大三陽

大三陽指的乙肝五項標志物檢測中表面抗原、E抗原、核心抗體陽性，小三陽是指乙肝五項標志物檢測中表面抗原、E抗體、核心抗體陽性。兩者除了化驗單上的不同外，其實大三陽和小三陽表明了HBV感染者不同的免疫狀態(tài)。大三陽和小三陽的抗病毒治療的適應(yīng)癥也有所不同，兩者都需要定期復(fù)查，評估患者是否有肝功能損害和肝纖維化情況，適時進行抗病毒治療。 乙肝大三陽或者小三陽反映了體內(nèi)有一定病毒數(shù)量及病毒復(fù)制活躍程度，往往大三陽患者病毒處于高復(fù)制水平，傳染性較強；小三陽患者病毒處于低復(fù)制水平，相對來說傳染性較低，但臨床不能完全通過是大三陽或者小三陽來判斷傳染性和病情。從嚴格意義上來說，體內(nèi)有乙肝病毒者都具有一定的傳染性，定期去醫(yī)院做肝臟功能檢查，評估是否需要抗病毒治療。 從肝癌發(fā)生的幾率上來講，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，乙肝病毒定量高和E抗原陽性是肝癌發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)臨床觀察，乙肝小三陽病毒載量高的患者進展為肝硬化、發(fā)生肝癌的幾率較乙肝大三陽更高。 如何避免或減少肝硬化 肝癌的發(fā)生率呢？ 要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免勞累、飲酒及體重過重。家庭成員要及時接種乙肝疫苗，以免發(fā)生感染。乙肝患者一定要定期到正規(guī)醫(yī)院肝病?？茝?fù)查，需要抗病毒治療時一定要遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗病毒藥物，切忌隨意停藥。

大家都知道在各種疾病中，肝病是比較難治療疾病中的一種，很多肝病患者由于沒有得到有效治療而慢慢病情發(fā)展惡化成肝硬化肝腹水直到肝癌，然后再病逝。在這肝病當(dāng)中尤其是以乙型肝炎的治療最為棘手，其致死率一直是在各種肝病中排行靠前，致死率也是一直居高不下的。在醫(yī)院里也經(jīng)常的會聽到有些人患上了肝病，檢查完后是乙肝大三陽，而有的人患上肝病后檢查完之后卻發(fā)現(xiàn)是乙肝小三陽。這種乙肝大三陽的出現(xiàn)和乙肝小三陽的出現(xiàn)，盡管只有一個大小之分，但是在治療上也是有區(qū)別的。乙肝大三陽和小三陽從外表看是無法分辨的，所以大三陽與小三陽的區(qū)別在癥狀表現(xiàn)上并不是很明顯，只有通過檢查手段才能體現(xiàn)出來。具體區(qū)別如下：1、大三陽小三陽怎樣區(qū)別在于乙肝兩對半檢查結(jié)果和意義的不同：乙肝兩對半是指乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體。通常把其中的1、3、5項呈陽性(或+)者稱為“大三陽”，1、4、5項呈陽性(或+)者稱為“小三陽”。大三陽的乙肝e抗原陽性，表示乙肝病毒復(fù)制活躍，因此其傳染性也強。小三陽的乙肝e抗體陽性表示乙肝病毒復(fù)制受到了抑制，其傳染性也變?nèi)酢?、大三陽小三陽怎樣區(qū)別在乙肝病毒DNA檢測結(jié)果上也稍有差異：乙肝大三陽患者以HBV-DNA陽性比較多見，表示體內(nèi)病毒數(shù)量很多，病毒復(fù)制活躍，傳染性強。但是如果肝功能正常，無明顯癥狀，就不建議抗病毒治療，因為此時抗病毒效果差。如果伴有肝功能異?；蚋位顧z炎性損害達到一定程度，或有明顯癥狀者就需要治療，同時要看是否有肝纖維化、肝硬化的產(chǎn)生，年紀稍大者且病程較長者應(yīng)注意預(yù)防。乙肝小三陽患者以HBV-DNA陰性多見，表示體內(nèi)病毒數(shù)量較少。有時會出現(xiàn)檢測不出來情況，雖然有病毒已經(jīng)被完全消滅的可能，但是不排除仍然有少量病毒的可能，因此仍然有可能傳染。病毒復(fù)制受到抑制，傳染性小。如果小三陽伴有HBV-DNA陽性應(yīng)該懷疑病毒變異的可能，建議做肝功能、B超等檢查，以確定病情，隨機改變治療方案，同時預(yù)防肝纖維化等肝損傷。3、大三陽小三陽怎樣區(qū)別之盲從思想：雖然大三陽和小三陽在病情上并沒有明顯的好與壞之分，但是在人們的認知上，乙肝大三陽更容易受關(guān)注，因為乙肝大三陽傳染性相對較高，雖然對患者自身沒有明顯危害，但是對周圍人群會造成心理壓力，害怕被傳染。