毒蛇咬傷中毒

毒蛇咬傷中毒指被毒蛇咬傷后，毒液注入身體，引起局部和全身不同的中毒反應，嚴重者可危及生命安全。

農(nóng)民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究人員容易被毒蛇咬傷。

基本病因

蛇的毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，成分達 100 多種，每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒蛇間含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異，蛇毒由蛋白質(zhì)、酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達數(shù)十種，蛋白類占蛇毒總量的 90%-95% 以上。

蛇毒的主要毒性成分為神經(jīng)毒素、血液毒素和細胞毒素；有些蛇種含兩種或三種毒素，可對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害作用。

高危人群

農(nóng)民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究人員容易被毒蛇咬傷。

毒蛇按所含蛇毒種類可分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細胞毒類和混合毒類。不同種類毒蛇咬傷，臨床表現(xiàn)也不盡相同，患者可出現(xiàn)局部和全身表現(xiàn)。

典型癥狀

局部癥狀

• 咬傷形狀：毒蛇咬傷部位可見一對較大呈“· ·”分布的毒牙咬痕，或呈“∶∶”形，部分患者可見多對副毒牙痕跡的分布形狀。
• 神經(jīng)毒類毒蛇咬傷：無明顯紅、腫、痛、出血或僅有輕微痛、腫和麻癢感，牙痕小。
• 血液毒素類毒蛇咬傷：明顯腫脹和疼痛，輕者牙痕處出血難以自止，嚴重者全身各部位出血，危及生命安全。
• 細胞毒類毒蛇咬傷：局部劇痛、紅腫、水泡和皮膚組織變黑、化膿和潰爛壞死。

全身癥狀

• 神經(jīng)毒素中毒：表現(xiàn)為四肢無力、視物重影、吞咽困難、言語不清、眼皮下垂、呼吸乏力變慢、呼吸困難、昏迷，危重者甚至出現(xiàn)呼吸停止和心跳驟停。
• 血液毒素中毒：皮下出血和瘀斑（皮膚表面出現(xiàn)紅色或紫色的斑塊），鼻腔、牙齦、眼睛、尿道、胃腸道甚至腦部均可出血；血管內(nèi)紅細胞破裂時出現(xiàn)黃疸（皮膚、眼睛變黃）和醬油色尿，嚴重者出現(xiàn)急性腎衰竭（少尿、無尿）；當患者合并凝血功能障礙時可導致休克（神情淡漠、皮膚濕冷、煩躁不安和血壓下降）。
• 細胞毒素中毒：腫脹可延及患肢甚至整個身體軀干，潰爛壞死嚴重者可使患肢殘廢；心臟損害出現(xiàn)心功能不全；肌肉損傷可出現(xiàn)肌紅蛋白尿（紅棕色泡沫尿）合并腎功能不全（惡心、食欲差、乏力、水腫、少尿或夜尿增多）；病情惡化甚至可導致多個臟器功能障礙。
• 混合毒素中毒：由于不同的蛇毒混合，患者會出現(xiàn)不同癥狀，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并有細胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素表現(xiàn)為主。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有局部組織感染、骨筋室膜綜合征、呼吸衰竭等。

• 避開蛇類活動時間：蛇類晝夜活動有一定規(guī)律，眼鏡蛇與眼鏡王蛇喜歡白天活動（9：00-15：00）；銀環(huán)蛇則多在晚上活動（18：00-22：00 ）；蝮蛇白天晚上均有活動。
• 遠離蛇類活動的場所：盡量避免在茂密草叢、陰濕地、竹林、水溝邊等地活動，注意經(jīng)常棲息于樹上的竹葉青。
• 悶熱天氣減少外出：蛇是變溫動物，氣溫在 18 度以上才出來活動，因此夏秋兩季是蛇咬傷中毒的高發(fā)季節(jié)，長江以南各部為蛇傷高發(fā)的區(qū)域。在悶熱欲雨或雨后初晴時蛇經(jīng)常出洞活動，盡量減少外出。
• 不主動攻擊蛇類：萬一遇到蛇，如果它不主動攻擊，千萬不要驚擾它，尤其不要振動地面，最好繞道而行。

本病主要依靠詢問被蛇咬傷的時間、地點和癥狀、蛇的種類并根據(jù)蛇的形態(tài)、咬傷癥狀迅速判斷蛇咬傷的情況。對于無法診斷蛇咬傷類型者，醫(yī)生還需要進行以下操作來確診：

• 常規(guī)檢查：如血液檢查、心電圖和肌電圖等。有助于血液毒素中毒的診斷?？膳袛嗤庵芙M織情況，確定是否合并感染等。
• 酶聯(lián)免疫吸附試驗或乳膠凝集試驗：用以確定毒蛇種類。

