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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 典型病例一天，蔡先生手摸到肛門旁邊長(zhǎng)出一個(gè)小腫塊，不痛不癢，自以為是“上火”冒出來(lái)的“熱癤子”，沒(méi)事就用手摳摳，摳破后拿金霉素藥膏涂涂，摳掉后又長(zhǎng)，就這樣反反復(fù)復(fù)持續(xù)了三四年。蔡先生一直沒(méi)有重視。直到一月前，“熱癤子”發(fā)展到已經(jīng)堵住肛門口無(wú)法正常排便，這才來(lái)到我院就診。外觀檢查肛旁見(jiàn)一510cm菜花樣腫物，表面覆蓋白色污穢苔，觸之無(wú)痛。直腸指診未及腫物，退出指套無(wú)血跡。兩側(cè)腹股溝未及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查CEA1.19ng/mL,CA19-99.38U/mL,鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原6.28ng/MlECT：全身骨骼顯像未見(jiàn)明顯腫瘤轉(zhuǎn)移性病變。醫(yī)學(xué)科影像肛門右旁占位，考慮MT可能。病理分析活檢病理：（肛旁腫物）鱗狀細(xì)胞癌。治療方案：傅傳剛教授組織全科進(jìn)行病例討論，新輔助放化療聯(lián)合進(jìn)行是治療肛周鱗狀細(xì)胞癌的首選方案。但由于蔡先生延誤治療時(shí)期太長(zhǎng)，導(dǎo)致腫瘤較大。局切意義不大，治標(biāo)不治本，最終決定先行新輔助放化療，如果放化療后有腫瘤殘余，還需二期手術(shù)，屆時(shí)肛門可能保不住?，F(xiàn)蔡先生正如期接受放化療治療，目前情況良好，隨診觀察中。什么是肛周癌？肛周癌是指發(fā)生于肛門周圍的惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于肛管及肛門周圍，由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發(fā)生，常因肛瘺、痔、手術(shù)瘢痕、及潛毛囊腫長(zhǎng)期慢性刺激損傷引起。肛周癌發(fā)病率較低，屬不常見(jiàn)疾病，其好發(fā)于男性。肛周癌臨床表現(xiàn)：早期肛緣有一腫物，生長(zhǎng)緩慢，常有不適和瘙癢。隨著病情的發(fā)展腫物侵犯到括約肌或肛管則出現(xiàn)疼痛。較大的腫塊常合并潰瘍形成，出現(xiàn)疼痛及出血，如合并潰瘍形成且邊緣凸起需作病理檢查以明確診斷。哪些人容易患肛周癌?某些性行為:G交行為患有肛瘺、痔瘡、化膿性汗腺炎、肛門尖銳濕疣等疾病(HPV)感染者:是肛門癌的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素免疫功能底下(HIV)感染者，易患該疾病肛周長(zhǎng)期存在炎癥疾病中老年男性治療方法肛周癌主要的治療法為放療和化療，有時(shí)需要外科手術(shù)。治療方案及其效果取決于腫瘤的類別、分期和患者自身的健康狀況。若腫瘤較小，僅侵犯到皮下或括約肌、外括約肌，則通過(guò)局部切除可能達(dá)到根治。若為鱗癌，且腫瘤較大，可采取放療；不能進(jìn)行局部切除，且無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可酌情采用腹會(huì)陰聯(lián)合切除，以達(dá)到根治目的。若腫瘤的惡性程度較高，如為惡性黑色素瘤，則治愈可能性較小，但仍建議在醫(yī)生指導(dǎo)下積極進(jìn)行放療、化療、物理治療等，以延長(zhǎng)壽命?？偨Y(jié)：傅傳剛教授表示：日常生活中，如果身體出現(xiàn)了不該長(zhǎng)出的腫物，要及時(shí)前往醫(yī)院就診，不要因?yàn)殚L(zhǎng)在隱私部位羞于就診，也不要盲目自行濫用藥。要明確病因，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下合理科學(xué)治療。即使發(fā)現(xiàn)了肛周癌，也不要過(guò)分恐慌，早期的肛周癌治愈率是比較高的，切記不要像蔡先生一樣拖太久，延誤病情。2022年01月25日
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姜爭(zhēng)主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 什么是肛管癌？癥狀表現(xiàn)有哪些？肛管癌是一種相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤，是發(fā)生在肛管部位的腫瘤，早期因癥狀無(wú)特異性，容易和痔瘡、肛瘺混淆，較易誤診。 肛管癌可出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、排便次數(shù)多、排便困難等，有時(shí)可在肛周摸到腫物，或者硬塊，或者肛周腫物潰破后，出現(xiàn)便血、黏液血便，肛周有惡臭味，到了晚期，腫瘤轉(zhuǎn)移到肝肺或骨骼，患者會(huì)出現(xiàn)消瘦、貧血、心慌、乏力、干咳等癥狀。 另外，肛門癌也會(huì)出現(xiàn)肛門疼痛不適，有時(shí)可伴有分泌物，引起肛周皮膚瘙癢，伴有腥臭味，也可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，呈多個(gè)、質(zhì)韌伴有疼痛。 大多數(shù)情況，患者會(huì)因肛門、排便異常不適就診，通過(guò)直腸指診、肛門CT、磁共振、病理活檢來(lái)明確。 肛管癌是直腸癌嗎？要切除肛門嗎？肛管癌和直腸癌不是一回事，但從發(fā)生部位來(lái)說(shuō)，就是不一樣的。 另外，肛管癌和直腸癌轉(zhuǎn)移方向也有差異，肛管癌是向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，之后轉(zhuǎn)移到其他部位，直腸癌是從腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，之后轉(zhuǎn)移到肝肺等部位。 臨床上，大多數(shù)肛管癌處于進(jìn)展期，需要切除肛門，然后做一個(gè)永久性腸造口，當(dāng)然，如果是肛管癌早期，可局部切除，之后再配合放化療，腫物會(huì)縮小，有一定幾率可以保留肛門。 但是，需注意術(shù)后需要定期隨訪復(fù)查，尤其是放療保肛的患者，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 如何有效預(yù)防肛管癌？目前對(duì)于肛管癌的發(fā)病因素暫不明確，多和飲食、環(huán)境、遺傳等有關(guān)，可能和肛瘺、肛門尖銳濕疣、肛門白斑、HPV感染、HIV感染、多名性伴侶、肛交、克羅恩病等有關(guān)，預(yù)防需要從這幾方面著手。 