大三陽

乙肝攜帶者經(jīng)常會有疑惑：大三陽好還是小三陽好？也有其他專業(yè)的同事經(jīng)常會問我這個問題，我也無法直接回答。 首先要搞清楚二者的區(qū)別：乙肝大三陽是指五項指標中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體這三個乙肝標志物陽性，小三陽是大三陽中的e抗原變成e抗體，其他兩項相同。其中e抗原是病毒復(fù)制和傳染性強的指標。假如不抗病毒治療，一般大三陽的傳染性比小三陽強。但真正體現(xiàn)傳染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高說明傳染性越大。 那么到底哪個好呢？一定要具體情況具體分析。沒有藥物干預(yù)的前提下，一般年輕人，尤其是20歲以內(nèi)絕大多數(shù)屬于大三陽且肝功能正常，原因是免疫力強，屬于免疫耐受期。而50歲以上小三陽多見，這個階段很多人甚至出現(xiàn)了肝硬化或者進展到肝癌。所以不能簡單回答說小三陽好。大三陽可以自發(fā)轉(zhuǎn)為小三陽也可以經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)變。抗病毒治療需要把大三陽轉(zhuǎn)成小三陽，以后停藥才不會復(fù)發(fā)。

小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，應(yīng)該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個月定期復(fù)查一次，出現(xiàn)不舒服就及時復(fù)查。小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶從2019年9月開始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了。現(xiàn)在問題來了，乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個月定期復(fù)查肝功能、AFP、彩超等，已經(jīng)堅持了十多年，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在15 以內(nèi)，首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時間究竟應(yīng)該以超過15 為標準，還是以我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶女性參考范圍32為標準，或者以中國乙肝指南的40為標準呢？或者以超過19為標準，還是以超過25為標準呢？（這段文字估計有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過不看）我個人的建議，還是應(yīng)該以谷丙轉(zhuǎn)氨酶多次超過15的時間為首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時間，因為最近十多年的肝功能檢查結(jié)果顯示，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒有超過15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒有提示脾臟腫大的趨勢，小劉結(jié)婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個月復(fù)查肝功能，暫時不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動抗病毒治療。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，均應(yīng)該考慮開始抗病毒治療?！彼孕⑹切枰共《局委煹?，可以首選替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關(guān)情況處理”中指出：對于有抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，可以在妊娠前應(yīng)用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應(yīng)用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療?！彼孕⒁部梢試L試干擾素治療，但是其轉(zhuǎn)氨酶只有45，這種情況下估計干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉(zhuǎn)氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。

客戶老周和她老婆一起來做體檢，都查了乙肝三系，老周的是大三陽，而他老婆確是小三陽，老周有點弄不明白為什么在 一間房子生活，吃、睡、行幾乎一樣，結(jié)果不一樣呢，是不是自己的更嚴重些？ 這個問題請消化科肝病專家江主任科普一下吧。 首先人體感染乙肝病毒后，由于病毒因素、宿主因素和人體免疫狀態(tài)的不同，會出現(xiàn)不同的結(jié)局和不同的臨床類型。 常常檢測乙肝三系兩對半來判讀，乙肝“大三陽”和乙肝“小三陽”就是兩個不同又常見的類型。表面抗原(s抗原)、e抗原、核心抗體陽性俗稱“大三陽”，表面抗原(s抗原)、e抗體、核心抗體陽性被稱為“小三陽”。 乙肝“大三陽”和“小三陽”只是不同的臨床類型，并不能說明乙肝嚴重程度，判斷其嚴重情況需要肝功能、B超，HBV-DNA等詳細檢測結(jié)果綜合判斷。 如果您在體檢結(jié)果中出現(xiàn)肝功能的谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值（一般為40U/L）的兩倍以上；大三陽患者DNA＞105拷貝/mL，小三陽患者DNA＞104拷貝/mL；肝組織有明顯炎癥和纖維化這些改變一定找消化肝病專家評估采取治療措施。 老周聽明白后，表示一定養(yǎng)成定期體檢的習慣，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，及早干預(yù)。

