大皰性類天皰瘡

病例患者男，65歲。因反復胸部、腋下出現(xiàn)多個大皰近1個月就診。曾在外院2次按“帶狀皰疹”治療，治療后個別皰疹愈合留有色素沉著，但遷延不愈，皰疹數(shù)量逐漸增多。發(fā)病期間無疼痛，微癢，不發(fā)熱。否認糖尿病及類似家族病史。查體發(fā)現(xiàn)胸部及腋下有數(shù)個2-7cm大小皰疹，散在分布，不局限于一側(cè)，皰液澄清、混濁不一，皰壁較厚，無紅疹、紅斑，個別已先期愈合。確診為大皰性類天皰瘡。予潑尼松每日30mg口服，忌食辛辣食物。2周后病情基本控制，皰疹逐漸愈合，無新皰出現(xiàn)，潑尼松按常規(guī)減量治療，停藥半年后隨訪未見復發(fā)。大皰性類天皰瘡是一種泛發(fā)性表皮下大皰性皮膚病，好發(fā)于60-80歲老年人，男女發(fā)病率相近，亦可見于兒童。在紅斑或外觀正常皮膚上出現(xiàn)櫻桃大至核桃大水皰，皰壁緊張，不易破，皰液澄清或混有血液，尼氏征多為陰性。皰破后顯糜爛結(jié)痂，愈合較快，遺留色素沉著。好發(fā)于四肢屈側(cè)及胸腹部，常先發(fā)于某一部位，半月至數(shù)月后發(fā)展至全身，伴瘙癢，約20%患者發(fā)生口腔黏膜損害，且通常較輕，破后糜爛面很少擴展，易愈合，部分病例可自行緩解。本病病因尚未完全明了，一般認為是自身免疫性疾病。尼氏征陰性，免疫熒光檢查以基底膜帶有免疫球蛋白G和(或)C3沉積為其特點。本例沒有帶狀皰疹常見的神經(jīng)痛，皰疹散在分布，并非成集簇狀，可資鑒別，誤診與臨床醫(yī)生經(jīng)驗有很大關(guān)系。本病對糖皮質(zhì)激素非常敏感，療效好，臨床激素用量應(yīng)視不同的病情而定，使病情得到控制。對于病情較重的患者可加用免疫抑制劑氨苯砜、羥基氯喹等，以縮短療程，提高療效。應(yīng)用潑尼松治療，停藥半年后未見復發(fā)。

尋常型天皰瘡與大皰性類天皰瘡治療都是以糖皮質(zhì)激素治療為首要的推薦治療方案。但任何藥物都有副反應(yīng)，尤其是糖皮質(zhì)激素，很多患者“談激素色變”不愿意使用激素治療，有的為了迅速控制病情，又過量使用使得有的患者雖然皮損恢復，但同時離死亡也就越近。因此要避免“過度治療”，在保證疾病治療療效、減少患者癥狀的同時盡可能減少藥物的副作用， 實現(xiàn)“精準治療”。云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮 如尋常型天皰瘡，要評估病情的輕重，臨床上常用的日本標準（JPDSS），簡單適合臨床粗略評估，見下表。JPDSS的最高分為18分。病情嚴重程度為: ≤5分，輕度 6~9分，中度≥10分，重度口腔病變評分為粘膜主導型PV患者的兩倍 根據(jù)評分來選擇激素及免疫抑制劑的用量。輕度 初始潑尼松為0.5 mg/kg·d；中度 1.0 mg/kg·d，2周內(nèi)無效，升至1.5 mg·/kg·d重度 初始1.5 mg/kg·d，聯(lián)用免疫抑制劑若無效，甲潑尼龍500 mg或1 000 mg 靜脈滴注，連用3 d，恢復到原劑量如類天皰瘡水皰發(fā)生于“正常”皮膚，瘙癢輕微或缺如，可單純外用激素敏感。若紅斑面積廣泛、水皰發(fā)生于紅斑上瘙癢劇烈，外周血嗜酸性粒細胞數(shù)、血清中特異性IgE型抗BP 抗體或IgE水平高，對外用激素治療常常抵抗，此時就要加糖皮質(zhì)激素和聯(lián)合免疫抑制劑治療。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當時機體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院專科醫(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當時機體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。重要的事情說3遍，病情輕重的判斷及使用激素用量，請到正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生就診。除病情輕重判斷外還需評估患者當時機體狀態(tài)，有無使用激素的禁忌，權(quán)衡利弊實時調(diào)整用量。

