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2019年11月12日
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王磊主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所 2019年上半年，馬來西亞登革熱病例累計(jì)超6.2萬例，較2018年同期增加92.4%，其中93人死于登革熱；越南已逼近8.8萬例，是2018年同期的三倍以上，至少6名患者死亡；2019年1月至7月，柬埔寨有1.4萬多名兒童感染登革熱。截至2019年7月7日，老撾有超過1.4萬人感染登革熱，31人死亡。截至2019年7月20日，新加坡也發(fā)現(xiàn)8020例登革熱病例，是2018年同期的5倍。與此同時(shí)，登革熱疫情全球化的腳步也在加快。上世紀(jì)50年代，菲律賓和泰國等首次大流行登革熱，因?yàn)榛颊咦呗纷髶u右擺，一度被當(dāng)?shù)厝朔Q為“花花公子病”。隨即，登革熱在東南亞、拉丁美洲、非洲等熱帶和亞洲熱帶地區(qū)爆發(fā)。2019年年初，世衛(wèi)組織已將登革熱列為2019年全球健康面臨的十大威脅之一。世衛(wèi)組織估計(jì)，全世界40%的人口面臨登革熱的威脅，每年約有3.9億人感染登革熱。全球變暖正推動(dòng)著登革熱向溫帶和寒帶地區(qū)的擴(kuò)散。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全球暖化可能會(huì)使攜帶登革熱病毒的埃及伊蚊和白紋伊蚊，遷移到世界上其它地區(qū)，包括日本、美國南部、澳洲內(nèi)陸和沿海地區(qū)，以及歐洲多國。2019年7月，法國和克羅地亞首次報(bào)告出現(xiàn)登革熱疫情傳播，另有葡萄牙等三個(gè)歐洲國家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)輸入性病例。在我國，登革熱主要流行于東南沿海地區(qū)，存在輸入性病例和本地感染病例兩種流行形式，輸入性病例常年存在，病例主要來源地為緬甸、老撾、泰國等地。自1978年廣東省佛山市暴發(fā)登革熱流行以來，廣東、海南、云南、福建、廣西和浙江等省份不斷發(fā)生暴發(fā)或流行。 2013年云南西雙版納重癥登革熱暴發(fā)， 2014年廣東等省區(qū)暴發(fā)大規(guī)模的登革熱疫情，全國報(bào)告病例4.6萬余例。 2017年登革熱疫情波及全國26個(gè)省市自治區(qū)，山東省發(fā)生本地病例流行。近年來，我國登革熱疫情逐漸從熱帶亞熱帶的東南沿海向溫帶北方內(nèi)陸地區(qū)蔓延，廣州、杭州等大城市先后發(fā)生過千例以上的局部暴發(fā)。目前，我國約有2.42億人居住在曾經(jīng)暴發(fā)登革熱的地區(qū)，隨著影響范圍的擴(kuò)大，預(yù)估會(huì)有超過10億中國居民受到影響。因此本期話題關(guān)注登革熱的重癥表現(xiàn)——重癥登革熱（登革出血熱和登革休克綜合征）。重癥登革熱是指在患有登革熱的人群中出現(xiàn)了以下臨床表現(xiàn)時(shí)，就稱為重癥登革熱：1.嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克：心動(dòng)過速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長>3 秒、脈搏細(xì)弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；3. 嚴(yán)重的器官損害：肝臟損傷 （ALT 和/或 AST >1000 IU/L）、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。那么，什么情況下會(huì)得重癥登革熱呢？首先，我們看看致病的元兇——登革病毒的因素！圖1 登革病毒模式圖（E蛋白其實(shí)是病毒是包膜蛋白）登革病毒屬于黃病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑約45～55nm。其根據(jù)E蛋白的抗原特異性差異可分為4種血清型，即DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4，4種血清型均可感染人群，各血清型之間存在一定的交叉反應(yīng)。