目前來說，乙型肝炎還是個全世界的難題之一。還沒有一種藥物能夠完全根除乙肝病毒。乙型肝炎大三陽患者如果在病情需要的情況下，醫(yī)生會建議口服核苷類藥物來抗病毒治療。如恩替卡偉、替諾福韋等。服藥后有30%的機率可以使大三陽轉(zhuǎn)為小三陽。并且95%以上能夠使乙肝DNA轉(zhuǎn)陰。這樣帶來的好處是可以使乙肝的傳染性大幅度下降，并減少向肝硬化進展的機率。 但是并不是所有的乙肝大三陽都是需要吃藥的。很多乙肝大三陽者肝功能長期是正常的，肝臟彩超和肝纖維化掃描也都是正常的，這就是俗話所說的乙肝健康攜帶者。這是完全不需要抗病毒治療的。他的壽命預(yù)期和正常人是完全一樣的，生活質(zhì)量也不受影響，可以正常的生活、結(jié)婚生育。 因此乙肝大三陽者不必太過焦慮，做好每半年的定期體檢，體檢項目要包括肝功能、肝臟彩超、肝纖維化掃描(具體見肝纖維掃描文章)、病毒量、甲胎蛋白，這樣通過全面的體檢就能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

先看一下國內(nèi)指南（慢性乙型肝炎防治指南）抗病毒指南適應(yīng)癥，指南中明確指出抗病毒需同時滿足以下兩個條件，①HBeAg陽性患者的病毒載量拷貝達到10的5次方（HBV DNA＞20000 IU/ml）、HBeAg陰性患者的病毒載量拷貝達到10的4次方（HBV DNA＞2000 IU/ml）；②要求ALT水平達到正常值上限的2倍。如果對于HBV DNA一直陽性、但病毒載量和ALT水平卻達不到上述治療標準的患者，如果有以下幾種情況，疾病進展的風險也是比較大的，需要考慮抗病毒治療：1）如果患者年齡大于30歲，ALT水平處于正常值上限1倍至2倍之間，需要考慮做肝活檢或者其他的無創(chuàng)檢查，明確判斷肝臟是否出現(xiàn)了纖維化，決定是否要抗病毒治療；2）如果檢查發(fā)現(xiàn)患者的肝臟有2級以上的炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上，需要考慮抗病毒治療；3）如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考慮病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶水平，最好能積極檢查明確病情，盡早進行抗病毒治療！再看一下歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）指南（2017年版），EASL指南明確地列出了5個適應(yīng)證：①所有HBeAg陽性或陰性CHB（chronic hepatitis B）患者，如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療。②代償期或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBV DNA，無論ALT水平高低，均須要治療。③HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者，無論肝纖維化程度，應(yīng)該開始治療。④HBeAg陽性慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，無論肝組織學病變嚴重程度，可以給予治療。⑤HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，也可以給予治療。對比我國指南，可以發(fā)現(xiàn)EASL新指南對于抗病毒治療的適應(yīng)證明顯放寬：①不再根據(jù)HBeAg陽性或陰性來對HBV DNA水平提出要求；②我國指南治療起始時要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN，EASL新指南指出只要HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞ULN，均應(yīng)該接受治療；③我國指南對于ALT持續(xù)正常，年齡＞30歲，建議行肝活組織檢查或無創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出HBeAg陽性慢性HBV感染患者，ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，即可以給予治療；④我國指南對于ALT持續(xù)正常，且伴有肝硬化或HCC家族史的患者，建議行肝活組織檢查或無創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史，同時有肝外表現(xiàn)的慢性HBV感染者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，均可以給予治療。考慮到指南大多落后于臨床觀察，以及長期的慢性乙肝導(dǎo)致肝硬化及肝癌的治療比較棘手且經(jīng)濟負擔較大，筆者更傾向于EASL指南。簡單總結(jié)如下抗病毒治療的適應(yīng)癥：（1）：慢性乙肝患者如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化。（2）：乙肝肝硬化患者只要檢測出HBV DNA都應(yīng)抗病毒；（3）：HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者；（4）：年齡大于30歲的HBeAg陽性的慢性乙肝病毒感染者，只要HBV DNA水平高，就可以給予抗病毒治療；（5）：有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。因此，若想了解是否需要抗病毒，除了詳細了解病史，更需要做乙肝兩對半，血清乙肝病毒DNA，肝功能，肝臟超聲（必要時肝臟穿刺）檢查；不能單單從某一項檢查結(jié)果進行下結(jié)論。參考文獻：（1）European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection［J］.J Hepatol,2017.（2）《2017年EASL臨床實踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》要點解讀.傳染病信息2017,30(3):129-132.