大皰性類天皰瘡早期表現(xiàn)為紅斑、小丘疹或丘皰疹，水皰可以不明顯，所以在多數(shù)情況下與濕疹較難鑒別，有的表現(xiàn)為環(huán)形水腫性紅斑，易誤診為蕁麻疹。若老年人全身出現(xiàn)濕疹樣的皮損，按濕疹治療效果不佳，伴瘙癢劇烈，要到正規(guī)醫(yī)院皮膚?？七M行化驗，可以先查血常規(guī)，若血嗜酸性粒細胞顯著增高，就需要進一步行皮膚病理及免疫熒光檢查，或BP180自身抗體檢查，以便排除大皰性類天皰瘡可能。

誘發(fā)大皰性類天皰瘡的藥物常見有利尿劑、抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類）、非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）、抗代謝藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。其他還有鈣通道阻滯劑（硝苯地平、氨氯地平）、依諾肝素鈉、利福平、氟西汀、特比萘芬、加巴噴丁、氯喹、加蘭他敏、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）、二甲雙胍、青霉胺、生物制劑（英利昔單抗、阿達木單抗、重組人II型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白）、碘和金制劑等。

大皰性類天皰瘡常常發(fā)生于60歲以上的老年人，其發(fā)病原因因人而異，可能與患者自身免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)； 其次與潛在的疾?。ㄈ缒[瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一些病變尤其與中風、阿爾茨海默病和帕金森病相關(guān)、糖尿病、銀屑病等）可以誘發(fā)；還有過度勞累引起免疫功能下降及環(huán)境因素（爆嗮）改變、藥物誘發(fā)（降壓藥、抗生素等）。老年人預防大皰性類天皰瘡需要定期檢查身體，及時發(fā)現(xiàn)潛在疾病并及時治療；注意觀察是否與藥物有關(guān)，應(yīng)盡量避免日曬，保持適宜溫度濕度，避免 濕熱、悶熱的環(huán)境，預防病情的進一步加重。類天皰瘡一般與實物關(guān)系不大，得了類天皰瘡需食用高蛋白飲食。

大皰性類天皰瘡的治療是以糖皮質(zhì)激素口服及外用糖皮質(zhì)激素治療為主，不論病情的輕重，都需要做好皮膚的護理。正確洗澡：可以洗澡但最好不要搓擦，可以用中藥溶液制劑進行清洗或局部濕敷，但水溫不要過熱，與平時洗澡溫度一致，洗完后要注意把水分擦干，尤其是腹股溝、趾縫、女性乳房下等容易“積水”部位?？梢韵搭^液正常洗頭，但建議盡量剪短頭發(fā)。如果有大水皰，建議用滅菌針頭戳破水皰邊緣，用棉簽壓皰頂或戳破水皰的對側(cè)將把皰液輕輕趕出，讓皰壁自然敷貼在皮膚上。小水皰在外用藥物后可自然吸收，一般不需挑破。怎么涂外用藥？所有有皮損的地方（包括紅斑，丘疹、水皰，糜爛，結(jié)痂處）鹵米松/三氯生外用，一天兩次。若糜爛重也可以選擇在所有皮膚破潰的地方（包括水皰、糜爛、潰瘍、結(jié)痂處）先涂抹抗生素藥膏（夫西地酸乳膏、莫匹羅星軟膏等都可以）。半小時左右，所有有皮損的地方再涂抹一層強效激素類藥膏（如鹵米松乳膏或丙酸氯倍他索乳膏等）。不必洗去抗生素軟膏外用藥一天兩次。皮損局限使用量可以每天10~20g。 若皮損廣泛，需由醫(yī)師指導，除面部外，需要全身涂激素軟膏（不管有沒有皮損），每天30~40g，使用方法同上。如果皮損糜爛嚴重，容易粘衣服，可以在糜爛嚴重處，用我科的黃金萬紅膏涂抹在紗布上再覆蓋在糜爛處有保護創(chuàng)面的作用?；颊吣茏邉颖M量多走動，避免糜爛面壓迫，尤其注意尾骶部壓迫可能形成褥瘡。使用內(nèi)服激素的患者或抗生素的患者要注意防治口腔真菌感染，可以用500ml白開水+食用小蘇打粉15克，漱口，一天4~6次?？梢杂行Х乐握婢腥?。飲食沒有特殊禁忌，建議多食優(yōu)質(zhì)蛋白（比如雞蛋、牛奶、瘦肉等）。

