八大早期信號： 1、骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時不能消退，持續(xù)增大； 2、骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴(yán)重程度與活動無關(guān)； 3、出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等; 不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見的頸椎病、腰椎病解釋； 4、肢體遠(yuǎn)端有麻木感或頑固性放射痛，無力，甚至功能障礙； 5、發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折； 6、出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高； 7、中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時分期 較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。 篩查建議 重視骨腫瘤的八大早期信號，出現(xiàn)異常及時就診，行查體、影像學(xué)檢查，必要時結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動障礙等情況時，及時到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進(jìn)一步檢查。 預(yù)防建議 1、避免外傷 2、增加戶外鍛煉和運(yùn)動，保持合理體重 3、合理飲食 4、避免接觸放射性物質(zhì) 5、控制情緒，保持健康樂觀的心態(tài) 018 膀胱癌 高危對象 1、長期吸煙者; 2、膀胱癌家族史者; 3、油漆、染料、金屬或石油產(chǎn)品等職業(yè)接觸史者; 4、接受過盆腔部位放射治療者; 5、曾使用過環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺等抗癌藥物者; 6、曾服用含馬兜鈴酸的中草藥者，如廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等; 7、飲水中砷含量高者; 8、飲用用氯處理過的水者; 9、反復(fù)急慢性膀胱感染史，包括血吸蟲引起的膀胱感染者; 10、長期使用導(dǎo)尿管者。 篩查建議 一般風(fēng)險人群：60 歲開始，尿常規(guī)，每年 1 次。 高危人群：50 歲開始，尿常規(guī)、血尿檢測聯(lián)合尿液腫瘤標(biāo)志物如 NMP22，每年 1 次。 預(yù)防建議 1、減少環(huán)境和職業(yè)暴露 2、增加飲水量，注重飲水質(zhì)量 3、戒煙 4、避免長期使用藥物帶來的藥物毒性 5、養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，提高免疫力 019 軟組織肉瘤 高危對象 1、軟組織肉瘤的高危因素： (1) 腫瘤家族史，尤其攜帶 p53、rb 基因失活； (2) 石棉、二噁英等化工材料長期接觸史； (3) EB 病毒，HIV 等感染病史； (4) 輻射或放射治療史； 2、軟組織肉瘤的四大早期信號： (1) 體表或大關(guān)節(jié)附近及影像檢查等發(fā)現(xiàn)不明原因腫塊或外傷后長期不能消退的腫塊； (2) 腫塊持續(xù)增大，不隨體位變化而緩解； (3) 可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，且逐漸加重； (4) 腫塊局部皮膚溫度往往高于周圍正常組織，可伴有紅腫等炎性表現(xiàn)。 篩查建議 重視軟組織肉瘤的四大早期信號，出現(xiàn)異常及時到軟組織腫瘤?？凭歪t(yī)。 查體：一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動度、有無壓痛、皮溫和伴隨癥狀等 7 個方面對腫物進(jìn)行初步定性。 影像學(xué)：B 超、X 線、CT、MRI 等。四肢軟組織肉瘤首選 MRI 檢查而非CT。高危患者應(yīng)行胸部 CT 以排除肺轉(zhuǎn)移。同時應(yīng)檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。 活檢：軟組織肉瘤活檢，包括穿刺活檢和切開活檢。細(xì)針或粗針穿刺，必要時 CT 或 B 超引導(dǎo)。穿刺困難或失敗可實施手術(shù)切開活檢。 預(yù)防建議 1、避免輻射及強(qiáng)烈紫外線照射，增加 β- 胡蘿卜素和類胡蘿卜素、維生素 C，E 攝入; 2、減少化工材料的接觸，篩查病毒感染情況，及時規(guī)范治療感染; 3、合理飲食，增強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力。 020 白血病 高危對象 1、白血病家族史者; 2、血液疾病患者; 3、曾有苯及含苯的有機(jī)溶劑接觸史者; 4、曾有 X 射線、γ 射線等電離輻射環(huán)境接觸史者; 5、自身免疫功能異常者; 6、有吸煙、酗酒、吸毒、不規(guī)律作息等不良生活習(xí)慣者; 7、無誘因慢性出血傾向者，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等; 8、全身發(fā)力、疲倦并伴有骨關(guān)節(jié)疼痛等者。 篩查建議 高危人群臨床體檢，每年1次。 臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)。 預(yù)防建議 1、避免苯及相關(guān)化學(xué)物、化學(xué)制品的環(huán)境接觸; 2、避免或減少 X 線、γ 射線等電離輻射，戒煙; 3、定期體檢。 -END-2020年04月20日2755
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實上，學(xué)會了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預(yù)防中的二級，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點基因檢測可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉。2.適時生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對象1.有多個性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時治療生殖道感染疾?。?.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項危險因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時間不足15年者；2.