1、盡量戒煙酒，勿吸毒。 2、平時(shí)要盡量避免不安全性行為，減少性伴侶人數(shù)。 3、對(duì)于無(wú)高危因素的人群，盡量接種HPV疫苗。 4、平時(shí)也要保持規(guī)律生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，對(duì)于中老年人來(lái)說(shuō)，可進(jìn)行比較和緩的運(yùn)動(dòng)，也要避免久坐，適當(dāng)起身活動(dòng)。 5、對(duì)于有痔瘡、肛裂、肛瘺、肛門尖銳濕疣、肛門白斑等人群，要積極治療，避免病變發(fā)展刺激肛門。 6、飲食方面要盡量多吃蔬菜水果、以及粗纖維食物，少吃太辣、油炸、高脂肪食物，平時(shí)也要多喝水，保持大便通暢。 7、如果患者有HPV感染，或者是相關(guān)癌癥史，如子宮頸癌、外陰癌等，要積極遵醫(yī)囑治療，平時(shí)也要養(yǎng)成良好的飲食、生活習(xí)慣。2021年09月25日2761
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王俊主治醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 近日我科收治了一例Paget病，又名濕疹樣癌，是一種罕見(jiàn)的疾病。仔細(xì)詢問(wèn)了病史，患者2019年下半年就開(kāi)始出現(xiàn)肛門部瘙癢，自覺(jué)癥狀較輕，自行用了一些外用消炎藥涂擦，但效果欠佳，自己也沒(méi)有在意，3個(gè)月后患者肛門部開(kāi)始出現(xiàn)疼痛、分泌物溢出，瘙癢更加嚴(yán)重，肛門部開(kāi)始瘺管樣改變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮濕疹及肛瘺，4月8日至我科就診，活檢病理提示粘膜組織表皮見(jiàn)異形粘液細(xì)胞，間質(zhì)浸潤(rùn)，考慮惡性上皮性腫瘤（Paget病）。肛周佩吉特病很少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道的病例少于200例。最常見(jiàn)的臨床癥狀為頑固性的瘙癢，局部潰瘍、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮損表現(xiàn)為邊界清楚的局限性紅色或灰白色隆起斑塊，表面結(jié)痂或脫屑，呈濕疹樣改變，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要與鮑文病、尖銳濕疣、肛周濕疹，以及鱗狀細(xì)胞癌等通過(guò)病理來(lái)鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率37%-100%。多數(shù)患者復(fù)發(fā)再次性廣泛擴(kuò)大切除能取得較好的結(jié)果，部分慢性復(fù)發(fā)者，可以通過(guò)口服維甲酸或阿維A酯控制。治療方面：依據(jù)病變侵犯的深度治療Ⅰ期. 沒(méi)有浸潤(rùn)癌的肛周病變:局部擴(kuò)大切除；ⅡA期. 具有潛在惡性的肛周病變：局部擴(kuò)大切除；ⅡA期.局部病變+相關(guān)的肛管直腸浸潤(rùn)癌：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；Ⅲ期. 癌腫局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+放化療，需要的局部淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅳ期. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：標(biāo)準(zhǔn)的減瘤手術(shù)。該患者結(jié)合磁共振、直腸三維超聲等檢查，沒(méi)有浸潤(rùn)癌，因此行局部擴(kuò)大切除+S型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后抗感染，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，控制大便，目前恢復(fù)良好。以下是我們手術(shù)的幾張圖片，僅供參考。局部切除需注意以下幾點(diǎn)：①由于此病可以通過(guò)皮膚進(jìn)行擴(kuò)散，因此在進(jìn)行局部切除時(shí)一定要保證至少2cm切緣，而且在術(shù)中應(yīng)送快速病理檢查，通常在病變外周1cm取4個(gè)方向的組織進(jìn)行病理活檢，以確保沒(méi)有殘留。另外在切除時(shí)應(yīng)切除一定的皮下組織，但是在肛管部位進(jìn)行切除時(shí)應(yīng)盡量保留內(nèi)括約肌，以防術(shù)后發(fā)生肛門失禁。②術(shù)前一定要充分考慮患者年齡、肥胖、肛周皮膚松弛度等情況，從而決定皮瓣的直徑，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方應(yīng)略薄于后方。如果在進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)皮瓣張力過(guò)高，可以在皮瓣的后側(cè)作一減壓切口。術(shù)后皮瓣下可放置一引流管作引流以減少積液的發(fā)生，如果發(fā)生積液可在皮瓣中間作切口引流。③應(yīng)盡量修復(fù)肛管處皮膚，減少?gòu)埩σ詼p少術(shù)后黏膜外翻和肛門失禁。局部擴(kuò)大切除后的患者常合并肛門狹窄，在術(shù)后對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)肛門狹窄需要進(jìn)行擴(kuò)肛治療。對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，該病罕見(jiàn)，可能一輩子也遇不到這樣的病例，沒(méi)有把握的時(shí)候，千萬(wàn)不要妄加診斷，病理學(xué)檢查是診斷的惟一標(biāo)準(zhǔn)。同樣對(duì)于患者而言，出現(xiàn)癥狀一定要及時(shí)就醫(yī)，不可胡亂用藥。再次重申“肛門濕疹要警惕濕疹樣癌?。?！”2020年04月30日5016
