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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 Z某，男，63歲，2023年5月14日初診，主因“雙手關節(jié)疼痛20年，加重3月”，患者20年前受寒后出現(xiàn)雙手關節(jié)疼痛，在北京人民醫(yī)院診斷為風濕性關節(jié)炎，間斷口服止痛藥、中藥，效果不佳，近3月加重?？滔掳Y：雙手關節(jié)疼痛，受寒后加重，局部紅腫熱，游走性疼痛，影響睡眠，頸項強硬，腰酸乏力，納差，入睡困難，夢多，急躁易怒，大便干，一天一次，尿頻、尿急，有時小便失禁，小腹脹滿。舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：痹證，辨證：風寒濕痹，兼有痰熱瘀阻證，治法：祛風散寒祛濕，方予桂枝芍藥知母湯加減，藥物如下：桂枝10g，白芍30g，生知母10g，炙麻黃10g，黑順片9g，生白術30g，炙甘草6g，防風10g，羌活10g，獨活10g，桑枝30g，葛根30g，丹參30g，北柴胡12g，黃芩9g，瓜蔞30g。共7劑。5月21日二診，雙手關節(jié)疼痛明顯減輕，睡眠改善，口干口苦大便干改善，尚有進食差，效不更方，加用焦三仙消食開胃健脾。14劑。按：宗《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！弊ゲC，外寒里熱，方用桂枝芍藥知母湯外散風寒，內(nèi)清里熱，加用羌活、獨活、桑枝增強祛風散寒除濕之力，葛根、丹參活血通脈，北柴胡、黃芩清解郁熱，瓜蔞清熱化痰通腑。2023年05月21日
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杜麗妍副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 風濕病科 然后還是有網(wǎng)友提問說風濕性關節(jié)炎服用甲氨節(jié)，您可不可以換一種藥啊，是這樣的啊，您剛才說這個風濕性關節(jié)炎，我覺得可能就剛才我說的就是，呃，您可能應該是診斷是類風濕，就根據(jù)藥物，我們是以這個藥物去推測您這個疾病應該是類風濕關節(jié)炎，呃，現(xiàn)在治類風濕的藥物其實還是有挺多種的，甲氨年齡只其中的一種，那么根據(jù)您的情況啊，就是過去在國際上來說，甲氨年齡是叫錨定藥物，錨定藥物的話，就說明它的地位還是挺高的，而且是有效的，當然隨著這些年的發(fā)展，生物之劑也越來越越多的應用臨床，我覺得您是這個樣子的，如果您是您確診斷是類風濕，需要吃甲氨這病這個藥物，而且通過這個藥物治療呢，發(fā)現(xiàn)你的關節(jié)疼痛是能控制住的，病情是逐漸趨于穩(wěn)定，有緩解的情況下，我覺得可以不換藥，如果說經(jīng)過治療之后呢，嗯，您比如說用了半年左右的時間，或者一年的時間，或者從更長了，那最近呢，出現(xiàn)病情的反復了，所謂的病情反復，就是您覺得關節(jié)腫疼呢，逐漸在加。 加重啊，本來控制很可以的，然后呢，忽然出現(xiàn)關節(jié)疼痛的加重啊，出現(xiàn)一些其他的表現(xiàn)，嗯，再說換不換藥的問題吧，如果您沒出現(xiàn)用藥的禁忌癥，我們，嗯，不太推薦您換藥，就說只要維持病情穩(wěn)定，就可以不換藥2022年08月22日183