恭喜?。∥业暮门笥?，大雄，找到女朋友了?。。?終于結(jié)束了多年的單身狗的日子，很是替他開心！ 昨晚大雄特地打來電話告訴我他有女朋友的事情，我對他表示祝福之后，他卻不開心的說，美中不足的是，意外得知，我的女朋友有大三陽，而且他在自己的醫(yī)院已經(jīng)為她做了肝功能和病毒量了，發(fā)現(xiàn)HBV-DNA是10的7次方，看著這個結(jié)果還挺高的啊，他有些擔憂，防患于未然，他說我想立刻為她抗病毒治療，可惜不是本專業(yè)問題（大雄是骨科醫(yī)生），我就不太知道如何選擇哪一種抗病毒藥物，所以來咨詢你一下，你給我一點建議吧，小黃～ 朋友們，讓我們來一起思考一下： 大雄的女朋友應(yīng)該選擇什么抗病毒藥物？干擾素？恩替卡韋？還是替諾福韋？ 黃醫(yī)生有話說： 朋友們， 在抗病毒之前，首先我們是否應(yīng)該明確的問題是， 大雄，你的女朋友需要抗病毒嗎？ 讓我們來回顧一下他女朋友的情況： 靜香小姐，25歲，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶者數(shù)年，大學入學體檢時發(fā)現(xiàn)自己是乙肝大三陽，有乙肝家族史，其父親及姑姑都有乙肝病史（具體病情不了解）。 根據(jù)化驗單，我們知道她的病毒量是10的7次方，e抗原陽性的乙肝攜帶者，肝功能正常，但是，沒有完善B超和彈性B超。無法確定肝臟是否纖維化等情況。 所以，我建議她第二天空腹來我醫(yī)院做一個腹部彩超和肝臟彈性B超。 這里就需要朋友們先了解一下《2015年版我國慢性乙型肝炎防治指南》的抗病毒標準，請看下圖： 這里我簡單的解釋一下： 對于e抗原陽性，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，動態(tài)觀察3-6個月，也許是血清的自發(fā)性轉(zhuǎn)化（大三陽變小三陽），如果沒有發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換，再考慮抗病毒治療。 大三陽，病毒量＞10的5次方，小三陽，病毒量＞10的4次方，同時轉(zhuǎn)氨酶＞80，考慮抗病毒治療。 如果轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，年齡＞30，或者家里有乙肝家族史，尤其肝硬化或者肝癌，需要了解其肝臟纖維化的程度，比如肝穿刺，或者肝臟彈性B超。 如果彩超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝硬化，別管什么肝功能正常了，別猶豫，相信我，立即抗病毒治療。 第二天，靜香小姐的結(jié)果出來了，腹部彩超正常，彈性B超結(jié)果是7.8 那么，請大家結(jié)合我以前寫的《如何看彈性B超結(jié)果》這篇文章，大家分析看看，靜香小姐，需要立即需要抗病毒治療嗎？ 留給大家思考一個問題： 如果靜香小姐在不需要抗病毒階段，聽信他人，貿(mào)然抗病毒治療，會怎么樣呢？ 欲知后事如何，請聽下回分解 再見啦 （文章列出是2015版本，請進一步參考2019版本）

