大三陽

乙肝化驗單“e抗原”（HBeAg），是什么意思呢？這要從乙肝病毒顆粒（醫(yī)學術語稱Dane顆粒）的構造說起。乙肝病毒顆粒，外殼是“表面抗原”（HBsAg），里面包著“核心抗原”（HBcAg），以及“病毒DNA”（HBV-DNA）。通俗地講，若把乙肝病毒比喻成“蘋果”，那么表面抗原就是“果皮”，核心抗原就是“果肉”，乙肝病毒DNA是“籽”。病毒結構里沒有e抗原，那么e抗原到底是什么東西呢？原來，乙肝病毒DNA到了人體的肝細胞，扎根在人體的肝細胞核，變成“樹根”（醫(yī)學術語稱cccDNA），然后開花結果，長出乙肝病毒的果子（“蘋果”），結果過程中落下的“花瓣”，就是e抗原。當你看到飄落一地的花瓣，自然想到豐收的碩果。所以，e抗原代表病毒大量產生，是傳染性的指標。同時，人體抵抗力（免疫力）也會產生足夠的e抗體，來清除e抗原。但是，有些人免疫力不足，需要藥物幫助。一般地講，“大三陽”（表面抗原陽性+ e抗原陽性 + 核心抗體陽性， 即乙肝五項的135陽性），變成“小三陽”（表面抗原陽性+ e抗體陽性 + 核心抗體陽性，即乙肝五項的145陽性），表明病毒得到控制，病情好轉。因此，乙肝治療目標之一：使“大三陽”的患者，治成“小三陽”，就達到了“銀牌”。本文系李慶興醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

在檢測乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來間接推測乙肝病毒在肝臟中的繁殖復制能力。因為HBeAg陽性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復制，所以就被成為“大三陽”，而抗HBe陽性病人的乙肝病毒復制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被成為“小三陽”?，F(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復制的指標——HBV DNA。而且，通過研究發(fā)現(xiàn)，無論HBeAg陽性的慢性乙型肝炎（也就是“大三陽”）病人還是抗HBe陽性的慢性乙型肝炎（也就是“小三陽”）病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說，單看大三陽還是小三陽，并不能準確判斷乙肝病毒的繁殖復制能力。只要檢測發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，懷疑人體內存在乙肝病毒，就應該檢查HBV DNA。在抗病毒治療過程中，可以把HBeAg的血清學轉換（也就是所謂的“大三陽”轉“小三陽”）看做治療有效的一個評價標準；但有個前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應該先變?yōu)殛幮?。也就是說，只有在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了HBV DNA測不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學轉換（“大三陽”轉“小三陽”），才能認為乙肝病毒得到了控制。本文系閆杰醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

我每天會整理自己的網(wǎng)站，及時回復乙肝患者的各種咨詢。今天一位45歲的男性患者通過網(wǎng)站咨詢我，他的治療經歷和想法讓我感到很難過。我們中國的慢性乙肝指南已經更新至第三版了，慢性乙肝已經成為一種比較容易控制的疾病了，但是仍然有患者如此治療慢性乙肝，讓我無語?。。≡摶颊叩木W(wǎng)上咨詢內容：我已經有將近十六年的乙肝史了。目前肝功能基本正常，但十多年來只是開始時做過兩對半，是大三陽。這么多年我一直在努力維持這種現(xiàn)狀，同時也一直在期盼著醫(yī)療科技特別是在乙肝方面的治療能有新的突破口，讓乙肝患者真正治愈，擺脫疾苦。我的問題已經在前面的資料說清楚了。迫切懇請主任能給予最好最滿意的解答。我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實療效還不錯。有可能是自身保養(yǎng)問題的原因于2002年3月病情復發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實療效也不錯，就是自己不甘心面對現(xiàn)實，不相信乙肝表面抗原不可以轉陰。