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劉亞明主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 疼痛科 我在門診或者線上看病經(jīng)常囑咐患者多著熱，避免著涼。做局部的烤電理療，有不少患者一頭霧水?？倦娫趺纯?？去哪做？每次烤多久？需要注意啥？ 烤電燈基本工作原理烤電是一種物理治療之一，簡稱理療?？倦姷姆绞接泻芏?，包括紅外線，超短波，微波，電磁波，頻譜等等都屬于烤電范圍。 烤電的作用主要是擴張局部血液循環(huán)，增加局部血運，促進炎癥吸收，止痛，消腫，改善局部組織代謝，促進組織修復等等。 烤電理療適應癥頸肩腰腿痛、肩周炎、風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、滑膜炎、坐骨神經(jīng)痛、頸椎病、落枕、各種骨折愈合、手術后的傷口愈合、各種扭挫傷以及各種炎癥和痛癥的治療。 烤電注意事項1、對于需要治療的部位，一定要裸露出來。因為神燈利用的是遠紅外線，它沒有普通紅外線的穿透力強，如果隔著衣服進行照射治療效果不好。 2、不能將燈對著眼睛直射，可以選擇佩戴有色眼鏡或者紗布阻隔光照。 3、烤電燈照射距離約10-20厘米遠。主要以溫熱對患病部位皮膚有舒適感為宜，不要過近以防燒傷皮膚。 4、烤電每次持續(xù)時間不宜太久，早晚各一次，一次15至30分鐘足矣。 5、兩周一個療程，如果烤烤停停無法堅持的話會導致收效甚微！ 哪些人不適宜烤電1、高燒病人，對于他們應當及時散熱，但是烤電燈是通過升溫來進行治療的，所以完全不適合這些病人使用。 2、腫瘤患者不適合用這種器械，因為，腫瘤細胞的活性會隨著人體溫度升高而增強，這樣會導致癌細胞繁殖擴散得更快。 3、懷孕雖不屬特別禁忌，但必須小心觀察以免被照射部位溫度過高。禁止照射孕婦腹部。 4、血友病及有嚴重出血癥患者不能使用以免加快血液循環(huán)導致血管擴張而帶來的危險。高血壓患者避免照射頭部和頸部。2021年02月28日19657
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翟偉奇主任醫(yī)師 通化市人民醫(yī)院 疼痛科 這種風濕性關節(jié)炎一般需要和類風濕性關節(jié)炎和骨性關節(jié)炎相鑒別鑒別點一般是對稱的啊，這往往在大關節(jié)哈，另外個別人會在關節(jié)疼痛發(fā)作，之前有發(fā)熱的表現(xiàn)，呃，它的治療啊，實際上跟其他的骨性關節(jié)炎，是不完全相同的，因為它屬于感染性跟a型鏈球菌感染密切相關的，所以說要用到青霉素，而且需要足量的，一般需要兩周一天兩次啊，大概是600多600多萬單位，這樣一天兩次來清點，呃，當然也需要用一些這個阿司匹林之類的藥物，同時來運用對于長期遷延不愈的，我們建議用長效的這種氨芐青霉素這樣的話會好一些，當然它的誘發(fā)因素，因為并不完全是這個鏈球菌感染陽性，就一定會得風濕性關節(jié)炎，一般還有跟這個著涼啊，這個勞損有關她的病因呢，并沒有完全并沒有完全明確。2020年07月14日979
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風濕免疫科 【生物制劑】為自身免疫病患者治療帶來新希望 原創(chuàng) 阿達木單抗 阿達木單抗 4月1日 生物制劑的誕生和臨床應用，為風濕免疫病患者帶來了革命性的變化。大部分的風濕免疫疾病得到有效控制、達到臨床緩解，為患者的治療帶來了新的希望。 為何推薦生物制劑 與傳統(tǒng)藥物不同，生物制劑的獨特之處與在于其精準的靶向作用。比如阿達木單抗，就是精準的。 阻斷腫瘤壞死因子的生物學活性、結(jié)合游離和跨膜TNF-α，從而減輕炎癥反應并減少破骨細胞激活，達到控制或緩解臨床癥狀的目的。 傳統(tǒng)藥物治療時猶如“散彈槍”，很難實現(xiàn)精準打擊，所謂“殺敵一千，自傷八百”。如甲氨蝶呤等，是作用于不同靶點的慢作用抗風濕藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制減少致炎因子的目的，但副作用就是把“好”與“壞”的細胞都抑制了，增加骨髓抑制、肝功能損害等不良反應的風險。 而生物制劑不同，它治療時是“狙擊步槍”，可以實現(xiàn)對腫瘤壞死因子的精準打擊，靶向治療。因此往往起效快，有效率高，不良反應小。 