大三陽(yáng)

小陳今年30歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)“慢性感染已經(jīng)十多年了，每半年會(huì)定期復(fù)查，肝功能持續(xù)正常，所以一直沒(méi)有治療。最近三年來(lái)，小陳的谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢有所升高，15---22---33—46—51。小陳體重偏輕，不飲酒，也很少使用藥物和保健品，自身免疫性肝病基本可以排除，也沒(méi)有丙肝等病毒感染，所以要考慮乙肝開(kāi)始發(fā)病了。隨著轉(zhuǎn)氨酶逐步升高，小陳的HBeAg定量也在逐步下降，1500—1100—860—450，而且小陳的脾臟也有逐漸增大的趨勢(shì)，但是小陳HBVDNA定量始終穩(wěn)定在7次方和8次方拷貝之間。我建議小陳接受規(guī)范的抗病毒治療，沒(méi)有選擇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋，建議她服用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。聯(lián)合治療半個(gè)月后復(fù)查，小陳的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至380（服藥前51），HBVDNA定量下降至4次方拷貝，HBeAg定量也快速下降至4.532（下降了一百倍）。小陳最近出現(xiàn)了乏力和食欲減退、尿液變黃等不適癥狀，小陳擔(dān)心地問(wèn)我：“吃藥前我沒(méi)有什么不舒服，吃藥后轉(zhuǎn)氨酶一下子從51升高到380，而且我人也感覺(jué)很疲倦。這種情況需要打點(diǎn)滴降低轉(zhuǎn)氨酶嗎？“我安慰她不要擔(dān)心，并且告訴她抗病毒治療初期，隨著病毒被藥物大量抑制，自身清除乙肝病毒的免疫力激活，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高是好現(xiàn)象，暫時(shí)不需要護(hù)肝降酶治療，注意休息，繼續(xù)服用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。又過(guò)了半個(gè)月，小陳來(lái)復(fù)查，結(jié)果顯示大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成了小二陽(yáng)，HBeAg定量0.340（小于1為陰性），HBVDNA定量下降至3次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至98。小陳說(shuō)自己最近人感覺(jué)舒服多了，乏力和食欲減退的情況明顯好轉(zhuǎn)。一個(gè)月，僅僅一個(gè)月，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成了小二陽(yáng)！為什么小陳的抗病毒治療取得了如此好的效果？這是內(nèi)外結(jié)合的結(jié)果。使用了強(qiáng)有效的抗病毒藥物，這是外因；自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)短時(shí)間明顯增強(qiáng)，這是內(nèi)因。并不是大家都能獲得如此好的療效，一般來(lái)說(shuō)，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療半個(gè)月后復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度越大，抗病毒治療的效果越好，獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰的概率越高。如果不用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，而是選擇恩替卡韋或者替諾福韋單藥治療，是否也能夠取得那么好的效果？我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)是，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療的抗病毒效果不弱于恩替卡韋或者替諾福韋單藥治療，而且對(duì)HBeAg轉(zhuǎn)陰的效果要明顯好于恩替卡韋或者替諾福韋單藥。替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療時(shí)間長(zhǎng)了，會(huì)出現(xiàn)肌酸激酶升高的情況。所以只適合短時(shí)間使用，如果發(fā)現(xiàn)HBeAg定量沒(méi)有明顯下降，應(yīng)該果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。如果發(fā)現(xiàn)肌酸激酶明顯升高，也必須果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。兩藥聯(lián)合治療獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰后，我一般建議患者鞏固治療半年左右，就換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。所以，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯只能是短時(shí)間的過(guò)渡治療。

當(dāng)門診中建議病人應(yīng)用核苷類似物（目前應(yīng)用最多的恩替卡韋和替諾福韋）抗乙肝治療時(shí)，被問(wèn)的最多的問(wèn)題是“大夫，我什么時(shí)候能停藥？”當(dāng)被告知必須獲得“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”再維持至少三年時(shí)，又馬上被問(wèn)及“那什么時(shí)候才能轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)呢“？這時(shí)候醫(yī)生往往難以給予準(zhǔn)確回答，實(shí)際上這個(gè)問(wèn)題不但是患者關(guān)心的問(wèn)題，也是困惑整個(gè)肝病學(xué)界面臨的問(wèn)題——如何盡快實(shí)現(xiàn)乙肝患者的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。筆者根據(jù)自己20余年的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，簡(jiǎn)單闡述如下。在回答這個(gè)問(wèn)題之前，首先明白在現(xiàn)階段，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)的意義是什么？從免疫學(xué)角度解釋，就是機(jī)體獲得了對(duì)乙肝病毒的持續(xù)免疫學(xué)應(yīng)答，也叫持續(xù)免疫控制，促進(jìn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”本質(zhì)上就是促進(jìn)機(jī)體乙肝特異性免疫功能，在抗病毒之前如病人為年輕人、轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝病毒DNA水平低者及HBeAg、HBsAg水平低者等都提示乙肝特異性免疫相對(duì)較強(qiáng)，這些患者往往比較容易“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”，因此在選擇抗病毒治療之前應(yīng)該綜合考慮這些因素來(lái)確定最佳抗病毒時(shí)機(jī)。