被動吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)最露危險的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時進(jìn)行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益；2.血清PSA檢測每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3.對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動；5.建議適度體育運(yùn)動。八、甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項危險因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項者（第6項因素會增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡(luò)，并適度修改。2020年02月18日5519
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當(dāng)中會遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)必不可少。如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)場景中，迅速抓住要害直奔主題，學(xué)習(xí)各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專家共識等無疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識都是各自領(lǐng)域頂級專家集體智慧的結(jié)晶，其專業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過了歲月的洗禮、實踐的檢驗，并且指南本身也會不斷與時俱進(jìn)，更新修正。小編從事普外科10余年來，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識的PDF文件，小編擇其要者進(jìn)行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復(fù)制粘貼，不作刪減、不作點評，來源網(wǎng)絡(luò)，免費(fèi)共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個“知識的搬用工”。從這篇開始，小編進(jìn)入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號同齡），取自小編從小喜歡的海子寫一首詩“面朝大海，春暖花開”（不能免俗），前一個海為海子之海，后一個海為大海之海。歡迎大家的留言和批評指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認(rèn)識、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。由于長期缺乏符合我國國情的診斷與治療規(guī)范， 目前對于膽囊癌診斷與治療方法的認(rèn)識和應(yīng)用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入論證制訂了本指南， 旨在為實現(xiàn)我國膽囊癌診斷與治療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見。本指南中參考文獻(xiàn)及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級分類標(biāo)準(zhǔn)， 其等級由高到低分為: Ⅰ級， 證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級， 證據(jù)來自 1 個或多個隨機(jī)對照試驗結(jié)果; Ⅲ級， 證據(jù)來自前瞻性非隨機(jī)對照試驗結(jié)果; Ⅳ級， 證據(jù)來自回顧性流行病學(xué)( 隊列研究和病例對照研究結(jié)果) ; Ⅴ級， 描述性研究結(jié)果( 病例報道和病例系列研究) ; Ⅵ級， 基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為: A 級， 強(qiáng)烈推薦， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)支持; B 級， 推薦， 中等級別( Ⅲ、Ⅳ級) 證據(jù)支持; C1 級， 考慮推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)支持; C2 級， 不推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)反對; D 級， 強(qiáng)烈反對， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)反對。1主要的流行病學(xué)危險因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細(xì)胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學(xué) 遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學(xué)類型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）和國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。2.2 膽囊癌病理學(xué)類型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學(xué)分型（表２），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，在延遲期達(dá)高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準(zhǔn)確率為８４．９％～９０．４％，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。4病情評估(一）膽囊癌 Ｔ分期評估 膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯 ２個或 ２個以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點。