大三陽

小劉今年32歲，一直是“大三陽”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個孩子時，在孕期的28周開始服用拉米夫定進(jìn)行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見。我建議她再觀察3個月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過半個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個例，肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶者，產(chǎn)后因為激素水平和免疫系統(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對于大三陽攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個月，看看是否會自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個孩子時，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進(jìn)行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗，小劉的丈夫這次一點也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問我：為什么原來我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險性。為了穩(wěn)妥起見，我建議小劉一個月后再復(fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開始服用替諾福韋治療。大三陽攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時啟動抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要動態(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

說到肝臟，大家都知道是個特重要的器官。重要歸重要，人一任性起來就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰也攔不住……長此以往，再好的肝也扛不?。?、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們?nèi)梭w中非常重要的一個消化器官，也是功能最復(fù)雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內(nèi)臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長起來的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強(qiáng)的，有再生長的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據(jù)了解，我國有不少比例的肝細(xì)胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉(zhuǎn)化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣致?lián)p因素潛伏性強(qiáng)，必須引起警惕。1）.過量飲酒。過量飲酒會降低肝臟凈化血液的能力，導(dǎo)致體內(nèi)毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導(dǎo)致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長期過量飲酒則容易導(dǎo)致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產(chǎn)物容易引起肝臟損害，導(dǎo)致藥物性肝炎(簡稱藥肝)。3）.加工食物攝入過多。很多加工食物中添加了多種化學(xué)合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學(xué)物質(zhì)，進(jìn)入人體后會增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現(xiàn)，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細(xì)菌和寄生蟲，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導(dǎo)致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強(qiáng)的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強(qiáng)致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過程中，人體會進(jìn)入自我修復(fù)模式，經(jīng)常熬夜既能導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會影響肝臟夜間的自我修復(fù)。6）.愛發(fā)脾氣。