所有4型登革病毒感染均可以導(dǎo)致重癥登革熱的發(fā)生，但以DENV-2和DENV-3型多見。重癥登革往往發(fā)生在第二次感染登革病毒的時(shí)候，這是因?yàn)樵俅胃腥静煌逍偷牡歉锊《緯r(shí)，可能因發(fā)生抗體依賴感染增強(qiáng)作用（antibody-dependent enhancement，ADE）、細(xì)胞因子風(fēng)暴、病毒毒力變異等因素而引起，常常危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，初次感染DENV-2和DENV-3，重癥登革的發(fā)生率比初次感染DENV-1和DENV-4的發(fā)生率高很多！其次，我們?cè)賮砜纯椿颊弑救说囊蛩?。圖2 登革病毒引起的免疫應(yīng)答階段（VEGF目前被認(rèn)為是引起重癥病例的重要預(yù)警標(biāo)志物）當(dāng)?shù)歉锊《居梢廖枚ＲнM(jìn)入體內(nèi)后，隨著機(jī)體對(duì)登革病毒的識(shí)別，病毒在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散，以及清除病毒的過程其實(shí)行成了一場非常強(qiáng)烈的細(xì)胞因子風(fēng)暴，大量的炎性細(xì)胞因子（包括IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等）密集釋放，導(dǎo)致了以血管和器官為中心的功能損傷，引起了血漿的滲漏和器官功能的損害，所以重癥登革患者常常伴有嚴(yán)重肝損傷、 急性呼吸衰竭、 急性心臟損傷、 急性腎功能不全和腦病等。影像學(xué)檢查可見胸腔積液（雙側(cè)）、肺實(shí)變、肝臟增大、膽囊增厚、腹水、心包積液等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，可溶性血管細(xì)胞粘附因子-1（soluble vascular cell adhesion molecules, sVCAM-1）、激活正常T-細(xì)胞表達(dá)分泌因子（Regulated On Activation In Normal T-Cell Expressed And Secreted, RANTES）、IL-7、IL-8、 IL-10、 IL-18、 TGF-β 和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體-2 （Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2, VEGFR2）等因子的變化與 重癥登革發(fā)生明顯相關(guān)，可以作為重癥登革的預(yù)警指征。再次，還可能有其他合并癥的因素在內(nèi)，能夠引起重癥登革的發(fā)生。有研究表明，患有登革熱期間繼發(fā)感染者；伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；老人或嬰幼兒；肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；孕婦都是引起重癥登革的高危人群，上述人群由于機(jī)體免疫功能下降，可能導(dǎo)致對(duì)病毒的清除能力減低，從而引起重癥登革的發(fā)生。圖3 賽諾菲·巴斯德公司研發(fā)的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）由于登革熱目前尚沒有特效抗病毒治療藥物，因此在全球范圍內(nèi)對(duì)于登革熱疫苗的研發(fā)一直抱有很高的期望。慶幸的是在2015年12月，由法國賽諾菲·巴斯德公司研發(fā)的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）獲得生產(chǎn)許可，這是全球第一款登革熱疫苗。該公司網(wǎng)站顯示，迄今已被20個(gè)國家的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于疫病流行地區(qū)的9-45歲人群。2019年5月2日，美國食品和藥物管理局（FDA）也批準(zhǔn)了“登瓦夏疫苗”，只用于預(yù)防全部四類病毒血清型導(dǎo)致的登革熱，但使用范圍只面向曾感染過登革熱病毒的9歲到16歲青少年。