心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結果身體素質每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉氨酶又上升到一百多了。當時為了治病花完了所有積蓄，再沒錢上醫(yī)院住院治療了。沒辦法只好又求助于當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護肝片，經過一段時間，身體明顯好轉，肝功能也恢復正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護肝片。雖然我知道長期服藥也增加肝臟負擔，但我還是堅持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結我診脈開中藥處方熬湯藥調養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復查。我之所以這樣，是因為我太怕復發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的。但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉陰。我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風險。前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關于這方面的最新消息。能否請您講講現(xiàn)在治療乙肝的最新技術和最高水平是怎么樣的？下面是我的回復：我1991年學校畢業(yè)后，一直在傳染病院工作，接觸慢性乙肝患者無數(shù)，最深切的感受是：患者一些錯誤的觀念最難改變??！您已經步入了慢性乙肝的很多誤區(qū)，千萬不要再耽誤了！！“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝”，成年人的急性乙肝其實是很少的，您當時應該就是慢性乙肝。成年人的急性乙肝95%以上可以在六個月內痊愈。2000年發(fā)病，到現(xiàn)在已經耽誤抗病毒治療16年，估計已經有相當?shù)母怕室呀浻懈斡不瘍A向了！！建議您及時完善以下檢查：肝功能、HBVDNA定量、乙肝五項定量（雅培試劑）、血糖、腎功能、AFP、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝臟CT增強掃描、肝臟彈性B超。我有一些關于乙肝方面的科普文章，希望您抽空看看。乙肝目前的治療水平已經很高了，只要規(guī)范治療，大多數(shù)可以達到乙肝表面抗原轉陰，只是需要比較長的時間。千萬不要再耽誤了??！千萬不要再耽誤了??！中草藥不能治好乙肝，保肝藥也不能治好乙肝，慢性乙肝必須規(guī)范抗病毒治療，毫無疑問。您對乙肝的認識，可能超過全世界肝病專家的共識嗎？筆者的感悟：該患者對于慢性乙肝的種種認識上的誤區(qū)，可謂集大成者?。≌`區(qū)一：“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實療效還不錯?！逼鋵嵆赡耆说募毙砸腋魏苌?，多數(shù)的慢性乙肝是在慢性攜帶的基礎上發(fā)病的。中醫(yī)藥可以緩解癥狀，但是很難徹底控制疾病進展。誤區(qū)二：“有可能是自身保養(yǎng)問題的原因，慢性乙肝于2002年3月病情復發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療” ，如果乙肝病毒復制沒有得到及時、有效、最大限度地長期抑制，你保養(yǎng)得再好也沒有用，肝炎照發(fā)，照樣一步步向肝硬化、肝癌進軍?。≌`區(qū)三、“我到了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實療效也不錯，就是自己不甘心面對現(xiàn)實，不相信乙肝表面抗原不可以轉陰?！奔词故鞘褂门闪_欣或者替諾福韋治療，乙肝表面抗原轉陰的患者也是很少的。我們治療乙肝的目的是為了健康長壽，不是為了追求乙肝表面抗原轉陰！誤區(qū)四：“心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結果身體素質每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉氨酶又上升到一百多了?！