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的惡性腫瘤，肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見(jiàn)，在結(jié)、直腸腫瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好發(fā)于中老年，發(fā)病率女性略高于男性；臨床癥狀以便血和疼痛為主。局部可累及陰道、直腸、前列腺、尿道和周圍軟組織；淋巴轉(zhuǎn)移為肛管癌的重要轉(zhuǎn)移方式，一般最先發(fā)生于腹股溝淋巴結(jié)。 早期診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管內(nèi)超聲、MRI有助于術(shù)前分期、指導(dǎo)治療方案的選擇以及評(píng)估預(yù)后。治療：1） 手術(shù)治療：a.經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：隨著近年來(lái)放療、化療對(duì)肛管癌治療的效果獲得肯定，擴(kuò)大的Miles術(shù)不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術(shù)治療作為輔助治療施行。但對(duì)于臨床分期為T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推薦以Miles術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加以放化療。b.腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)：肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為8.2%～40.5%。近年認(rèn)識(shí)已趨一致，預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)并不能提高5年生存率和降低復(fù)發(fā)率，Miles術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)亦可獲得滿意效果。所以現(xiàn)NCCN指南推薦肛管癌根治術(shù)后定期密切復(fù)查和隨訪，術(shù)后5年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次腹股溝淋巴結(jié)觸診以及影像學(xué)檢查，若證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)作腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。c.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，對(duì)于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無(wú)任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實(shí)細(xì)胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細(xì)胞癌，推薦采用局部切除術(shù)，切除范圍至少應(yīng)切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。姑息性局部切除還可適用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時(shí)也用于局部復(fù)發(fā)的病人。姑息性局部切除術(shù)目的以切除肉眼所見(jiàn)的病灶為主，術(shù)后常需加用放化療。2）放療和化療：隨著設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，理論研究的深入，觀念的改變，在肛管癌的治療措施中，放療逐漸受到重視，并已取代傳統(tǒng)手術(shù)治療的首選地位。有學(xué)者主張加用化療可以增敏，較少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。NCCN指南推薦的放化療方案為：對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，采用5-fu/卡培他濱+絲裂霉素，并配合放療，放療總量為45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強(qiáng)劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy；對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，化療方案采用順鉑+5-fu，。放療總量為54-59Gy/6-7.5周。3）綜合治療：早期病人可以作局部切除加術(shù)后放化療；T3、T4病人則可以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加放化療;不宜手術(shù)者則只行放化療。4）肛管腺癌的治療：肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率要高于肛管鱗狀細(xì)胞癌。治療采用Miles手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療以及5-FU為基礎(chǔ)的化療，5年生存率大概為35%。預(yù)后：影響肛管癌預(yù)后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤(rùn)的深度對(duì)5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達(dá)70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是預(yù)后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結(jié)與原發(fā)瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良。腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，分化好的無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率達(dá)75%;分化差又有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為24%。組織學(xué)類型與預(yù)后亦明顯相關(guān)，肛管癌大多是鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后比腺癌、黑色素瘤好。綜合治療比單一治療者預(yù)后好，國(guó)外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術(shù)治療僅45%～70%，綜合治療局部復(fù)發(fā)率比單純手術(shù)治療低20%左右。本文系王志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日14589
