斷指

話說當(dāng)年楊過在成為神雕大俠之前被郭芙斬去左臂，然后騎上快馬一騎絕塵，沒有機(jī)會(huì)斷肢再植。有朋友會(huì)說當(dāng)年陳中偉尚未出生，還沒有斷肢再植技術(shù)，但依潘醫(yī)生的推斷，在天龍八部里面其實(shí)已經(jīng)有這樣的醫(yī)術(shù)了，那就是靈鷲宮。大家想想，最后阿紫的眼睛是誰治好的，那可是角膜移植?。《忑埌瞬堪l(fā)生在北宋、神雕俠侶發(fā)生在南宋，時(shí)間上靠前，所以技術(shù)早已問世。如果金庸大俠改寫神雕，還小龍女一個(gè)完整的楊過，在交通工具不發(fā)達(dá)的當(dāng)時(shí)，如何把楊過的斷臂送到靈鷲宮呢？這也是廣大朋友經(jīng)常問我的問題：如何保存斷肢？參考第九版《外科學(xué)》第六十章手外傷及斷肢（指）再植。標(biāo)準(zhǔn)的做法叫做“干燥冷藏保存法”。將離斷肢體用清潔敷料包好，放入塑料袋密封，再放入加蓋的容器內(nèi)，外周用冰塊保護(hù)，不能將肢體浸泡于任何溶液中。在生活中發(fā)生斷肢的現(xiàn)場(chǎng)往往不可能事先準(zhǔn)備好這些裝備，除非會(huì)算命，否則肯定措手不及。潘醫(yī)生遇到最多的是用面紙包來的，也有用布包的，還有直接放冰里的，最離譜的是放茶水里。前面的都還好，放茶水里基本上就沒救了。其實(shí)我們只要掌握幾個(gè)要點(diǎn)做法，就是對(duì)的：干燥：一定要保持干燥，不能接觸其他液體（其他液體都是低滲溶液，或者有腐蝕性），這就是為什么用塑料袋密封的原因。包括碘伏、酒精都不行，切記！冷藏：一定要低溫，很好理解，這樣可以減少組織的代謝，想想海鮮怎么運(yùn)來的。隔離：與保存海鮮不同的是，不要直接接觸冰塊，防止凍傷。下面一個(gè)視頻，潘醫(yī)生演示一下如何用家里都有的東西正確保存手指：看了以上內(nèi)容，遙想如果郭芙用這個(gè)方法保存了楊過的手臂，又在6小時(shí)內(nèi)把楊過和手臂送到靈鷲宮，也許她和郭靖黃蓉也不會(huì)愧疚一生。郭襄在風(fēng)陵渡口初相見的神雕大俠也許是背著雙手若有所思，16年后小龍女在百花谷見到的就是一個(gè)完整的楊過。

斷指接上指體后，指頭通血變紅潤(rùn)，如果指頭缺血?jiǎng)t是蒼白。通血指頭指體紅潤(rùn)，出現(xiàn)按壓指體變白，松手指體變紅現(xiàn)象，此為毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。如果指體1周后還是色澤紅潤(rùn)，有溫度、飽滿，毛細(xì)血管反應(yīng)較好，傷口沒有明顯感染，沒有明顯發(fā)黑、變干，則說明指體成活。相反如果指頭比較蒼白或者變干、變黑，則組織壞死。斷指再植指體成活后皮膚2周愈合，肌腱1個(gè)月左右，骨折大概2-3個(gè)月左右愈合，但是神經(jīng)接完以后暫時(shí)沒有感覺，因神經(jīng)恢復(fù)較慢。主要需要注意以下幾點(diǎn)：1、1個(gè)月之內(nèi)避免活動(dòng)，防止肌腱斷裂和骨折再斷開；2、另外指頭要避免燙傷、凍傷；3、注意不要吸煙，吸煙引起血管痙攣能引起指頭缺血，如果缺血時(shí)間長(zhǎng)痙攣緩解不了，就影響指體供血，有可能造成指體壞死。

在我們出生以后總是會(huì)有不斷地小問題或者是大問題出現(xiàn)，而最多見的情況就是我們說的外傷，外傷嚴(yán)重的話是會(huì)造成肢體斷離的，像是斷指再植就是最多見的情況，而在發(fā)生了這種情況的時(shí)候我們都會(huì)積極的進(jìn)行相關(guān)的治療，在治療后我們需要做哪些功能訓(xùn)練呢?讓我們一起了解一下吧。 功能鍛煉方法如下： 1、斷指再植術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3小時(shí)。 2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3小時(shí)。 3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48小時(shí)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20分鐘，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及以掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6小時(shí)。 4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4小時(shí)。 當(dāng)發(fā)生了肢體斷離的事情以后一定要及時(shí)的進(jìn)行相關(guān)的保護(hù)措施，然后根據(jù)情況進(jìn)行相關(guān)的治療，在治療完后一定要注意相關(guān)的功能訓(xùn)練才行，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能損傷的情況出現(xiàn)，如果說有任何的情況的話就一定要及時(shí)的復(fù)查才行。

