斷指

話說當(dāng)年楊過在成為神雕大俠之前被郭芙斬去左臂，然后騎上快馬一騎絕塵，沒有機(jī)會斷肢再植。有朋友會說當(dāng)年陳中偉尚未出生，還沒有斷肢再植技術(shù)，但依潘醫(yī)生的推斷，在天龍八部里面其實已經(jīng)有這樣的醫(yī)術(shù)了，那就是靈鷲宮。大家想想，最后阿紫的眼睛是誰治好的，那可是角膜移植??！而天龍八部發(fā)生在北宋、神雕俠侶發(fā)生在南宋，時間上靠前，所以技術(shù)早已問世。如果金庸大俠改寫神雕，還小龍女一個完整的楊過，在交通工具不發(fā)達(dá)的當(dāng)時，如何把楊過的斷臂送到靈鷲宮呢？這也是廣大朋友經(jīng)常問我的問題：如何保存斷肢？參考第九版《外科學(xué)》第六十章手外傷及斷肢（指）再植。標(biāo)準(zhǔn)的做法叫做“干燥冷藏保存法”。將離斷肢體用清潔敷料包好，放入塑料袋密封，再放入加蓋的容器內(nèi)，外周用冰塊保護(hù)，不能將肢體浸泡于任何溶液中。在生活中發(fā)生斷肢的現(xiàn)場往往不可能事先準(zhǔn)備好這些裝備，除非會算命，否則肯定措手不及。潘醫(yī)生遇到最多的是用面紙包來的，也有用布包的，還有直接放冰里的，最離譜的是放茶水里。前面的都還好，放茶水里基本上就沒救了。其實我們只要掌握幾個要點做法，就是對的：干燥：一定要保持干燥，不能接觸其他液體（其他液體都是低滲溶液，或者有腐蝕性），這就是為什么用塑料袋密封的原因。包括碘伏、酒精都不行，切記！冷藏：一定要低溫，很好理解，這樣可以減少組織的代謝，想想海鮮怎么運來的。隔離：與保存海鮮不同的是，不要直接接觸冰塊，防止凍傷。下面一個視頻，潘醫(yī)生演示一下如何用家里都有的東西正確保存手指：看了以上內(nèi)容，遙想如果郭芙用這個方法保存了楊過的手臂，又在6小時內(nèi)把楊過和手臂送到靈鷲宮，也許她和郭靖黃蓉也不會愧疚一生。郭襄在風(fēng)陵渡口初相見的神雕大俠也許是背著雙手若有所思，16年后小龍女在百花谷見到的就是一個完整的楊過。

斷指接上指體后，指頭通血變紅潤，如果指頭缺血則是蒼白。通血指頭指體紅潤，出現(xiàn)按壓指體變白，松手指體變紅現(xiàn)象，此為毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。如果指體1周后還是色澤紅潤，有溫度、飽滿，毛細(xì)血管反應(yīng)較好，傷口沒有明顯感染，沒有明顯發(fā)黑、變干，則說明指體成活。相反如果指頭比較蒼白或者變干、變黑，則組織壞死。斷指再植指體成活后皮膚2周愈合，肌腱1個月左右，骨折大概2-3個月左右愈合，但是神經(jīng)接完以后暫時沒有感覺，因神經(jīng)恢復(fù)較慢。主要需要注意以下幾點：1、1個月之內(nèi)避免活動，防止肌腱斷裂和骨折再斷開；2、另外指頭要避免燙傷、凍傷；3、注意不要吸煙，吸煙引起血管痙攣能引起指頭缺血，如果缺血時間長痙攣緩解不了，就影響指體供血，有可能造成指體壞死。

在我們出生以后總是會有不斷地小問題或者是大問題出現(xiàn)，而最多見的情況就是我們說的外傷，外傷嚴(yán)重的話是會造成肢體斷離的，像是斷指再植就是最多見的情況，而在發(fā)生了這種情況的時候我們都會積極的進(jìn)行相關(guān)的治療，在治療后我們需要做哪些功能訓(xùn)練呢?讓我們一起了解一下吧。 功能鍛煉方法如下： 1、斷指再植術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3小時。 2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3小時。 3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48小時后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時，保持10～20分鐘，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6小時。 4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4小時。 當(dāng)發(fā)生了肢體斷離的事情以后一定要及時的進(jìn)行相關(guān)的保護(hù)措施，然后根據(jù)情況進(jìn)行相關(guān)的治療，在治療完后一定要注意相關(guān)的功能訓(xùn)練才行，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能損傷的情況出現(xiàn)，如果說有任何的情況的話就一定要及時的復(fù)查才行。