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蔡開(kāi)琳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 一位準(zhǔn)備做肛門切除手術(shù)的年輕患者新年假還沒(méi)結(jié)束，就有一位外地患者電話預(yù)約床位，還要希望盡快來(lái)做手術(shù)，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)直腸很低位置處長(zhǎng)了一個(gè)腫瘤。電話里，家屬已經(jīng)做好不能保肛的思想準(zhǔn)備，病人還很年輕，只要長(zhǎng)遠(yuǎn)效果好就行。今天一上班，查看了他帶來(lái)的病歷資料，發(fā)現(xiàn)他的腫瘤確實(shí)很低，位于肛管內(nèi)口處，腫塊還不小。當(dāng)時(shí)就在想如何安慰他，因?yàn)檫@個(gè)位置，這樣大小的腫瘤，保肛已不可能了。謹(jǐn)慎起見(jiàn)，做直腸肛管腫瘤前，我們常規(guī)必須有明確的病理學(xué)診斷依據(jù)。因?yàn)闆](méi)有看到病理報(bào)告，我們要求家屬把當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取得病理檢查切片借來(lái)會(huì)診。病理報(bào)告結(jié)果是肛管鱗狀細(xì)胞癌。 那么，需要改道在腹壁排便的大手術(shù)，不需要做了。因?yàn)椋毓荀[癌，一般放化療的效果不比手術(shù)差，但肛門可以保留的。本文系蔡開(kāi)琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月24日7168
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 【摘要】 中晚期胃腸道腫瘤單一治療手段效果不理想，放療作為胃腸道腫瘤綜合治療的重要組成部分．具有明確的臨床價(jià)值。放療可使腫瘤降期、提高手術(shù)切除率并保留器官功能．同時(shí)還能降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率。 精確放療適形度好，能最大限度地提高放療的準(zhǔn)確性．使胃腸道腫瘤獲得治療劑量的同時(shí)保護(hù)正常組織、增加腫瘤控制率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。精確放療在胃腸道腫瘤綜合治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。 【關(guān)鍵詞】胃腸道腫瘤； 精確放療； 綜合治療 在我國(guó)，大多數(shù)胃腸道腫瘤患者就診時(shí)已是中晚期，單一治療手段效果不理想，放療作為胃腸道腫瘤綜合治療的重要組成部分，具有明確的臨床價(jià)值。精確放療能最大限度地提高放療的準(zhǔn)確性，使胃腸道腫瘤獲得治療劑量的同時(shí)保護(hù)正常組織，增加腫瘤控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。精確放療在胃腸道腫瘤綜合治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。一、放療在胃腸道腫瘤綜合治療中的應(yīng)用 放療作為胃腸道腫瘤的治療手段，單獨(dú)應(yīng)用療效差，聯(lián)合化療于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用，可降低局部復(fù)發(fā)率、提高患者生存率，還可與化療聯(lián)合作為部分胃腸腫瘤的根治性治療手段。1．新輔助放療：胃腸道腫瘤新輔助放療可減小腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比胃腺癌術(shù)前加或不加放療的治療效果顯示，術(shù)前放療顯著提高手術(shù)切除率(89．5％比79．0％)和術(shù)后生存率(30％比20％){1}。RTOG9904研究術(shù)前放化療治療胃腺癌的結(jié)果顯示，完全緩解率26％，D2切除率50％，凡切除率77％[2]。直腸癌術(shù)前放療能夠使腫瘤降期．增加手術(shù)切除率，提高保肛率，減輕小腸反應(yīng)。CAO／ARO／AIO一94研究證實(shí)，直腸癌術(shù)前放化療較術(shù)后放化療的局部復(fù)發(fā)率低(6％比13％)，不良反應(yīng)小(27％比40％)[33。其后續(xù)10年的隨訪結(jié)果仍顯示，術(shù)前放化療在降低局部復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于術(shù)后放化療[4]。因此，新輔助放化療后手術(shù)已成為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。2．術(shù)中放療： 胃腸道腫瘤手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用單次大劑量放療對(duì)術(shù)中殘存腫瘤或瘤床進(jìn)行照射，主要用于補(bǔ)充外照射劑量，可提高局部控制率。Zhang等{5}比較進(jìn)展期胃腺癌患者輔助放化療加與不加術(shù)中放療的療效。研究顯示，加術(shù)中放療者5年局部控制率由35％提高至50％。Roeder等{6}分析243例局部直腸癌患者在綜合治療中加入術(shù)中放療的療效，發(fā)現(xiàn)5年局部控制率可達(dá)92％。3．術(shù)后放療： 胃腸道腫瘤術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。INT-0116研究證實(shí)，對(duì)于I B一Ⅳ期無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃腺癌患者，與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助放化療可提高無(wú)病生存率(50％比4l％) 和3年總生存率(48％比31％)；后續(xù)的7年和11年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果均表明，術(shù)后輔助放化療明顯提高患者無(wú)病生存率和總生存率，從而，確立了術(shù)后放療在胃癌綜合治療中的作用[7]。直腸癌Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究證明，術(shù)后放療與單純手術(shù)相比，提高了患者的局部控制率[8]。直腸癌術(shù)后放療聯(lián)合化療，降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，能夠提高患者無(wú)病生存率和總生存率[9]。