是不是物有所值 生物制劑的活性成分可分為完全人源、人源化、人鼠嵌合等幾種TNF-α單克隆抗體，雖然都能對風濕免疫疾病達到控制和緩解臨床癥狀的目的。 但患者不解，為什么阿達木單抗是全球處方藥的“NO.1”？ 炎癥干預仍然處于風濕免疫病治療的核心地位，故而高品質(zhì)的阿達木單抗常被國內(nèi)外眾多指南推薦為一線生物制劑治療藥物，優(yōu)點如下： 全人源：100%人源氨基酸序列，免疫原性較小，總體不良反應發(fā)生率低。 選擇多：首個國產(chǎn)阿達木單抗“格樂立”已推出市場，與原研藥物在質(zhì)量、安全性和有效性方面高度相似。 平民價：1100多元左右/支的價格，兩周一次的藥量，極大的減輕患者負擔。 操作簡單：在醫(yī)護人員培訓指導后，可在家自行皮下注射，不需每次移步醫(yī)院。2020年05月31日3679
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風濕免疫科 中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師黃向陽教授轉(zhuǎn)載甲氨蝶呤在風濕免疫病中的應用已經(jīng)有三四十年的歷史，它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因為其起效快，給藥方便，價格低廉，成為強直性脊柱炎控制病況藥物的常用藥物。 甲氨蝶呤分為有片劑和針劑，一般情況下口服片劑就可以，一個星期服用一次，使用起來十分方便。部分患者服藥后出現(xiàn)胃腸道不舒服，可以改為使用針劑，減少胃腸道反應。 因為甲氨蝶呤會抑制身體葉酸的合成，所以我們服用甲氨蝶呤期間需要補充一些葉酸，2018年中國類風濕關節(jié)炎診療指南建議每周補充5 mg葉酸即可預防甲氨蝶呤不良反應，并可以減少由甲氨蝶呤不良反應帶來的停藥可能性。 葉酸何時服用最佳呢？ 由于葉酸和甲氨蝶呤通過不同途徑進入細胞，互不影響，所以沒有依據(jù)表明使用甲氨蝶呤當日不能同時口服葉酸。 葉酸還原型結(jié)構(gòu)亞葉酸在四氫葉酸還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，其可用于大量使用甲氨蝶呤或誤服大量甲氨蝶呤出現(xiàn)嚴重毒性反應時的解救，并且建議在甲氨蝶呤使用后10~12小時內(nèi)給藥。 葉酸和亞葉酸降低了甲氨蝶呤毒性反應，或許有人要問葉酸會降低甲氨蝶呤療效嗎？臨床研究表明答案是否定的，所以，大家盡管合用 甲氨蝶呤的效果確切，那么它有哪些副作用呢，用藥期間我們需要注意什么呢？ 服用甲氨蝶呤期間最常出現(xiàn)的反應是惡心、腹痛，但一般較輕，不影響繼續(xù)使用。若癥狀明顯，可以減量使用，或者改為打針，減少胃腸道刺激。另外服用甲氨蝶呤期間，醫(yī)生會叮囑你需要定期抽血復查血常規(guī)、肝腎功能。因為有時候患者服藥后并沒有什么特殊不適，但抽血指標已經(jīng)出現(xiàn)問題了，這時候醫(yī)生通過檢查可以及早發(fā)現(xiàn)問題。 一般情況下經(jīng)過調(diào)整藥物，異常指標可以恢復正常，可以繼續(xù)使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤還有一些常見的副作用是脫發(fā)、口腔發(fā)炎，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)使用。另外，甲氨蝶呤是免疫抑制劑，服藥期間身體的體抗力可能會有所減低，所以應更加注意不要熬夜、沾冷水，天氣變化時應及時添衣。還要避免辛辣刺激性食物，以免加重炎癥。 甲氨蝶呤使用方便、價格低廉、安全、有效，在風濕免疫病方面的應用已經(jīng)非常成熟。它可以用在類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等多種風濕免疫病，已經(jīng)成為風濕免疫病首選的基礎用藥。大家不要因為畏懼藥物說明書上密密麻麻的用藥提醒，就拒絕服用，更不應自作主張地增減藥量。