肝門膽管癌

今天在這里分享肝移植治療肝門膽管癌三個(gè)案例 Case1一例合并乙肝肝硬化的肝門膽管癌患者，轉(zhuǎn)輾幾個(gè)大醫(yī)院，評估均為不可切除，膽紅素500多，CA199400多，根據(jù)影像學(xué)診斷為肝門膽管癌，乙肝后肝硬化，門靜脈高壓癥，慢乙肝！肝門膽管癌BC分型IIIa，術(shù)前PTCD減黃等待供肝，后成功肝移植。目前已無瘤存活5年余，正常生活工作！ Case2此例患者也是男性，47歲，BCIIIa,腫瘤侵犯右肝動脈及肝總動脈，腫瘤直徑超過3cm！目前已肝移植后無瘤存活13年余，正常工作生活！ Case329歲男性，肝VIII段腫瘤侵犯肝門膽管，術(shù)前診斷圍肝門膽管癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，已無法根治切除，PTCD減黃效果不佳。因無其他治療方法，預(yù)計(jì)生存不會超過半年！后行肝移植，手術(shù)順利，未輸血，術(shù)后13天出院！術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為惡性程度極高的少見類型，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前PET等未發(fā)現(xiàn)），術(shù)后給予了口服化療藥物！很遺憾，患者術(shù)后八月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，僅生存16個(gè)月！

膽道癌是指起源于膽道上皮的一種惡性腫瘤，大概占人類癌癥的2%左右！根據(jù)腫瘤位置可大致分為，肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)。而后者又大致分為肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, hCCA）,最多見，占膽管癌的50-70%，中段膽管癌和下段膽管癌。 肝門膽管癌（hCCA)的定義hCCA的定義目前還未完全統(tǒng)一，通常有狹義和廣義兩種概念，狹義上講就是指klatskin瘤，指腫瘤位于膽囊管開口以上包括左右肝管匯合部及左右肝管的膽管癌，屬于肝外；廣義上講，除了狹義的klatskin 瘤外，還包括起源于左右肝管的第1-3級分支的膽管癌，這部分屬于肝內(nèi)，因此又有intrahepatic hCCA 和extrahepatic hCCA之說！ 肝門膽管癌的外科治療方法1.肝門膽管癌根治術(shù)：提高h(yuǎn)CCA遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵在于腫瘤的徹底根治切除（R0切除）！但遺憾的是，有1/3左右的患者初次就診就已無法切除，2/3可切除的患者中也就僅有50%左右可達(dá)到根治切除，而這些根治切除的患者中有20%的患者術(shù)后評估為R1切除，也就是病理鏡下有陽性切緣！外科醫(yī)生必須在盡可能擴(kuò)大切除保證最大陰性切緣和盡可能保證患者足夠的殘余肝體積間平衡患者“風(fēng)險(xiǎn)”與“獲益”！根治手術(shù)后患者五年生存率一般不超過40%，但也有經(jīng)驗(yàn)豐富的大中心行根治術(shù)后5年生存率達(dá)65%左右，但無疑隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，不可避免的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也有所上升！ 2. 肝臟移植：理論上，肝臟移植是不可切除肝門膽管癌的理想選擇方法，因?yàn)樗纯杀ＷC最大化陰性切緣，又不必顧忌患者肝功能及殘肝體積限制！但由于器官移植的特殊性，必須考慮有限供肝資源的效用和術(shù)后免疫抑制劑的不良影響！國外多采用Mayo標(biāo)準(zhǔn)，入選嚴(yán)格，術(shù)前治療評估程序復(fù)雜！國內(nèi)一般原則為腫瘤無法常規(guī)切除，無肝外轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前最好行輔助放化療有一段腫瘤無進(jìn)展或降期過程！經(jīng)選擇的肝門膽管癌肝移植術(shù)后5年生存率在65%-75%！筆者有一例肝移植術(shù)后至今無瘤存活13年的患者，生活質(zhì)量良好！ 3.姑息性手術(shù)：包括各種短路內(nèi)引流手術(shù)等，在此不表！ 近期外科治療進(jìn)展1. 重視尾狀葉的切除：尾狀葉的膽管主要匯入肝門部膽管，如果不切除尾狀葉，極易導(dǎo)致肝門膽管癌腫瘤殘留，特別是BC三型或IV型的腫瘤，很難達(dá)到R0切除，因此必須強(qiáng)調(diào)尾狀葉的切除及陰性切緣！ 2. 變不可切除為可切除：由于血管外科技術(shù)的進(jìn)步，使得原來因?yàn)檠芮址付鵁o法切除的肝門膽管癌有機(jī)會通過聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除重建得以根治！聯(lián)合PVE，PTCD等技術(shù)，可獲得最大限度的殘余肝體積，使原來因?yàn)闅埜误w積不足而無法切除的部分患者得以手術(shù)機(jī)會！ 3. 肝移植治療肝門膽管癌理念的改變：目前肝移植治療肝門膽管癌基本都是已無法切除的晚期患者，因此必然影響了肝移植治療的效果！有回顧性文獻(xiàn)表明，肝移植對可切除的肝門膽管癌的治療效果明顯優(yōu)于根治性切除！目前法國的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)2022年會有結(jié)果！ 4. 手術(shù)方式的選擇：目前可有開放、腹腔鏡、機(jī)器人等多種選擇，但對于分期較晚的膽管癌微創(chuàng)還需謹(jǐn)慎，氣腹對于腫瘤的腹腔播散影響還需要明確！ 5.新輔助化放療、靶向藥物治療以及免疫檢查點(diǎn)治療：目前尚無針對膽管癌確切有效的靶向藥物，但有多項(xiàng)臨床研究在開展中，包括聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)治療！因此，對膽管癌盡量取得腫瘤基因檢測結(jié)果，或許對靶向等藥物的選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義！希望在不遠(yuǎn)的將來有更多的治療藥物選擇！