因此，IB～Ⅳ期胃腺癌患者術(shù)后應(yīng)行放化療；Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者，若術(shù)前未行放化療，則術(shù)后應(yīng)行放化療。4．根治性放療： 對(duì)于直腸癌和肛管癌，手術(shù)創(chuàng)傷大．需腹部造瘺，術(shù)后患者生活質(zhì)量差。 放化療可作為部分直腸癌和肛管癌患者的根治性治療手段，從而保留肛門功能。 Habr—Gama等[10]回顧性分析顯示，265例低位直腸癌患者放化療后，93例臨床完全緩解者中71例未行手術(shù)治療，22例接受手術(shù)切除。兩組5年總生存率和無(wú)疾病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究使放化療作為直腸癌的根治性治療手段成為可能。EORTC22861研究局部晚期肛管癌的結(jié)果顯示。同步放化療使患者完全緩解率達(dá)80％，3年局部控制率58％，3年生存率72％，保留了患者的肛門功能，避免了腹部造瘺[11]。從而確定了放化療是肛管癌的根治治療方法。5．姑息放療： 部分晚期胃腸道腫瘤患者就診時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除．放療可起到姑息減癥、延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量的作用。不能手術(shù)切除的胃癌患者，行同步放化療。部分患者可獲得很好的姑息減癥效果[12]。不能切除的直腸癌患者，放療劑量大于54 Gv，可減輕疼痛，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率[13]。二、精確放療技術(shù)的應(yīng)用 雖然放療在胃腸道腫瘤綜合治療中發(fā)揮著重要的作用，但胃腸道周圍有肝臟、腎臟、小腸、脊髓和膀胱等重要器官，普通放療照射野大、反應(yīng)重，部分患者不能堅(jiān)持完成治療，影響治療效果。精確放療在確保靶區(qū)達(dá)到處方劑量的同時(shí)。降低了正常組織的受照劑量，有利于對(duì)重要臟器的保護(hù)，減少急性和晚期的不良反應(yīng)。胃腸道腫瘤精確放療技術(shù)主要有兩種：三維適形放療(three dimensional conformalradiotherapy。3D．CRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modulatedradiotherapy，IMRT)。3D—CRT照射野形狀在三維空間與腫瘤的形狀一致，明顯降低周圍正常組織照射量。IMRT與3D—CRT相比，有更高的靶區(qū)適形度和劑量均勻性．且IMRT能實(shí)現(xiàn)同時(shí)加量照射技術(shù)，縮短療程。故IMRT在胃腸道腫瘤治療的應(yīng)用中有著特殊優(yōu)勢(shì)。1．胃癌的精確放療： Soyfer等[14]比較胃癌術(shù)后3D-CRT計(jì)劃與前后左右對(duì)穿野計(jì)劃，3D-CRT計(jì)劃中，正常組織受照體積顯著減小，左腎平均受照劑量及左腎高于20 Gy的受照體積均明顯下降，脊髓的最大受照劑量也明顯下降。Boda-Heggemann等{15}比較了60例胃癌患者術(shù)后放化療中IMRT和3D-CRT兩種計(jì)劃的劑量分布。IMRT組33例，3D-CRT組27例。兩組患者的2年生存率分別為67％和37％。IMRT組左腎和右腎中位受照劑量以及脊髓最大受照劑量均明顯下降。Chung等[16]比較IMRT和3D-CRT兩種計(jì)劃靶區(qū)的劑量分布及正常器官的受照劑量，IMRT的靶區(qū)適形度好于3D-CRT。腎臟平均受照劑量和高于20 Gy的受照體積無(wú)差異，但I(xiàn)MRT計(jì)劃的肝臟平均受照劑量以及高于30 Gv和40 Gv的受照體積低于3D-CRT。2．直腸癌的精確放療： 小腸是直腸癌放療主要?jiǎng)┝肯拗破鞴伲蹦c癌常規(guī)放療采用大野前后對(duì)穿或四野左右前后照射，腸管受照劑量大，Ⅲ級(jí)以上放射性腸炎的發(fā)生率可達(dá)21％～23％[17]。放射性腸炎的發(fā)生與劑量相關(guān)，后期可出現(xiàn)腸狹窄、腸穿孔及出血等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。3D-CRT能降低小腸受照劑量．Ⅲ一Ⅳ級(jí)小腸不良反應(yīng)發(fā)生率約為5％。蔡勇等[18]比較直腸癌3D-CRT與盆腔常規(guī)放療劑量，3D-CRT靶區(qū)適形度明顯好于常規(guī)放療，小腸、結(jié)腸、膀胱以及股骨頭受照劑量及受照體積明顯減小。3D-CRT比常規(guī)放療更有效地保護(hù)了正常組織和器官。Guerrero等[19]研究顯示，IMRT與常規(guī)或3D-CRT相比，45 Gy以上小腸受照體積降低64％。Arbea等[20]研究顯示，局部進(jìn)展期直腸癌IMRT較3D-CRT適形度更好，小腸和膀胱高于40 Gv的體積明顯減小，而5 Gv的受照體積IMRT略高于3D-CRT。3．肛管癌的精確放療： 肛管癌放療照射區(qū)域的照射深度不同，Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)大，精確放療可使不同區(qū)域得到合理的劑量分布，可減少Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。Vuong等[21]研究適形放療在肛管癌的作用，30例T2～T4期患者，放療54 Gy／30次，3D-CRT靶區(qū)劑量分布顯著優(yōu)于常規(guī)計(jì)劃。適形放療者無(wú)一例因皮膚或其他不良反應(yīng)而中斷治療，骨髓和小腸的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降。RTOG98—11研究比較3D-CRT和IMRT治療肛管癌的皮膚反應(yīng)．3D-CRT計(jì)劃Ⅲ～Ⅳ級(jí)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率為43％和5％．IMRT計(jì)劃m～1v級(jí)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率為38％和0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療有效性和局部控制率沒(méi)有明顯降低[22]。4．胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶的精確放療： 胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，精確放療為肝轉(zhuǎn)移患者提供了新的治療選擇。