因此大三陽患者自己也比較關(guān)心自己身體。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易發(fā)現(xiàn)。而小三陽由于傳染性小，往往被人忽視，包括患者自己都有一種松了一口氣的感覺。晚期肝病反而相對不易被發(fā)現(xiàn)，造成后果比大三陽要嚴重。通過以上的詳細介紹我們已經(jīng)很清楚的知道大三陽小三陽怎樣區(qū)別了，所以日常生活中遇到大三陽和小三陽也要區(qū)分對待。

本文詳細講解了乙肝大三陽、小三陽的一系列患者就診過程中遇到的疑問，在此一一解答。什么叫做大三陽攜帶者？首先是大三陽，乙肝兩對半中1、3、5項陽性，而且肝功能中轉(zhuǎn)氨酶是正常的，通常乙肝病毒DNA很高，雖然病毒含量多，但由于攜帶狀態(tài)時免疫是耐受的，不需要治療，不需要抗病毒治療。什么叫大三陽慢性乙型肝炎？首先也是大三陽，乙肝兩對半中1、3、5項陽性，肝功能中的轉(zhuǎn)氨酶是升高的，是不正常的，這點與攜帶者區(qū)別，轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝臟有炎癥，說明慢性乙型肝炎嘛，肝內(nèi)肯定有炎癥，但攜帶者肝內(nèi)沒有炎癥或者炎癥非常輕微。大三陽慢性乙型肝炎的病毒含量也可能比較高。乙肝大三陽青少年大三陽朋友普遍存在的免疫耐受性，其中25%的感染者隨年齡增長，耐受性逐漸消退、而對病毒的免疫清除力逐漸增長，肝細胞損傷是免疫對病毒清除反應(yīng)所引起，從而肝炎發(fā)病。這就是為什么我們說：中國有9300萬的慢性乙型肝炎病毒感染者，其中7300萬是無癥狀攜帶者，另外的2000萬則是慢性乙型肝炎患者。乙肝大三陽需要治療嗎？多數(shù)乙肝大三陽患者是慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者。對于無任何癥狀，肝功能與B超檢查均正常的患者，只有乙肝兩對半檢查時，出現(xiàn)大三陽，這樣的患者本身處于免疫耐受狀態(tài)。乙肝病毒與身體可以和平共處，互不侵犯時，一般沒必要做抗病毒治療。通常治療效果也不會很好，更容易引起身體免疫力下降，出現(xiàn)一些藥物副作用，浪費時間與金錢。什么是乙肝小三陽？乙肝“小三陽”是指在乙肝的“兩對半”檢查的五項指標中，表面抗原(HBsAg)，E抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測均是陽性，也就是145陽。小三陽分為病毒陽性和病毒陰性一、小三陽，DNA長期陰性，HBV復(fù)制減少、病情穩(wěn)定、傳染性弱。病人也沒有其他不適，病情長期穩(wěn)定，這種情況可以不用治療。但是一定要警惕肝纖維化的進展，定期檢查肝功、B超等。同時要接受醫(yī)生的意見而根據(jù)情況接受治療，以免發(fā)生慢性肝損害，最終發(fā)展為肝硬化、肝癌。二、最嚴重的是乙肝病毒DNA高水平復(fù)制(PCR檢測>106)，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。這種情況約占乙肝小三陽患者總數(shù)的10%，它的特點是乙肝病毒復(fù)制活躍，傳染性強，是由于乙肝病毒變異所致。這種乙肝小三陽反而比乙肝大三陽嚴重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的機率更高。大三陽轉(zhuǎn)小三陽后部分患者由于養(yǎng)護不當(dāng)，會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，而嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)肝硬化。因此大三陽患者在治療后轉(zhuǎn)為小三陽也不可大意，一定要注意以下幾點：1、警惕大三陽的“假轉(zhuǎn)陰”現(xiàn)象前面我們已經(jīng)提到過，大三陽E抗原轉(zhuǎn)陰有種假轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象，此種情況是由于治療不當(dāng)引發(fā)病毒出現(xiàn)某種變異，這種情況往往更“陰險”，小三陽患者一定要提高警惕、定期復(fù)查。