近日，我院接診了這樣一例病人。他的環(huán)指末節(jié)斷開，斷端邊緣不規(guī)則，損傷相對(duì)比較嚴(yán)重。這種情況該怎么辦？是直接放棄離斷的指節(jié)直接把傷口閉合還是把斷掉的指節(jié)再接回去呢？我們的醫(yī)生和患者都面臨著一個(gè)抉擇。把末節(jié)的斷指接回去手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，損傷比較嚴(yán)重的情況下手術(shù)很復(fù)雜而且手術(shù)之后仍存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)，需要住院觀察時(shí)間長(zhǎng)，給病人和醫(yī)生帶來的壓力都比較大，一旦壞死還是要截掉手指。而放棄指節(jié)直接關(guān)閉傷口，手術(shù)時(shí)間要不了半個(gè)小時(shí)，但是會(huì)病人的手指長(zhǎng)度會(huì)縮短，減少遠(yuǎn)端指節(jié)的長(zhǎng)度。考慮到患者年齡不大，受傷時(shí)間也不長(zhǎng)，經(jīng)過反復(fù)的商量，我們的醫(yī)生和患者達(dá)成一致，還是決定保一保，嘗試一下。很快，術(shù)前的一系列檢查做完，患者便被送進(jìn)手術(shù)室，打好麻醉，開始手術(shù)。醫(yī)生先給患者打好了止血帶，減少患者的傷口出血。然后開始邊清潔傷口，邊尋找患者被切斷的動(dòng)脈和神經(jīng)，找到后先保護(hù)起來。因?yàn)閯?dòng)脈影響到了手指的供血，如果手術(shù)過程中再被損傷，那手術(shù)的難度會(huì)進(jìn)一步加大；而神經(jīng)則影響到手指感覺的恢復(fù)，如果破壞嚴(yán)重，就算血管接通，斷指能存活，之后也會(huì)是麻木而沒有正常感覺的。找到血管和神經(jīng)之后，確定手術(shù)可以順利的繼續(xù)進(jìn)行，便可以先用一根鋼針（醫(yī)生們稱之為克氏針）把斷掉的骨頭重新連接起來固定好，通過X光，我們可以確定骨頭的位置和鋼針的位置正確，之后，便到了整個(gè)手術(shù)最重要的階段——把斷掉的血管和神經(jīng)再接起來。電線斷了、水管漏了我們都可以很容易的換一根，但是血管和神經(jīng)斷了卻沒法更換，或者說極難替換，但是我們可以用針線像縫衣服一樣把血管再接好。但是，接血管的難度完全不是縫衣服可以相比的，因?yàn)槲覀兊难芸赡苓€沒有縫衣針粗，醫(yī)生需要在顯微鏡下，借助特殊的手術(shù)器械，用比牛毛更細(xì)的針線細(xì)致的接好血管。這是技術(shù)活，要求非常高，需要醫(yī)生經(jīng)過長(zhǎng)期的訓(xùn)練才能掌握。如果針縫的少了，血還會(huì)順著斷端流出來；如果血管對(duì)接的不夠好，則容易出現(xiàn)血栓，堵住血管，導(dǎo)致手指壞死。每接好了一根動(dòng)脈，還需要接上靜脈，這樣流入斷指的血才能流出去，否則血都堵在斷指里，也會(huì)引起壞死。血管接好之后，嘗試性的放開之前被關(guān)閉的動(dòng)脈，血流通暢，同時(shí)吻合口也沒有漏口。醫(yī)生便放心的進(jìn)行下一步，把神經(jīng)也接上。當(dāng)斷指重新恢復(fù)血色，手術(shù)也基本算是成功了。但其實(shí)，到這里治療才進(jìn)行到一半。手術(shù)結(jié)束后，病人被送進(jìn)病房進(jìn)行后續(xù)治療。一方面需要24小時(shí)嚴(yán)密觀察再植手指的循環(huán)情況，另一方面，每天還需要使用幾種藥物輔助治療，降低手指壞死的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌\(yùn)氣還算不錯(cuò)，經(jīng)過術(shù)后的觀察，斷指再植后恢復(fù)情況穩(wěn)定，只要不出現(xiàn)感染等情況，再經(jīng)過幾周治療就能康復(fù)了。這樣的場(chǎng)景在我們醫(yī)院的骨科急診室里其實(shí)經(jīng)常能見到，比斷指更為復(fù)雜的斷掌、斷肢也都可以通過類似的手術(shù)得到康復(fù)。這樣的手術(shù)在今天大家已經(jīng)習(xí)以為常。1963年，當(dāng)時(shí)在我院工作的陳中偉教授成功地再植了1例完全離斷的右手手腕，震驚世界。從那是開始，手術(shù)技術(shù)、術(shù)后監(jiān)測(cè)技術(shù)及用藥等方面研究不斷進(jìn)步，顯微鏡及手術(shù)器械也更新?lián)Q代，斷肢、斷指再植技術(shù)不斷發(fā)展成熟。到今天，斷肢、斷指再植已經(jīng)變成顯微外科醫(yī)生的常規(guī)手術(shù)，醫(yī)生們已經(jīng)在向吻合0.2mm的血管進(jìn)行努力。