在風濕免疫科?？漆t(yī)師的指導下使用甲氨蝶呤，一定可以無毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守則 ①、甲氨蝶呤首次口服常為5 mg~7.5 mg（2~3片）/每周一次；如果療效好且耐受，可每2~4周增加2.5（1片），最大劑量15~20 mg/每周一次。最好每周固定時間服用。 ②、開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1～3月查1次； ③、當轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常3倍以上，應立即停藥，如果停藥后還持續(xù)高于3倍以上，需要尋找其他原因。 ④、對有肝炎病史的病人，要慎用或不要長期使用，并忌酒； ⑤、有巨幼紅細胞貧血、口腔潰瘍、輕度肝損害或有嚴重的末梢神經(jīng)炎患者，可加用葉酸每天5毫克，每天3次； ⑥、女性患者應停用甲氨蝶呤半年至1年再懷孕，以防發(fā)生畸胎。據(jù)報道，甲氨蝶呤的畸胎發(fā)生率為30%； ⑦、出現(xiàn)較嚴重腹瀉和潰瘍性口腔炎須考慮停藥，以防發(fā)生出血性腸炎和致命的腸穿孔； ⑧、對于甲氨蝶呤過量中毒時，可應用甲酰四氫葉酸6～12毫克肌肉注射，6小時1次，共4次，必要時進行血液透析； ⑨、合用可使該藥血藥濃度升高的藥物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮質(zhì)醇、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、對氨基苯甲酸、青霉素、水楊酸鹽類和丙磺舒等時，應注意下調(diào)劑量； ⑩、如同時有腹水或胸水時，甲氨蝶呤劑量也不宜過大。2020年05月04日19413
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鄭新春副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風濕病科 2020年2月23日，美國風濕病學會（ACR）發(fā)布了風濕和肌肉骨骼疾病生殖健康管理指南，該指南涵蓋了避孕、輔助生殖技術（ART）、使用促性腺激素治療保留生育能力、更年期激素替代治療（HRT）、妊娠評估和管理、風濕和肌肉骨骼疾?。≧MD）患者藥物的使用等六大方面，筆者就RMD患者妊娠期的藥物使用推薦做如下總結(jié)。 一、計劃妊娠的男性RMD患者用藥推薦 1、強烈建議繼續(xù)使用：羥氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、秋水仙堿或腫瘤壞死因子抑制劑治療； 2、基于較少的證據(jù)，有條件地建議繼續(xù)使用：甲氨蝶呤（MTX）、嗎替麥考酚酯/霉酚酸酯（MMF）、來氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SASP）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療； 3、基于有限的數(shù)據(jù)，有條件地建議繼續(xù)使用：阿那白滯素和利妥昔單抗； 4、強烈建議停用：環(huán)磷酰胺（CYC）和沙利度胺。 表1 男性RMD患者備孕期用藥推薦 二、女性RMD患者妊娠期用藥推薦 1、建議在嘗試懷孕之前就要考慮到藥物的影響； 2、建議在開始使用可能影響性腺功能的藥物（如CYC）治療前，要考慮到懷孕計劃； 3、建議有足夠的時間來考慮適當?shù)乃幬镏委熥兓约澳褪苄院图膊》€(wěn)定性； 4、孕前停用潛在致畸藥物后，強烈建議觀察一段時間，不用藥或過渡到妊娠期可用的藥物，以確保疾病的穩(wěn)定性； 5、對于無意中接觸致畸藥物者，強烈建議立即轉(zhuǎn)診婦產(chǎn)科醫(yī)學專家、妊娠藥物學專家或遺傳學專家； 