2、堅持后期鞏固治療大三陽轉(zhuǎn)小三陽后不要立即停藥，這樣會導(dǎo)致受損的肝細胞得不到修復(fù)，新的肝細胞生長發(fā)生障礙，肝功代謝始終異常，加之機體免疫力不足，很容易造成病情反彈。3、定期復(fù)查大三陽轉(zhuǎn)小三陽后雖然病毒復(fù)制得到抑制，但并不說明體內(nèi)沒有病毒存在，只是復(fù)制能力較弱。如果不定期復(fù)查，一旦病毒復(fù)制、活躍后而沒發(fā)現(xiàn)，隨著病毒量的不斷增加，肝臟受損逐漸加重，肝硬化、肝癌的風(fēng)險也會增大。4、保持好的生活習(xí)慣如吸煙、喝酒、過度勞累、熬夜、睡眠不足等，都會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。所以小三陽患者一定要注意休息、不要過度勞累、忌煙忌酒，并堅持體育鍛煉。5、保持良好的飲食習(xí)慣一定要注意飲食規(guī)范，不要經(jīng)常使用油膩、辛辣等刺激性的食物，也不要暴飲暴食。以免加速病情的惡化，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。乙肝的抗病毒治療藥物有阿地福韋、拉米夫定、干擾素、長效干擾素。提醒，這些藥物只能將乙肝病毒復(fù)制DNA降至正常水平，達到乙肝大三陽轉(zhuǎn)為乙肝小三陽狀態(tài)。要想將乙肝病毒完全清除，轉(zhuǎn)為陰性，以目前世界醫(yī)療水平仍然無法做到。乙肝病人如何保養(yǎng)身體？建議，可以減輕肝臟炎癥藥物：甘利欣、益肝靈、苦參素、促肝細胞生長素；預(yù)防減輕肝臟纖維化：人工蟲草、活血化瘀中藥；抗病毒治療方法：以上藥物作用于e抗原、e抗原轉(zhuǎn)陰、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。這些藥物可以使一部分患者表明抗原轉(zhuǎn)陰。乙型肝炎是通過什么途徑傳播的呢？乙型肝炎的傳播是乙型肝炎病毒經(jīng)感染者的血液或體液（唾液、精液、陰道分泌物）通過破損的皮膚或粘膜進入他人的體內(nèi)所致。乙型肝炎病毒傳播的途徑主要包括：1血液傳播：包括輸血及血制品；2母嬰傳播；3針刺（包括醫(yī)務(wù)人員的意外針刺傷、靜脈藥癮者用公用注射器、用未經(jīng)消毒的針紋身等）；4性接觸傳播；5日常生活密切接觸：可能經(jīng)破損的皮膚和黏膜（包括濕疹、疥瘡、口腔潰瘍或糜爛）暴露于血液或傳染性體液而傳播?！苯?jīng)常會共用碗筷啊這些，會不會也會被傳染?。课覀冃枰⒁庑┦裁?？”“一般來說，共用碗筷這些是不會傳染的，但當(dāng)有口腔或者消化道潰瘍的時候，最好還是分餐。乙肝患者或者乙肝病毒攜帶者的配偶及家人，可以去醫(yī)院進行乙肝病毒標志物檢查，如果都是陰性的，建議去防疫站注射乙肝疫苗?！薄耙腋位颊咝枰⒁庑┦裁茨兀俊币腋位颊邞?yīng)該在日常的生活中，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣：1、合理飲食：飲食宜清淡，如魚、新鮮蔬菜和水果，忌酒；2、勞逸結(jié)合：避免勞累、熬夜；3、舒暢情致：保持良好心態(tài)，避免大動肝火。去醫(yī)院治療我建議：1、科學(xué)用藥：到正規(guī)醫(yī)院?？迫z查和治療，通過檢查區(qū)分自己是乙肝攜帶者還是乙肝病人。如果是乙肝患者，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的?？漆t(yī)生指導(dǎo)您是否需要抗病毒治療、用何種藥物、如何監(jiān)測治療效果、何時停用藥物或更改治療方案。千萬不要輕信廣告中的偏方、秘方；也不能自行盲目濫用抗病毒藥物，以免造成不良的后果。如果檢查出來是乙肝病毒攜帶者，也應(yīng)由正規(guī)醫(yī)院的?？漆t(yī)生指導(dǎo)您如何隨訪、檢查什么項目、多久檢查一次，并在正規(guī)醫(yī)院做上述檢查。2、定期復(fù)查：在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期復(fù)查，以評估藥物的作用和副作用。