那么在應(yīng)用核苷類似物過(guò)程中如何才能促進(jìn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”呢？以下幾個(gè)措施有可能會(huì)促進(jìn)乙肝“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”。1.聯(lián)合干擾素治療，由于存在較多的不良反應(yīng)和管理的復(fù)雜性，干擾素作為乙肝抗病毒的老牌藥物現(xiàn)在應(yīng)用越來(lái)越少，它的療效有賴于其較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，有文獻(xiàn)提示核苷類似物聯(lián)合干擾素治療相比單獨(dú)用藥，會(huì)增加大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)的幾率，但是由于不是所有患者都適合應(yīng)用聯(lián)合干擾素，對(duì)于年輕人，沒(méi)有合并其他疾病都患者可以考慮聯(lián)合用藥。2.聯(lián)合胸腺肽類藥物，對(duì)于干擾素聯(lián)合胸腺肽類治療慢性乙型肝炎有較多報(bào)道可以提高乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰和大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)的機(jī)率，并在一些國(guó)內(nèi)外指南中有推薦，但是對(duì)于核苷類似物聯(lián)合胸腺肽類的療效目前有爭(zhēng)議，有報(bào)道確實(shí)能提高肝功正常率，乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率和大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)機(jī)率，但還需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不過(guò)由于胸腺肽類藥物副作用一般不大，臨床中如遇到適合病人可以考慮試用。3.中西醫(yī)結(jié)合治療：目前核苷類似物聯(lián)合中藥治療的報(bào)道越來(lái)越多，雖然中藥尚未證實(shí)具有直接抗乙肝病毒復(fù)制作用，但是其調(diào)節(jié)免疫的作用已得證實(shí)，早年研究較多的如苦參素類。其實(shí)中藥中（包括中藥提取物）有不少具有免疫調(diào)節(jié)功能的藥物，如人參、黃芪、阿膠、靈芝多糖、淫羊藿總黃酮、當(dāng)歸、川芎嗪、天花粉、柴胡、仙鶴草、薏苡仁油等等,都能明顯增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，誘生內(nèi)源性干擾素產(chǎn)生的作用等。另外有些經(jīng)方如加味四君子湯、六味地黃湯、金匱腎氣湯、生脈散、理中湯等能提高脾臟NK細(xì)胞的活性，從而提高機(jī)體的免疫力從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染及抗腫瘤能力，因此，對(duì)于服用核苷類似物的病人可以根據(jù)病人不同體質(zhì)聯(lián)合中藥治療，但要由專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師辯證施治，才能達(dá)到提高療效。4.要有足夠的耐心：發(fā)生大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)確實(shí)不是一朝一夕能達(dá)到的，由于核苷類物沒(méi)有直接的刺激免疫反應(yīng)的作用，但卻可通過(guò)抑制乙肝病毒間接解放病毒對(duì)免疫的抑制作用，它的抗病毒過(guò)程分為兩個(gè)時(shí)期，一是直接的抗病毒階段，接著是間接的免疫調(diào)節(jié)階段，有些患者在病毒下降過(guò)程中出現(xiàn)了肝功的反復(fù)，誤以為是抗病毒無(wú)效，頻繁更換抗病毒藥物，甚至停藥都是錯(cuò)誤的做法，要在抗病毒過(guò)程保持一顆恒心、決心，要理解核苷類似物治療的長(zhǎng)期性、艱巨性，要堅(jiān)信堅(jiān)持一定能獲得滿意的效果5.要保持良好的生活習(xí)慣，戒酒是必須的，雖然沒(méi)有證據(jù)表明鍛煉身體能提高療效，但是經(jīng)常熬夜、壓力大、焦慮、作息飲食不規(guī)律，確實(shí)可影響自己的免疫功能，對(duì)抗病毒治療不利。總之，乙肝患者要正確對(duì)待核苷類物物，既不可因頻繁停藥、換藥，也不應(yīng)僅長(zhǎng)期單獨(dú)服用核苷類似物坐等將來(lái)轉(zhuǎn)陰，如果病人有轉(zhuǎn)陰的機(jī)會(huì)，應(yīng)該及時(shí)抓住，特別是中藥，這些調(diào)節(jié)免疫的中藥或者方劑，安全性較高，適合不同體質(zhì)病人聯(lián)合應(yīng)用，來(lái)增加陰轉(zhuǎn)機(jī)率。本文系李蘊(yùn)銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

眾所周知，我國(guó)是乙肝大國(guó)，不管是臨床上還是生活中都會(huì)遇到許多乙肝患者，那么什么時(shí)候需要抗病毒治療呢？本文結(jié)合國(guó)外最新指南（EASL）和國(guó)內(nèi)指南就抗病毒適應(yīng)證和大家分享一下。先看一下國(guó)內(nèi)指南（慢性乙型肝炎防治指南2015年版）抗病毒指南適應(yīng)癥，指南中明確指出抗病毒需同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件，①HBeAg陽(yáng)性患者的病毒載量拷貝達(dá)到10的5次方（HBV DNA＞20000 IU/ml）、HBeAg陰性患者的病毒載量拷貝達(dá)到10的4次方（HBV DNA＞2000 IU/ml）；②要求ALT水平達(dá)到正常值上限的2倍。如果對(duì)于HBV DNA一直陽(yáng)性、但病毒載量和ALT水平卻達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果有以下幾種情況，疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也是比較大的，需要考慮抗病毒治療：1）如果患者年齡大于30歲，ALT水平處于正常值上限1倍至2倍之間，需要考慮做肝活檢或者其他的無(wú)創(chuàng)檢查，明確判斷肝臟是否出現(xiàn)了纖維化，決定是否要抗病毒治療；2）如果檢查發(fā)現(xiàn)患者的肝臟有2級(jí)以上的炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上，需要考慮抗病毒治療；3）如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考慮病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶水平，最好能積極檢查明確病情，盡早進(jìn)行抗病毒治療！再看一下歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）新指南（2017年版），EASL指南明確地列出了5個(gè)適應(yīng)證：①所有HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB（chronic hepatitis B）患者，如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療。