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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 哪些醫(yī)生會極端反對保膽？主要三類：（1）偏門的肝膽外科醫(yī)生，尤其是三甲綜合性知名肝膽專家，因?yàn)槌Ｄ杲佑|的基本上是腫瘤病人，不是肝胰腫瘤，就是膽管或膽囊癌。尤其是膽囊癌，號稱是癌中之王，且明確診斷時基本屬晚期。盡管實(shí)際膽囊癌≤2個/10萬人口，但因相對集中在少數(shù)專家手中，且發(fā)現(xiàn)大部分與膽囊結(jié)石有關(guān)，所以對他們來說似乎膽囊結(jié)石就意味著膽囊癌，而忽視膽囊功能和實(shí)際膽囊癌發(fā)生率。這類專家非常絕對！但真正的肝膽大家卻很少持絕對的態(tài)度，因?yàn)樗麄冋局?，能夠洞察醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，如已故的黃志強(qiáng)院士和裘法祖院士，都是保膽保功能的倡導(dǎo)者。（2）第二類是那些對膽道疾病一知半解的又缺乏辨證思維的普外科醫(yī)生，他們是典型的本本主義者，或是崇洋媚外者。這些醫(yī)生做什么都是先從書本上找答案或者找上級醫(yī)師或所謂的權(quán)威請示，卻忽視了醫(yī)學(xué)本身發(fā)展進(jìn)步所需要的探索精神和臨床實(shí)踐對認(rèn)識的重要性，缺乏獨(dú)立思考能力。（3）第三類，誠如樊戴明院士所說的是不會做保膽手術(shù)的，因?yàn)椴粫蜎]有保膽病例，就無法保膽后實(shí)際復(fù)發(fā)率，更不愿意去了解切膽的副作用。實(shí)際上，只要做過保膽手術(shù)的，即便是原來強(qiáng)烈反對的，最后都會受到真實(shí)保膽效果的鼓勵而堅(jiān)持選擇性保膽和積極探討預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法。除此三類醫(yī)生之外臨床醫(yī)生、有保膽經(jīng)驗(yàn)者、廣大膽囊結(jié)石患者及家屬，都是贊同保膽的。這就是保膽研究和實(shí)踐得以健康發(fā)展的真實(shí)原因。2020年03月17日
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 腹腔鏡下膽囊癌根切除術(shù)的出血、疼痛和并發(fā)癥少，但手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，其安全性和臨床效果存在爭議。浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科張成武教授團(tuán)隊(duì)近日在國際腔鏡外科雜志《外科內(nèi)鏡學(xué)》上在線發(fā)表論文，研究結(jié)論是膽囊癌根治手術(shù)腹腔鏡不輸傳統(tǒng)術(shù)式。 膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居消化道腫瘤第六位。其早期癥狀隱匿，惡性度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，5年生存率僅為5%。根治性手術(shù)切除是原發(fā)性膽囊癌患者可能獲得治愈的唯一方法。目前，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在膽囊癌的外科治療領(lǐng)域尚處于探索階段，僅在國內(nèi)外少數(shù)具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的大型外科中心探索性開展。 張成武表示，膽囊癌根治性切除術(shù)是較為復(fù)雜的外科手術(shù)，手術(shù)范圍包括部分肝切除、膽囊切除及區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，對外科醫(yī)生技術(shù)要求高。對于中晚期膽囊癌病人來說，腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，因此其安全性和臨床效果依然存在爭議。早在2014年，該團(tuán)隊(duì)就開展腹腔鏡下膽囊癌根治性切除術(shù)，迄今已完成近50例，積累了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤外科的“無瘤原則”，獲得令人滿意的治療效果。 回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)是安全可行的；在圍手術(shù)期臨床結(jié)局和長期預(yù)后方面，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本一致的治療效果；而在術(shù)中出血和術(shù)后病人進(jìn)食時間、住院時間等方面，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)可獲得明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果。該研究成果也為今后進(jìn)一步評價腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌等膽道惡性腫瘤外科治療中的地位提供了非常有價值的信息。轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-浙江頻道，作者：宋黎勝2020年03月07日1924
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2020年02月26日3084
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當(dāng)中會遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)必不可少。如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)場景中，迅速抓住要害直奔主題，學(xué)習(xí)各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專家共識等無疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識都是各自領(lǐng)域頂級專家集體智慧的結(jié)晶，其專業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過了歲月的洗禮、實(shí)踐的檢驗(yàn)，并且指南本身也會不斷與時俱進(jìn)，更新修正。小編從事普外科10余年來，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識的PDF文件，小編擇其要者進(jìn)行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復(fù)制粘貼，不作刪減、不作點(diǎn)評，來源網(wǎng)絡(luò)，免費(fèi)共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個“知識的搬用工”。從這篇開始，小編進(jìn)入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號同齡），取自小編從小喜歡的海子寫一首詩“面朝大海，春暖花開”（不能免俗），前一個海為海子之海，后一個海為大海之海。歡迎大家的留言和批評指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認(rèn)識、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。由于長期缺乏符合我國國情的診斷與治療規(guī)范， 目前對于膽囊癌診斷與治療方法的認(rèn)識和應(yīng)用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入論證制訂了本指南， 旨在為實(shí)現(xiàn)我國膽囊癌診斷與治療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見。