生氣時，人體會分泌一種神經(jīng)遞質(zhì)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強(qiáng)，血液和肝細(xì)胞內(nèi)的毒素相應(yīng)增加。4.怎么護(hù)肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素B的食物。2）.保持適量運動：運動可以幫助控制體重，減少體內(nèi)脂肪堆積，預(yù)防肥胖，減少肝臟的負(fù)擔(dān)。3）.保持正常作息：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凌晨1～3點為肝經(jīng)時間，睡覺可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點就寢，保證充足睡眠，最好不要超過十一點。4）.保持心情開朗：心情不好，第一個傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經(jīng)常喝酒的朋友注意以下幾點：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)過糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結(jié)合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細(xì)菌毒素、重金屬砷等結(jié)合，從而減少對肝臟的損傷，達(dá)到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點酸奶或牛奶：對胃粘膜有保護(hù)作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂、汽水等混在一起喝，因為飲料中的成分能加快身體吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因為各種酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽，這到底指的是什么？所謂“大三陽”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫指標(biāo)，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，這三項指標(biāo)陽性往往提示體內(nèi)病毒復(fù)制比較活躍，但是否引起了嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，還要看肝功能檢測情況和患者的自覺癥狀。也就是說，并不是“大三陽”就表示疾病很嚴(yán)重，以上三項指標(biāo)陽性只是體現(xiàn)病毒在機(jī)體內(nèi)存在時機(jī)體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫學(xué)指標(biāo)：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，其中與“大三陽”的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。某些人常認(rèn)為大三陽嚴(yán)重而小三陽就沒事，其實未必一定是這樣，病毒陽性小三陽的危害也越來越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽”還是“小三陽”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽會轉(zhuǎn)變成大三陽嗎？大三陽和小三陽只是對慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽來描述乙肝，還是太粗略了，應(yīng)該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽，也就是 e 抗原陽性。此時乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽。然后隨著機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，開始?xì)《?，此時表現(xiàn)為乙肝病毒量有所下降，肝功開始出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽肝炎。清除期之后，就進(jìn)入了靜悄悄的低復(fù)制期，這時候多半是 e 抗體陽性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽攜帶者，因為各種原因會再出現(xiàn)乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽肝炎。 小三陽肝炎有時候也會再次出現(xiàn) e 抗原轉(zhuǎn)為陽性，這就算小三陽轉(zhuǎn)變?yōu)榱舜笕枴２贿^這并不是很重要，因為并不能簡單說小三陽就是安全的，大三陽就是危險的。小三陽并且出現(xiàn)了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽需不需要治療？治療的話，能轉(zhuǎn)陰嗎？小三陽乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽肝炎，即出現(xiàn)了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽肝炎相對出現(xiàn)肝硬化、肝癌的風(fēng)險會更高。必須及時治療干預(yù)。