6、強烈建議在懷孕前3個月內(nèi)停用MTX、MMF、CYC、LEF、沙利度胺； 7、強烈建議接受LEF治療的婦女，確認懷孕前后檢測血清代謝物水平，如能檢測到代謝物，需進行消膽胺洗脫； 8、有條件地推薦妊娠中、晚期危及生命的情況下進行CYC治療； 9、強烈推薦在整個妊娠期都可以使用HCQ、硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、秋水仙堿和SASP； 10、有條件地推薦妊娠期使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司和環(huán)孢霉素）和NSAIDs； 11、由于NSAIDs可能誘導未破裂卵泡綜合征，導致不孕，如果患者有懷孕困難，有條件地建議，受孕前停用NSAIDs； 12、強烈建議妊娠晚期停用NSAIDs，以免增加動脈導管早閉的風險； 13、由于缺乏COX-2選擇性抑制劑相關數(shù)據(jù)，有條件地推薦孕前及孕早、中期使用非選擇性NSAIDs； 14、病情需要時，有條件地推薦妊娠期繼續(xù)使用低劑量的非氟化糖皮質(zhì)激素治療（≤10mg/d強的松）； 15、強烈建議將高劑量糖皮質(zhì)激素逐漸減少到＜20mg/d強的松，必要時可加用一種妊娠期可用的免疫抑制劑； 16、有條件地建議在手術分娩時使用負荷劑量糖皮質(zhì)激素治療；但陰道分娩時不需要； 17、有條件地推薦孕前和孕早、中期繼續(xù)使用英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗或戈利木單抗； 18、強烈建議孕前和孕期繼續(xù)使用賽托珠單抗，因其不含F(xiàn)c段，幾乎無胎盤轉(zhuǎn)運； 19、有條件地建議孕前繼續(xù)使用阿那白滯素、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗和優(yōu)特克單抗，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕即停藥； 20、如果疾病嚴重危及生命或重要器官，有條件地建議孕期繼續(xù)使用利妥昔單抗，但在懷孕后期給藥會增加胎兒在分娩時面臨B細胞減少的風險； 21、目前還沒有關于新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等在妊娠期使用或安全性的證據(jù)，無法提出建議。 三、女性RMD患者哺乳期用藥推薦 1、強烈建議使用HCQ、秋水仙堿、SASP、利妥昔單抗和所有的TNF抑制劑； 2、激素劑量＜20mg/d強的松（或等效劑量非氟化糖皮質(zhì)激素）時，可母乳喂養(yǎng)，≥20mg/d強的松時，強烈建議延遲哺乳，或丟棄服藥4小時內(nèi)的母乳； 3、有條件地推薦使用硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、NSAIDs和非TNF抑制劑生物制劑（阿那白滯素、利妥昔單抗、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗、優(yōu)特克單抗）； 4、強烈建議母乳喂養(yǎng)時不要使用CYC、LEF、MMF和沙利度胺； 5、有條件地建議母乳喂養(yǎng)時不要使用MTX； 6、目前缺乏新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等的數(shù)據(jù)，無法給出推薦意見。從理論上講，由于這些藥物的分子量較低，它們可能會轉(zhuǎn)移到母乳中。 表2 女性RMD患者妊娠哺乳期用藥推薦 參考文獻：Sammaritano LR, etc. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.[J]. Arthritis care & research, 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.24130.2020年03月31日2484