北ｐB(yǎng)不行，中藥也不行，那就試試草藥。亂用草藥，更多的時候是在病毒性肝炎的基礎上再增加藥物性肝炎，火上澆油，這樣的悲劇在中國還會少嗎？誤區(qū)五：“當時為了治病花完了所有積蓄，再沒錢上醫(yī)院住院治療了。”大哥，該醒醒了！其實規(guī)范抗病毒治療是最省錢的治療。誤區(qū)六：沒辦法只好又求助于當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護肝片，經過一段時間，身體明顯好轉，肝功能也恢復正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護肝片。中醫(yī)藥加護肝降酶藥物，人舒服了，化驗單也治好了，但是乙肝病毒照樣持續(xù)復制，肝炎在中藥和護肝降酶藥物的掩蓋下繼續(xù)隱蔽活動，肝纖維化逐漸累積發(fā)展，大哥，我擔心您可能已經有肝硬化了?。≌`區(qū)七：“但我還是堅持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結我診脈開中藥處方熬湯藥調養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復查。我之所以這樣，是因為我太怕復發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的?！蔽覀冎委熞腋蔚哪康碾y道是追求肝功能正常嗎？我們是為了治療化驗單嗎？如果肝功能一直正常，您的肝臟仍然一步步向肝硬化、肝癌發(fā)展，您說，那種肝功能正常有意義嗎？誤區(qū)八：但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉陰。乙肝是很難徹底治愈的，目前的階段，能夠通過長期口服抗病毒藥物，穩(wěn)定控制病情，健康長壽，應該知足了！誤區(qū)九：“前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關于這方面的最新消息” 因為不靠譜，所以被淘汰了。誤區(qū)十：“我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風險?！甭砸腋渭膊∵M展的根源就是乙肝病毒持續(xù)復制，只有最大限度地長期抑制乙肝病毒復制，才能真正控制肝臟炎癥，逆轉肝臟的纖維化甚至肝硬化，最大限度降低肝癌的發(fā)病率，您覺得全世界的肝病專家都錯了嗎？這些專家的腦子都進水了嗎？集種種乙肝治療誤區(qū)于一身的大哥，您該醒醒了，千萬不要再耽誤了！！

小張今年32歲，從小就是“大三陽”攜帶者。小張的爸爸死于乙肝肝硬化，小張的叔叔死于乙肝相關性肝癌，小張的弟弟也是乙肝病毒攜帶者，小張一家可算是乙肝感染的“重災區(qū)”。小張從小就在母親的督促下每半年定期檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能持續(xù)正常，就一直沒有治療。20歲那年，一個醫(yī)生建議小張服用拉米夫定治療，服用拉米夫定之后病毒量先降低而后又反彈至八次方拷貝，（估計已經耐藥了?。。?，小張服用拉米夫定一年后停藥了。停藥后定期檢查，肝功能仍然是持續(xù)正常的。2013年后小張經人介紹開始找我治療，那時小張的谷丙轉氨酶已經開始慢慢升高了，彩超正常，肝臟硬度值8.4，血常規(guī)等正常。我建議小張每三個月左右復查肝功能，達到以下三個條件再考慮抗病毒治療：谷丙轉氨酶超過兩倍參考高值（一般是超過80以上）；連續(xù)三個月；仔細排除非乙肝因素引起的轉氨酶升高比如脂肪肝、藥物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。小張的谷丙轉氨酶慢慢升高至200左右，完善相關檢查后，我建議他開始注射長效干擾素治療（135微克，每周一次）。小張使用派羅欣治療滿六個月時的檢查結果很不理想，病毒量仍然高達七次方拷貝，S抗原從最初的6萬多下降至2萬左右，E抗原的濃度也很高，有1300多。谷丙轉氨酶從最初的200多逐漸下降至70左右。我建議小張果斷停用派羅欣，立即開始口服恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療的目的是考慮小張曾經有過拉米夫定的耐藥經歷。