超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學(xué)角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強(qiáng)化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估，若病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材行病理學(xué)檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對膽囊癌分期進(jìn)行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準(zhǔn)確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達(dá) １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到Ｒ０切除；②對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認(rèn)為：對Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達(dá)８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學(xué)者主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴(kuò)大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：單純膽囊切除即可達(dá) Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后。可選擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細(xì)胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級 Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦 １２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到 Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴(kuò)大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴(kuò)大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達(dá)Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達(dá)Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定?！荩裕财谀懩夜馨O易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。≥Ｔ２期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學(xué)檢查證實。目前研究結(jié)果證實：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達(dá)１００％。對于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進(jìn)一步研究。因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學(xué)分期。對于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述４項條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá) Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行（推薦等級 Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達(dá)到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達(dá)１０％，其主要死亡原因為肝衰竭。故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍醫(yī)學(xué)會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機(jī)會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級Ｃ２級，證據(jù)等級Ⅴ級）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機(jī)對照臨床實驗結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后。另一項回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后。 （２）放療：一項納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時間為１４個月，未接受放療患者中位生存時間為８個月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠(yuǎn)期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時間為２４個月，與未接受化、放療患者的１１個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)測因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后。３ 無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時間為１１．７個月；單用吉西他濱組中位生存時間為８．１個月（Ｐ＜０．００１）。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長患者生存時間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅰ級）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪應(yīng)對膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪終止時間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個月復(fù)查，半年后每３個月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對于可疑者應(yīng)及時行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查?！赌懩野┰\斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會成員名單組長: 董家鴻成員( 按姓氏漢語拼音排序) : 陳亞進(jìn)， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強(qiáng)， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛民，張宗明， 鄭樹國， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻(xiàn)：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會館抄古碑的場景，在2020年的這個春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4460