目前我們治療干預(yù)的手段就是抗病毒治療。 大家常說的轉(zhuǎn)陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽肝炎治療的終點目標(biāo)。但這個難度比較大的，即便長期堅持用藥，也很難達(dá)到終點。有研究表明，堅持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽肝炎能達(dá)到治療目標(biāo)。 但千萬不能因為轉(zhuǎn)陰的希望小就不治療，及時的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽不治療，對肝臟有沒有損害呢？如果治療的話，聽說治乙肝的藥會傷肝？要區(qū)分對待小三陽乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽肝炎，說明肝臟已經(jīng)發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險會增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應(yīng)，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風(fēng)險等，但都沒有明確的肝損害副作用，也就是說，治療乙肝的藥物并不會傷肝，相反的，關(guān)鍵時候的抗病毒治療是對肝臟最大的保護(hù)。

小劉今年35歲，最近幾個月感覺人特別疲倦，在妻子的反復(fù)勸說下來我們醫(yī)院門診部檢查。檢查結(jié)果提示：乙肝“小三陽”，總膽紅素 258，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 160，谷草轉(zhuǎn)氨酶 360，白蛋白 35 ，甲胎蛋白超過20000，彩超提示肝癌、門靜脈癌栓形成、肝硬化、中量腹水。35歲的年齡，正是年富力強(qiáng)，可以大有作為的時候，小劉卻遭遇了晚期肝癌，生命進(jìn)入倒計時，令人痛心??！我建議小劉先控制腹水，再考慮是否有肝移植的可能。同時建議他的家里人都來做一次乙肝篩查。他家里人的檢查結(jié)果很快就出來了，他的母親和弟弟、妹妹都是乙肝病毒感染者，父親是乙肝表面抗體和核心抗體陽性（既往感染過乙肝病毒，病毒已經(jīng)清除，而且產(chǎn)生了保護(hù)性的抗體）。小劉弟弟今年32歲，檢查結(jié)果顯示是乙肝“大三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 136，HBVDNA定量七次方拷貝，甲胎蛋白 正常，彩超提示肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等正常。我建議他進(jìn)一步完善了甲狀腺功能、抗核抗體兩項、乙肝表面抗原精確定量和HBeAg定量、肝臟纖維化掃描等檢查。小劉兩兄弟在十多歲時就發(fā)現(xiàn)是乙肝“大三陽”攜帶者，當(dāng)時肝功能檢查是正常。他們的父母親在經(jīng)歷了短暫的恐慌后，也曾讓小劉兩兄弟吃過中藥和草藥，輸過液和吃過一段時間的護(hù)肝藥物。后來發(fā)現(xiàn)兩兄弟肝功能一直正常，體質(zhì)很好，傷風(fēng)感冒都很少，就慢慢放松了警惕，整整十年沒有到醫(yī)院體檢過一次。這十年間，小劉兩兄弟從學(xué)校步入社會，結(jié)了婚，生了孩子，都有了屬于自己的一份事業(yè)。這十年間，他們體內(nèi)的乙肝病毒和肝臟又悄悄發(fā)生了些什么變化呢？先說說乙肝病毒的變化。小劉從乙肝“大三陽”變成了“小三陽”。小劉弟弟現(xiàn)在名為“大三陽”，實為“小三陽”，為什么這么說呢？小劉弟弟的病毒量比較高，是七次方拷貝，但是HBeAg定量 只有69.119 S/CO。真正的大三陽患者，如果沒有出現(xiàn)明顯病毒變異，病毒量七次方拷貝，相應(yīng)的HBeAg定量一般在800以上，據(jù)此推算，小劉弟弟體內(nèi)的乙肝病毒90%以上是“小三陽”變異病毒。這十年間，兩兄弟體內(nèi)的免疫系統(tǒng)對肝臟內(nèi)的乙肝病毒發(fā)起了一次又一次地攻擊，乙肝病毒為了在人體內(nèi)繼續(xù)生存下去，發(fā)生了明顯的變異。再說說他們肝臟的變化。這十年間，他們的肝臟又經(jīng)歷了些什么呢？從病毒量很高但是肝臟基本正常的慢性無癥狀攜帶，再發(fā)展到肝臟反復(fù)發(fā)炎的慢性乙型肝炎，持續(xù)的肝臟炎癥必然伴隨肝臟纖維化的持續(xù)進(jìn)展。十年后，小劉晚期肝癌、肝硬化腹水；小劉弟弟早期肝硬化（肝臟硬度值 13.8 Kpa）。如果用一句話來概況這十年間的變化，那就是病毒變異、肝臟變硬！！我建議小劉弟弟及時抗病毒治療，替諾福韋聯(lián)合干擾素治療，每4---6個月做肝癌篩查（彩超、甲胎蛋白和異常凝血酶原），生活方式上注意防癌。慢性乙肝是一種發(fā)病很隱蔽的疾病，肝炎悄無聲息地發(fā)生，肝臟纖維化悄無聲息地進(jìn)展，肝細(xì)胞基因突變悄無聲息地積累。唯有養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，我們才能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時啟動規(guī)范的抗病毒治療，把肝硬化和肝癌的發(fā)病率降至最低。小劉兩兄弟的經(jīng)歷，足以令所有乙肝患者深思。（今天是11月14日，我打電話詢問小劉的病情，接電話的是小劉爸爸。他爸爸告訴我，小劉于11月12日去世了。從確診肝癌到死亡，兩個月不到。唉，35歲，太年輕了！如果五年前或者十年前，小劉就開始規(guī)范抗病毒治療，也許就不會有今天的結(jié)局了。