當(dāng)然，手術(shù)技術(shù)的革新并不意味著一切的斷肢都能再植成功，手術(shù)的成功需要的不僅僅是強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這對(duì)患者本身的要求其實(shí)也是很苛刻的。因此，如果發(fā)現(xiàn)了斷指、斷肢的傷者，我們需要注意以下兩點(diǎn)。第一，再植成功的以切割傷居多，而碾壓傷、絞傷往往很難再植成功，后兩種損傷較重，大量的組織已被破壞，而這些被破壞的組織又會(huì)釋放出大量的炎癥因子等對(duì)正常組織有損害的物質(zhì)，造成組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致再植手術(shù)的失敗。第二，離斷的肢體或手指的時(shí)間和保存方式與手術(shù)的成功息息相關(guān)。一般來說，在常溫下（20℃），離體的肢體可以保存6-7個(gè)小時(shí)，超過10-20小時(shí)則往往會(huì)出現(xiàn)不可逆的壞死。當(dāng)然，低溫干燥的環(huán)境下肢體保存時(shí)間可以得到很大程度的延長(zhǎng)。做到了對(duì)斷肢的良好保存，及時(shí)地把傷者送往醫(yī)院，剩下的工作就可以全部交給專業(yè)的醫(yī)生去解決了。

一、環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。二、體位：術(shù)后需絕對(duì)臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。三、再植指血運(yùn)觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。（一）指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。指體由紅潤(rùn)變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤(rùn)變成蒼白時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動(dòng)脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)；如果經(jīng)采取上述措施，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑父箯埩Φ?，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過長(zhǎng)，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸檢測(cè)，并及時(shí)記錄。為了獲得正確指溫?cái)?shù)據(jù)，每次對(duì)斷指進(jìn)行檢測(cè)前，應(yīng)及時(shí)記錄室溫，先檢測(cè)健指指溫，然后再檢測(cè)再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說明指標(biāo)發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測(cè)指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤(rùn)漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時(shí)，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。（三）毛細(xì)血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測(cè)試時(shí)可用根火柴梗頭或測(cè)試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。（四）指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測(cè)者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡(jiǎn)單的檢測(cè)指標(biāo)。（五）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：動(dòng)脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。斷指缺血時(shí)間過長(zhǎng)再植后的臨床表現(xiàn)：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。四、止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。五、飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。