典型病例分享患者楊某某，老年男性，67歲，因?yàn)椤坝疑细共贿m，檢查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤1個(gè)月”入院，在看我門診之前，患者已經(jīng)在上海數(shù)家著名的腫瘤專科醫(yī)院就診，被告知肝內(nèi)膽管癌侵犯肝門部膽管以及肝臟主要血管，無法實(shí)施手術(shù)?；颊邞阎痪€希望來我門診咨詢。我仔細(xì)閱讀了患者在外院檢查的增強(qiáng)CT片以后發(fā)現(xiàn)：雖然患者腫瘤侵犯了左側(cè)門靜脈及右前支門靜脈，但是右后支門靜脈是可以完整保留的，同時(shí)右后支肝動脈也是可以保留的，因此判斷肝臟左三葉切除術(shù)可以完整切除腫瘤。隨即將患者收治入院，進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。重點(diǎn)測算了肝臟儲備功能及右后葉的肝臟體積。ICG15檢測結(jié)果提示肝臟儲備功能良好。進(jìn)一步采用超薄層增強(qiáng)CT，對肝臟三維重建，精細(xì)測算了肝臟右后葉體積，從而估算出切除肝臟左三葉后，剩余肝臟重量可以達(dá)到體重的1%。完善術(shù)前檢查后，決定實(shí)施肝左三葉切除術(shù)。經(jīng)過長達(dá)8個(gè)小時(shí)的精細(xì)手術(shù)，成功實(shí)施了肝左三葉切除+全尾葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃+右后葉肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT提示肝臟再生良好，腫瘤無復(fù)發(fā)