忠告慢性乙肝患者，如果您有抗病毒治療的指針，還是積極抗病毒吧，還是盡早抗病毒吧?。。┍疚南低醮合册t(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在臨床工作中，我經(jīng)常會告訴乙肝患者：大三陽患者是否需要抗病毒治療，主要看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平；小三陽或者小二陽是否需要治療，主要是動態(tài)觀察HBVDNA定量的水平?，F(xiàn)在看來，這句話是不全面的，甚至是錯誤的。為什么大多數(shù)的乙肝指南都建議處于免疫耐受期的患者（大三陽，HBVDNA定量高水平復(fù)制，肝功能持續(xù)正常）暫時不需要治療？主要是基于這些方面的考慮：免疫耐受期的患者，肝臟炎癥或者纖維化比較輕微，疾病進(jìn)展很緩慢，暫時沒有抗病毒治療的緊迫性；免疫耐受期的患者，有相當(dāng)數(shù)量可能會自己逐漸恢復(fù)；免疫耐受期的患者，自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)尚未覺醒，此時使用抗病毒治療藥物，療效很差，而且很可能會誘發(fā)耐藥，造成后續(xù)治療困難。隨著對免疫耐受期患者的深入研究，我們有了很多和傳統(tǒng)觀點大為不同的發(fā)現(xiàn)。據(jù)此，最新版的歐洲慢性乙肝管理指南明確指出:“年齡＞30歲的HBeAg陽性慢性HBV感染患者或可接受治療?！表n國首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院Chang等近日完成的一項研究表明，高病毒載量（超過2萬IU/ml) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜40；沒有肝硬化或者明顯肝臟纖維化的證據(jù)的免疫耐受期的大三陽攜帶者，觀察的主要終點為肝癌的發(fā)生，次要終點是肝硬化的發(fā)生。最終納入484例患者，包括抗病毒治療組87例和對照組397例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，核苷（酸）類似物治療可以顯著降低肝癌和肝硬化的發(fā)生率。仍然是韓國學(xué)者做的另一項研究，納入2000年---2013年就診于韓國三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的HBeAg陽性患者，高HBVDNA（超過2萬IU/ml)，且沒有肝硬化跡象，包括413名谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的免疫耐受期患者（女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜19 IU/ml;男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ＜30 IU/m）；和1497名接受恩替卡韋或者替諾福韋治療的慢性乙肝患者。免疫耐受期組與接受抗病毒治療組10年累積肝癌發(fā)生率10.7%比6.1%，死亡率是9.5%比3.4%。從該項研究中，我們可以震驚地發(fā)現(xiàn)：所謂處于“免疫耐受期的大三陽攜帶者”，觀察10年的肝癌發(fā)生率高達(dá)10.7%，死亡率高達(dá)9.5%。都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了那些正在接受抗病毒治療的大三陽肝炎患者?。〈笕?，肝功能正常的患者，如果年齡超過30歲以上，或者有肝硬化或肝癌的家族史、曾經(jīng)出現(xiàn)過轉(zhuǎn)氨酶波動、轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)常處于參考高值、HBeAg定量和HBVDNA定量不相匹配、有肝炎活動或者肝臟纖維化進(jìn)展的證據(jù)（脾臟有增大的趨勢或血小板有減少的趨勢或肝臟硬度值有升高的趨勢或肝活檢提示有明顯炎癥或者纖維化）等，都要考慮積極抗病毒治療。切記，肝功能正常不等于肝臟正常，肝功能正常不等于沒有肝硬化或者肝癌的發(fā)病風(fēng)險！只要您的身體內(nèi)部仍然還存在乙肝病毒的活躍復(fù)制，我們就必須心存警惕。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國流行病學(xué)調(diào)查，我國人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個高峰，10~14歲為第一個高峰，30~35歲為第二個高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點有“重男輕女”的說法。抽血化驗乙肝五項指標(biāo)（俗稱“兩對半”）是最常用的檢測方法，根據(jù)感染的時間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項檢查項目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時陽性，稱為“小三陽”?！按笕枴贝硪腋尾《臼腔顒拥?，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)?，但不代表絕對“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因為它“小”而忽視其傳染性。在乙肝五項指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對較輕微。但有時也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因為e抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時，無論當(dāng)時的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評判具體病情及預(yù)后，同時指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