六、抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問患者有無不適。七、功能鍛煉 再植的手術(shù)，可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個(gè)別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個(gè)贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3h。3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及以掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4h。

由于斷指再植最主要的環(huán)節(jié)是手術(shù)吻合血管，而吻合后的血管受疼痛、寒冷、煙堿的刺激，體位的改變，容易出現(xiàn)血管痙攣、栓塞，導(dǎo)致再植指體出現(xiàn)壞死。因此術(shù)后不同于常規(guī)骨折手術(shù)，主要注意以下幾方面。1、術(shù)后一般臥床7-10天，并保持患肢適當(dāng)抬高；2、術(shù)后一般要進(jìn)行保暖，床旁烤燈保暖，維持室溫20-25度；3、術(shù)后病房不能抽煙，患者絕對(duì)不能抽煙；4、術(shù)后應(yīng)保持積極的心態(tài)，避免過度緊張和焦慮，積極配合治療；5、術(shù)后進(jìn)食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富，避免辛辣刺激食物；6、定時(shí)觀察再植指體血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)再次手術(shù)探查。

指尖再植是指甲根以遠(yuǎn)部分的斷指再植。指尖部位神經(jīng)分布密集，感覺靈敏，手指指甲對(duì)手的捏持及人體美學(xué)功能具有重要作用，指尖缺損后手指的功能及外形均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。2004年4月至今，我們對(duì)25指指尖離斷的手指進(jìn)行了再植，取得了滿意的效果。應(yīng)用解剖:1.根據(jù)Yamano(1985)對(duì)手指遠(yuǎn)端部分離斷分區(qū)，凡屬于Ⅲ區(qū)以遠(yuǎn)屬于指尖離斷，即相當(dāng)于手指末節(jié)遠(yuǎn)1/2以遠(yuǎn)部分離斷［1］。2．指尖血管的分布，走行與口徑：A.甲根至指腹螺紋中心:該段兩側(cè)指動(dòng)脈從指神經(jīng)背外側(cè)走向中間,于指腹螺紋中心與對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合,形成指端動(dòng)脈弓,弓部分出4-5支分支,弓部動(dòng)脈口徑約0.3mm,指背無靜脈,指腹靜脈緊貼真皮下,口徑約0.2-0.4mm,較恒定的行走于指腹中間及兩側(cè)方.B. 指腹螺紋中心以遠(yuǎn): 指端動(dòng)脈弓發(fā)出的4-5支分支, 口徑約0.1-0.3mm,中間支最粗,靜脈行走于指腹中間, 口徑約0.15-0.3mm。3.神經(jīng)分布:指神經(jīng)多在末節(jié)指骨基底部分為4-5支分支,越向遠(yuǎn)端分支越多,直徑約0.2-0.4mm。資料與方法:一、一般資料本組共20例，男12例，女8例；年齡15～40歲，平均22歲。其中，切割傷8例8指，沖壓傷8例13指，絞軋傷3例3指，人咬傷1例1指，均為完全斷指。離斷手指指別:拇指3例，示指9例，中指9例，環(huán)指3例，小指1例。二、手術(shù)方法均采用指根阻滯麻醉,順行法再植離斷指尖,徹底清創(chuàng)后，克氏針固定指骨,縫合離斷手指甲床及兩側(cè)緣皮膚。1.血管吻合：在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)，根據(jù)指尖部血管分布特點(diǎn)仔細(xì)尋找動(dòng)靜脈。當(dāng)血管缺損較多時(shí)，不管動(dòng)脈弓處于近端或遠(yuǎn)端均可將其從一側(cè)剪斷動(dòng)脈使血管延長(zhǎng)后再做吻合。當(dāng)動(dòng)脈弓破壞及遠(yuǎn)端找不到可供吻合的動(dòng)脈時(shí)，采用遠(yuǎn)端靜脈動(dòng)脈化的方法吻合血管。由于血管較細(xì)，要求在16～20倍手術(shù)顯微鏡下操作，用11-0或12-0無創(chuàng)尼龍針線吻合。（1）動(dòng)脈吻合：吻合1條動(dòng)脈14指，2條8指，掌側(cè)靜脈動(dòng)脈化3指。選用動(dòng)脈：指動(dòng)脈末端分支5指，末端指動(dòng)脈弓分支20指。（2）靜脈吻合：吻合1條5指，動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流1指，未吻合靜脈19指。