聯(lián)合治療后小張取得了很好的療效：三周后復查谷丙轉氨酶升高至400左右，病毒量下降至五次方拷貝，考慮到小張自我感覺很好，我建議他繼續(xù)服用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，注意休息，暫時不要使用護肝降酶藥物。又過了半個月，小張復查結果顯示：病毒量下降至三次方拷貝，谷丙轉氨酶繼續(xù)升高至800左右。小張不解地問我：“王醫(yī)生，短短五周，我的病毒量下降了一萬倍，可謂神速！但是谷丙轉氨酶怎么越升越高？”我告訴小張：“你之前六個月的派羅欣并沒有白打，為你之后激活自身清除乙肝病毒的免疫反應奠定了基礎。使用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，一般兩周左右病毒量會下降一百倍，病毒量短時間的快速下降，會進一步激活你自身清除乙肝病毒的免疫反應，病毒大量、快速清除的同時也會造成肝細胞損傷，所以你的谷丙轉氨酶會越升越高。隨著病毒量的快速下降，谷丙轉氨酶升到一定高峰以后肯定會逐漸下降，不需要過多擔心”我叮囑小張多注意休息，如果出現(xiàn)眼睛黃、尿黃的現(xiàn)象及時來醫(yī)院復查，同時服用了天晴甘平膠囊。半個月后小張如期來醫(yī)院復查：病毒量已經低于檢測下限，谷丙轉氨酶下降至200左右，E抗原快速下降至200左右。恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療滿六個月，小張的乙肝表面抗原從服藥之初的2萬左右下降至56IU/ml(雅培試劑），肝功能完全恢復正常。小張服用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療滿一年時復查結果如下：HBVDNA小于100拷貝，乙肝表面抗原定量已經很低了，只有5.812，E抗原定量也很低，是14.371，肝功能完全正常。我高興地對小張說：療效很好，乙肝表面抗原定量已經很低了，五年內有希望達到乙肝臨床治愈的目標，乙肝表面抗原轉陰。小張的治療是很成功的，總結他的治療經驗，我們可以得到哪些啟示呢？第一，乙肝的治療必須選擇恰當?shù)闹委煏r機，恰當?shù)臅r機啟動恰當?shù)闹委?，這一點很重要；第二，要盡量激發(fā)患者自身清除乙肝病毒的免疫反應，外因必須通過內因起作用，患者自身清除乙肝病毒的免疫反應是藥物發(fā)揮療效的基礎。如果沒有干擾素禁忌癥，盡量先嘗試一下干擾素治療；第三，要選擇強效、不耐藥的抗病毒藥物，如此內外結合，療效自然會很好。

對于患者有乙肝的患者來說，應該常常在就診過程中聽見“大三陽”、“小三陽”兩個名詞，但是對于復雜深奧的化驗單，總是兩眼一抹黑，醫(yī)生說是什么“陽”就是什么“陽”。今天我們一起來簡單的學習一下，如何區(qū)分這兩個“陽”。首先來看乙肝五項的化驗單，這五項的順序一般都是確定的，即全國的醫(yī)院都按一個順序來排這五項，所以下面可以直接說第幾項而不用擔心醫(yī)院不同，結果順序的不同。一、首先判斷是否感染了乙肝病毒 直接看第一項HBsAg是否陽性，陽性則說明感染了乙肝病毒，陰性則沒有感染乙肝病毒，更不用提什么大三陽、小三陽了。如果HBsAg陽性，再接下一步。二、判斷“大三陽”還是“小三陽”？ 1.如果HBeAg（第三項）和HBcAb（第五項）同時陽性，則是“大三陽”。即1、3、5項陽性。 提示體內病毒復制活躍，傳染性強。 2.如果如果HBeAb（第四項）陽性，且HBcAb（第五項）陽性，則是“小三陽”。即1、4、5項陽性。 提示體內病毒復制不活躍，傳染性不強。 “大三陽”和“小三陽”的判讀，僅僅是乙肝五項其中的兩種可能，當然還存在很多其他陽性和陰性的組合，各自提示其他更多的情況，還需要結合臨床才能判斷。 現(xiàn)在會看你是什么“陽”了嗎？本文系魏睿醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

“大三陽”需要治療么？，這是患者經常提問的問題？要回答這個問題，首先要了解什么是乙肝五項，乙肝五項俗稱兩對半，是指① 表面抗原(HBsAg)、②表面抗體（HBsAb）、③e抗原（HBeAg）、④e抗體（HBeAb）、⑤核心抗體（HBcAb）。所謂“大三陽”是指第①、③、⑤項同時陽性，一般在沒有治療的情況下HBVDNA陽性，表示病毒復制活躍，有較強的傳染性。而大三陽又分為兩種情況，一種情況是乙肝病毒攜帶者，肝功正常，無需治療，另一種情況是肝功異常，則說明宿主免疫已經激活，已經發(fā)病，這種情況下診斷為慢性活動性肝炎，需要治療。

