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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 臨床上，我們不乏看到因良性疾病實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后病理檢查診斷為膽囊癌的案例。隨著日間手術(shù)廣泛開展，術(shù)前檢查時(shí)間緊張，上述漏診膽囊癌的案例越發(fā)多見。由于術(shù)前未考慮惡性疾病可能，手術(shù)操作也未遵循“無瘤”原則，故術(shù)中腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，患者還需承受二次手術(shù)的痛苦。為避免誤診，對(duì)于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液和影像學(xué)檢查；術(shù)中仔細(xì)解剖避免膽囊破損，術(shù)畢將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后再取出；術(shù)后常規(guī)送冰凍快速切片。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開膽囊對(duì)黏膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送冰凍快速切片，以期最大程度降低漏診率。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊的膽囊慢性炎癥，由于臨床表現(xiàn)具有相似性，將黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌的臨床報(bào)道并不少見，甚至誤行擴(kuò)大手術(shù)。增強(qiáng)CT是兩者鑒別的主要影像學(xué)手段：膽囊壁彌漫性而非局限性增厚；增厚的膽囊壁內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；膽囊黏膜線完整，即使有少量破壞也多為小潰瘍；膽囊漿膜面和黏膜面強(qiáng)化明顯，而肌層明顯強(qiáng)化減弱等，都是黃色肉芽腫性膽囊炎的典型CT影像特點(diǎn)，而膽囊癌發(fā)病始自膽囊黏膜，多伴有黏膜的大量破壞。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊局部的病變顯著，但無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象，需警惕黃色肉芽腫性膽囊炎可能。若無法準(zhǔn)確判斷，影響手術(shù)切除范圍時(shí)，可行區(qū)域腫大淋巴結(jié)及增厚質(zhì)硬膽囊壁的快速冰凍切片檢查，切忌盲目自信，誤診誤切。2021年04月12日
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 對(duì)于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對(duì)于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無需再次手術(shù)。對(duì)于分期為T1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67％，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因?yàn)椴∽円呀?jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時(shí)候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術(shù)，以避免盲目開腹。 二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時(shí)，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點(diǎn)不同，臨床研究證實(shí)只要切緣達(dá)到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對(duì)生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實(shí)，術(shù)中冰凍證實(shí)為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對(duì)預(yù)后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。2021年03月20日1420
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌發(fā)病情況： 一般女性多于男性，多發(fā)生于老年人，大于50歲者占80％以上。 膽囊癌病因： 和其他腫瘤一樣，具體因素還未完全清楚，但是也有證據(jù)表明與一些因素有明確關(guān)系。比如：膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期刺激，膽囊息肉或者腺瘤的癌變，長(zhǎng)期的慢性炎癥等。 膽囊癌的診斷： 膽囊癌早期癥狀不典型，一般表現(xiàn)為右上腹部飽脹不適，右上腹部疼痛，厭食，消瘦，等等，需要通過彩超或者增強(qiáng)CT明確診斷。有些腫瘤標(biāo)記物如CA199等對(duì)診斷可能有部分提示作用。 出現(xiàn)癥狀后就診時(shí)多屬于晚期，通過體檢或者對(duì)其他疾病定期的復(fù)查可發(fā)現(xiàn)一些早期的病變，有一些患者是在膽囊切除治療膽囊結(jié)石后的病理中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，這種膽囊癌稱之為意外膽囊癌，這種情況一般預(yù)后較好。 膽囊癌的治療： 根治性膽囊癌切除術(shù)是唯一可能治愈的手段。 術(shù)后可輔助放化療，免疫治療等，但效果不是特別理想。所以手術(shù)的規(guī)范操作就顯得特別重要。 膽囊癌切除術(shù)后沒有什么特別需要注意的，只是按照正常健康的生活方式進(jìn)行即可，但要重視定期復(fù)查，惡性腫瘤都有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后每3個(gè)月或者半年要定期復(fù)查，彩超，腫瘤標(biāo)記物，肝功能等。2021年03月20日1199
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 早期的膽囊癌，就是膽囊息肉惡變或者非常早期的膽囊癌，在腹腔鏡下做膽囊切除就可以了。到了中后期的時(shí)候，膽囊侵犯了膽管或者侵犯了肝臟的時(shí)候，要做部分的肝切除，部分的膽管切除。甚至到后期的時(shí)候可以做肝胰十二指腸聯(lián)合切除，這些都是可以做手術(shù)的。但是在肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔里面的多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹膜上的多發(fā)轉(zhuǎn)移，病人表現(xiàn)為大量的腹水、黃疸，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至肺上或者其他地方出現(xiàn)了多發(fā)結(jié)節(jié)，這就到了膽囊癌的四期，就是屬于擴(kuò)散。這種情況下，膽囊癌就沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)了。2021年03月20日844
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌屬于腹部器官癌癥中最為嚴(yán)重的癌癥之一，致死率非常高。由于膽囊在消化系統(tǒng)中的特殊地位與作用，一旦膽囊病變、瘤變，膽汁無法及時(shí)排入十二指腸，輔助消化，對(duì)消化系統(tǒng)而言影響巨大，這也會(huì)影響到膽囊癌的預(yù)后效果。同時(shí)，膽囊癌的預(yù)后還取決于患者自身的身體素質(zhì)，若患者自身恢復(fù)力、免疫力強(qiáng)，體質(zhì)較好，則預(yù)后也會(huì)相對(duì)較好。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌總的5年生存率非常的低，只有大約2％～5％，甚至有80％以上的病人可死于1年之內(nèi)。這主要與膽囊癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散較早，早期確診率和手術(shù)切除率很低有關(guān)。膽囊癌能活多久，這也是一個(gè)患者經(jīng)常提問的問題，這個(gè)問題是和腫瘤治療的效果和膽囊癌的分期密切相關(guān)。 但如果膽囊癌只侵犯到粘膜和粘膜下層，則作膽囊切除術(shù)的預(yù)后較好，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)組織報(bào)導(dǎo)此組病人的5年生存率可達(dá)40％～64％。故預(yù)后好壞關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療。但如果轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散晚期那么則死亡率急劇上升。 對(duì)于膽囊癌患者而言，膽囊癌的預(yù)后，主要取決于及時(shí)就診以及選擇正確、恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。一，膽囊癌的根治手術(shù)：能獲根治性切除的膽囊癌只占23％左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月。二，晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：這是對(duì)于無法根治的晚期膽囊癌患者使用的，該手術(shù)只是為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。三，放療：僅做為一種輔助手段應(yīng)用于手術(shù)后或已無法切除膽囊的患者，根據(jù)Todoroki報(bào)告，膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10.1％，而未加放療者為0。四，化療：膽囊癌對(duì)各種化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術(shù)后輔助治療。常用的藥物有ADM、5-FU、MMC等。 無論膽囊癌患者選擇這四種治療方式中的哪一種，都要做好充分的心理準(zhǔn)備，每一種治療方式都是要病人承受巨大痛苦的。想要達(dá)到良好的預(yù)后，首先要有堅(jiān)定治療的決心，要有想無論如何都要活下去的決心；其次要配合醫(yī)生的治療方案，正常、合理，定期、規(guī)律地用藥；最后，自身要加強(qiáng)鍛煉，內(nèi)外兼修、雙管齊下，預(yù)后才會(huì)更好。2021年03月07日2724