兩大類各有特點和適合人群。1、恩替卡韋等口服抗病毒藥物（核苷類似物）優(yōu)點是治療簡單，每天一片藥物，幾乎沒有副作用。出現(xiàn)副作用換藥物即可消失逆轉(zhuǎn)。缺點是服用藥物療程比較長，5年以上。但也絕不是一輩子?。ㄒ娢恼?《抗病毒藥物到底要吃多久》）2、干擾素優(yōu)點一部分人可能獲得病毒持續(xù)陰轉(zhuǎn)(<30%)，既打針1年到1年半，停藥后持續(xù)病毒陰性，少部分人可以出現(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)（<10%）。缺點：1）有明顯副作用，在早期重感冒樣表現(xiàn)（肌肉痛、流鼻涕、發(fā)熱），大多數(shù)人幾針后明顯緩解。2）打針麻煩。一周去一次醫(yī)院打針，查白細(xì)胞。一般年輕人，首次發(fā)病，轉(zhuǎn)氨酶明顯高，又有時間定期打干擾素的，可以嘗試干擾素治療。治療過程中如果復(fù)查HBVDNA降低快，表面抗原定量半年內(nèi)降低到 1500 IU/ml 以下者治療效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的可以繼續(xù)打并復(fù)查； 打了半年表面抗原定量20000 IU/ml 以上的患者建議換為恩替卡韋。如何選1、不糾結(jié) 符合上面說的標(biāo)準(zhǔn)（年輕、首次、有時間、副作用不大）可以先嘗試打干擾素，打的過程中工作有變化忙，效果不佳，副作用太難受，都可以隨時停針換為口服藥物。 不會影響后續(xù)治療。不推薦嘗試短效干擾素，效果差副作用大，沒有條件進(jìn)口感染素就直接口服藥物。2、正在吃口服藥物患者，治療數(shù)年，雖然很穩(wěn)定，肝功正常，HBVDNA陰性，但表面抗原定量沒有降，可以考慮加用干擾素治療。看看是否可以有更進(jìn)一步可能。總之：不論哪個治療開始了就是走向康復(fù)，糾結(jié)回避是最差的選項。糾結(jié)是因為對選項看不清楚，無法下手。那么在開始治療前選擇能給你說清楚選項的醫(yī)生，明明白白治療最為關(guān)鍵！補(bǔ)充：1、肝硬化患者不能打干擾素 2、干擾素均指進(jìn)口長效干擾素。本文系楊昊臻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者是大三陽，一般都有病毒復(fù)制，如果肝功能及肝臟影像學(xué)均正?？蓜討B(tài)觀察，如ALT增高達(dá)到正常上限兩倍應(yīng)抗病毒治療。經(jīng)干擾素或核苷類藥物治療后成為小三陽，說明病毒復(fù)制水平降低，患者核苷類藥物耐藥可能性下降、患肝癌的可能性也減少。經(jīng)抗病毒后由大三陽轉(zhuǎn)變成小三陽較好。如果是未經(jīng)抗病毒治療時，患者就是小三陽，一種情況DNA高于檢測線，要密切監(jiān)測ALT及影像學(xué)的變化，適時進(jìn)行抗病毒治療。這種小三陽達(dá)到抗病毒指征而不抗病毒治療進(jìn)展為肝硬化、肝癌的幾率比大三陽要大！另一種情況患者開始就是小三陽，病毒DAN也低于檢測線，肝功能持續(xù)正常，影像學(xué)肝臟沒有明顯的進(jìn)展性纖維化，那么患者的病情處于較好的穩(wěn)定狀態(tài)，只需要定期做相關(guān)檢查就可以了。本文系王桂杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。歡迎到沈陽市六院找我看病，建議你拿身份證或醫(yī)?？▉?號樓（體檢中心旁邊門診A區(qū)）進(jìn)入上2樓到掛號窗口掛號！因為有可能有人會部分醫(yī)保報銷→試過才知道有沒有。

經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)?！靶∪枴笔侵浮耙腋挝屙棥敝幸腋伪砻婵乖℉BsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時機(jī)問題，只有在免疫清除期進(jìn)行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進(jìn)行綜合評估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進(jìn)行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者。4無抗病毒指征時，我該做些什么？對于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進(jìn)展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時間：每周二上午門診地點：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一位年青的“大三陽”攜帶者產(chǎn)后肝炎發(fā)病了，轉(zhuǎn)氨酶升高到200左右，我建議她先觀察3~6個月，動態(tài)觀察HBV-DNA定量、HBeAg定量、肝功能的變化情況，看是否會出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換。