本指南中參考文獻(xiàn)及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級分類標(biāo)準(zhǔn)， 其等級由高到低分為: Ⅰ級， 證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級， 證據(jù)來自 1 個或多個隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅲ級， 證據(jù)來自前瞻性非隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅳ級， 證據(jù)來自回顧性流行病學(xué)( 隊(duì)列研究和病例對照研究結(jié)果) ; Ⅴ級， 描述性研究結(jié)果( 病例報(bào)道和病例系列研究) ; Ⅵ級， 基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為: A 級， 強(qiáng)烈推薦， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)支持; B 級， 推薦， 中等級別( Ⅲ、Ⅳ級) 證據(jù)支持; C1 級， 考慮推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)支持; C2 級， 不推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)反對; D 級， 強(qiáng)烈反對， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)反對。1主要的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細(xì)胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學(xué) 遺傳因素是膽囊癌的常見危險(xiǎn)因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險(xiǎn)。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學(xué)類型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）和國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。2.2 膽囊癌病理學(xué)類型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學(xué)分型（表２），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實(shí)驗(yàn)室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，在延遲期達(dá)高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準(zhǔn)確率為８４．９％～９０．４％，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。4病情評估(一）膽囊癌 Ｔ分期評估 膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯 ２個或 ２個以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點(diǎn)。超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學(xué)角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強(qiáng)化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估，若病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材行病理學(xué)檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點(diǎn)，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對膽囊癌分期進(jìn)行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準(zhǔn)確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達(dá) １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到Ｒ０切除；②對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認(rèn)為：對Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達(dá)８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學(xué)者主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴(kuò)大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：單純膽囊切除即可達(dá) Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后。可選擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細(xì)胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級 Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦 １２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到 Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴(kuò)大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴(kuò)大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達(dá)Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達(dá)Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。≥Ｔ２期膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)?！荩裕财谀懩夜馨┬栊杏野敫位蛴胰~切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。目前研究結(jié)果證實(shí)：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達(dá)１００％。對于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進(jìn)一步研究。因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學(xué)分期。對于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述４項(xiàng)條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá) Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行（推薦等級 Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達(dá)到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達(dá)１０％，其主要死亡原因?yàn)楦嗡ソ摺９蕦τ邳S疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍醫(yī)學(xué)會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機(jī)會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級Ｃ２級，證據(jù)等級Ⅴ級）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后。另一項(xiàng)回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后。 （２）放療：一項(xiàng)納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時間為１４個月，未接受放療患者中位生存時間為８個月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠(yuǎn)期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時間為２４個月，與未接受化、放療患者的１１個月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)測因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后。