圖4 登革病毒二次感染后抗原抗體水平模式圖（二次感染引起的抗體依賴感染增強(qiáng)作用可能造成重癥登革的產(chǎn)生）為什么？就是因?yàn)槿梭w感染某型登革熱病毒后通常只對(duì)該型病毒免疫，此后如果感染上述介紹的其他三個(gè)類型的病毒，可能導(dǎo)致嚴(yán)重病情，新疫苗有助于防范人們二次感染登革熱病毒。FDA指出，該疫苗不能用于此前未檢出感染過登革熱病毒的人。原因是，對(duì)于沒有感染史的人來說，這款疫苗產(chǎn)生類似首次感染登革熱病毒的效果，從而使再次感染變得危險(xiǎn)。因此，此款疫苗的使用也可能成為導(dǎo)致重癥登革的因素之一。因此，在最近一段時(shí)間內(nèi)外出旅行出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹伴有關(guān)節(jié)酸痛，不僅想到可能是瘧疾，還應(yīng)想到是否是登革熱感染；若是碰到第二次可能感染登革病毒的時(shí)候要千萬注意，及時(shí)就診減輕可能的重癥登革對(duì)您的傷害！參考文獻(xiàn)[1] 登革熱診療指南(2014年第2版)[J]. 傳染病信息,2014,27(05):262-265.[2] 中國登革熱臨床診斷和治療指南[J]. 傳染病信息,2018,31(05):385-392.[3] Yusufzai A. WHO drafted in to help control severe dengue outbreak in Pakistan[J]. BMJ,2019,367:l6083.[4] Dao P T, Khuong Q L, Vien D K L, et al. Clinical prognostic models for severe dengue: a systematic review protocol[J]. Wellcome Open Res,2019,4:12.[5] Thomas S J, Yoon I K. A review of Dengvaxia(R): development to deployment[J]. Hum Vaccin Immunother,2019,15(10):2295-2314.[6] 張復(fù)春. 中國登革熱現(xiàn)狀[J]. 新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(02):65-66.2019年11月06日2076
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徐智勝主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示：今年以來，全球登革熱疫情呈持續(xù)高發(fā)態(tài)勢，報(bào)告病例數(shù)總和已超百萬。 01 登革熱是什么病 登革熱是由登革熱病毒（DENV）引起的急性傳染病。潛伏期因人而異，一般在感染病毒后的5-8天發(fā)病。 從感染風(fēng)險(xiǎn)來看，寶寶感染登革風(fēng)險(xiǎn)較大，另外伴有糖尿病、高血壓、肝硬化等基礎(chǔ)疾病者、老人、肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者及孕婦也容易感染登革病毒，這些人群即使只出現(xiàn)輕微癥狀，也建議立即就醫(yī)。 02 登革熱有哪些癥狀 感染登革熱后，患者出現(xiàn)的癥狀很像流感。一般會(huì)發(fā)燒至 40℃ 以上，并伴有以下幾種癥狀： 癥狀 頭痛 眼后疼痛 惡心、嘔吐 腺體腫脹關(guān)節(jié)、骨骼或肌肉疼痛皮疹 登革病毒分4種血清型，一般來說，第一次感染時(shí)，大多數(shù)人癥狀并不嚴(yán)重，康復(fù)后就會(huì)對(duì)該種血清型登革熱產(chǎn)生免疫抗體。 但如果之后再感染另一種血清型登革病毒，則可能導(dǎo)致重癥，嚴(yán)重的可引致休克、器官衰竭等。所以，以前得過登革熱的人尤其要小心！ 而且，登革熱退燒后不一定安全，可能還更嚴(yán)重！發(fā)病3～7天后，有的患者的體溫下降了，實(shí)際上卻可能是病情加重了，因此要及早注意下面這些「報(bào)警」信號(hào)： 報(bào)警信號(hào) 嚴(yán)重腹痛 持續(xù)性嘔吐，嘔血 牙齦出血 呼吸急促疲勞、不安 03 登革熱出現(xiàn)的原因 登革熱感染者是主要的傳染源，但人與人之間通常不傳播。