近日，我院接診了這樣一例病人。他的環(huán)指末節(jié)斷開，斷端邊緣不規(guī)則，損傷相對比較嚴(yán)重。這種情況該怎么辦？是直接放棄離斷的指節(jié)直接把傷口閉合還是把斷掉的指節(jié)再接回去呢？我們的醫(yī)生和患者都面臨著一個抉擇。把末節(jié)的斷指接回去手術(shù)時間比較長，損傷比較嚴(yán)重的情況下手術(shù)很復(fù)雜而且手術(shù)之后仍存在壞死的風(fēng)險，需要住院觀察時間長，給病人和醫(yī)生帶來的壓力都比較大，一旦壞死還是要截掉手指。而放棄指節(jié)直接關(guān)閉傷口，手術(shù)時間要不了半個小時，但是會病人的手指長度會縮短，減少遠(yuǎn)端指節(jié)的長度。考慮到患者年齡不大，受傷時間也不長，經(jīng)過反復(fù)的商量，我們的醫(yī)生和患者達(dá)成一致，還是決定保一保，嘗試一下。很快，術(shù)前的一系列檢查做完，患者便被送進(jìn)手術(shù)室，打好麻醉，開始手術(shù)。醫(yī)生先給患者打好了止血帶，減少患者的傷口出血。然后開始邊清潔傷口，邊尋找患者被切斷的動脈和神經(jīng)，找到后先保護(hù)起來。因為動脈影響到了手指的供血，如果手術(shù)過程中再被損傷，那手術(shù)的難度會進(jìn)一步加大；而神經(jīng)則影響到手指感覺的恢復(fù)，如果破壞嚴(yán)重，就算血管接通，斷指能存活，之后也會是麻木而沒有正常感覺的。找到血管和神經(jīng)之后，確定手術(shù)可以順利的繼續(xù)進(jìn)行，便可以先用一根鋼針（醫(yī)生們稱之為克氏針）把斷掉的骨頭重新連接起來固定好，通過X光，我們可以確定骨頭的位置和鋼針的位置正確，之后，便到了整個手術(shù)最重要的階段——把斷掉的血管和神經(jīng)再接起來。電線斷了、水管漏了我們都可以很容易的換一根，但是血管和神經(jīng)斷了卻沒法更換，或者說極難替換，但是我們可以用針線像縫衣服一樣把血管再接好。但是，接血管的難度完全不是縫衣服可以相比的，因為我們的血管可能還沒有縫衣針粗，醫(yī)生需要在顯微鏡下，借助特殊的手術(shù)器械，用比牛毛更細(xì)的針線細(xì)致的接好血管。這是技術(shù)活，要求非常高，需要醫(yī)生經(jīng)過長期的訓(xùn)練才能掌握。如果針縫的少了，血還會順著斷端流出來；如果血管對接的不夠好，則容易出現(xiàn)血栓，堵住血管，導(dǎo)致手指壞死。每接好了一根動脈，還需要接上靜脈，這樣流入斷指的血才能流出去，否則血都堵在斷指里，也會引起壞死。血管接好之后，嘗試性的放開之前被關(guān)閉的動脈，血流通暢，同時吻合口也沒有漏口。醫(yī)生便放心的進(jìn)行下一步，把神經(jīng)也接上。當(dāng)斷指重新恢復(fù)血色，手術(shù)也基本算是成功了。但其實，到這里治療才進(jìn)行到一半。手術(shù)結(jié)束后，病人被送進(jìn)病房進(jìn)行后續(xù)治療。一方面需要24小時嚴(yán)密觀察再植手指的循環(huán)情況，另一方面，每天還需要使用幾種藥物輔助治療，降低手指壞死的風(fēng)險?；颊哌\氣還算不錯，經(jīng)過術(shù)后的觀察，斷指再植后恢復(fù)情況穩(wěn)定，只要不出現(xiàn)感染等情況，再經(jīng)過幾周治療就能康復(fù)了。這樣的場景在我們醫(yī)院的骨科急診室里其實經(jīng)常能見到，比斷指更為復(fù)雜的斷掌、斷肢也都可以通過類似的手術(shù)得到康復(fù)。這樣的手術(shù)在今天大家已經(jīng)習(xí)以為常。1963年，當(dāng)時在我院工作的陳中偉教授成功地再植了1例完全離斷的右手手腕，震驚世界。