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王貴紅主任醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 風濕免疫科 在過去風濕免疫性疾病往往被歸類為疑難雜癥，但是近幾十年來風濕免疫性疾病的診治技術發(fā)展迅速，人們對風濕免疫性疾病有了更清楚的認識。大多數(shù)風濕病均可控制。但是相當一部分患者對風濕性疾病尚缺乏正確的認識，有的患者甚至因為濫用藥物而危及生命。從一風濕免疫科醫(yī)生的角度給廣大風濕病患者一點點建議，希望對您有幫助，祝您早日康復！1、早發(fā)現(xiàn)早治療。一些風濕免疫病，早期癥狀較為輕微，可能是一些非特異性癥狀，如關節(jié)痛、發(fā)熱、呼吸困難、身體浮腫乏力等，或是以腎臟損害（如尿蛋白）、肺臟損害（如肺間質(zhì)改變）、血液系統(tǒng)損害（血小板減低、白細胞下降）等“某一個或多個器官受累為臨床表現(xiàn)，如果在其他科室不能明確應盡早排除風濕免疫病可能。2、患病以后平常心。風濕免疫病，都不是“絕癥”，并且大部分治療效果很好，經(jīng)過治療，可以像正常人一樣上學、工作、結(jié)婚、生育，家庭事業(yè)美滿?？梢栽诰W(wǎng)上查找一些相關資料了解疾病的情況，但切不可輕信網(wǎng)上的“不死的癌癥”、“包治包好”等不科學的言論，可以將您的疑惑與問題跟您的主診醫(yī)生溝通，更科學的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3、治療時，不要急于求成。風濕病的治療是一個有規(guī)律可循、有步驟可依、有經(jīng)驗可依、與時俱進的過程，不可能一蹴而就。因為治療風濕病的許多藥物起效需要一定的時間。否則多處奔走，花錢不少、身心疲勞，還是沒有取得“應有效果”。4、宣稱“可以治愈”或是“可以根治”的，不可相信。以目前的醫(yī)療手段，只能穩(wěn)定病情，還不能宣傳根治5、到正規(guī)醫(yī)院風濕免疫專科就診。6、慎用中藥。大多數(shù)風濕免疫病在幾十年以前都是沒有很好的治療手段，包括中醫(yī)在內(nèi)。在目前的醫(yī)療水平下，大多數(shù)風濕病均有很好的療效。傳統(tǒng)中醫(yī)對某些疾病的確有獨特的治療作用，也是值得研究和發(fā)揚的。但不可認為中醫(yī)療法一定沒有副作用，并且現(xiàn)代的中醫(yī)沒有超越過去，過去的中醫(yī)無法治療風濕病，現(xiàn)代的中醫(yī)可想而知。8、對任何的意見或者建議都要注意甄別。病友的經(jīng)驗之談可以參考，特別是些老病友的意見，很有參考的價值，但是不論是誰，在涉及到身體安全方面的問題時，請大家一定要去正規(guī)醫(yī)院咨詢！切記！9、正確對待激素。糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療風濕免疫病的重要藥物之一，激素的確是把雙刃劍，但在?？漆t(yī)生的合理使用下，激素帶來的好處遠遠大于其壞處。再說有那種藥物、那種治療方法沒有壞處呢？沒有！任何藥物與治療方案的選擇都是在權衡風險與收益的比值下做出正確的選擇（中醫(yī)中藥也有許多毒副作用，這里就不展開）10、服藥是你生活的一部分。要樹立長期與疾病抗爭的信心，也就是吃飯就吃藥，不要感覺疾病癥狀有一段時間緩解了很明顯，不遵醫(yī)囑私自停藥、減藥，該做檢查，不做檢查，那樣會產(chǎn)生意料不到的嚴重后果。2020年03月01日1436