３ 無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時間為１１．７個月；單用吉西他濱組中位生存時間為８．１個月（Ｐ＜０．００１）。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長患者生存時間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅰ級）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪應(yīng)對膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪終止時間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個月復(fù)查，半年后每３個月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對于可疑者應(yīng)及時行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查。《膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會成員名單組長: 董家鴻成員( 按姓氏漢語拼音排序) : 陳亞進(jìn)， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強(qiáng)， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅(jiān)， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛民，張宗明， 鄭樹國， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻(xiàn)：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會館抄古碑的場景，在2020年的這個春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4460
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孫龍昊主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普通外科 膽囊癌是發(fā)病率并不太高的一種消化道惡性腫瘤，但是對于膽囊癌來說呢，它的生物學(xué)行為比較差，也就是說進(jìn)展比較快，呃術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會也是比較大的。 呃，對于膽囊癌來說呢，我們建議在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行一個輔助的化療呃，雖然膽囊癌本身對于化療的響應(yīng)并不是特別好，但是呢呃，除了化療之外，也并沒有更好的，能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行對于對膽囊癌進(jìn)行控制的，這樣的一個治療手段了，呃，靶向治療呢，是可以選擇的，這樣的一個手段，但是針對膽囊癌的。 呃，并沒有特別把特別呃，明確的這樣的一個靶向藥，所有的治療呢，僅僅是在于也僅僅在于一個嘗試的階段。2019年09月02日2682
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 臨床上不時會遇到這樣的例子：（1）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10多年了，沒有癥狀，不愿意手術(shù)； 或者偶有疼痛，自行緩解或者輸液后緩解，工作忙沒有時間手術(shù)；（2）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5，6年了，逐步增大超過1cm，沒有癥狀，不愿意手術(shù)；（3）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊縮小，萎縮，或者膽囊壁不規(guī)則增厚，沒有癥狀，不愿意手術(shù)；后來檢查或者手術(shù)發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)癌變，追悔莫及......膽囊癌惡性程度極高，對于放化療都不敏感，手術(shù)切除是目前唯一能根治的治療方式。但是由于膽囊癌起病隱匿，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時即為中晚期，預(yù)后極差。一般來說，Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌患者，術(shù)后生存時間相對較長，5年生存率可達(dá)64％～86％。相反，Ⅲ期以上的病例預(yù)后很差，5年生存率不到5%。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)早期處理是提高術(shù)后生存時間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對膽囊癌的危險(xiǎn)因素，以下情況應(yīng)盡早手術(shù)以免癌變：（1）膽結(jié)石：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石患者患癌風(fēng)險(xiǎn)是無膽結(jié)石人群的14倍。因此，對于充滿型結(jié)石，或者結(jié)石直徑大于3cm，病程10-15年，或者短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽囊炎者應(yīng)盡早手術(shù)處理膽結(jié)石。（2）膽囊息肉：直徑大于1cm者癌變率25%雖然小于1cm，但合并膽囊結(jié)石或膽囊炎，癌變率明顯升高。單發(fā)息肉短期迅速增大者（3）膽囊腺瘤：惡變率約為1.5%（4）膽囊萎縮或“瓷化”膽囊（5）膽囊壁不規(guī)則增厚或膽囊腺肌癥（6）先天性膽管囊腫（7）上述情況合并肥胖癥和糖尿病者：膽囊癌變率明顯升高。只有放棄僥幸心理，對膽囊癌高危因素積極監(jiān)測和隨訪，才能亦效避免膽囊癌的發(fā)生。2019年07月18日5841
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的患者，術(shù)后應(yīng)該呃怎樣，防止這個膽囊的復(fù)發(fā)呢，那么首先呢，這個術(shù)后呢，我們會給予一定的抗腫瘤藥物，呃，中醫(yī)中藥的治療以及提高免疫力的治療，呃，防止癌。 膽囊癌的復(fù)發(fā)，那么第二個呢，就是要定期的到醫(yī)院來隨訪術(shù)后一個月三個月六個月九個月阿，一年之后呢，每半年到醫(yī)院的定期的復(fù)查，呃，及早的發(fā)現(xiàn)這個腫瘤的復(fù)發(fā)的跡象，第三個呢，就是注意生活習(xí)慣的改變，那么注意要不要熬夜，不要喝酒抽煙，那么不要生氣，不要過度的勞累等等，呃，要適當(dāng)?shù)淖鲂┻\(yùn)動，那么如果是在復(fù)查的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了怎么辦，我們可以進(jìn)行一些放化療的治療啊，如果是有手術(shù)機(jī)會，還可以進(jìn)行二次的腫瘤切除那么獲得長期存活。2019年06月16日3131
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌呃，術(shù)后的存活情況怎么樣呢，呃，如果不做膽囊癌根治手術(shù)的話，呃往往呢，這個患者在三個月到半年內(nèi)呃就會逐漸的走向死亡呃做了根治性手術(shù)的情況下呢，如果是診斷早期膽囊癌早期膽囊癌呢，指的是這個呃癌癥的縣域膽囊內(nèi)部沒有這個穿透漿膜層沒有遠(yuǎn)處的種植沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)呃，小于這個四枚的情況下呢，呃五年的生存率能到90%就是大多數(shù)人都可以活過五年到中晚期的膽囊癌的時候呢，就是膽囊呢，已經(jīng)穿破漿膜層啊，呃，這個有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，有肝臟的侵犯呀或者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)非常多的情況下呢，五年生存率在5%基本上存活呢，也就是一年多啊患者呢，很快就會復(fù)發(fā)，呃出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最后走向死亡。2019年06月16日1462
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