肝門膽管癌手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，今天挑幾個(gè)主要的并發(fā)癥予以介紹，希望各位患者朋友不要過度緊張。出血，外科醫(yī)生的天敵之一，不管什么手術(shù)，都存在這個(gè)問題，只是出血量的多少而已。肝門膽管癌往往伴隨大范圍切除肝臟，術(shù)中和術(shù)后出血的概率會大大增加，少數(shù)患者確實(shí)存在二次手術(shù)探查止血的情況，有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生通過仔細(xì)的術(shù)中操作，會明顯降低大出血的發(fā)生率。膽汁漏，常見兩種情況，一個(gè)是肝臟斷面的小膽管漏，一個(gè)是重建的吻合口漏，多半通過良好的引流可以自愈，對患者造成的傷害較小。肝功能損害和肝功能不全甚至衰竭，肝門膽管癌往往伴有大范圍切肝，術(shù)前仔細(xì)評估肝臟儲備，精確的計(jì)算肝臟體積，術(shù)中仔細(xì)操作都會降低這一事件的發(fā)生率。腫瘤的局部復(fù)發(fā)，肝門膽管癌很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，往往以局部復(fù)發(fā)為主，可能與其局部侵犯有關(guān)，術(shù)中規(guī)范的清掃配合術(shù)后放化療可能會降低復(fù)發(fā)機(jī)率。術(shù)后膽腸吻合口狹窄，患者常伴有間歇寒戰(zhàn)發(fā)熱，可以通過良好的膽腸吻合技術(shù)降低其發(fā)生概率。

肝門部膽管癌是指發(fā)生于左右肝管及其匯合部的惡性腫瘤, 約占肝外膽管癌的60%~70%,手術(shù)是肝門膽管癌的首選治療手段，由于大部分患者早期發(fā)現(xiàn)困難，容易侵犯肝動脈，門靜脈，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。五年生存率不足10%，即使手術(shù)切除，部分患者也存在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，因此多項(xiàng)輔助治療被臨床醫(yī)生采用，像化療，放療，靶向藥物，光動力治療，免疫治療等。 化療目前主要針對無法切除的患者，根治切除患者缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)，主要還以吉西他濱聯(lián)合鉑類等方案，也有單藥長期口服替吉奧的報(bào)道，但都缺乏大樣本客觀的臨床試驗(yàn)證據(jù)。放療，目前證實(shí)術(shù)后切緣陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部進(jìn)展T3以上患者有良好獲益。我個(gè)人比較推薦，多年的患者隨訪證實(shí)部分明顯獲益。靶向藥物，目前無特異性靶向藥物，還是停留在基因檢測和個(gè)體篩選靶向藥物的階段，尚無特異靶向藥物出現(xiàn)。免疫治療，經(jīng)驗(yàn)類同靶向藥物，但是隨著科技進(jìn)步，靶向和免疫聯(lián)合放化療可能會大大提高肝門膽管癌患者的預(yù)后。根治性手術(shù)仍是目前肝門部膽管癌最佳治療手段, 手術(shù)后的輔助治療能包括化療、放療、靶向治療及免疫治療等能使一部分患者獲益, 但仍無法改善目前肝門部膽管癌術(shù)后輔助治療效果不佳的現(xiàn)狀。