1、小三陽和大三陽的病情比較 人們一般將乙肝小三陽分成三類，有的類型不需治療，而有的類型則要立即治療。如果小三陽DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不復(fù)制，無傳染性，所以無需隔離與治療。這種情況約占小三陽患者總數(shù)的60%--70%，目前國內(nèi)外尚無進一步治療的方法。 小三陽還有一種情況表現(xiàn)為乙肝病毒DNA低水平復(fù)制，PCR檢測106)，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。 這種情況約占小三陽患者總數(shù)的10%，它的特點是病毒復(fù)制活躍，傳染性強，是由于乙肝病毒變異所致。這種大三陽與小三陽比較起來，小三陽比較嚴重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。 2、大小三陽定義不同 乙肝兩對半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)其中1、3、5項呈陽性為大三陽，1、4、5呈陽性為小三陽。 3、大小三陽的癥狀表現(xiàn)不同 大三陽：通常沒有明顯癥狀，只有少數(shù)人有肝區(qū)(右側(cè)胸部下，肋骨覆蓋部位)不適、隱痛、乏力、食欲不振、惡心厭油、腹瀉、面色和小便黃等。 小三陽：主要癥狀就是惡心、厭食、乏力、發(fā)熱、“三黃”(皮膚、鞏膜、尿液發(fā)黃)特征等癥狀。 4、大、小三陽傳染性不同 一般來說大三陽比小三陽的傳染性要強一些，由于大三陽的乙肝e抗原陽性，表示乙肝病毒復(fù)制活躍，因此其傳染性也較強。而小三陽則與大三陽是相反的存在。 5、乙肝病毒DNA檢測結(jié)果差異 大三陽：患者HBV-DNA陽性比較多，表示體內(nèi)病毒數(shù)量很多，復(fù)制性強，傳染性強。 小三陽：患者HBV-DNA陰性較為多，表示體內(nèi)病毒較少，但是小三陽患者體內(nèi)的病毒量不一定比大三陽患者少 乙肝的嚴重程度，是不能單憑大三陽還是小三陽來判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超，HBV-DNA等詳細檢測結(jié)果綜合判斷。大三陽不一定比小三陽危險，相反小三陽也不一定比大三陽安全。 6、警惕：大三陽毒辣，小三陽陰險 大三陽傳染性強，復(fù)制性強，病毒量高所以被重視。而小三陽由于傳染性小，往往被忽視，也包括患者都有松了一口氣的感覺，但是晚期肝病反而不易被發(fā)現(xiàn)，造成的后果比大三陽嚴重。因此，對大小三陽應(yīng)該一視同仁，時刻關(guān)注自己，把握時機，積極治療。

開顱手術(shù)術(shù)前必須進行傳染病檢查，一說起大三陽，病人及醫(yī)護都很緊張，什么是乙肝大三陽呢？ 1. HBsAg（+） 2. HBsAb（-） 3. HBeAg（+） 4. HBeAb（-） 5. HBcAb（+） “大三陽”，即1、3、5陽性?！按笕枴钡幕颊呖煞謩e處于兩種狀態(tài)：慢性乙肝病毒攜帶和e抗原陽性的慢性乙型肝炎，往往提示體內(nèi)病毒復(fù)制比較活躍。慢性乙肝病毒攜帶者雖然“大三陽”，但肝功能大多正常，肝組織損傷輕微。而慢性乙型肝炎患者肝功能異常，肝組織損傷明顯。因此，“大三陽”并不意味著病情嚴重程度，仍然可以進行手術(shù)，嚴重肝損傷則為相對禁忌證。

在檢測乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來間接推測乙肝病毒在肝臟中的繁殖復(fù)制能力。因為HBeAg陽性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復(fù)制，所以就被稱為“大三陽”，而抗HBe陽性病人的乙肝病毒復(fù)制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被稱為“小三陽”。 現(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復(fù)制的指標——HBV DNA。而且，通過研究發(fā)現(xiàn)，無論是“大三陽”病人還是“小三陽”病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說，單看大三陽還是小三陽，并不能準確判斷乙肝病毒的繁殖復(fù)制能力。只要檢測發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，懷疑人體內(nèi)存在乙肝病毒，就應(yīng)該檢查HBV DNA。 在抗病毒治療過程中，可以把HBeAg的血清學轉(zhuǎn)換（也就是所謂的“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”）看做治療有效的一個評價標準；但有個前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應(yīng)該先變?yōu)殛幮?。也就是說，在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了HBV DNA測不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學轉(zhuǎn)換（“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”），可以認為乙肝病毒得到了控制。