②代償期或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBV DNA，無(wú)論ALT水平高低，均須要治療。③HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者，無(wú)論肝纖維化程度，應(yīng)該開(kāi)始治療。④HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，無(wú)論肝組織學(xué)病變嚴(yán)重程度，可以給予治療。⑤HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，也可以給予治療。對(duì)比我國(guó)指南，可以發(fā)現(xiàn)EASL新指南對(duì)于抗病毒治療的適應(yīng)證明顯放寬：①不再根據(jù)HBeAg陽(yáng)性或陰性來(lái)對(duì)HBV DNA水平提出要求；②我國(guó)指南治療起始時(shí)要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN，EASL新指南指出只要HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞ULN，均應(yīng)該接受治療；③我國(guó)指南對(duì)于ALT持續(xù)正常，年齡＞30歲，建議行肝活組織檢查或無(wú)創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者，ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，即可以給予治療；④我國(guó)指南對(duì)于ALT持續(xù)正常，且伴有肝硬化或HCC家族史的患者，建議行肝活組織檢查或無(wú)創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史，同時(shí)有肝外表現(xiàn)的慢性HBV感染者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，均可以給予治療?？紤]到指南大多落后于臨床觀察，以及長(zhǎng)期的慢性乙肝導(dǎo)致肝硬化及肝癌的治療比較棘手且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，筆者更傾向于EASL指南。簡(jiǎn)單總結(jié)如下抗病毒治療的適應(yīng)癥：（1）：慢性乙肝患者如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化。（2）：乙肝肝硬化患者只要檢測(cè)出HBV DNA都應(yīng)抗病毒；（3）：HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者；（4）：年齡大于30歲的HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝病毒感染者，只要HBV DNA水平高，就可以給予抗病毒治療；（5）：有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。因此，若想了解是否需要抗病毒，除了詳細(xì)了解病史，更需要做乙肝兩對(duì)半，血清乙肝病毒DNA，肝功能，肝臟超聲（必要時(shí)肝臟穿刺）檢查；不能單單從某一項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行下結(jié)論。參考文獻(xiàn)：（1）European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection［J］.J Hepatol,2017.（2）《2017年EASL臨床實(shí)踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》要點(diǎn)解讀.傳染病信息2017,30(3):129-132.想了解更多乙肝或肝癌治療的信息，可通過(guò)好大夫平臺(tái)與我聯(lián)系！本人已開(kāi)通線下腫瘤綜合介入?？崎T診，每逢周三下午，廣東省人民醫(yī)院院本部東川門診401診間，崔偉醫(yī)生竭誠(chéng)為您服務(wù)?。。∑渌麜r(shí)間段請(qǐng)通過(guò)好大夫平臺(tái)與我預(yù)約進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)。醫(yī)院地址：廣州市越秀區(qū)中山二路106號(hào)本文系崔偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

乙肝“兩對(duì)半”檢查會(huì)出現(xiàn)很多可能的結(jié)果，不同的結(jié)果會(huì)有不同的意義。讀懂乙肝“兩對(duì)半”的結(jié)果，便能判斷是否感染過(guò)乙肝病毒，是否自動(dòng)恢復(fù)了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有傳染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通過(guò)乙肝“兩對(duì)半”檢查，也有助于判斷乙肝的遠(yuǎn)期預(yù)后，也有助于考核抗病毒治療的效果。乙肝“兩對(duì)半”的各項(xiàng)檢查指標(biāo)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的排列順序，大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)乙肝“兩對(duì)半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)乙肝“兩對(duì)半”檢查分為定性檢測(cè)與定量檢測(cè)。定性檢測(cè)的結(jié)果一般表示為陽(yáng)性（+）或陰性（-）。定量檢測(cè)的結(jié)果一般表示為IU/ml。乙肝“兩對(duì)半”檢測(cè)的結(jié)果常見(jiàn)的有十余種組合，不同的結(jié)果組合有不同的意義。1、HBsAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（1陽(yáng)性）①感染了乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④超過(guò)6個(gè)月陽(yáng)性為慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易進(jìn)展為肝硬化及肝癌，且應(yīng)用干擾素的效果較差。2、抗-HBs陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（2陽(yáng)性）①注射過(guò)乙肝疫苗并由此所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體；②感染過(guò)乙肝病毒并自動(dòng)恢復(fù)；③近期注射過(guò)乙肝免疫球蛋白；④對(duì)乙肝病毒有抵抗力，一般不會(huì)被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加強(qiáng)注射乙肝疫苗。3、HBeAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（3陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③傳染性強(qiáng)。