大皰病是一個慢性病，除了規(guī)律服藥外，良好的生活管理對于疾病的治療也大有裨益。那接下來我們一起來學習吧～ 01 防止系統(tǒng)感染 盡量少去人員密集的公共場所，如電影院、商場等。 02 適量運動 治療尤其是激素治療后，很多患者體重會增加，既有了外出活動減少的原因，也有服用完激素食欲好的原因。 可是體重增加對于病情并不是一個好事，患者們還是要注意體重控制，每周進行適量的運動就是非常好的控制體重的方式。 具體的運動類型、強度和時長，要根據(jù)自己的年齡和身體情況進行選擇，不要過度運動。 運動除了對身體好，對心情的調(diào)節(jié)也是非常有利的，好的心情對康復是非常有幫助的。 服用糖皮質(zhì)激素有可能造成肌肉的損傷，導致部分患者，尤其是老年人出現(xiàn)乏力癥狀，因此在平時生活和運動時一定要小心注意，防止跌倒。 03 飲食均衡 在大皰病的長程管理中，把飯吃好的重要性不亞于好好吃藥。一方面該病本身會對機體造成很大的消耗，另一方面，為了減少藥物帶來的不良反應(yīng)，科學飲食必不可少。 多吃：尤其在疾病早期，應(yīng)多攝入蛋白豐富的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉（必要時可以補充蛋白粉），蔬菜等。 少吃：碳水化合物類的主食（如米飯、饅頭、面條等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油膩食品。 不吃：酒精類、 油炸類、堅硬及辛辣刺激性食物。 適當多飲水。 04 生活護理 如果頭皮有皮疹，盡量剪短頭發(fā)。 可以正常洗澡（在家中淋浴即可），尤其是皮損上有較多分泌物時更需要每天洗澡，但水溫不宜太熱，不能搓澡。洗澡后皮損處擦拭藥膏。 05 預防口腔感染 每日3餐后及睡前使用漱口液漱口。 漱口液配制：500ml白開水+ 15克小蘇打粉（碳酸氫鈉） 寄語 治療大皰病非一朝一夕的工作，愿醫(yī)患攜手努力，戰(zhàn)勝疾??！ 發(fā)自微信公眾號“自身免疫性大皰病”