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風濕免疫科 （下文是在我國疫情嚴重時所寫，暫不刪除，以作紀念。而目前我國大陸地區(qū)均改為突發(fā)公共事件二級響應了，大家可按照政府指引做好個人防護，該到醫(yī)院復診和就診時，就應該到醫(yī)院，不宜延誤了病情的診治。黃建林2020年5月4日） 疫情當前，風濕病人該到醫(yī)院就診，還是不到醫(yī)院就診？ 中山大學附屬第六醫(yī)院風濕免疫科 黃建林 我作為一名風濕內(nèi)科專家，已被我的病友所熟知，一直為風濕病的診治工作忙碌著。同時，我也是一名內(nèi)科醫(yī)生，擔任了中山六院的內(nèi)科主任一職，從1月21日醫(yī)院重新啟動發(fā)熱門診工作以來，又一直為發(fā)熱門診的事忙碌著，上傳下達，理順流程。現(xiàn)在工作基本理順了，終于有時間與我的病友說些事情了。其實，我早就想說這個話題了，但擔心給社區(qū)添亂，因為政府一直號召大家少出門，為抗擊疫情做貢獻。但是，近日多個不好消息傳來：一位孕婦發(fā)熱了，就是不敢到醫(yī)院就診，扛不住了，到醫(yī)院時已經(jīng)出現(xiàn)出現(xiàn)不測；一位多發(fā)性肌炎的老奶奶，不敢來醫(yī)院復診，停藥3周后，又不能走路了，今天復查肌酶達5600U/L；白塞病病人，腹痛不愿來醫(yī)院，再加上停藥2周，今天來醫(yī)院時，病情已趨嚴重，發(fā)熱、明顯疲乏和消瘦。今天國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局視頻會議時，相關領導也要求，疫情不嚴重的省份要要做好防疫工作的同時，要逐漸恢復正常的醫(yī)療秩序，為下一階段醫(yī)院工作指明了方向?？磥砦乙ゾo時間與病友們說說了，疫情當前，風濕病人該到醫(yī)院就診，還是不到醫(yī)院就診？一、防止兩種極端做法大家知道，風濕病是一種慢性病，大部分不能治愈，需要長時間服藥，平時需要定期復診，驗血檢查，調(diào)整用藥，以期穩(wěn)定病情，達到低疾病活動度、病情緩解的目標。對待服藥，有些病友們常有兩種極端的危險做法。極端做法1：不恰當?shù)赝Ｋ帲瑢е虏∏閺桶l(fā)，嚴重者（如嚴重的紅斑狼瘡復發(fā)）可以危及生命，我們每年均會遇到幾例。例如前面提到的老奶奶，自以為經(jīng)過一段時間的治療，力氣已經(jīng)恢復，與正常人無差別了，春節(jié)前后自行停藥，子女也不勸阻，以至近期病情不斷惡化。 極端做法2：自覺良好，一直服藥不復查。如有些病人覺來醫(yī)院看病麻煩，自行購藥，或在當?shù)蒯t(yī)院開藥，不進行肝功能、血常規(guī)的監(jiān)測，藥物出現(xiàn)副作用也沒有發(fā)現(xiàn)。例如，有些病人服藥，嚴重肝損害，出現(xiàn)黃疸，皮膚如桔子色時才來找醫(yī)生。這是因為不少抗風濕藥是可能傷肝，可能影響骨髓造血，導致血白細胞下降，淋巴細胞下降，容易感染，如出現(xiàn)肺部感染。所以平時的定期復查，及早發(fā)現(xiàn)和調(diào)整用藥，是非常重要的。此外，根據(jù)病情穩(wěn)定與否，有些風濕藥是需要增減，才能獲得最好的療效。再例如，一位春節(jié)期間不能出院而留在醫(yī)院過節(jié)的嚴重血小板低下的病人，病情稍穩(wěn)定而于節(jié)后出院。前兩天追蹤病人，問病人有無到醫(yī)院查血常規(guī)，才知患者不敢到醫(yī)院復查，在我的催促下，到醫(yī)院復查，今天發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了粒細胞缺乏，需要升白細胞治療。二、是否到醫(yī)院就診，可先自我評估。 現(xiàn)在眾所周知的疫情，政府號召大家少出行，配合疫情防控，為國家作貢獻。同時，大家也擔心路途受到感染。估計不少病人也在惦量，我是要定期復診，還是繼續(xù)服藥，待到春暖花開，大家摘下口罩時才復診？ 病友在做是否醫(yī)院就診的決定之前，不妨先考慮以下幾個問題： 1. 如果是復診病人，目前風濕病病情穩(wěn)定嗎？