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 許多體檢者做彩超時發(fā)現(xiàn)自己的膽囊壁增厚，十分困惑，也很擔(dān)心，今天我和大家介紹一下關(guān)于膽囊壁后知識。 膽囊壁增厚是超聲檢查中常見的表現(xiàn)，膽囊壁增厚可由膽囊本身疾病造成，也可因非膽囊疾病引起。膽囊本身疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊腺肌增生癥、膽囊癌等，非膽囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血癥、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、長期禁食、胃大部切除術(shù)后、慢性腎炎及多發(fā)性骨髓瘤等。 具體特征 (1)膽囊炎：慢性膽囊可正常大小或縮小，膽囊壁彌漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊內(nèi)透聲性變差，回聲可變強(qiáng)。(2)膽囊腺肌增生癥：可分為節(jié)段型、彌漫型、局限型，膽囊壁增厚部內(nèi)可見類圓形無回聲液性囊腔，可合并囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲小結(jié)石，后方可伴有彗星尾征，囊內(nèi)透聲好，脂餐試驗時收縮功能可正常，也可亢進(jìn)。(3)膽囊癌：可分為壁厚型、小結(jié)節(jié)型、實塊型、蕈傘型，膽囊壁不均質(zhì)增厚，可見乳頭狀低回聲及混合回聲凸向囊腔，CDFI 見較豐富血流信號，部分低回聲內(nèi)見強(qiáng)回聲，后見聲影，囊腔縮小，囊內(nèi)見絮狀低回聲及斑樣強(qiáng)回聲。 非膽囊性疾病導(dǎo)致的膽囊壁增厚，其原因多見于肝臟疾病，其中因肝硬化引發(fā)門靜脈脈高壓導(dǎo)致的腹水最為常見?；颊叨酁榈偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓較低，使膽囊壁內(nèi)液體積聚，膽囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者膽囊可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，膽囊壁水腫，可見“雙邊征”，膽囊內(nèi)可見不均質(zhì)懸浮點狀強(qiáng)回聲，可充滿膽囊腔，較易誤診為膽囊癌，待患者黃疸消退后膽囊可顯示清晰，膽囊壁恢復(fù)正常，囊內(nèi)恢復(fù)正常無回聲。病毒性肝炎時，因病毒直接作用與膽囊，使膽囊靜脈及淋巴液回流受阻，同時肝細(xì)胞受損發(fā)生腫脹，肝內(nèi)膽管壓力增高，加劇了膽囊靜脈及淋巴結(jié)回流的受阻，使膽囊壁水腫增厚，膽囊內(nèi)膽汁透聲差。晚期肝病患者膽囊浸泡在腹水中，膽囊腫脹，膽囊壁增厚；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者發(fā)生心力衰竭，膽囊靜脈受阻，導(dǎo)致膽囊壁水腫。肝硬化患者肝臟多因受損發(fā)生改變，肝內(nèi)血管減少，嚴(yán)重患者發(fā)生門靜脈高壓，膽囊靜脈回流受阻，膽囊血管瘀血，處于低氧狀態(tài)，肝內(nèi)毛性血管通透性增加，肝臟淋巴回流受阻，肝膽淋巴等進(jìn)入腹膜腔導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生水腫增厚。2019年12月28日12253
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2019年12月07日1486
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 對于典型的肝細(xì)胞肝癌與膽管細(xì)胞肝癌，CT和MRI在診斷方面并無太大差異，但肝內(nèi)腫瘤種類較多，單純依靠CT鑒別診斷比較困難，常須借且MRI檢查，同時，CT對肝內(nèi)較小腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤等檢出率也不及MRI。另外，肝臟MRI還可結(jié)合各種新技術(shù)及新型造影劑，進(jìn)一步提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。 脾臟的腫瘤也因為類似原因而首選MRI檢查。胰腺則由于體積小且呈條狀，總體又呈橫行分布，掃描層面少且易受偽影影響，MRI掃描顯示效果常不理想，故胰腺腫瘤常規(guī)使用CT檢查。 膽囊及膽道的較小腫瘤的診斷很大程度上依舊需要超聲的協(xié)助，腫瘤較大時，CT和MRI可比較準(zhǔn)確地評估病變的范圍和轉(zhuǎn)移情況。 腹盆腔、腹膜后的軟組織腫瘤，與胸部的軟組織腫瘤類似，尤其是腹膜后腫瘤，來源比較復(fù)雜，如神經(jīng)源性、纖維源性、脂肪源性等，MRI檢查較CT更能協(xié)助腫瘤的定性診斷。2019年12月07日1333
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2019年05月21日6185