8、慢性乙肝都需要抗病毒治療嗎？首先要區(qū)分是慢性乙肝病毒攜帶還是慢性乙肝患者。慢性乙肝病毒攜帶者一般肝功能持續(xù)正常，如果E抗原陰性，也就是“小三陽”患者，病情一般較穩(wěn)定，不需要抗病毒治療。如果E抗原陽性，也就是“大三陽”患者，年齡在30歲以下的，也暫時不需要抗病毒治療。對于年齡>30歲的“大三陽”攜帶者，特別是男性或有肝硬化或肝癌家族史的，即使肝功能正常也建議要做肝臟纖維化的無創(chuàng)檢查（也稱肝臟彈性檢查）或者肝組織學檢查，再根據(jù)是否存在肝纖維化或肝硬化來確定是否要抗病毒治療。而年齡>30歲的“小三陽”患者，如果HBV DNA持續(xù)陽性，也建議行上述檢查來確定是否需要抗病毒。而對于肝功能異常的慢性乙肝患者，需根據(jù)HBV-DNA水平、乙肝兩對半結果和病情的不同選用不同的抗病毒藥物。9、肝硬化和肝癌能預防嗎？慢性乙肝患者如果不治療，5年內12%-25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化患者5年內有6%~15%發(fā)生肝癌。慢性乙肝發(fā)展成肝硬化要經歷肝纖維化的過程，及時治療慢性乙肝，減輕肝臟炎癥，阻斷或者逆轉肝纖維化的進程，可以達到預防肝硬化的目的。而肝癌的發(fā)生大多發(fā)生在肝硬化的基礎上，要預防肝癌，首先要積極治療慢性乙肝，阻斷肝病進展，肝癌的發(fā)生率就會明顯下降。10、慢性乙肝病毒攜帶者是終生攜帶嗎？慢性乙肝病毒攜帶者即感染乙肝病毒超過半年，沒有肝炎癥狀和體征，肝功能檢查指標正常，1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。 慢性乙肝病毒攜帶者有部分人會自然轉陰，自然轉陰率每年約0.5%~1.0%，而大部分患者終身攜帶表面抗原。大約有25%的慢性乙肝病毒攜帶者會在某一時期發(fā)病，慢性乙型肝炎幾乎都是由攜帶者發(fā)展而來的。11、乙肝表面抗原能自然轉陰嗎？在自然狀態(tài)下，未經治療，經過20~50年，體內的免疫系統(tǒng)能自發(fā)性的將乙肝病毒清除，出現(xiàn)HBsAg轉陰，抗-HBs陽性，自然轉陰率每年約0.5%~1.0%。HBsAg自然轉陰有兩個高峰，第一個高峰發(fā)生在10~20歲，每年的自然轉陰率約為2.7%。第二個高峰發(fā)生在50歲以后，每年的自然轉陰率可高達6.6%。12、注射過乙肝疫苗，但沒有產生表面抗體，該怎么辦？乙肝疫苗是利用基因重組技術生產的乙肝病毒的外膜抗原（表面抗原），能刺激機體產生表面抗體，對感染乙肝病毒具有保護作用。一般來說表面抗體滴度超過每毫升10毫單位（10mIU/ml）為有效，超過100mIU/ml保護性強 。但有部分人群（4%-10%）接種三針乙肝疫苗后，檢測不到機體產生的表面抗體，這可能與疫苗接種的劑量不足，或遺傳因素導致機體對乙肝疫苗無應答?？梢酝ㄟ^增加疫苗的劑量和接種次數(shù)提高他們對乙肝疫苗的應答率，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》明確指出：乙肝疫苗劑量可加大到每次60μg。13、大三陽和小三陽有什么不同？所謂“大小三陽”是指進行乙型肝炎抗原二對半檢查（簡稱為乙肝二對半）的二種不同結果。“二對半”中的第一對是指表面抗原（HBsAg）和表面抗體（抗-HBs），第二對是E抗原（HBeAg）和E抗體(抗-HBe)，另外第三對是核心抗體(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝細胞中，核心抗原已被全部裝配成乙肝病毒，血清中沒有游離的核心抗原，故在周圍血液中只能檢測到第三對中的半對，即核心抗體，故稱二對半。“大三陽”是指表面抗原、E抗原和核心抗體檢測均是陽性。一般認為，“大三陽”傳染性相對較強，同時演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大?！靶∪枴笔侵副砻婵乖珽抗體和核心抗體檢測均是陽性，它通常是由“大三陽”轉變而來，是人體針對E抗原產生了一定程度的免疫力，一般認為“小三陽”的傳染性較小，但對于一些E抗原和E抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經產生突變的病毒株感染，它不能表達E抗原和E抗體，但是如果檢查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸（HBV-DNA）依然陽性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性。