常規(guī)放療肝照射野大，容易發(fā)生放射性肝炎，精確放療使部分肝臟照射成為可能。Robertson等[23]采用3D-CRT治療不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶，50％有治療反應(yīng)，中位生存期達(dá)到20個(gè)月，沒(méi)有明顯放射性肝炎的發(fā)生，局部控制率與受照劑量相關(guān)。三、胃腸道腫瘤精確放療的發(fā)展 精確治療的目的是精確定位、精確計(jì)劃和精確施照，其靶區(qū)高度適形，靶區(qū)與周圍組織劑量跌落快；若靶區(qū)不準(zhǔn)確，治療將不能達(dá)到預(yù)期效果。諸多因素影響胃腸道腫瘤精確放療的準(zhǔn)確性。一些新技術(shù)的發(fā)展，使得精確放療更加準(zhǔn)確。1．定位技術(shù)的發(fā)展： 呼吸運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致胃癌靶區(qū)和正常組織位移．主動(dòng)呼吸和呼吸門控技術(shù)能夠減小呼吸運(yùn)動(dòng)的影響[24]。胃為空腔器官，胃內(nèi)充盈物的量可引起胃體積及位置的變化．從而造成靶區(qū)位移，在放療前盡量保證相同的食物和水?dāng)z入量，真空氣墊固定等可減小擺位誤差。在直腸癌及肛管癌放療時(shí)，膀胱充盈狀態(tài)能引起膀胱及相鄰器官位置的運(yùn)動(dòng)，也明顯影響靶區(qū)的變化及小腸受照劑量[25]。使用盆腔固定器、俯臥位和保持膀胱相同充盈狀態(tài)，能明顯減少小腸受照體積和受照劑量，且減少擺位誤差。2．靶區(qū)的勾畫： 靶區(qū)準(zhǔn)確是精確治療的前提。腔內(nèi)超聲檢測(cè)胃癌T分期準(zhǔn)確度達(dá)92％，局部淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確度達(dá)95％[26]。檢測(cè)直腸癌浸潤(rùn)深度敏感性高達(dá)94％．預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度67％[27]。影像學(xué)的發(fā)展更加準(zhǔn)確地確定腫瘤侵犯范圍，提高了靶區(qū)勾畫的精確性。PET-CT的發(fā)展，使生物靶區(qū)的勾畫成為可能，生物靶區(qū)反映腫瘤區(qū)域內(nèi)的放療敏感性差異和正常組織的敏感性差異，從而使精確放療個(gè)體化，有望進(jìn)一步提高療效。3．圖像引導(dǎo)的放射治療(image—guided radiationtherapy，IGRT)： IGRT將放射治療機(jī)與成像設(shè)備結(jié)合在一起．治療時(shí)采集有關(guān)的圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)的位置和運(yùn)動(dòng)情況，從而達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤的目的。根據(jù)器官位置的變化，調(diào)整治療條件．使照射野緊緊“追逐”靶區(qū)，使之做到真正意義上的精確治療。IGRT能提高直腸癌放療療效，降低不良反應(yīng)[28]。但其作用還需大規(guī)模臨床研究證實(shí)?？傊?，胃腸道腫瘤術(shù)前放化療可使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率，保留器官功能以提高生活質(zhì)量。術(shù)中放療可提高局部控制率。術(shù)后放化療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率．對(duì)肛管癌和部分直腸癌還可行根治性治療。但由于胃腸道腫瘤周圍存在小腸、肝臟、腎臟等劑量限制器官，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重放療反應(yīng)，甚至危及生命．限制了放療的應(yīng)用。精確放療適形度優(yōu)于普通放療。能降低正常組織受照體積和受照劑量，不影響治療效果，大部分患者能夠完成治療。所以，精確放療在胃腸道腫瘤中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。胃腸道腫瘤照射野不規(guī)則，IMRT與3D—CRT相比，靶區(qū)適形度更佳，正常組織受照劑量更低，建議行IMRT放療。在放療過(guò)程中，靶區(qū)的位移導(dǎo)致腫瘤漏照和正常組織受照劑量增加，呼吸門控技術(shù)減少呼吸運(yùn)動(dòng)造成的靶區(qū)位移．影像學(xué)的發(fā)展使得靶區(qū)勾畫更加準(zhǔn)確。影像引導(dǎo)放療使射野追逐靶區(qū)。放射治療更加精確。胃腸道腫瘤精確放療仍面對(duì)眾多爭(zhēng)議及挑戰(zhàn)。放療的最佳分割方式?劑量?胃癌術(shù)前放療與術(shù)后放療哪一種療效更佳?精確放療能夠更好地保護(hù)正常組織，但能否在結(jié)腸癌綜合治療中發(fā)揮重要的作用?與精確放療聯(lián)合的最佳化療方案?精確放療與分子靶向藥物的聯(lián)合?如何使放療更加個(gè)體化?若能解決以上問(wèn)題，精確放療必將在胃腸道綜合治療中發(fā)揮更加重要的作用。2015年03月31日1088
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劉正主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 肛管癌是一種較少見(jiàn)的惡性腫瘤，2007年美國(guó)有4 650例新發(fā)的肛管癌患者，約占消化道腫瘤的1.7%，其中690例患者死于本病[1]，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料不詳。肛管癌與結(jié)腸癌、直腸癌等高發(fā)病率的消化道惡性腫瘤相比，前者往往不被臨床醫(yī)生重視。在過(guò)去，臨床醫(yī)生施行根治性手術(shù)來(lái)治療肛管癌患者，主要是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection, APR）。然而在近30年里，肛管癌治療方式的選擇被重新評(píng)估，聯(lián)合放化療已經(jīng)毫無(wú)疑問(wèn)地成為肛管癌治療的首選方法，外科手術(shù)通常作為常規(guī)綜合治療無(wú)效或疾病復(fù)發(fā)的解救手術(shù)[2]。一、肛管癌的病因?qū)W肛管癌曾一直被認(rèn)為與痔、肛瘺、肛裂等良性疾病有關(guān)，近10年的研究表明，盡管上述疾病與肛管癌有著潛在的聯(lián)系，但與肛管癌的發(fā)病并沒(méi)有直接關(guān)系，肛管癌的發(fā)生與其他多種因素有關(guān) 。1. 