觀察了5個月左右，她的HBV-DNA 定量仍然是7次方拷貝，HBeAg定量950s/co，我認(rèn)為她很難自己恢復(fù)，建議她首選干擾素治療，如果不愿意打干擾素，可以選擇口服恩替卡韋或者替諾福韋較長期治療。她不愿意注射干擾素，擔(dān)心副作用太大，擔(dān)心吃了苦頭沒有療效。她也不愿意較長期服用抗病毒藥物，認(rèn)為自己還年輕，不愿意被藥物給束縛住，她問我：王大夫，我能吃一些偏方或者秘方嗎？我有一些親戚是吃中藥把乙肝治斷根的。我告訴她擺在面前的有四條路：一、自身免疫系統(tǒng)與乙肝病毒反復(fù)搏殺，最終穩(wěn)定恢復(fù)，這種可能性并不大，否則中國怎么會有那么多乙肝相關(guān)的肝硬化、肝癌呢？有些患者即使僥幸恢復(fù)，肝臟也會遺留輕重不等的肝纖維化；二、通過有限療程的干擾素治療，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。作為年輕女性，如果沒有干擾素禁忌癥，應(yīng)該首選干擾素治療；三、較長期的服用恩替卡韋或者替諾福韋，幾乎都有效，口服使用很方便，非常安全，唯一的缺點就是服藥時間會很漫長；四、今天中藥，明天草藥，一步步向肝硬化，肝癌發(fā)展。我還給她詳細(xì)講解了三個病例。病例一：患者女性，48歲，因為糖尿病腎病到門診檢查，我發(fā)現(xiàn)她是“小三陽”攜帶者，轉(zhuǎn)氨酶偏高，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）147。建議她進(jìn)一步完善肝病相關(guān)檢查，結(jié)果提示：甲胎蛋白輕度偏高，HBV-DNA 6.54E+05拷貝，HBsAg定量>250IU/ml，肝纖維化掃描18.7Kpa，MRI增強(qiáng)掃描提示肝硬化，我建議她立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個月后復(fù)查的結(jié)果讓她特別開心：HBV-DNA<100拷貝/ml，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，GGT由147下降至65，甲胎蛋白恢復(fù)正常。一個月的恩替卡韋治療就能取得如此好的效果，那么如果堅持服藥5年、10年，肝臟又會發(fā)生怎樣神奇的變化呢？慢性乙肝抗病毒治療是關(guān)鍵，這已經(jīng)是全世界醫(yī)生公認(rèn)的常識，對于大多數(shù)慢性乙肝患者來說，治與不治，是生與死的巨大區(qū)別！病例二:患者男性，48歲，廣豐區(qū)人，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝后，廣尋秘方、偏方，按照他的說法：中草藥連續(xù)吃了5年左右，藥渣可以堆成一座小山包?？酀闹胁菟幾罱K沒有迎來苦盡甘來，反而是肝病逐漸加重。反復(fù)住院花光了家里的所有積蓄，最終開始選擇拉米夫定治療，但那時已經(jīng)發(fā)展至肝硬化了！拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，肝硬化穩(wěn)定控制5年后發(fā)現(xiàn)肝癌，微波消融后又復(fù)發(fā)2次，最近一次化驗結(jié)果讓她又?jǐn)_又喜，憂的是甲胎蛋白又開始輕度升高，擔(dān)心肝癌第四次發(fā)生了，喜的是HBsAg轉(zhuǎn)陰了，抗HBs轉(zhuǎn)陽了，達(dá)到了我國指南所說的“理想終點”，但是此時的HBsAg轉(zhuǎn)陰又有多大意義呢？我國乙肝指南的三個終點都是圍繞HBV-DNA ,HBeAg，HBsAg，ALT來論述的，我個人認(rèn)為這些指標(biāo)很重要，但是不夠全面，也許這樣的終點可能更有意義：基本終點（肝炎穩(wěn)定控制）；滿意終點（不得肝硬化，肝癌）；理想終點（健康長壽）。試想如果一個乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療，人快死了，HBsAg轉(zhuǎn)陰了，這樣的終點“理想”嗎？病例三：患者男性，27歲。他10年前就開始在我們醫(yī)院治療，干擾素治療無效后換用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，病毒量下降不理想又換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯，后來因為肌酸激酶升高，又改為恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯，現(xiàn)在是恩替卡韋單藥維持治療，。該患者多次更改抗病毒方案，HBV-DNA持續(xù)低于檢測下限，肝功能持續(xù)正常，工作學(xué)習(xí)一如常人。他已經(jīng)服藥9年了，目前仍然是大三陽。慢性乙肝患者應(yīng)該明白這樣的道理，乙肝不規(guī)范抗病毒治療，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的風(fēng)險是比較高的！按照目前的科技發(fā)展水平，口服抗病毒藥物注定需要長期服用。HBeAg是否轉(zhuǎn)陰并不重要，HBsAg是否清除也不是關(guān)鍵，是否能夠停藥也非目的，只要不發(fā)展成肝硬化，肝癌，只要能夠健康長壽，長期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

“大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂Σ咦⒁舛ㄆ跈z查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。