3、保護他人：建議配偶、孩子和跟你有密切接觸的人注射乙型肝炎疫苗；用膠布包扎傷口；不要捐贈血液或是身體器官與他人；將已用過的女性衛(wèi)生用品放在塑料袋里并妥善棄置；避免與未注射疫苗的性伴侶發(fā)生無防護性性交；不要與他人共用牙刷、指甲刀、耳環(huán)、剃須用品或針頭。”西藥副作用大，中藥沒有副作用，是真的嗎？近年來，中草藥所致肝損害呈逐年上升趨勢。較常見的導(dǎo)致藥物性肝病的單味中草藥有：何首烏、黃藥子、雷公藤、昆明山海棠、蒼耳子、蜈蚣、金不換、地榆、川楝子、野百合、艾葉、天花粉、貫眾、草烏頭等。中成藥有：壯骨關(guān)節(jié)丸、小柴胡湯、大柴胡湯、復(fù)方青黛膠囊(丸)。中藥炮制不當(dāng)、服用時間過長、劑量偏大、藥物種類過多或存在過敏反應(yīng)等也均可導(dǎo)致肝損傷。因此，乙肝患者應(yīng)該走出中藥沒有副作用的誤區(qū)；不應(yīng)聽信中藥“轉(zhuǎn)陰”的謠傳；避免使用上述肝毒性藥物；避免服用土三七藥酒；并避免長期、大劑量地服用中藥。”乙肝大三陽、小三陽傳染性強 危害大嗎？1、傳染下一代：我國的大部分乙肝患者主要是從母嬰傳播而來，據(jù)統(tǒng)計新生兒被感染乙肝的幾率為30%-80%。另外，飲水、飲食等日常生活接觸傳播給家人。2、乙肝歧視：社會上在戀愛、結(jié)婚、工作、升學(xué)等方面出現(xiàn)了乙肝歧視現(xiàn)象，乙肝患者經(jīng)常遭到冷落、譏諷。3、體內(nèi)有病毒就有傳染性：有很多人認為肝功能正常，無癥狀的大三陽就沒事，這是錯誤的。只要體內(nèi)有病毒存在，就有傳染性。家人如何避免乙肝大三陽傳染？家人在與乙肝大三陽患者日常相處過程中不可共用毛巾、餐具、牙刷、等生活用品，家中的物品要經(jīng)常消毒，同時乙肝大三陽患者要根據(jù)自身病情狀況，盡早到醫(yī)院接受治療，以便能早日擺脫疾病的困擾。1、注射乙肝疫苗：沒有感染乙肝的一方，應(yīng)該盡快的進行乙肝疫苗接種，體內(nèi)產(chǎn)生抗體，就不會被傳染。2、科學(xué)治療 降低傳染性：乙肝傳染根源在于病毒，病毒量越高，傳染性也就越強，只有體內(nèi)病毒含量降低，才能從根源降低傳染性。乙肝攜帶者及“小三陽”和“大三陽”可以母乳喂養(yǎng)嗎？母乳喂養(yǎng)很重要，母乳喂養(yǎng)問題多，中國有超過一億的乙肝病毒攜帶者，還有很多的“小三陽”和“大三陽”。這些女性究竟是否可以母乳喂養(yǎng)？母乳喂養(yǎng)會增加孩子感染乙肝的機會嗎？母乳喂養(yǎng)無論是對母親和嬰兒都十分有益，這是公認的。乙肝病毒感染的媽媽是否也可以母乳喂養(yǎng)呢？讓我們看看世界范圍的權(quán)威機構(gòu)是如何說的。接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施1996年世界衛(wèi)生組織（WHO）就長期爭議的“乙肝和母乳喂養(yǎng)”問題進行了明確的闡述，鼓勵乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性的媽媽母乳喂養(yǎng)自己的寶寶，因為母乳喂養(yǎng)的益處遠遠大于其所存在的風(fēng)險。乙肝的母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為分娩時通過血液和體液傳播。實際上，接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染最有效的方法，同時聯(lián)合乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用，對于小三陽孕婦（HBsAg陽性，HBeAg陰性）的新生兒保護率為98%-100%，對大三陽孕婦（HBsAg陽性，HBeAg陽性）的新生兒保護率為85%-95%。2006年的數(shù)據(jù)顯示我國普通人群HBsAg陽性率已降至7.18%，1-5歲兒童的陽性率已降為1%。母乳喂養(yǎng)不增加嬰幼兒乙肝病毒感染風(fēng)險HBsAg陽性母親的母乳中確會不可避免地存在HBsAg和HBV-DNA，但母乳中的免疫蛋白，如乳鐵蛋白等都被證實對多種病毒具有抑制和殺滅作用。母乳對嬰幼兒的疾病預(yù)防是其他食物無可替代的。