登革熱通過攜帶登革病毒的蚊蟲叮咬而傳染人類。 主要傳播媒介是埃及伊蚊和白紋伊蚊（俗稱花斑蚊）。潛伏期一般為3~14天。 伊蚊叮咬傳染源后，登革病毒便進(jìn)入伊蚊體內(nèi)大量繁殖，隨后帶有病毒的伊蚊叮咬健康人群，將病毒傳播給人體。 有了這種傳播和繁殖機(jī)制，只要被蚊子咬一口，就有可能感染上登革病毒。 04 如何防控登革熱 目前，尚無疫苗預(yù)防登革熱，防控登革熱疫情的策略是干擾蚊蟲生活史，降低伊蚊基數(shù)和消費(fèi)攜帶登革熱病毒的伊蚊。 對(duì)于成年伊蚊 主要使用防蚊四大招—— 防蚊四大招 ?保持通風(fēng)干燥 開窗通風(fēng)，避免潮濕，保持家中干凈衛(wèi)生，蚊子就沒了活路！ ?安裝紗門紗窗 把殺蟲劑噴灑在紗窗上，效果更佳！ ?掛好蚊帳 另外也可以使用含有避蚊胺、驅(qū)蚊酯、?？ㄈ鸲?、檸檬葉桉葉油的驅(qū)蚊產(chǎn)品。 ?使用殺蟲氣霧劑 注意不要向床單、衣物上直接噴灑，噴灑之前收好餐具，噴灑之后關(guān)好門窗，待 1 小時(shí)之后開窗通風(fēng)，散盡之后再進(jìn)入房間。 幼蟲階段的伊蚊 要想消除伊蚊，打蚊子雖然必要，但清理伊蚊幼蟲才是關(guān)鍵！一般來講，伊蚊幼蟲喜歡藏在這些角落…… 伊蚊幼蟲藏身角落 1.在水培的植物里 家中的水養(yǎng)植物應(yīng)3-5天換一次水，換水的同時(shí)要注意沖洗植物根部，以防蚊卵或幼蟲粘在上面繼續(xù)繁殖。水養(yǎng)植物改為土培更佳。 2.在花盆的底碟里 對(duì)于花盆底托等容易積水的地方，應(yīng)每日清除其中的積水。閑置的盆、缸、碗、杯等建議倒置。 3.在假山和水池里 庭院噴水池、假山水池、荷花盆、蓮盆等積水無法清除時(shí)，可采取養(yǎng)魚等方法，吃掉水中的蟲卵和幼蟲，杜絕蚊蟲孳生。 4.在家門口的瓶瓶罐罐里 家居周圍環(huán)境亦要保持干凈，請(qǐng)勿亂扔亂倒垃圾，瓶罐廢棄前要倒干凈里面的積水，垃圾袋需密封等。 5.在自家樓頂 將殺蟲緩釋劑投放于難以清除或不能清除的積水（如車庫積水井等）中，可在一定時(shí) 期內(nèi)（約15天）起到持續(xù)滅殺蚊卵的作用。 夏天要想出門浪，就請(qǐng)全副武裝！出去游玩旅游，尤其是前往有登革熱疫情地區(qū)的人，一定要做好個(gè)人防護(hù)： 做好個(gè)人防護(hù) 1.穿淺色的長袖上衣和長褲，將驅(qū)蚊劑噴在頭、手臂、腿部等裸露部位，一般每 2～4 小時(shí)需要補(bǔ)噴一次。 2.租住衛(wèi)生條件好、蚊蟲少的賓館。 3.盡量避免在涼亭、綠化帶等戶外陰暗處逗留，并且遠(yuǎn)離積水、廢舊輪胎等容易滋生蚊子的地方。 4.一般上午 8～10 點(diǎn)、傍晚 4～6 點(diǎn)是伊蚊出沒的高峰時(shí)段，這些時(shí)間段就盡量不要出門溜達(dá)啦。2019年09月14日1405
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莫志碩副主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 5月30日，中國駐新加坡大使館發(fā)表公告，提醒在新加坡的中國公民注意防范登革熱。登革熱之前所寫的一篇關(guān)于布魯氏菌病的科普（布魯氏菌病，不一樣的菌，不一樣的病），里面提到，近些年來部分傳染病進(jìn)行了強(qiáng)勢的屌絲逆襲。這些逆襲的傳染性疾病當(dāng)中，就有登革熱的一份貢獻(xiàn)。登革熱發(fā)病率的上升，是近幾十年來的一個(gè)全球性問題，70%以上的疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生在東南亞和西太平洋地區(qū)。Samir Bhatt等人2013年在超牛X雜志《自然》發(fā)表了一遍關(guān)于登革熱全球分布及疾病負(fù)擔(dān)的文章。該研究估計(jì)，每年大約有3.9億例登革熱感染，其中9600萬出現(xiàn)（不同嚴(yán)重程度的）臨床癥狀。上述數(shù)據(jù)明顯高于實(shí)際上報(bào)疫情的個(gè)案數(shù)，主要的原因考慮與疾病的漏診、誤診有關(guān)，畢竟多數(shù)病例可能沒有或僅有輕微的癥狀。