大皰性皮膚病是一種自身免疫性疾病，嚴重時危及患者生命，因此掌握它們的診斷和治療非常有必要。大皰性皮膚病是一種以水皰，大皰，糜爛為特征的自身免疫性疾病。分類較多。第一種：天皰瘡。天皰瘡分為尋常型、增殖型、紅斑型、落葉型、皰疹樣型、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡。第二種：類天皰瘡；第三種：線狀I(lǐng)gA大皰性皮病；第四種：皰疹樣皮炎；第五種：獲得性大皰性表皮松解癥；第六種：Grover病。等等（一）天皰瘡（pemphigus）天皰瘡以皮膚粘膜松弛性水皰、大皰、糜爛為主要特點。其尼氏征陽性，病理示：表皮內(nèi)皰，棘層松解。直接免疫熒光（DIF）和間接免疫熒光（IIF）都顯示：熒光素棘細胞間網(wǎng)狀沉積。（二）類天皰瘡（Pemphigoid）臨床上可見紅斑基礎(chǔ)上緊張水皰，常伴明顯瘙癢，愈合后可出現(xiàn)粟丘疹。其尼氏征陰性。病理顯示表皮真皮分離，水皰位于表皮下。DIF可見基底膜帶熒光沉積。 好發(fā)與老年人。特征皮疹是紅斑基礎(chǔ)上緊張的水皰大皰，糜爛面少，極少首先累及粘膜。病理顯示表皮下皰，真皮較多嗜酸性白細胞。DIF可見基底膜帶IgG,C3帶狀沉積。有很多少見的類天皰瘡亞型，第一：瘢痕型（良性粘膜類天皰瘡），主要侵犯粘膜，如口腔粘膜和眼睛粘膜，愈合后極易形成瘢痕；第二：妊娠型（妊娠皰疹），妊娠期皰疹；第三：小皰型，見不到大皰，能見的都是小皰；第四：多形型，可以有丘疹、紅斑，丘皰疹，水泡。在臨床上極易誤診為濕疹；第五：結(jié)節(jié)型，臨床上比較少見的類天皰瘡?？床坏剿?，能看到的是丘疹結(jié)節(jié)，非常瘙癢，在臨床上容易誤診為結(jié)節(jié)癢疹；第六：局限型，受累區(qū)域非常局限；第七：增殖型等等。治療（一）基本原則早期治療，規(guī)律服藥，監(jiān)測保駕，長期隨訪。（二）糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是目前的首選治療。糖皮質(zhì)激素具有療效肯定，起效快，價格便宜，使用方便等優(yōu)點，但是糖皮質(zhì)激素的副作用也很多，如：感染、糖尿病、高血壓、血栓、胃出血、穿孔、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松股、骨頭無菌性壞死。主要選擇中效的糖皮質(zhì)激素，如：潑尼松（強的松，5 mg），潑尼松龍（強的松龍，5 mg），地塞米松（0.75 mg），甲基潑尼松龍（美卓樂，4 mg），阿塞松（4 mg）。糖皮質(zhì)激素治療大體上可分為首劑量、控制量及維持量三個階段。首劑量是指初診患者時給予的劑量；控制劑量是指完全控制皮損所需要的劑量；維持量則是指維持階段服用的劑量，逐漸遞減，常需數(shù)年。（三）免疫抑制劑免疫抑制劑不是任何時候都適用，因此我們應(yīng)該掌握其選擇時機。第一，獨立使用的療效肯定甚至優(yōu)于皮質(zhì)激素；第二，患者存在或在激素使用過程中出現(xiàn)了激素的絕對或相對禁忌癥；第三，患者對激素的治療反應(yīng)不好或?qū)に氐男枨罅窟^大，難以減量；第四，激素聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨使用激素；第五，單獨使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，治療作用起效較慢。當出現(xiàn)以上五種情況時，選擇使用免疫抑制劑，免疫抑制劑單獨使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，治療作用起效較慢。免疫抑制劑有氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、驍悉。（四）免疫調(diào)節(jié)療法抑制或去除免疫球蛋白，或抑制T細胞功能。常作為皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的輔助治療，提高療效，降低藥物副作用。包括以下療法：一）靜脈大劑量丙種球蛋白（IVIg）可以封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中游離的Fc受體；抑制B細胞分化和免疫球蛋白的合成；抗菌抗病毒。用法是0.2～0.4 g/kg.d，連續(xù)3～5天，其起效快，抑制自身免疫的同時還可抗感染，但是作用持續(xù)時間短，并且昂貴二）血漿置換術(shù)（plasmapheresis）/免疫吸附療法（immunoadsorption）利用設(shè)備去除患者血漿中的自身抗體，常用的抗體吸附劑有葡萄球菌蛋白A ，色氨酸或羊抗人IgG抗體?？梢匝杆俳档腕w內(nèi)抗體滴度，控制病情，但操作復雜，治療費用昂貴。治療結(jié)束后抗體滴度易反彈，常需配合免疫抑制劑?？贵w丟失后機體易感染，同時易丟失電解質(zhì)和凝血因子。因此現(xiàn)在不常用。其他注意事項（一）副作用及減少副作用1、長期服用激素有可能出現(xiàn)下列副作用，如胃潰瘍、消化道出血、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、血栓形成，肥胖、低血鉀、感染、青光眼、白內(nèi)障等。應(yīng)該按時服用以下輔助藥物，盡量避免上述副作用：鈣爾奇D（補鈣 ，必要時促進鈣沉積的藥物）；補達秀（補鉀）；硫糖鋁（或其它）（保胃）； 漱口液（防止口腔真菌感染，每日3餐后及睡前漱口），漱口液配制：500 ml白開水+ 小蘇打片 15 g。 2、監(jiān)測血壓，最好每日測量血壓3、血尿便常規(guī)，3周左右復查一次4、血生化全項，6周左右復查一次5、胸片，3個月復查一次6、骨密度（二）生活注意事項（1）盡量少去人員密集的公共場所，如電影院、商場等。（2）避免劇烈運動。（3）多吃牛奶、豆制品、瘦肉、蔬菜；少吃主食（如米飯、饅頭等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油膩食品，不吃油炸、堅硬及刺激的食物。（三）隨診及隨訪總之，對患者來說，要有正確認識，不要迷信“偏方”，規(guī)律診治十分重要。大皰病是一類慢性的自身免疫性疾病，需要長期規(guī)律治療才能完好地控制病情，為了鞏固治療成果，應(yīng)規(guī)律服藥，定期復查，如病情波動，及時復診。并且治療的藥物也存在引起多種副作用的可能，注意生活的各項細節(jié)，及時反饋各種身體不適來減少副作用危害，并且定期的隨診非常重要。