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蔣桂星副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 肝膽胰外科 第一次得知自己患了膽囊息肉，很多人大腦嗡的一下空白了，尤其聽別人講膽囊上長息肉就是膽囊癌，感覺天都要塌了。膽囊息肉真的是癌癥嗎？ 什么是膽囊息肉？膽囊息肉是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)生長的多余的小肉贅醫(yī)學(xué)上稱之為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變是一種常見的膽囊疾病膽囊息肉的分類膽囊息肉病理可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩類非腫瘤息肉不會癌變而腫瘤息肉有良惡性之分具體膽囊息肉是良性還是惡性病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)是什么原因?qū)е碌哪懩蚁⑷?？常見的膽固醇息肉主要原因是膽汁中脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出，形成息肉此外膽囊慢性炎癥刺激導(dǎo)致膽囊壁粘膜破壞形成纖維瘢痕的增生其他原因還有膽管的梗阻長時間的膽汁停滯濃縮膽汁的刺激胰液返流來自腸道的細(xì)菌、病毒感染哪些人比較容易得膽囊息肉呢？肥胖人群、脂肪肝患者、高血脂、高膽固醇患者會比正常人患膽囊息肉的機(jī)會更高有膽結(jié)石的朋友更要注意了膽囊息肉的癥狀通常膽囊息肉沒有癥狀在超聲檢查前可能已經(jīng)在身體里待了很久有癥狀的患者最常見的是上腹部悶脹不適一般不重，大多可以忍受但是如果息肉長在膽囊頸部常表現(xiàn)為餐后右上腹疼痛或絞痛尤其吃了油膩的食物之后如果本身就有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎那么會痛得更加厲害罕見的癥狀有阻塞性黃疸、膽道出血、急性膽囊炎、胰腺炎等 膽囊息肉要如何診斷？膽囊息肉的診斷主要依靠影像學(xué)檢查一般有常規(guī)超聲檢查內(nèi)鏡超聲檢查CT增強(qiáng)掃描、MRI增強(qiáng)掃描超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢膽囊息肉如何治療？如果不惡變或者不合并膽囊結(jié)石、腹痛等一般不需要積極處理只要觀察就可以了一般建議每六個月到一年查一次B超如息肉持續(xù)增大并超過10mm或年齡大于50歲同時有膽囊結(jié)石、腹痛等建議手術(shù)治療科普視頻：（膽囊息肉）2019年04月23日5472
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郭俊超主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 上周我們解讀的癌胚抗原（CEA）大家關(guān)注度較高，短短數(shù)天已經(jīng)有了800+的閱讀量，再接再厲，希望能夠幫助到更多的朋友們。血液中的腫瘤標(biāo)志物，檢查方便、快捷、相對無創(chuàng)，臨床中廣泛應(yīng)用。隨著腫瘤疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對困難，死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康。腫瘤標(biāo)志物也被越來越多的健康人納入體檢項目中。今天我們一起來學(xué)習(xí)一下糖類相關(guān)抗原（癌抗原、腫瘤抗原）CA125釋放了哪些訊息，可不能讓您的血液白流！糖類相關(guān)抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）是來源于體腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸內(nèi)膜)上皮細(xì)胞的一種大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的檢測，對上皮性卵巢癌的陽性率較高。其升高還見于子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等。其他非婦科的惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、惡性血液病等也可出現(xiàn)血清CA125升高。卵巢癌的篩查與CA125血清CA125濃度測定是研究得最為廣泛的篩查卵巢癌的生化方法，大約50%的早期卵巢癌和80%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125值升高，濃度升高的程度與腫瘤負(fù)荷和分期相關(guān)。一項無癥狀絕經(jīng)后女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CA125濃度升高(≥30U/mL)是發(fā)生卵巢癌風(fēng)險的一項強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo)，CA125水平的連續(xù)性監(jiān)測是一種更為可靠的篩查方法。但是在絕經(jīng)前女性中因月經(jīng)周期波動及良性婦科病變導(dǎo)致假陽性[1]結(jié)果可能性較大。因此不推薦CA125單獨(dú)用于無癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。CA125與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查，可用于對具有卵巢癌家族史的婦女進(jìn)行卵巢癌的早期篩查。卵巢癌的監(jiān)測與CA125上皮性卵巢癌患者隨訪中，建議連續(xù)性監(jiān)測CA125或其他腫瘤標(biāo)志物（如，人附睪蛋白4），尤其是初診就已出現(xiàn)CA125水平升高的患者。連續(xù)性監(jiān)測CA125，對于判斷化療的療效具有一定的作用。目前各指南對于CA125用于化療療效監(jiān)測已有定論，但對于如何定義最佳的化療有效應(yīng)答尚未達(dá)成共識。推薦首次治療過程中監(jiān)測CA125水平，其治療前后濃度對預(yù)后有提示作用。其值的持續(xù)升高表明預(yù)后不佳。CA125假陽性1分析大約1%的健康女性血清CA125升高，而且隨著月經(jīng)周期發(fā)生波動。人群平均CA125水平隨年齡、種族和吸煙狀態(tài)而異。在多種良性疾病中，CA 125也會升高，包括：●排卵高峰期、經(jīng)期、懷孕初期●子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫●子宮肌瘤●急、慢性胰腺炎、良性胃腸道疾病、腎衰竭、自身免疫性疾病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病●肝硬化伴或不伴腹水、心功能衰竭、慢性活動性肝炎●任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液總結(jié)：血清糖類抗原125(CA125)用于卵巢癌（漿液性）的診斷，指導(dǎo)卵巢癌（漿液性）的預(yù)后，在卵巢癌（漿液性）/乳腺癌的療效監(jiān)測和隨訪中廣泛應(yīng)用。[1] 假陽性：是指將陰性結(jié)果錯誤的判讀為陽性，即不患有惡性腫瘤的患者出現(xiàn)血清CA125水平升高本文系郭俊超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月26日78329
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