毒蛇咬傷后應立即阻止毒素繼續(xù)吸收、排出已吸收的毒素，在明確毒蛇種類后盡快使用相應抗蛇毒血清。

緊急處理

被毒蛇咬傷后，患者應保持冷靜，包扎壓迫傷口，阻止蛇毒擴散。

• 制動：被毒蛇咬傷后不要驚慌，避免加速毒素的吸收和擴散，放低傷口，使傷口低于心臟。
• 綁扎：若是四肢被咬傷，應立即用皮帶、鞋帶、手帕、布條、毛巾或繩索等，在肢體傷處近心端環(huán)形捆扎，松緊以能阻斷淋巴和靜脈回流為度。每隔 20 分鐘放松 1-2 分鐘，直到傷口處理完畢和服用蛇藥 30 分鐘后方能解除。
• 沖洗傷口：立即用鹽水、肥皂水、1：5000 高錳酸鉀溶液、3％過氧化氫等沖洗傷口。如果沒有，可用大量清水沖洗。
• 切開傷口排毒：以齒痕為中心，用利器把傷口切成“十”字，不深過皮下組織，達到有淋巴液流出為宜。若咬傷手足，則用粗針在指、趾間針刺排毒。
• 吸吮毒液：用拔火罐、吸乳器等在咬傷局部吸取毒液，緊急時可用嘴吸毒，但吸吮者應口腔內(nèi)無破損、無齲齒、潰瘍等，且吸出后要盡快吐出，并漱凈口腔。
• 冷敷：有條件的話，可用冰塊敷在傷口周圍和近心端，使血管和淋巴管收縮，延緩蛇毒的吸收。
• 涂蛇藥：于傷口近心端上 2cm 處皮膚涂一圈蛇藥，但切勿涂傷口。

藥物治療

全身解毒治療

被毒蛇咬傷后，應盡早使用相對應的抗蛇毒血清，在治療前均需做過敏試驗，若試驗呈陽性，醫(yī)生會常規(guī)脫敏注射，同時給予異丙嗪和糖皮質(zhì)激素，加強抗過敏作用。

• 確定毒蛇種類：首選特異抗蛇毒血清，如抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清等。
• 不確定毒蛇種類：醫(yī)生會使用同科屬抗蛇毒血清治療同科毒蛇咬傷，因為目前我國尚未生產(chǎn)多價抗毒血清，而同科屬蛇毒抗原抗體間存在交叉免疫現(xiàn)象，達到一定治療效果。

對癥支持療法

• 破傷風抗毒素：毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風梭菌，必要時可用破傷風抗毒素，用前先做皮膚過敏試驗。
• 抗生素：可用廣譜抗生素口服治療局部傷口感染，明確有合并嚴重感染時可肌肉注射或靜脈點滴。
• 新斯的明和加蘭他敏：適用于患者肌肉癱瘓時。
• 止血療法：可使用一般止血劑，如腎上腺色腙片、酚磺乙胺、抗血纖溶芳酸等。必要時醫(yī)生會少量多次輸注新鮮血漿，以補充凝血因子。
• 莨菪類藥（山莨菪堿）與地塞米松合用：可減輕蛇毒中毒反應，有防治彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能不全的作用。
• 傷口周圍腫脹、水/血泡、壞死：先用消毒注射器抽出滲出液，然后再濕敷 1：5 000 呋喃西林溶液、40% 硫酸鎂甘油溶液或磺胺嘧啶銀霜。如傷口已發(fā)生壞死、潰爛，醫(yī)生會盡早清創(chuàng)，必要時行植皮或截肢手術。
• 傷口流血不止：醫(yī)生會進行局部“點壓止血”或“加壓包扎”處理。

• 一旦被蛇咬傷，不可緊張亂跑。不可飲用酒、濃茶、咖啡等興奮性飲料。
• 不要以為用手可以把傷口的污血擠干凈。實際上深入皮肉的毒液不但擠不出來，反而會因擠壓而擴散得更快。
• 嚴格遵守醫(yī)生囑咐服藥及復診。
• 研究和飼養(yǎng)毒蛇者應配備防咬傷手套、靴子等裝備，嚴防毒蛇逃溜，絕不可用手捉蛇，可用夾子夾住毒蛇頭部不動，再做處理。
• 在野外最好穿長袖上衣、長褲及鞋襪，必要時戴草帽。經(jīng)過山區(qū)草地時，可采用竹竿敲掃、大聲叫喊等方式“打草驚蛇”，將部分毒蛇提前嚇跑，避免被意外咬傷。

• 毒蛇咬傷中毒治療不及時或處理不當，會危及生命安全。
• 部分毒蛇咬傷中毒經(jīng)正確規(guī)范藥物治療后，患者可痊愈。