在中國，流行性登革熱曾消失幾十年，于20世紀(jì)80、90年代再度出現(xiàn)，其發(fā)病率整體呈上升趨勢。什么是登革熱登革熱是登革熱病毒通過伊蚊叮咬而感染人體的急性傳染性疾病。該病的傳染源是登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動(dòng)物以及帶毒的伊蚊，伊蚊是傳播媒介，通過人-蚊-人的循環(huán)來維持疾病的傳播。登革熱的潛伏期一般為3-15天，多數(shù)5-8天。感染后可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染以及重癥感染。典型的登革熱經(jīng)歷三個(gè)疾病階段:重癥登革熱非重癥登革熱感染的預(yù)后良好，但重癥登革熱患者如果沒有得到有效的診治，死亡率可高達(dá)20%！哪些人群更容易出現(xiàn)重癥登革熱？ 二次感染患者； 伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者； 老人或嬰幼兒； 肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者； 孕婦。重癥登革熱有哪些預(yù)警指征？ 退熱后病情惡化 腹部劇痛 持續(xù)嘔吐 胸悶、心悸 嗜睡，煩躁 明顯出血傾向 血漿滲漏征 肝腫大 >2 cm⑨少尿⑩血小板計(jì)數(shù)低于 50×109/L紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高 20% 以上）登革熱有什么治療措施目前沒有針對(duì)登革熱的特效治療方法！然而，這并不代表登革熱不需要治療。前面提到，重癥登革熱如果沒有采取有效治療措施的話，死亡率可高達(dá)20%，也就是說五虎將患病，最后只剩四只病貓。然而，經(jīng)過積極有效的支持治療，死亡率可降至不足1%！這里需要提醒的是，當(dāng)需要緩解發(fā)熱以及疼痛癥狀時(shí)，可以使用對(duì)乙酰氨基酚，但切勿使用阿司匹林和非甾體類抗炎藥（如布洛芬、萘普生）如何預(yù)防登革熱預(yù)防勝于治療這句話說再多遍都不會(huì)嫌啰嗦通過上面的疾病傳播圖可以發(fā)現(xiàn)，伊蚊是必不可少的傳播媒介。因此，控制及預(yù)防登革熱病毒最重要的措施就是防蚊、滅蚊，具體建議如下：●通過環(huán)境治理防止蚊子獲得產(chǎn)卵地；●妥善處理固體廢物，防止人為制造蚊蟲棲息地；●為家庭儲(chǔ)水容器蓋上蓋子，并每周清空和清潔；●對(duì)室外儲(chǔ)水容器施用適當(dāng)殺蟲劑；●使用個(gè)人家庭防護(hù)，如紗窗、長袖衣服、經(jīng)殺蟲劑處理的材料、蚊香和噴霧式殺蟲劑（不要給2個(gè)月以下的嬰兒使用DEET）；●改善和動(dòng)員社區(qū)參與，實(shí)現(xiàn)持續(xù)病媒控制；●在疾病流行期間，實(shí)施緊急病媒控制措施，包括廣泛使用殺蟲劑；●積極監(jiān)測病媒情況，以確定控制措施的有效性。作為傳染性疾病，有預(yù)防疫苗嗎？目前僅有一種由賽諾菲巴斯德公司研發(fā)的四價(jià)重組登革熱活疫苗，叫做Dengvaxia (CYD-TDV)。該疫苗于2015年12月在墨西哥被首次批準(zhǔn)用于疾病流行地區(qū)9-45歲的人群。世界衛(wèi)生組織對(duì)該疫苗的態(tài)度是——建議各國僅在流行程度較高的地理環(huán)境（國家或次國家層面）考慮采用該疫苗?？偟膩碚f，登革熱的發(fā)病高峰已經(jīng)悄然接近，為己為人，請(qǐng)大家務(wù)必做好防蚊、滅蚊措施。課后小知識(shí)感染過登革熱后，還會(huì)再感染嗎？答：有可能。登革病毒有四種基因型（1-4型），各自之間沒有交叉免疫。感染了其中一種病毒，并不能有效預(yù)防其他登革病毒感染。如果你運(yùn)氣足夠背，在有限的生命當(dāng)中胡一把“大四喜”（感染四次登革熱），也不是不可能的事。順便說個(gè)技巧。如果要打蚊子的話，一定要擺正姿勢，采用“天王蓋地虎”法，而不是“左右夾擊”法，因?yàn)槲米幼笥疫\(yùn)動(dòng)能力弱，上下運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)。以上就是本次的全部內(nèi)容，歡迎留言探討。2018年06月16日3687
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