從那是開始，手術(shù)技術(shù)、術(shù)后監(jiān)測技術(shù)及用藥等方面研究不斷進(jìn)步，顯微鏡及手術(shù)器械也更新?lián)Q代，斷肢、斷指再植技術(shù)不斷發(fā)展成熟。到今天，斷肢、斷指再植已經(jīng)變成顯微外科醫(yī)生的常規(guī)手術(shù)，醫(yī)生們已經(jīng)在向吻合0.2mm的血管進(jìn)行努力。當(dāng)然，手術(shù)技術(shù)的革新并不意味著一切的斷肢都能再植成功，手術(shù)的成功需要的不僅僅是強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊，這對患者本身的要求其實也是很苛刻的。因此，如果發(fā)現(xiàn)了斷指、斷肢的傷者，我們需要注意以下兩點。第一，再植成功的以切割傷居多，而碾壓傷、絞傷往往很難再植成功，后兩種損傷較重，大量的組織已被破壞，而這些被破壞的組織又會釋放出大量的炎癥因子等對正常組織有損害的物質(zhì)，造成組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致再植手術(shù)的失敗。第二，離斷的肢體或手指的時間和保存方式與手術(shù)的成功息息相關(guān)。一般來說，在常溫下（20℃），離體的肢體可以保存6-7個小時，超過10-20小時則往往會出現(xiàn)不可逆的壞死。當(dāng)然，低溫干燥的環(huán)境下肢體保存時間可以得到很大程度的延長。做到了對斷肢的良好保存，及時地把傷者送往醫(yī)院，剩下的工作就可以全部交給專業(yè)的醫(yī)生去解決了。

一、環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。二、體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。三、再植指血運觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。（一）指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變?yōu)榛疑父箯埩Φ?，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進(jìn)行檢測前，應(yīng)及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變?yōu)樯n白，說明指標(biāo)發(fā)生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。（三）毛細(xì)血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。（四）指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)。（五）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。以上五項觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。以上五項觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：動脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機(jī)。斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn)：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。四、止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。五、飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。六、抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。七、功能鍛煉 再植的手術(shù)，可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4h。