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高志強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽囊癌診斷和治療指南（2019版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專業(yè)委員會(huì) 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。膽囊癌具有明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識(shí)的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強(qiáng)對(duì)膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對(duì)高危人群的密切隨訪；為提高膽囊癌的整體治療效果，亟需貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專業(yè)委員會(huì)組織專家，在《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[3]》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，制訂了本指南。 一、膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素 目前人們對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）危險(xiǎn)因素 1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高[4]。 2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3 mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉[5]。 3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊："保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 （二）可能的危險(xiǎn)因素 1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。 2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。 4．肥胖與糖尿病：肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。 5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。 7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[13]。 8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)[14]。 9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。 對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。 二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型 （一）膽囊癌TNM分期 AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（表1）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的局部浸潤(rùn)深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評(píng)估，有助于評(píng)估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。 第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對(duì)T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。 （二）膽囊癌大體和組織病理學(xué)分型 1．大體類型：可分為三種[17,18,19]。（1）浸潤(rùn)型：最多見，占75%~80%，可分為局部浸潤(rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型。局部浸潤(rùn)型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；彌漫浸潤(rùn)型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤(rùn)性灰白色腫塊，生長(zhǎng)迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長(zhǎng)型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤(rùn)少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時(shí)向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)形成腫塊。 2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（表2），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]。 （三）膽囊癌的臨床分型 膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項(xiàng)國(guó)際多中心的研究結(jié)果表明，T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤(rùn)（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組提出的膽囊癌的臨床分型中，建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（圖1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤(rùn)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時(shí)可侵犯一個(gè)或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。 全國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，膽囊癌的不同臨床分型與T分期、N分期、血管侵犯及神經(jīng)浸潤(rùn)等腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)；不同臨床分型患者根治性切除術(shù)后中位生存時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時(shí)間為48個(gè)月，肝臟型為21個(gè)月，肝門型為16個(gè)月，混合型為11個(gè)月[23]。 三、診斷依據(jù) （一）臨床表現(xiàn) 膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。 （二）腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時(shí)，CA19-9的診斷特異性低。 （三）影像學(xué)檢查 1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動(dòng)態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。 2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。 3．多層螺旋CT檢查：診斷準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。 4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。磁共振胰膽管成像可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻的靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。 5．正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查：PET檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議行PET-CT檢查[28]。 （四）鑒別診斷 需與黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎等疾病相鑒別。 四、膽囊癌術(shù)前與術(shù)中評(píng)估 膽囊癌病情評(píng)估內(nèi)容包括T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)中再次評(píng)估分期及可切除性，旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。 （一）術(shù)前評(píng)估 1．T分期評(píng)估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評(píng)估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。 2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估：超聲檢查，尤其是CT、MRI檢查，可較好地顯示肝門區(qū)、胰頭周圍、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5 mm、強(qiáng)化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。 3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評(píng)估。 （二）術(shù)中再次分期評(píng)估 可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。 （三）膽囊癌可切除性評(píng)估 應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。 膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 五、膽囊癌外科治療 根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。 （一）肝臟切除范圍 Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。 T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除。 T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長(zhǎng)總體生存時(shí)間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。 T3期：對(duì)于肝床受累2021年01月28日4390
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