人乳頭瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染:流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究顯示，HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]調(diào)查了386例肛管癌患者，發(fā)現(xiàn)女性患者（浸潤(rùn)癌）HPV陽(yáng)性率高達(dá)90%，男性患者（浸潤(rùn)癌）陽(yáng)性率為63%。Daling等[4]檢測(cè)了262例肛管癌組織，其中87.9%的癌組織中可以檢測(cè)出HPV的DNA，男、女比例并無(wú)明顯差異。在HPV的80多種亞型中，HPV–16與肛管癌的關(guān)系最密切。HPV感染過(guò)渡到腫瘤發(fā)生的確切機(jī)制還不清楚，但 HPV感染和輕/重度肛管鱗狀上皮內(nèi)病變有關(guān)。2.免疫抑制患者在器官移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥物，全身多部位都面臨著患鱗狀細(xì)胞癌的危險(xiǎn)，這種免疫抑制狀態(tài)和持續(xù)性HIV感染相似。有研究顯示腎移植后肛管癌的發(fā)病率升高了100倍,使用皮質(zhì)類固醇藥物的人群肛管癌的發(fā)病率升高，在有肛門性交史的男性人群中尤其顯著[5]。3.性行為一些流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)揭示了性行為與肛管癌發(fā)病率之間的關(guān)系。Daling等[6]在早期（1978～1985）的一項(xiàng)調(diào)查中以結(jié)腸癌作為對(duì)照，女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原體感染更加常見(jiàn)，男性肛管癌患者多數(shù)為持續(xù)未婚者或者有肛門性交史者。丹麥癌癥登記局的統(tǒng)計(jì)資料顯示既往有宮頸癌或者宮頸上皮內(nèi)瘤變病史的患者以后患肛管癌的幾率是患有胃癌或結(jié)腸癌的3～5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同時(shí)伴有多種HPV亞型感染，而且多數(shù)患者有HPV相關(guān)的鱗狀上皮內(nèi)病變。不考慮性活動(dòng)的影響，HIV陽(yáng)性患者感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～6倍。盡管HIV感染會(huì)增加HPV的感染幾率，但目前仍不清楚HIV感染是否會(huì)直接導(dǎo)致肛管癌的發(fā)生。二、肛管癌的臨床表現(xiàn)及分期1.臨床表現(xiàn)大約有一半的患者有出血的癥狀，并且伴有疼痛，但常被認(rèn)為是痔而延誤診斷。較大的腫瘤會(huì)影響肛門括約肌的功能，表現(xiàn)為肛門失禁。臨床檢查幾乎都可以發(fā)現(xiàn)腫物，最常見(jiàn)的是基底凹陷、邊緣隆起的潰瘍型腫物。影像學(xué)檢查對(duì)于了解腫瘤的侵犯情況、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況有很大幫助，最常用的是腹部和盆腔的CT檢查， PET-CT掃描能夠更加敏感地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于分期及放療劑量的選擇有著重要意義。前瞻性研究顯示，F(xiàn)DG-PET是早期預(yù)測(cè)肛管癌治療效果及預(yù)后的敏感方法[8]。2.臨床分期美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）和國(guó)際防癌聯(lián)盟（International Union against Cancer, UICC）關(guān)于肛管癌的最新TNM分期系統(tǒng)和腸道其他腫瘤的TNM分期不同，肛管癌分期中T采用的是腫瘤的大小而不是腫瘤浸潤(rùn)的深度，因?yàn)楦毓馨┠[瘤組織的大小是決定預(yù)后的重要因素。直徑＜2cm的患者（T1～2）5年生存率為80%，而直徑＞5cm的患者（T3～4）5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治療1.放化療聯(lián)合治療Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT療法的概念，并用于治療無(wú)法手術(shù)切除的胃腸道惡性腫瘤。1974年美國(guó)Wayne州立大學(xué)的Nigro等[11]率先報(bào)道了CRT療法治療肛管癌的研究，該研究小組在手術(shù)前對(duì)3例肛管癌患者進(jìn)行輔助治療，包括持續(xù)輸注5-氟尿嘧啶（5-FU）和絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC），同時(shí)聯(lián)合中等放射劑量（30Gy）外照射治療（external beam therapy），術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已達(dá)到病理完全緩解。這個(gè)令人鼓舞的研究結(jié)果使得CRT成為肛管癌術(shù)前的輔助治療方法，但在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)CRT治療后，許多的肛管癌術(shù)后病理組織中并沒(méi)有找到腫瘤細(xì)胞，那么CRT治療后有沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行根治性手術(shù)？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和英國(guó)癌癥研究調(diào)查委員會(huì)（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）進(jìn)行了兩項(xiàng)大型的三期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)CRT進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)估，從而確立了CRT為治療肛管癌的首選方法。現(xiàn)在，被大多數(shù)學(xué)者廣泛接受的CRT標(biāo)準(zhǔn)方案是連續(xù)放療（45Gy）同時(shí)聯(lián)合2個(gè)周期的5-FU（W1，W5）和MMC（D1，D29）持續(xù)輸注。對(duì)于T3～4期患者，建議追加照射（5.4Gy～9.0Gy）[12]。