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鐘玉川副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 由于人民生活水平的不斷提高，“病從口入”這個老觀點逐漸有了新的含義。從不講衛(wèi)生致病，逐步發(fā)展為無節(jié)制飲食和生活規(guī)律紊亂致病，最常見的情況就是暴飲暴食和過量飲食所致消化系統(tǒng)疾病，其中膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高。盡管很多膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)腹痛，但更多的患者無明顯癥狀或僅有輕微癥狀，約占膽囊結(jié)石患者總數(shù)的60%，稱為無癥狀性膽囊結(jié)石。因為疼痛不明顯，所以大部分患者并不把它當(dāng)回事，疏于診治。但是，由于部分患者結(jié)石較大、膽囊長期慢性炎癥導(dǎo)致囊壁增厚，可誘發(fā)一種可怕的并發(fā)癥：膽囊癌。雖然膽囊癌的發(fā)病率不高，但由于它的惡性度很高，加上毗鄰肝臟、淋巴豐富，早期即可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進入中晚期，根治性切除率不足20%，5年生存率不到5%，中位生存期僅8個月。也就是說，一旦罹患膽囊癌，有一半的患者活不過一年。由此可見，膽囊癌是嚴(yán)重危害健康的隱形殺手，如果不及早解決后果嚴(yán)重。不過，我們也大可不必被它嚇破了膽。只要正確地認(rèn)識膽囊癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，正確地進行預(yù)防和正規(guī)進行治療，膽囊癌的療效會好很多。 讓我們先了解一下膽囊癌是怎樣的一種疾病吧。 膽囊癌是一種發(fā)生于膽囊粘膜的惡性腫瘤，其主要病理類型為腺癌。膽囊癌患者的男女比例大致為1:3，也就是說女性患膽囊癌的風(fēng)險更高。青少年患膽囊癌十分罕見，而隨著年齡的增長，膽囊癌的發(fā)病率逐步升高，60歲以后達到高峰。膽囊癌最常見的致病因素是膽囊結(jié)石，特別是直徑超過2公分的結(jié)石。膽囊癌病例中，約70%左右有膽石病的背景。雖然膽石病不是膽囊癌致病的唯一因素，但研究表明結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生明顯相關(guān)，除此之外，像腸瘺、傷寒桿菌感染、胰膽管共同開口異常等也都是相關(guān)因素。雖然膽囊結(jié)石與膽囊癌有明顯的相關(guān)性，但沒必要一發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石就接受膽囊切除手術(shù)呢，因為膽囊結(jié)石患者中僅有0.3%~3%會發(fā)生膽囊癌，為預(yù)防膽囊癌而對所有膽囊結(jié)石患者進行膽囊切除手術(shù)是沒有必要的。但是當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石以后，就不應(yīng)該掉以輕心，哪怕不痛不癢，也應(yīng)及時到醫(yī)院相關(guān)?？凭驮\，接受專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)。另外，膽囊息肉也與膽囊癌存在一定的關(guān)系，大于1cm的息肉被認(rèn)為有一定惡變的可能。 那么，患膽囊癌會有什么癥狀呢？膽囊癌早期無明顯的癥狀和體征，在臨床上不易引起注意。癌腫發(fā)展后可出現(xiàn)下列表現(xiàn)： 1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是膽囊癌最常見的癥狀，約有80％的膽囊癌病人以右上腹部疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛多為鈍痛，于脂肪餐后往往加重。偶爾可為絞痛，并往往逐漸加重。當(dāng)膽囊癌位于膽囊頸部或合并的膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，可引起急性膽囊炎和膽囊腫大。在術(shù)前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術(shù)的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術(shù)切除率和術(shù)后生存率均較滿意。 2.右上腹腫塊 當(dāng)膽囊癌或合并的膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時，在右上腹部可觸及腫大膽囊并伴急性膽囊炎征象。當(dāng)右上腹部出現(xiàn)質(zhì)硬、固定和表面高低不平的腫塊時，往往表明膽囊癌已屬晚期。 3.黃疸 膽囊癌病人中，有明顯黃疽者約占45％。當(dāng)癌腫侵犯肝門部或腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫肝外膽管時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。癌腫組織壞死脫落進入膽總管也會引起阻塞性黃疸，同時也可伴有膽絞痛。膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸是病程已屬晚期的征象之一，85％左右的病人當(dāng)黃疸出現(xiàn)時已失去手術(shù)根治的機會。 4.其他 部分患者可出現(xiàn)上消化道出血，當(dāng)腫瘤侵犯到胃流出道或結(jié)腸肝曲時，可出現(xiàn)消化道梗阻的臨床表現(xiàn)。腫瘤壓迫門靜脈或形成門靜脈癌栓時還可出現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。晚期病例可出現(xiàn)消瘦、腹水等惡病質(zhì)征象。在膽囊癌就診病人中，體重減輕達原體重的10％以上者占37％～77％。有的病人有惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀。 膽囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹腫塊和黃疸而入院治療，當(dāng)此“三聯(lián)征”出現(xiàn)時臨床診斷膽囊癌已無困難，但此時病人已多屬晚期，預(yù)后極差。為提高早期膽囊癌患者的術(shù)前確診率，對臨床懷疑為膽囊癌者應(yīng)作以下輔助檢查。 腫瘤標(biāo)記物 CEA和CA19-9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌病人血清CEA的陽性率為54.1％；CA19-9為81.3％，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CA19-9的值漸升高。有報道血CA19-9高于100U／ml是一個有價值的標(biāo)志。但二者的特異性均不強。 B超 B超對膽囊癌的診斷正確率可達85％～90％，是簡便而有效的輔助檢查手段。對考慮膽囊炎或膽囊結(jié)石的病人，超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測出早期和進展期膽囊癌。 CT CT掃描對膽囊癌診斷的敏感性不如B超，但其觀察膽囊壁情況的能力要優(yōu)于B超。如CT平掃對膽囊癌的診斷有所懷疑時，可采用增強掃描的方法，對膽囊癌的診斷率有所提高。 除此之外，像動脈造影、膽囊造影、ERCP、MRCP等均可作為膽囊癌的輔助檢查手段。當(dāng)膽囊癌的診斷確立后，就應(yīng)盡早開始治療，而手術(shù)仍然是膽囊癌的主要治療手段。其他如放療、化療、免疫治療等，療效均不理想。手術(shù)對于早期的膽囊癌療效較好，而對于晚期的膽囊癌，則切除率低、療效差。按Nevin分期，總體膽囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率為100％，第Ⅱ期為60％，第Ⅲ期為33％，第Ⅳ期25％，第Ⅵ期2016年06月15日
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊癌是一種常見的消化道腫瘤，我國膽囊癌發(fā)病率位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，且其發(fā)病率近年來有上升趨勢。膽囊癌早期無明顯臨床表現(xiàn)，易與膽囊炎、膽囊結(jié)石等混淆，并容易出現(xiàn)肝臟及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低。此外，膽囊癌對放化療不敏感，也缺乏有效的靶向治療。因此，膽囊癌患者5年總生存率僅為5％。而早期膽囊癌（T1）術(shù)后5年生存率高達60%。所以，我們要盡早發(fā)現(xiàn)膽囊癌。如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，對那些高危人群進行篩選是一項行之有效的方法。高危人群應(yīng)該定期找醫(yī)生進行動態(tài)監(jiān)測，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。下面我們先重點介紹一下膽囊癌的高危因素。 1.膽囊結(jié)石 約90％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13．7。在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑>3 Cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑2016年05月25日15150
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