研究數(shù)據(jù)顯示，即使在沒有免疫預(yù)防的人群中，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。即使孕婦是大三陽，母乳喂養(yǎng)并不增加嬰幼兒感染風(fēng)險。權(quán)威指南指出“新生兒采取正規(guī)免疫預(yù)防措施后，都可以接受HBV感染產(chǎn)婦的哺乳”2010年我國中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會發(fā)表的“慢性乙型肝炎防治指南”和2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的“乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）”中指出，新生兒在出生12小時內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙型肝炎疫苗后，都可以接受HBV感染產(chǎn)婦的哺乳，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。2005年美國兒科學(xué)會（AAP）關(guān)于“母乳喂養(yǎng)和母乳使用”指導(dǎo)中指出采取正規(guī)免疫預(yù)防措施后，乙肝病毒感染并不作為母乳喂養(yǎng)禁忌癥。2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）告訴乙肝病毒感染媽媽們可以采用陰道分娩，也可以用母乳喂養(yǎng)自己的寶寶。2014年國際哺乳咨詢協(xié)會（ILCA）“建立純母乳喂養(yǎng)的臨床指南”中也指出，把母親感染乙型肝炎和丙型肝炎作為母乳喂養(yǎng)禁忌癥是錯誤的。哺乳時注意點乙肝媽媽在母乳喂養(yǎng)時，有一些需要注意的事項：第一，做好按需喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)。如果由于不充分的吸吮導(dǎo)致乳房腫脹或乳汁停滯，可能會引起上皮滲透改變，從而增加乳汁中HBV DNA含量。第二，呵護好乳房。哺乳時注意寶寶正確的銜接，如果乳頭疼痛或變形都說明銜接不良，這會導(dǎo)致乳頭的破損，寶寶有可能會吸到你的血液，增加傳播風(fēng)險。當(dāng)乳頭破損時，則需要定時泵乳和擠乳，保證乳汁排空，直到皮膚愈合，而這些乳汁只能丟棄了。在此期間，可以用完好一側(cè)乳房繼續(xù)哺乳。第三，如果母親在服用乙肝治療藥物，母乳喂養(yǎng)是否安全就需要咨詢你的醫(yī)生。最后，媽媽休息好很重要，尤其在肝功能異常期。按時接種乙肝疫苗很重要。新生兒出生12小時內(nèi)在醫(yī)院會注射乙肝免疫球蛋白和接種第1針乙肝疫苗，此后在1個月和6個月時要分別接種第2針和第3針。務(wù)必要記住時間，按時接種。媽媽們，不要猶豫，用母乳喂養(yǎng)自己的寶寶，享受這世上最快樂的時光吧！熱門閱讀：乙肝會肝癌嗎？怎么預(yù)防？性接觸傳播嗎？得了肝癌還能活多久？怎么提早發(fā)現(xiàn)？有什么信號

乙肝大三陽者經(jīng)常會擔(dān)心時間長了會轉(zhuǎn)為肝癌，在這里有必要科普一下，都是大三陽，有哪些人肝癌的發(fā)生率較其他乙肝患者相對來得高呢。 一，目前病情已經(jīng)進展到肝硬化了，那么五年內(nèi)肝硬化向肝癌的發(fā)生率大概有20%。 二，家族中有肝癌的病史，那說明這個體內(nèi)攜帶的基因可能比較容易癌變。 三，患者有長期飲酒史，加上乙肝病毒攜帶，在雙重因素打擊下肝細胞容易癌變。 四，病毒載量較高的患者，特別是病毒DNA大于十10的七次方以上者，肝癌的發(fā)生率也較病毒量低的人群來的高。 如果有以上這幾個高危因素，那么建議要每半年做一次全面的體檢，特別是肝臟彩超和肝臟腫瘤標志物三項:甲胎蛋白、異常凝血酶原、甲胎蛋白異質(zhì)體。另外對于有第1第2項高危因素者，建議要及早口服抗病毒藥物，抑制病毒的復(fù)制能降低肝癌風(fēng)險。 以及早的發(fā)現(xiàn)肝癌的發(fā)生。