肝門膽管癌手術(shù)是集肝膽外科手術(shù)之大成，非常復(fù)雜，一個(gè)優(yōu)秀的肝膽專科醫(yī)生如果能夠熟練規(guī)范的完成該類手術(shù)，那么肝臟外科對其來說再無任何禁區(qū)可言。中國目前的肝門膽管癌的五年生存率相比日本還是較低，除了疾病的發(fā)現(xiàn)相對晚，還與很多外科醫(yī)生的認(rèn)知有關(guān)，術(shù)前的準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)中膽管切除范圍不夠，術(shù)中肝十二指腸韌帶及相關(guān)淋巴脂肪組織的清掃不徹底，術(shù)后治療不夠規(guī)范等都是原因。我曾經(jīng)碰到很多外地醫(yī)院的手術(shù)患者來我門診復(fù)查，很多患者膽管的切緣都是陽性的，其預(yù)后可以預(yù)見了。規(guī)范的肝門膽管癌手術(shù)需要術(shù)者在術(shù)前就要有詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，患者的膽管病變到什么程度，也就是沿著膽管長軸受累的范圍和沿著膽管橫截面受累的范圍，沿著長軸的受累程度往往決定了肝臟切除的范圍，沿著橫截面受累的程度往往決定有無肝動脈，門靜脈及其分支的受累，也很大程度上決定著是否有手術(shù)機(jī)會。如果術(shù)者有良好的閱片能力，那么術(shù)前的規(guī)劃和術(shù)中的探查絕大多數(shù)情況是一致的。一般來說，如果患者術(shù)前進(jìn)行了足夠的減黃保肝治療及肝功能評估，精確的肝臟預(yù)留體積的測算，規(guī)范的手術(shù)切除和淋巴脂肪組織清掃，熟練的膽管重建和吻合技術(shù)，配合術(shù)后的放療和化療，患者還是能夠獲得比較好的預(yù)期結(jié)果。

肝門膽管癌手術(shù)復(fù)雜，相對圍手術(shù)期并發(fā)癥偏多，因此術(shù)前評估非常關(guān)鍵。我個(gè)人經(jīng)過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)，達(dá)到如下要求，圍手術(shù)期并發(fā)癥會明顯下降。第一，良好的體力狀態(tài)。第二，良好的心肺功能。第三，術(shù)前CT或者M(jìn)RI評估保留側(cè)肝臟的動脈無明顯受腫瘤侵犯，或者門靜脈受累較短可以切除重建。第四，良好的肝臟功能儲備，術(shù)前黃疸患者要求膽紅素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像學(xué)評估保留的肝臟占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的35%以上。第五，腫瘤沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)基本上手術(shù)可以比較順利完成。

肝門膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多伴有明顯黃疸，而嚴(yán)重的黃疸往往影響肝細(xì)胞功能，會大大增加患者圍手術(shù)期肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝門膽管癌長用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導(dǎo)下行膽管穿刺引流術(shù)，也就是通過超聲引導(dǎo)，將引流管穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡單有效，缺點(diǎn)就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時(shí)內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，就是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過膽管的開口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過癌腫膽管處，進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)。其操作相對復(fù)雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進(jìn)入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個(gè)人傾向超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)，簡單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達(dá)到術(shù)前要求。

前面說了什么是肝門膽管癌，現(xiàn)在接著聊聊肝門膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)。如果您術(shù)前影像資料評估可行手術(shù)治療，大夫往往說，目前黃疸太高，需要減黃。 什么叫減黃，就是通過干預(yù)手段使膽汁流到體外或者體內(nèi)，讓肝臟功能進(jìn)一步回復(fù)，達(dá)到外科手術(shù)的基本要求。減黃是必要的，關(guān)鍵的，術(shù)前良好的減黃可以明顯降低了患者肝切除術(shù)后肝功衰竭的可能。 目前減黃要求膽紅素降低到85ummol以下最好。所以，減黃不要猶豫。

肝門膽管癌顧名思義是長在肝門區(qū)的膽管癌。主要表現(xiàn)就是出現(xiàn)黃疸伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。這類手術(shù)非常復(fù)雜，因?yàn)樵讵M小區(qū)域內(nèi)存在膽管，肝動脈，門靜脈。腫瘤往往侵犯或者累積血管，需要非常有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生處理。這類患者往往需要大范圍肝切除。根據(jù)癌腫累積的部位和腫瘤和肝動脈門靜脈的關(guān)系，可能行圍肝門切除，膽腸吻合。左半肝切除尾狀葉切除，膽腸吻合。右半肝切除，尾狀葉切除，膽腸吻合。中肝葉切除，尾狀葉切除，膽腸吻合。只要患者耐受手術(shù) ，術(shù)后綜合治療，往往可以取得較好的治療效果。