④單純的HBeAg陽(yáng)性比較少見(jiàn)；4、抗-HBe陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（4陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③有可能有傳染性，但傳染性弱；④單純的抗-HBe陽(yáng)性比較少見(jiàn)；5、抗-HBc陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③注射乙肝疫苗不會(huì)出現(xiàn)抗-HBc陽(yáng)性；④抗-HBc-IgM陽(yáng)性，為近期感染或慢性乙型肝炎處于活動(dòng)期；⑤抗-HBc-IgG陽(yáng)性，為既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs未轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)，單純的抗-HBc陽(yáng)性。6、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、3、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“大三陽(yáng)”，是臨床比較常見(jiàn)的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性，且強(qiáng)；④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌；7、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、4、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“小三陽(yáng)”，也是臨床比較常見(jiàn)的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，這種情況更容易進(jìn)展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理正常，這種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，這種情況進(jìn)展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、3陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“大三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。9、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。10、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。11、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性（1、3、4、5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治療中，HBeAg滴度下降，抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)；⑥可能處于人體免疫系統(tǒng)恢復(fù)改善的過(guò)程；⑦可能為檢驗(yàn)的誤差，出現(xiàn)HBeAg和抗-HBe同時(shí)陽(yáng)性；12、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（2、4、5陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②有保護(hù)性抗體，也有非保護(hù)性抗體；③不是注射乙肝疫苗產(chǎn)生的結(jié)果；④可能為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇隧?xiàng)結(jié)果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治療也可以出現(xiàn)此種結(jié)果；⑦免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫功能被抑制時(shí)，有可能出現(xiàn)乙肝再活動(dòng)。13、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。14、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。15、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（4、5陽(yáng)性）。①兩者都不是保護(hù)性抗體；②除了沒(méi)有保護(hù)性抗體之外，與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同；16、乙肝五項(xiàng)全陰。①未感染過(guò)乙肝病毒；②沒(méi)有保護(hù)性抗體；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能異常，需排除隱匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③可能是S區(qū)的變異；④不同亞型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治療可出現(xiàn)此種結(jié)果；⑥該種組合少見(jiàn)；18、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；19、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、4、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；我們不僅要了解乙肝“兩對(duì)半”檢查結(jié)果的意義，而且要根據(jù)這些結(jié)果及時(shí)、規(guī)范地采取相應(yīng)的對(duì)策。1．乙肝“兩對(duì)半”全為陰性，應(yīng)及時(shí)注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能、肝臟超聲及肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)行肝臟病理檢查，以判斷是否需要抗病毒治療。不管治療與否，上述的相關(guān)檢查都應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次。3．單純的抗-HBs陽(yáng)性，一般3到5年檢查一次即可。抗-HBs滴度較低者，可加強(qiáng)注射乙肝疫苗。4．2、4陽(yáng)性，2、5陽(yáng)性，4、5陽(yáng)性，2、4、5陽(yáng)性，單純的4陽(yáng)性，單純的5陽(yáng)性，乙肝疫苗的注射不會(huì)出現(xiàn)上述結(jié)果。這些情況應(yīng)每6個(gè)月查一次乙肝“兩對(duì)半”及相關(guān)檢查。有免疫缺陷，應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)警惕乙型肝炎再活動(dòng)的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用抗病毒治療。肝硬化、肝癌時(shí)，如有這些組合的出現(xiàn)，需查HBV DNA，如果為陽(yáng)性需要抗病毒治療。5.