續(xù)接上篇，糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）外用制劑自上世紀 50年代已成為皮膚科外用藥物治療的一座里程碑，為人類的皮膚健康做出了重要貢獻，是適宜皮膚病常用必備藥物，我們?nèi)绾魏侠硎褂盟绾蝸硪?guī)避它的風險，讓我一起來走近它。 一、外用激素類藥物在皮膚科適用疾病 可用于濕疹皮炎類皮膚病、銀屑病、藥疹、色素障礙性皮膚病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進性壞死、大皰性類天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、環(huán)狀肉芽腫等等等。 二、藥物強度是選擇外用激素類藥物需要首先考慮的因素 只有選擇合適強度的藥物，才能在達到理想療效的同時規(guī)避其副作用。 臨床上最常用的分類方法是將外用激素類藥物強度分為四級，即超強效，如：鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；強效，如：糠酸莫米松乳膏、膚輕松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氫化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、強效及超強效激素適用于重度及肥厚性皮損的治療，如斑塊型銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、肥厚角化性濕疹、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚、斑禿、白癜風等疾病。 2、中效激素適用于特應(yīng)性皮炎、濕疹、乏脂性濕疹、瘀積性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素適用于尿布皮炎、面部皮炎、間擦疹、反向銀屑病等疾病。 三、選擇外用激素類藥物需要考慮的其他因素 1、從年齡考慮。成人可選用中強效或以上激素，兒童、老人則盡量選用中弱效激素。 2、從使用面積考慮。受損廣泛的情況，選用中弱效激素，受損局限，選用強效激素。 3、特殊人群 兒童：由于兒童皮膚薄嫩，體表面積大，藥物經(jīng)皮吸收量較成人多，如果連續(xù)外用時間過長、面積過大，則較成人更易產(chǎn)生HPA軸抑制。應(yīng)用時需注意：連續(xù)性治療不超過2周， 2歲以下兒童治療不超過1周，用藥面積不大于體表面積的 10%（10個兒童手掌，本人的）。 孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女：外用激素在FDA被列入妊娠C 類藥，妊娠期與哺乳期應(yīng)當謹慎使用。使用時要注意：在妊娠時使用外用激素應(yīng)該選擇弱效和中效激素；強效和超強效激素僅作為二線用藥且只能短期使用；避免使用含抗生素的復方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能會增加胎兒生長受限和死胎的風險。 4、封包療法適用于頑固皮膚病，如斑塊型銀屑病、單純苔蘚樣變、角化性濕疹使用封包治療可以提高藥物吸收( 約100 倍，可怕不，別輕易使用封包) 。 為啥呢？封包使角質(zhì)層水化，增加皮膚表面大約 40% ，使用后在角質(zhì)層形成小的儲存庫，可維持數(shù)天之久。記住操作方法：封包前浸濕皮膚，趁濕潤外涂藥物，使用保鮮膜包裹治療區(qū)域，至少保持2h。 四、如何把握用藥量 外用激素效力需要結(jié)合藥物的濃度與用藥頻率考慮，合適藥量非常重要，藥量過少，達不到治療效果，用量過大，費用高，且易產(chǎn)生副作用。 需要提醒的是：強效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g，強效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g。 告訴你一個簡易好用的量化方法：藥量的把握可以采用指端單位(FTU) 表示：即指從一個 5mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達到由本人食指的指端至遠端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長度的藥量，大約為 0.5g 左右，能涂抹約本人2個手掌的面積。 再給懶人量化下：面頸部約需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，單側(cè)上肢需3.0FTU，單側(cè)手（不是手掌）需1.0FTU，單側(cè)下肢需 6.0FTU，單足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜歡下次繼續(xù)。

什么是大皰性類天皰瘡？大皰性類天皰瘡是一種會在皮膚上反復出現(xiàn)水皰的疾病，多見于60歲以上者。大皰性類天皰瘡的原因是什么？現(xiàn)在認為，這是一種自身免疫性疾病，自身免疫性疾病是指身體的免疫系統(tǒng)對自身健康組織的攻擊。有些大皰性類天皰瘡病人的發(fā)病與服用某些藥物有關(guān)。大皰性類天皰瘡的癥狀是什么？大皰性類天皰瘡患者的皮膚上會不斷出現(xiàn)水皰，病人感覺瘙癢。水皰破裂后，會成為皮膚潰瘍。但是，這種潰瘍愈合后一般不會留下瘢痕。有些患者還會在皮膚上出現(xiàn)紅斑。有時會在口腔里出現(xiàn)口腔潰瘍，這些潰瘍疼痛明顯。大皰性類天皰瘡怎么診斷？醫(yī)生會進行皮膚活檢--需要從水皰區(qū)域獲取一小塊皮膚標本進行顯微鏡下的檢查。有時還需要抽血以進一步明確診斷。如何處理水皰？注意盡量不要弄破水皰，如果破潰，咨詢醫(yī)生，以降低皮膚感染的可能。本文系張海萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。