2. 指神經(jīng)縫合：直接縫合1條8指，縫合2條17指。3. 指甲修復(fù)：甲床用9-0無創(chuàng)尼龍針線縫合。所有斷指常規(guī)拔甲,甲床放血。三、術(shù)后處理：所有病例術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗凝及抗血管痙攣藥物。對(duì)發(fā)生靜脈危象者采用如下方法處理：（1）單純離斷指小切口放血；（2）小切口或甲床局部加用肝素鈉溶液滴注。 結(jié) 果 本組25指共成活23指,失敗2指,成活率92% 。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，1例指甲發(fā)生增厚、卷曲畸形；1例指腹有不同程度的萎縮、細(xì)小。21個(gè)手指指腹豐滿紅潤(rùn)，外形良好；感覺中痛、觸覺已恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別覺為5～7mm。 討 論手指是人體的重要器官，指尖缺損后，不但手指外形受到嚴(yán)重破壞，而且指尖靈敏的感覺功能喪失。因此，有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭(zhēng)取再植。熟悉指尖部動(dòng)、靜脈的解剖特點(diǎn)和掌握高質(zhì)量的血管吻合，是保證再植成功的關(guān)鍵。清創(chuàng)時(shí)有目的地尋找血管是保證手術(shù)順利進(jìn)行的根本。當(dāng)血管缺損或找不到可供吻合的動(dòng)脈時(shí)，可采用動(dòng)脈弓轉(zhuǎn)移或靜脈動(dòng)脈化等方法，這樣可挽救很多被認(rèn)為是無條件再植的手指。在行遠(yuǎn)端靜脈動(dòng)脈化時(shí)應(yīng)在指腹兩側(cè)各吻合1條血管才能保證指尖部分的供血，并可采用拔甲放血或吻合指背靜脈來建立血循環(huán)。靜脈動(dòng)脈化屬非生理循環(huán)，其交通吻合支遠(yuǎn)不及動(dòng)脈網(wǎng)豐富，只吻合1條血管僅能供應(yīng)血管周圍少許皮膚的血供。指尖是重要的感覺器官，術(shù)中一定要吻合指神經(jīng)。指甲是手指遠(yuǎn)端的重要附屬結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)指尖、手指掌側(cè)皮膚和支持手指脂肪組織的作用，具有輔助完成握持和捏物的重要作用。同時(shí)也是人體美的重要修飾部分，指甲的缺失及畸形會(huì)影響人體的美觀及手指的功能。術(shù)中應(yīng)對(duì)甲床仔細(xì)修復(fù),最大限度地保護(hù)甲基，甲床、甲溝等，這樣術(shù)后可使指甲良好的生長(zhǎng)［2，3］。僅吻合動(dòng)脈的指尖再植，術(shù)后應(yīng)密切觀察血循環(huán)情況及有效放血改善回流［4］。觀察血液循環(huán)多以指體顏色及甲床及側(cè)切口有無出血為指標(biāo),減少毛細(xì)血管反應(yīng)檢查減少血管痙攣可能,當(dāng)小切口內(nèi)放出的血液能稀薄地流淌時(shí)，說明抗凝效果較好；當(dāng)放出的血液粘稠易凝時(shí)則需加強(qiáng)抗凝力度。小切口或甲床局部應(yīng)用肝素鈉放血是簡(jiǎn)單有效的方法。淤斑型末節(jié)斷指,因指體挫傷、血管損傷嚴(yán)重而影響再植指體存活。本組病例中人咬傷及沖壓傷4指,均為淤斑型末節(jié)斷指,經(jīng)在顯微鏡下仔細(xì)探查,找出可供吻合的血管,再植后血液循環(huán)恢復(fù),最終獲得成功,說明淤斑型末節(jié)斷指并非再植絕對(duì)禁忌，關(guān)鍵在于是否具有吻合的血管及提高血管吻合的質(zhì)量。術(shù)中通血后斷指臨床可判斷的血液循環(huán)恢復(fù)時(shí)間存在較大個(gè)體差異,本組病人血管吻合結(jié)束,松開止血帶后即時(shí)血液循環(huán)恢復(fù)的占5指,有3指松開止血帶后15-30分鐘方觀察到血液循環(huán)恢復(fù),有2指在術(shù)后24小時(shí)方才觀察到血液循環(huán)恢復(fù),因?yàn)橹讣庋荛L(zhǎng)度極為有限,可供多次吻合可能性很小, 提示我們?cè)诖_認(rèn)血管吻合技術(shù)過硬前提下,術(shù)中精良的血管對(duì)邊平接吻合后仍有指體不能即時(shí)恢復(fù)血液循環(huán)時(shí),可繼續(xù)完成手術(shù),術(shù)后嚴(yán)密觀察血液循環(huán)有無恢復(fù)。

生活中您或許碰到過各種原因引起的手外傷斷指，只要斷指有一定的完整性，血管床無嚴(yán)重破壞，再植后能恢復(fù)一定的功能，一般都能行斷指再植術(shù)。 斷指的處理：用清潔敷料包扎斷面，放入塑料袋內(nèi)或用塑料布包裹，最好外置冰塊行干燥冷藏。切勿將患肢放入冰水或生理鹽水中。再植有一定時(shí)限，常溫下，不應(yīng)超過4～6小時(shí)。