“大三陽(yáng)”未抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲，必要時(shí)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查及肝組織活檢。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。同樣，這些檢查也可以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌?！按笕?yáng)”抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能等生化檢查、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲。以便了解治療的效果、了解乙肝病毒是否變異耐藥、了解抗病毒藥物的副作用、了解疾病是否有進(jìn)展。6.HBsAg滴度的高低對(duì)乙肝預(yù)后的評(píng)估有重要的意義，也是預(yù)示干擾素是否有效的重要指標(biāo)，也是考核核苷（酸）類似物及干擾素治療效果的重要指標(biāo)。在抗病毒治療前、中、后，均應(yīng)進(jìn)行HBsAg的定量檢測(cè)。7.“小三陽(yáng)”，HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝功能正常，肝臟超聲等影像學(xué)檢查正常，肝臟病理檢查正常，此種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，不需要抗病毒及其他治療，但還要每6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查，以篩查肝硬化、肝癌?！靶∪?yáng)”或1、4陽(yáng)性或1、5陽(yáng)性，且HBV DNA陽(yáng)性者，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常時(shí)，也要引起高度的重視，因?yàn)檫@些情況容易出現(xiàn)肝臟疾病的進(jìn)展，容易肝炎發(fā)作，也容易發(fā)生肝硬化、肝癌。對(duì)于這些患者，應(yīng)每3-6個(gè)月檢查一次，不能掉以輕心。尤其是30歲以上，有肝硬化、肝癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。在分析乙肝“兩對(duì)半”的意義時(shí)，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能等生化檢查、AFP、肝臟超聲等影像學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合肝組織學(xué)活檢，綜合判斷。單獨(dú)乙肝“兩對(duì)半”的檢查其臨床意義有一定的局限性。在臨床上，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)乙肝“兩對(duì)半”及上述乙肝的相關(guān)檢查較單次的檢查更有意義。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小劉今年32歲，一直是“大三陽(yáng)”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個(gè)孩子時(shí)，在孕期的28周開(kāi)始服用拉米夫定進(jìn)行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個(gè)半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛(ài)人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長(zhǎng)效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長(zhǎng)期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見(jiàn)。我建議她再觀察3個(gè)月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個(gè)月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過(guò)半個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個(gè)例，肝功能持續(xù)正常的大三陽(yáng)攜帶者，產(chǎn)后因?yàn)榧に厮胶兔庖呦到y(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會(huì)重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對(duì)于大三陽(yáng)攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個(gè)月，看看是否會(huì)自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對(duì)于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個(gè)孩子時(shí)，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進(jìn)行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時(shí)給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個(gè)月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個(gè)半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗(yàn)，小劉的丈夫這次一點(diǎn)也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時(shí)復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問(wèn)我：為什么原來(lái)我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時(shí)候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽(tīng)：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說(shuō)明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽(yáng)”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢(shì)，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)性。為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，我建議小劉一個(gè)月后再?gòu)?fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開(kāi)始服用替諾福韋治療。大三陽(yáng)攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要?jiǎng)討B(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。