無論“大三陽”抑或是“小三陽”，只是反映人體內攜帶病毒的狀況，均不能反映肝臟功能的正常與否，因而不能用來判斷病情的輕重。要想了解肝功能的情況，最好是定期（3個月至6個月）到醫(yī)院作一次肝功能和乙肝兩對半檢查。14、媽媽是慢性乙肝攜帶能喂奶嗎？母乳是嬰兒最理想的營養(yǎng)食品和飲料，那么乙肝病毒攜帶者產婦能否給嬰兒喂奶？流行病學對照研究證實，只要出生后立即嬰兒注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)與不是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，感染乙肝病毒的危險性沒有任何差異。另外，在《慢性乙肝防治指南》中也規(guī)定，新生兒在出生12 小時內注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原（HBsAg）陽性母親的哺乳。本文系黃燕醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載

患者提問：待孕女性患者，干擾素治療E抗原轉陰后，抗病毒選擇方案病情描述：女，33歲。我是母嬰傳播，4歲時發(fā)現(xiàn)表抗陽性；轉氨酶升高住院治療到轉氨酶正常后出院。30年來毎年查肝功能一直正常.。2012年因婦科炎癥用藥后不知什么時候引起的肝損害。2013年6月1號單位體檢查出谷丙轉氨酶升高78，谷草轉氨酶56，未處理。7月13號復查肝功能：谷丙轉氨酶升高81，谷草轉氨酶83，HBV DNA1.99F10+7+，乙肝三對是1.3.5陽性。后來吃了降酶護肝藥效果不佳，10月5日ALT176.1，AST95.8 。2014年1月24號化驗乙肝表抗原225，表面抗體5.19，乙肝E抗原15.89，E抗體0.01，核心抗體3.52，HBV-DNA1.10E+07，谷丙轉氨酶214.4，谷草轉氨酶106.4。2014年2月在湖南省湘雅醫(yī)學院附二醫(yī)院注射長效干擾素進口派羅欣，毎周一次，毎次一支180Ug，注射了一年。2015年2月停藥，用藥期間轉氨酶一直未降到正常值；直到停藥后2015年4月份化驗：谷丙轉氨酶31.4，谷草轉氨酶29.5， 5月份也正常，ALT32，AST29，7月1號又升高了；谷丙轉氨酶升高175.0，谷草轉氨酶101.2；HBV.DNA10+6+次方，表抗陽性，E抗原陰性，E抗體陽性，核心抗體陽性；未注射干擾素之前是大三陽，現(xiàn)在轉成小三陽了。7月28號又做了肝功能，谷丙轉氨酶升高240，谷草轉氨酶131?，F(xiàn)在停干擾素已有半年了，這次醫(yī)生開了恩替卡韋和復方益肝靈囊，8月1號開始吃復方益肝靈囊。8月11號吃的恩替卡韋，8月25號做肝功能：谷丙轉氨酶35，谷草轉氨酶40，HBVDNA的檢查結果還沒出來，現(xiàn)在恩替只吃了20天。請問王大夫我現(xiàn)在能否可以停藥。希望提供的幫助：因為吃恩替的時間不長，想停藥以后能懷孕。我在網(wǎng)上看到很多人吃幾年了都不能停藥，我打干擾素后現(xiàn)在巳轉成小三陽了；小三陽比大三陽吃抗病毒藥是不是時間會更長。我怕我吃藥時間長了影響我的生育時間，我現(xiàn)在33歲了，象我這種情況您能不能幫我制定一個最優(yōu)的治療方案，早點把我的病治好呢，而且還不影響生育。希望您在百忙中給我?guī)?，謝謝！所就診醫(yī)院科室：湖南省湘雅附二 肝病科；湖南永州江華縣人民醫(yī)院 內三科解放軍302醫(yī)院肝病內科王冶回復： 因考慮到懷孕的問題，建議選用替諾夫韋酯或替比夫定患者提問：王大夫您好，感謝您在百忙中給我的回復。請問我打派羅欣一年，2015年2月停藥，停藥以后肝功能降到正值常，大三陽（1.3.5）轉成了小三陽（1.4.5）。7月1號夏查時又升高。是不是我的干擾素沒用夠療程，所以轉氨酶又升高了，剛停藥時轉氨酶還沒到正常直，谷丙轉氨酶90，谷草轉氨酶79，只有e抗原轉換了，醫(yī)生沒有叫我再繼續(xù)干擾素了?，F(xiàn)在我再重新來用恩替卡韋抗病毒治療。是不是意味著從小三陽開始抗病毒治療，要用藥到表抗轉陰才能停藥。我是母嬰傳播。表抗能轉陰嗎，表抗不能轉陰，藥又不能停，那我不是要永遠吃下去了。急?。?！ 我把我這次住院的情況再向你匯報一下，報告單上傳給您看看。 