2008年發(fā)布的美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肛管癌治療指南中，對(duì)于潛在微觀病變（microscopic disease）的區(qū)域，如腹股溝及盆腔淋巴結(jié)，推薦放療劑量為36Gy～40Gy。對(duì)于分期為T1～2、N0的患者，推薦放療劑量為45Gy～59Gy。分期達(dá)到T3～4、N0或者T任何但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦放療劑量為55Gy～59Gy。在第1周和第5周至少進(jìn)行2個(gè)循環(huán)的化療（5-FU和MMC）。2.外科手術(shù)治療在80年代中期之前，外科手術(shù)曾被認(rèn)為是治療肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，術(shù)式主要是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR），伴或不伴腹股溝淋巴結(jié)清掃。APR術(shù)后5年生存率在40%～70%之間，手術(shù)死亡率大致為2.5%～5%，對(duì)于較大的腫瘤和淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的患者效果較差[13]。外科手術(shù)現(xiàn)已不是肛管癌的首選治療措施，但其在肛管癌的診療工作中仍擔(dān)負(fù)著重要的角色。3.肛管腺癌的治療肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率要高于肛管鱗狀細(xì)胞癌。從生物學(xué)行為看肛管腺癌更加接近直腸癌，分期系統(tǒng)也和直腸癌相同。治療采用APR手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療以及5-FU為基礎(chǔ)的化療，5年生存率大概為35%。4.肛管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療在CRT治療后肛管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在10%～17%之間，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官為肺臟，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后5年生存率約18%。關(guān)于治療肛管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的藥物研究較少，通常應(yīng)用的藥物包括5-FU和卡鉑，還可以應(yīng)用如阿霉素、司莫司汀等治療其他惡性腫瘤的藥物。四、肛管癌治療新進(jìn)展（1）三維適形放療（three-dimensional conformal radiation therapy ，3D-CRT）3D-CRT最大的優(yōu)勢(shì)是放射治療的高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，使得放療更加精確，而且放療劑量可以更好地集中在腫瘤上，正常組織受量顯著減少。Vuong等[14]對(duì)比了接受常規(guī)放療和3D-CRT治療的兩組患者，3D-CRT組的局部控制率、不再?gòu)?fù)發(fā)率以及總體生存率明顯優(yōu)于常規(guī)放療組，并且毒性反應(yīng)發(fā)生率較低。（2）調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）IMRT作為本世紀(jì)初放療技術(shù)的主流，放療的適形性和對(duì)正常器官和組織的保護(hù)比3D-CRT更好。這樣能夠在不增加正常組織受量，不增加放療并發(fā)癥的情況下，實(shí)施劑量遞增，從而得到更高的腫瘤局部控制率。肛管周圍有著眾多重要的正常組織，如貯存著大量骨髓的腰椎，放療還會(huì)加重化療引起的骨髓抑制，因此IMRT非常適合于肛管癌的治療。Menkarios等[15]比較了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治療情況，IMRT能夠更好地保護(hù)髂骨骨髓等重要組織。近期公布的一項(xiàng)多中心研究的初步結(jié)果也顯示出IMRT聯(lián)合化療在肛管癌治療方面的優(yōu)勢(shì)，目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)（RTOG 0529）將評(píng)估IMRT聯(lián)合5-FU、MMC化療治療肛管癌。（3）新型化療方案的研究目前英美兩國(guó)正分別進(jìn)行三項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)，其中英國(guó)（national research cancer network）和倫敦大學(xué)合作進(jìn)行2項(xiàng)研究：ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年，是現(xiàn)在規(guī)模最大的肛管癌臨床試驗(yàn)，目的是評(píng)估CRT治療后維持化療（輔助化療）的作用，原計(jì)劃納入600例患者，目前已將樣本量擴(kuò)大至950例，預(yù)計(jì)2008年秋季結(jié)束。EXTRA是比較希羅達(dá)（Xeloda）聯(lián)合MMC化療與常規(guī)化療的CR率及毒性反應(yīng)，初期結(jié)果較樂(lè)觀。另外一個(gè)備受關(guān)注的抗腫瘤藥物是奧沙利鉑（Eloxatin），該藥被用于治療轉(zhuǎn)移性直腸和結(jié)腸癌患者，美國(guó)M.D Anderson癌癥中心進(jìn)行的臨床試驗(yàn)應(yīng)用希羅達(dá)加奧沙利鉑化療聯(lián)合放療治療肛管癌患者（分期Ⅱ～ⅢB），觀察患者的毒性反應(yīng)、完全緩解率、局部控制率以及整體生存率等指標(biāo)。五、結(jié)語(yǔ)為了達(dá)到最佳的療效和最小的毒性作用，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在不斷的開(kāi)展，新型抗腫瘤藥物也相繼被應(yīng)用于肛管癌的治療。現(xiàn)代分子生物學(xué)為肛管癌的治療提供了新的思路，在肛管癌組織中已觀察到表皮生長(zhǎng)因子受體的強(qiáng)表達(dá)，分子靶向藥物在肛管癌治療中的作用還需要臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[15]。參考文獻(xiàn)1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. 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