我一般周一至周六上午都在上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部（水南街98號）上班，經(jīng)常會接診外地來的乙肝患者。最近接連幾個外地乙肝患者都問了我相同的問題：“服用恩替卡韋2年多，仍然是大三陽，能夠換用干擾素嗎？”由于門診時間倉促，很難解釋清楚，所以我想寫一篇科普文章和乙肝患者共同探討。在探討這個問題前，我先來介紹三個我親自診治的病例。病例一、患者，女性，2014年2月來我院就診，當(dāng)時21歲。2013年六月發(fā)現(xiàn)為大三陽肝炎，某醫(yī)院感染科醫(yī)生建議服用阿德福韋酯治療。服用阿德福韋酯8個月，HBVDNA定量 4.890E+06 拷貝/ml，HBeAg定量590.45 S/CO，ALT 83 AST 55。與患者及其家屬充分溝通后，我建議她停用阿德福韋酯，換用普通干擾素治療。該患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸升高，83→109→160→163→293→450。換用干擾素兩個月后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶達到最高峰，ALT 450，其后開始下降，ALT 450→254→222→154。干擾素治療至四個月時，HBVDNA定量3.930E+06 拷貝/ml，HBeAg定量781.60S/CO，ALT 154、 AST 59。患者出現(xiàn)了比較明顯的脫發(fā)現(xiàn)象，而且病毒量沒有明顯下降，我建議她停用干擾素，開始口服國產(chǎn)恩替卡韋治療。該患者的治療從此步入一條“快車道”，服用恩替卡韋3個月時，HBVDNA定量＜100 拷貝/ml，HBeAg 57.76，ALT 39 AST 22。服用恩替卡韋13個月時檢查結(jié)果如下，HBVDNA定量＜100 拷貝/ml，HBsAg精確定量 130.03 IU/ml,HBeAg14.17，ALT 12 AST15。其后因為生育和哺乳換用替諾福韋兩年左右?？共《局委?9月時，ALT 14 AST 15 ，HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBsAg定量 17.76 IU/ml?？共《局委?5個月時，HBsAg定量 IU/m 16.770 IU/ml。該患者最后一次到我們醫(yī)院復(fù)查是2019年3月，當(dāng)時抗病毒治療56個月，HBsAg定量 1.370 IU/m，ALT 13 AST12。乙肝表面抗原定量數(shù)值已經(jīng)非常低了，繼續(xù)堅持服藥，理想的治療目標---乙肝臨床治愈的曙光已經(jīng)仿佛近在眼前，觸手可及。這個病例我曾經(jīng)反復(fù)研究過，如果當(dāng)初阿德福韋酯治療效果不好的時候，直接換用恩替卡韋，會有如此理想的結(jié)果嗎？如果停用阿德福韋酯換用干擾素出現(xiàn)重型肝炎，怎么辦？如果當(dāng)初直接換用恩替卡韋，隨著病毒很快抑制，肝臟炎癥逐漸減輕，乙肝表面抗原和HBeAg定量下降的幅度一定沒有這么快，短短不到6年時間，乙肝表面抗原定量下降至個位數(shù)幾乎不可能。停阿德福韋酯換用干擾素會出現(xiàn)重型肝炎嗎？這種可能是存在的。但是如果在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下治療，非常安全。4個月的普通干擾素治療，4個月的肝炎明顯活動，4個月的自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)充分激活，為后續(xù)口服恩替卡韋治療奠定了很好的免疫基礎(chǔ)，此后的治療可謂是一帆風(fēng)順,一馬平川。這個病例的成功治療帶給我們的啟發(fā)是多方面的，最重要的一點就是要千方百計激活自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)，抗病毒藥物是外因，外因要通過內(nèi)因起作用......特別提醒，乙肝的治療用藥調(diào)整，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行，切勿自以為是，自己隨意調(diào)整治療方案?。∏杏?！切記！ （未完待續(xù)）