2015年7月1號檢查肝功能：谷丙轉氨酶175.0，谷草轉氨101.2，紅細胞計數(shù)5.34，未染色大細胞百分比5.4，平均紅細胞體積68.0，平均紅細胞血紅蛋白22.7。7月28號又復查了肝功能，谷丙轉氨酶240，谷草轉氨酶131，乙肝三對1.4.5陽性。于是醫(yī)生開了恩替卡偉和復方益肝靈囊吃，我8月1號先吃了15天復方益肝靈囊，后才吃的恩替只吃了10天。8月24號住院治療。25號早上抽血化驗，肝功能：谷丙轉氨酶35，谷草轉40，HBVDNA＜5.000+02，這次未測乙肝三對，王大夫請問我這次轉氨酶升高只吃了25天復方益肝靈囊，10天恩替卡韋，肝功能和病毒量都降下來了呢，干擾素48周都沒有降到正常，是不是有點不可思義。我今后的治療該怎么進行呢，請您給我分析病情。幫我治定一個好的方案吧。謝謝了！化驗單已上傳。解放軍302醫(yī)院肝病內科王冶回復： 第一，目前階段如果不考慮懷孕，使用恩替卡韋是可以的，但如果考慮到懷孕，使用恩替卡韋是不合適的，按我之前提供的意見，應當選用替比夫定或者替諾福韋酯，這樣規(guī)避妊娠風險更好； 第二，前期的干擾素治療在一定程度上達到了治療的目的，即使得血清的E抗原發(fā)生了轉換，抗體出現(xiàn)了，大三陽變成了小三陽——從長遠意義上講，炎性活動的程度和頻率會因此而減弱，肝損傷會減輕。但對于乙型肝炎患者來說，炎癥活動并非僅僅限于大小三陽的問題——HBVDNA的復制更有其直接的影響，所以說，從這個角度上來講，干擾素停藥后HBVDNA的活動加劇也說明了這次干擾素治療并沒有達到完整的目的，可以說干擾素的療程應該拉長，或者應該加上抗病毒藥物同時進行可能結果會更平穩(wěn)——當然，這屬于馬后炮了，現(xiàn)在再來評價已經沒有助益了。 第三、鑒于目前的情況，您是在病情再度活動后、HBVDNA復制再度活躍后，加用了恩替卡韋和復方益肝靈軟膠囊，病情如期達到控制，這個結果畢竟還是令人欣喜的，顯然，在這一段的治療中，起到主力軍作用的并非是復方乙肝令軟膠囊——這只是個保肝降酶的輔助治療，降酶效果也不是最強——如果沒有恩替卡韋對病毒復制的壓制，僅僅靠益肝靈藥，是達不到目前對療效的。 第四，說一下后邊的安排吧，我只能說提供我個人的意見——對于湘雅醫(yī)學院，我尊重并認可。經過以上的合理和缺憾，我建議您抗病毒的治療應當考慮把孕產安全性作為首要確保目標，而把抗病毒效果作為重點治療方向，如此說來，能夠選擇的抗病毒方案其實很是局限：1.再度選用干擾素已不可取，無論是療程安排和對懷孕的影響，都不宜把它再提到日程上來；2.恩替卡韋、阿德福韋酯因其孕產需求的不確定安全性不應再考慮——畢竟您已經33歲，進入高齡孕產階段，如果選用這兩種藥物，無法選擇帶藥懷孕，只能是停藥之后（3-5年）再加半年的藥物清除期才可以考慮懷孕，這對您來說是個無法選擇的方案；3.可選的治療一是替比夫定，抗病毒療效中等但藥費和醫(yī)保報銷較為滿意；二是替諾福韋酯，藥效很好但藥費很貴（1500元/月）且醫(yī)保無法報銷，還有就是屬于臨床二線托底的藥物，一旦選擇了之后，后期治療方案就面臨背水一戰(zhàn)的形勢。但有什么辦法呢，您受限于年齡和孕產需求的急迫性，也只能這么選擇。 綜上意見，我認為，如果您經濟條件許可，首選替諾福韋酯，經濟情況差強人意的話，那就選擇替比夫定。本文系王冶醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

小輝和小華是年齡相仿的堂兄弟，八年前他們同時來找我看乙肝。當時他們只有15歲，又沒有干擾素禁忌癥，我建議他們都先嘗試一下國產干擾素治療。使用普通干擾素三個月后檢查，兩個人的HBVDNA定量紋絲不動，仍然是十的七次方拷貝，E抗原定量也很高，但是谷丙轉氨酶都下降至50左右。 我覺得他們繼續(xù)使用干擾素治療的意義不大，建議他們停藥觀察，等谷丙轉氨酶超過80以上再次啟動干擾素治療。小輝父母采納了我的建議，停干擾素兩個月后檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉氨酶升高到了150多，再次啟動國產干擾素治療。這次干擾素的治療效果比上次要好一些，三個月后檢查結果提示HBVDNA定量下降了100倍，E抗原定量也明顯降低。繼續(xù)使用干擾素治療到六個月時檢查，發(fā)現(xiàn)病毒量又上升至十的六次方拷貝，一個月后復查仍然是十的六次方拷貝，我建議小輝停止干擾素治療，馬上開始服用恩替卡韋治療。小輝的抗病毒治療之路從此駛入快車道，服用恩替卡韋三個月后HBVDNA定量低于檢測下限，一年半后出現(xiàn)E抗原血清轉換，鞏固治療四年后停藥觀察。