由于斷指再植最主要的環(huán)節(jié)是手術(shù)吻合血管，而吻合后的血管受疼痛、寒冷、煙堿的刺激，體位的改變，容易出現(xiàn)血管痙攣、栓塞，導(dǎo)致再植指體出現(xiàn)壞死。因此術(shù)后不同于常規(guī)骨折手術(shù)，主要注意以下幾方面。1、術(shù)后一般臥床7-10天，并保持患肢適當(dāng)抬高；2、術(shù)后一般要進(jìn)行保暖，床旁烤燈保暖，維持室溫20-25度；3、術(shù)后病房不能抽煙，患者絕對不能抽煙；4、術(shù)后應(yīng)保持積極的心態(tài)，避免過度緊張和焦慮，積極配合治療；5、術(shù)后進(jìn)食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富，避免辛辣刺激食物；6、定時觀察再植指體血運，及時發(fā)現(xiàn)異常，并進(jìn)行對癥處理，必要時再次手術(shù)探查。

指尖再植是指甲根以遠(yuǎn)部分的斷指再植。指尖部位神經(jīng)分布密集，感覺靈敏，手指指甲對手的捏持及人體美學(xué)功能具有重要作用，指尖缺損后手指的功能及外形均會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。2004年4月至今，我們對25指指尖離斷的手指進(jìn)行了再植，取得了滿意的效果。應(yīng)用解剖:1.根據(jù)Yamano(1985)對手指遠(yuǎn)端部分離斷分區(qū)，凡屬于Ⅲ區(qū)以遠(yuǎn)屬于指尖離斷，即相當(dāng)于手指末節(jié)遠(yuǎn)1/2以遠(yuǎn)部分離斷［1］。2．指尖血管的分布，走行與口徑：A.甲根至指腹螺紋中心:該段兩側(cè)指動脈從指神經(jīng)背外側(cè)走向中間,于指腹螺紋中心與對側(cè)動脈吻合,形成指端動脈弓,弓部分出4-5支分支,弓部動脈口徑約0.3mm,指背無靜脈,指腹靜脈緊貼真皮下,口徑約0.2-0.4mm,較恒定的行走于指腹中間及兩側(cè)方.B. 指腹螺紋中心以遠(yuǎn): 指端動脈弓發(fā)出的4-5支分支, 口徑約0.1-0.3mm,中間支最粗,靜脈行走于指腹中間, 口徑約0.15-0.3mm。3.神經(jīng)分布:指神經(jīng)多在末節(jié)指骨基底部分為4-5支分支,越向遠(yuǎn)端分支越多,直徑約0.2-0.4mm。資料與方法:一、一般資料本組共20例，男12例，女8例；年齡15～40歲，平均22歲。其中，切割傷8例8指，沖壓傷8例13指，絞軋傷3例3指，人咬傷1例1指，均為完全斷指。離斷手指指別:拇指3例，示指9例，中指9例，環(huán)指3例，小指1例。二、手術(shù)方法均采用指根阻滯麻醉,順行法再植離斷指尖,徹底清創(chuàng)后，克氏針固定指骨,縫合離斷手指甲床及兩側(cè)緣皮膚。1.血管吻合：在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)，根據(jù)指尖部血管分布特點仔細(xì)尋找動靜脈。當(dāng)血管缺損較多時，不管動脈弓處于近端或遠(yuǎn)端均可將其從一側(cè)剪斷動脈使血管延長后再做吻合。當(dāng)動脈弓破壞及遠(yuǎn)端找不到可供吻合的動脈時，采用遠(yuǎn)端靜脈動脈化的方法吻合血管。由于血管較細(xì)，要求在16～20倍手術(shù)顯微鏡下操作，用11-0或12-0無創(chuàng)尼龍針線吻合。（1）動脈吻合：吻合1條動脈14指，2條8指，掌側(cè)靜脈動脈化3指。選用動脈：指動脈末端分支5指，末端指動脈弓分支20指。（2）靜脈吻合：吻合1條5指，動靜脈轉(zhuǎn)流1指，未吻合靜脈19指。2. 指神經(jīng)縫合：直接縫合1條8指，縫合2條17指。3. 指甲修復(fù)：甲床用9-0無創(chuàng)尼龍針線縫合。所有斷指常規(guī)拔甲,甲床放血。三、術(shù)后處理：所有病例術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗凝及抗血管痙攣藥物。