2015版《中國慢性乙型肝炎防治指南》在“十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥”中提及：“對于HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）水平升高后，建議觀察3~~6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可建議考慮抗病毒治療。”其后在該指南的抗病毒治療推薦意見中又指出：“HBeAg 陽性慢性乙肝在乙肝病毒感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg 陽性慢性乙肝患者在隨訪過程中隨著肝臟內(nèi)炎癥活動的減輕，可以出現(xiàn)自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT恢復(fù)正常。因此，對于ALT升高的HBeAg陽性慢性乙肝患者建議先觀察3~~6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開始抗病毒治療。”一個乙肝大三陽攜帶者（現(xiàn)在稱為HBeAg 陽性慢性HBV感染），如果定期復(fù)查肝功能持續(xù)正常，最近發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶開始升高并且經(jīng)過復(fù)查確定，而且可以明確排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高比如（脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他感染、肌肉損傷、甲狀腺功能異常、心肌損傷、檢測誤差等等），這種情況一般來說提示免疫耐受已經(jīng)打破，大三陽攜帶者開始發(fā)展成大三陽肝炎了，這種情況需要按照指南的建議觀察3~6個月嗎？我曾經(jīng)咨詢過著名肝病專家駱抗先教授，請教他：“駱老，乙肝大三陽已經(jīng)明確開始發(fā)病了，真正能夠自己恢復(fù)的概率有多少？”駱老回答我說：“不多的，可能只有10%~~15%吧?！蓖瑯拥膯栴}，我還請教了北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的莊輝院士：“尊敬的莊老師，您好，請教您一個問題。HBeAg陰性慢性乙肝很少自己能夠真正恢復(fù)。HBeAg 陽性慢性乙肝一旦發(fā)病，真正能夠自己恢復(fù)的概率大約是多少？我親自治療的慢性乙肝患者數(shù)以萬計，發(fā)現(xiàn)大三陽肝炎真正能夠自己恢復(fù)的寥寥無幾。謝謝您，耽誤您寶貴時間了。”莊輝院士很快回復(fù)了我：“真正的HBeAg陽性或者陰性慢性乙型肝炎（不是免疫耐受期和非活動期HBV感染者），如果不治療，一般很難自己康復(fù)！！即使是免疫耐受期的HBeAg 陽性者每年的HBsAg自發(fā)轉(zhuǎn)陰率僅僅0.5%~~1%?！庇纱丝梢姡砸腋我坏╅_始發(fā)病，自己真正恢復(fù)的概率是很低的。從另一個角度來說，能夠自己恢復(fù)的慢性乙肝患者用上干擾素或者恩替卡韋或者替諾福韋后，一般來說，只會加速慢性乙肝的自然恢復(fù)進程。有些乙肝患者抗病毒治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換特別快或者短短幾年就獲得了乙肝表面抗原清除，很可能就是自身恢復(fù)和抗病毒治療疊加的療效。而且別的權(quán)威乙肝指南并沒有類似的提法，所以乙肝大三陽一旦明確真正開始發(fā)病了，80%以上是不需要觀察3~6個月的，可以及時啟動有效的抗病毒治療。還有一點是需要警惕的，按照指南的建議觀察3~~6個月中，有些患者可能轉(zhuǎn)氨酶會逐漸恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)了自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換，讓患者誤以為自己的乙肝好了，如果沒有定期隨訪，在“轉(zhuǎn)氨酶正?！奔傧蟮难谏w下，肝病逐漸進展而渾然不知。所以，對于那些真正已經(jīng)發(fā)病的大三陽肝炎患者，指南所謂觀察3~6個月的的建議可能意義不大，頗值得商榷。