停藥后的每次檢查結果都很好，我提醒小輝絕對不要掉以輕心，每半年必須定期檢查，人感覺明顯不適時及時檢查。 小華的父母沒有采納我的建議，帶著小華到上海去看乙肝了。上海專家建議小華服用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后發(fā)現(xiàn)病毒量仍然是十的四次方拷貝。上海專家建議換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，這次效果很好，三個月后病毒量低于檢測下限了。替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療一年以后，檢查發(fā)現(xiàn)小華的肌酸激酶明顯升高了，上海專家建議換用國產恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療三年后檢查發(fā)現(xiàn)小華的尿液B2微球蛋白明顯升高，從此小華開始國產恩替卡韋單藥維持治療。小華服用抗病毒藥物已經7年了，現(xiàn)在仍然是“大三陽”，小華有點煩。 年輕的“大三陽”患者往往還存在比較明顯的免疫耐受，表現(xiàn)為病毒量很高，E抗原定量很高，谷丙轉氨酶比較低，此時如果過早使用口服核苷（酸）類似物抗病毒治療，往往療效不佳，甚至容易出現(xiàn)病毒耐藥。而且即使服藥后HBVDNA定量低于檢測下限，E抗原也要經過比較長的時間才能發(fā)生血清轉換（大三陽轉成小三陽），比如小華服用抗病毒藥物已經7年了，仍然是大三陽。 年輕的“大三陽”患者抗病毒治療的關鍵之一，就是要努力打破自身的免疫耐受狀態(tài)。如果沒有干擾素禁忌癥，首選干擾素治療，是激活自身清除乙肝病毒的特異性免疫力的好方法。初次干擾素治療效果不佳，可以考慮選擇合適時機啟動第二次甚至第三次干擾素治療。在自身清除乙肝病毒的特異性免疫力充分激活的時候，選擇強效低耐藥的口服抗病毒藥物比如恩替卡韋或者替諾福韋，絕大多數(shù)可以獲得很好的治療效果，也可能會縮短口服藥物治療的時間。 年輕的“大三陽”患者在多次干擾素治療無效時，一定要果斷口服恩替卡韋或者替諾福韋抗病毒治療，及時控制肝臟炎癥，避免肝臟纖維化快速進展。慢性乙肝患者經過規(guī)范的抗病毒治療，是可以健康長壽的。

慢性乙型肝炎是難治性疾病，但也不是無法戰(zhàn)勝的。隨著醫(yī)學技術的進步，我們已經可以有效的抑制病毒復制，部分患者還能獲得停藥后持久應答。在目前的抗病毒治療藥物中，長效干擾素具有抗病毒與免疫調節(jié)雙重作用，可實現(xiàn)較高HBeAg血清學轉換率，且停藥后應答持久。研究結果顯示，長效干擾素（聚乙二醇干擾素α-2a）治療HBeAg陽性也就是“大三陽”的慢性乙型肝炎患者，停藥后24周e抗原（HBeAg）血清學轉換率超過60%。長效干擾素治療一旦獲得HBeAg血清學轉換，療效就會比較持久，而且可以誘導表面抗原（HBsAg）清除。哪些“大三陽”患者采用長效干擾素治療能實現(xiàn)停藥后持久應答，成為幸運兒呢？要獲得好的療效，要注意在治療前、中、末下功夫。治療前需要掌握合適的治療時機。首先，應明確已進入適合抗病毒治療的免疫清除期，因為這個時候患者免疫功能正在發(fā)揮免疫清除作用，這個時候如果給予抗病毒治療，來個里應外合就能起到事半功倍的效果。另外，處于免疫清除期，并且免疫功能較強，也就是HBV DNA水平較低，轉氨酶（ALT）水平較高的患者，接受長效干擾素的療效更好。治療中要積極監(jiān)測，根據(jù)治療應答調整治療方案，讓藥物的療效最大化。研究證實，聚乙二醇干擾素α-2a治療期間HBsAg定量的改變可預測停藥后HBeAg血清學轉換。治療24周時HBsAg下降越多，將來HBeAg血清學轉換率越高。那么有多少患者屬于這類幸運兒呢？研究結果顯示，治療24周時超過80%的患者HBsAg定量低于20000 IU/ml，他們治療結束后半年，將近一半會出現(xiàn)HBeAg血清學轉換。治療末要做好評估與鞏固治療。長效干擾素是有限療程治療，常規(guī)療程為48周。如果48周時已獲得了HBeAg血清學轉換尤其是HBsAg定量水平比較低的人，停藥后持久應答率高，對于符合這一標準的人可以在鞏固治療后（通常為半年）停藥。長效干擾素是“大三陽”患者實現(xiàn)停藥后持久應答的優(yōu)選治療方案，不過治療并不是一蹴而就的，在合適的時機選擇合理的治療藥物，在治療中細心監(jiān)測，適時調整治療方案，是取得成功的法寶。