對發(fā)生靜脈危象者采用如下方法處理：（1）單純離斷指小切口放血；（2）小切口或甲床局部加用肝素鈉溶液滴注。 結(jié) 果 本組25指共成活23指,失敗2指,成活率92% 。術(shù)后隨訪6～36個月，1例指甲發(fā)生增厚、卷曲畸形；1例指腹有不同程度的萎縮、細(xì)小。21個手指指腹豐滿紅潤，外形良好；感覺中痛、觸覺已恢復(fù)正常，兩點辨別覺為5～7mm。 討 論手指是人體的重要器官，指尖缺損后，不但手指外形受到嚴(yán)重破壞，而且指尖靈敏的感覺功能喪失。因此，有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭取再植。熟悉指尖部動、靜脈的解剖特點和掌握高質(zhì)量的血管吻合，是保證再植成功的關(guān)鍵。清創(chuàng)時有目的地尋找血管是保證手術(shù)順利進(jìn)行的根本。當(dāng)血管缺損或找不到可供吻合的動脈時，可采用動脈弓轉(zhuǎn)移或靜脈動脈化等方法，這樣可挽救很多被認(rèn)為是無條件再植的手指。在行遠(yuǎn)端靜脈動脈化時應(yīng)在指腹兩側(cè)各吻合1條血管才能保證指尖部分的供血，并可采用拔甲放血或吻合指背靜脈來建立血循環(huán)。靜脈動脈化屬非生理循環(huán)，其交通吻合支遠(yuǎn)不及動脈網(wǎng)豐富，只吻合1條血管僅能供應(yīng)血管周圍少許皮膚的血供。指尖是重要的感覺器官，術(shù)中一定要吻合指神經(jīng)。指甲是手指遠(yuǎn)端的重要附屬結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)指尖、手指掌側(cè)皮膚和支持手指脂肪組織的作用，具有輔助完成握持和捏物的重要作用。同時也是人體美的重要修飾部分，指甲的缺失及畸形會影響人體的美觀及手指的功能。術(shù)中應(yīng)對甲床仔細(xì)修復(fù),最大限度地保護(hù)甲基，甲床、甲溝等，這樣術(shù)后可使指甲良好的生長［2，3］。僅吻合動脈的指尖再植，術(shù)后應(yīng)密切觀察血循環(huán)情況及有效放血改善回流［4］。觀察血液循環(huán)多以指體顏色及甲床及側(cè)切口有無出血為指標(biāo),減少毛細(xì)血管反應(yīng)檢查減少血管痙攣可能,當(dāng)小切口內(nèi)放出的血液能稀薄地流淌時，說明抗凝效果較好；當(dāng)放出的血液粘稠易凝時則需加強(qiáng)抗凝力度。小切口或甲床局部應(yīng)用肝素鈉放血是簡單有效的方法。淤斑型末節(jié)斷指,因指體挫傷、血管損傷嚴(yán)重而影響再植指體存活。本組病例中人咬傷及沖壓傷4指,均為淤斑型末節(jié)斷指,經(jīng)在顯微鏡下仔細(xì)探查,找出可供吻合的血管,再植后血液循環(huán)恢復(fù),最終獲得成功,說明淤斑型末節(jié)斷指并非再植絕對禁忌，關(guān)鍵在于是否具有吻合的血管及提高血管吻合的質(zhì)量。術(shù)中通血后斷指臨床可判斷的血液循環(huán)恢復(fù)時間存在較大個體差異,本組病人血管吻合結(jié)束,松開止血帶后即時血液循環(huán)恢復(fù)的占5指,有3指松開止血帶后15-30分鐘方觀察到血液循環(huán)恢復(fù),有2指在術(shù)后24小時方才觀察到血液循環(huán)恢復(fù),因為指尖血管長度極為有限,可供多次吻合可能性很小, 提示我們在確認(rèn)血管吻合技術(shù)過硬前提下,術(shù)中精良的血管對邊平接吻合后仍有指體不能即時恢復(fù)血液循環(huán)時,可繼續(xù)完成手術(shù),術(shù)后嚴(yán)密觀察血液循環(huán)有無恢復(fù)。

生活中您或許碰到過各種原因引起的手外傷斷指，只要斷指有一定的完整性，血管床無嚴(yán)重破壞，再植后能恢復(fù)一定的功能，一般都能行斷指再植術(shù)。 斷指的處理：用清潔敷料包扎斷面，放入塑料袋內(nèi)或用塑料布包裹，最好外置冰塊行干燥冷藏。切勿將患肢放入冰水或生理鹽水中。再植有一定時限，常溫下，不應(yīng)超過4～6小時。