如果病情是穩(wěn)定的，上次復診時，醫(yī)生沒有新加用可能傷肝或者是引起白細胞下降的藥物，距離上一次復診時驗血時間也只有1個月，那我覺得可以暫時不來醫(yī)院復診。藥物不足的，可以通過互聯(lián)網(wǎng)藥店進行購買。有些不明白的事情，可以通過互聯(lián)網(wǎng)加醫(yī)療的咨詢平臺或者是手機的客戶端咨詢經(jīng)治的醫(yī)生。這是所謂的通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺進行慢性病的管理，這是比較先進的一種慢性病管理方式，可以節(jié)省病人來回醫(yī)院的時間和費用。如果目前病情不穩(wěn)定，例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病人出現(xiàn)了皮疹增多、掉頭發(fā)增多、腹痛、泡沫尿、頭痛、精神異常，皮下出現(xiàn)出血點、下肢浮腫，甚至是發(fā)熱。類風濕關節(jié)炎的病人出現(xiàn)了關節(jié)明顯的腫痛，不能走路。血管炎的病人出現(xiàn)皮膚潰爛，劇烈疼痛。這些情況是一定要來醫(yī)院復診的。今年年初四的時候我們收治的兩位病人就是一個很好的例子。第一例，病人為紅斑狼瘡的小男孩，年前出現(xiàn)了腹痛加重，不能進食。前幾年起病的時候就是以腹痛首發(fā)的。家長斷定這次腹痛可能病情又復發(fā)，果斷地帶來醫(yī)院就診。我們將其收入院進行治療，經(jīng)過2個星期左右的治療，病人已出院了。另一位老人是一個血管炎的病人，出現(xiàn)了下肢多處潰爛，疼痛難忍，果斷地帶來醫(yī)院就診，經(jīng)過10天左右的治療。傷口已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，元宵節(jié)前出院了。今天復診時，老人的傷口大部分明顯縮小，有些已經(jīng)愈合了。特別提醒的就是，風濕病的病人懷孕之后，有時病情變化還會很快，藥物也不能隨便停用，到復診的時候，我還是建議患者要來醫(yī)院復診。2. 如果是新診病人，目前風濕病病情進展明顯嗎？有些風濕病進展不快，比如骨性關節(jié)炎的病人，此病受累關節(jié)多為上下樓的時候承重的關節(jié)（有膝關節(jié)）疼痛，一般無腫，此種情況，可不用急著來醫(yī)院就診。另外，已經(jīng)持續(xù)了好幾年的不明原因的關節(jié)痛、口干、眼干、腰痛，如果沒有明顯的病情進展，也可不需要急著來醫(yī)院就診。但是，如果風濕病的癥狀較明顯，建議來醫(yī)院就診。例如，遇到足部關節(jié)明顯的紅腫熱痛（可能為痛風急性發(fā)作），家中又沒有藥物或者是口服藥效果不好；某個關節(jié)特別腫痛（擔心關節(jié)腔內(nèi)有積液），建議來醫(yī)院就診和處理。再如，如果病人多關節(jié)腫痛，導致不能行走（可能為類風濕關節(jié)炎），面部大量皮疹、脫發(fā)、水腫、尿少、腹脹、腹痛（擔心系統(tǒng)性紅斑狼瘡），這些情況，均提示要到大醫(yī)院的風濕科就診。有不少風濕病也以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，目前疫情下，特別是有與新冠肺炎的病人密切接觸、小區(qū)有新冠肺炎的病人，或者本人有明顯的呼吸道癥狀，可暫且在當?shù)蒯t(yī)院治療，待呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)后才來風濕科就診。總之，面對疫情，我們既要重視，又不能過于恐慌。在做好個人防護的情況下，特別是自駕車的朋友，該到醫(yī)院復診的時候，還是應該來醫(yī)院復診。尤其是急危重癥的患者，不宜在家中“拖”，因為，除了新冠肺炎之外，還有不少病魔在影響著我們的健康。共克時艱，祈愿平安！2020年2月19日晚2020年02月11日4933
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