肝門膽管癌

膽道癌是指起源于膽道上皮的一種惡性腫瘤，大概占人類癌癥的2%左右！根據(jù)腫瘤位置可大致分為，肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)。而后者又大致分為肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, hCCA）,最多見，占膽管癌的50-70%，中段膽管癌和下段膽管癌。 肝門膽管癌（hCCA)的定義hCCA的定義目前還未完全統(tǒng)一，通常有狹義和廣義兩種概念，狹義上講就是指klatskin瘤，指腫瘤位于膽囊管開口以上包括左右肝管匯合部及左右肝管的膽管癌，屬于肝外；廣義上講，除了狹義的klatskin 瘤外，還包括起源于左右肝管的第1-3級分支的膽管癌，這部分屬于肝內(nèi)，因此又有intrahepatic hCCA 和extrahepatic hCCA之說！ 肝門膽管癌的外科治療方法1.肝門膽管癌根治術：提高hCCA遠期生存的關鍵在于腫瘤的徹底根治切除（R0切除）！但遺憾的是，有1/3左右的患者初次就診就已無法切除，2/3可切除的患者中也就僅有50%左右可達到根治切除，而這些根治切除的患者中有20%的患者術后評估為R1切除，也就是病理鏡下有陽性切緣！外科醫(yī)生必須在盡可能擴大切除保證最大陰性切緣和盡可能保證患者足夠的殘余肝體積間平衡患者“風險”與“獲益”！根治手術后患者五年生存率一般不超過40%，但也有經(jīng)驗豐富的大中心行根治術后5年生存率達65%左右，但無疑隨著手術范圍的擴大，不可避免的患者圍手術期并發(fā)癥及死亡率也有所上升！ 2. 肝臟移植：理論上，肝臟移植是不可切除肝門膽管癌的理想選擇方法，因為它即可保證最大化陰性切緣，又不必顧忌患者肝功能及殘肝體積限制！但由于器官移植的特殊性，必須考慮有限供肝資源的效用和術后免疫抑制劑的不良影響！國外多采用Mayo標準，入選嚴格，術前治療評估程序復雜！國內(nèi)一般原則為腫瘤無法常規(guī)切除，無肝外轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術前最好行輔助放化療有一段腫瘤無進展或降期過程！經(jīng)選擇的肝門膽管癌肝移植術后5年生存率在65%-75%！筆者有一例肝移植術后至今無瘤存活13年的患者，生活質(zhì)量良好！ 3.姑息性手術：包括各種短路內(nèi)引流手術等，在此不表！ 近期外科治療進展1. 重視尾狀葉的切除：尾狀葉的膽管主要匯入肝門部膽管，如果不切除尾狀葉，極易導致肝門膽管癌腫瘤殘留，特別是BC三型或IV型的腫瘤，很難達到R0切除，因此必須強調(diào)尾狀葉的切除及陰性切緣！ 2. 變不可切除為可切除：由于血管外科技術的進步，使得原來因為血管侵犯而無法切除的肝門膽管癌有機會通過聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除重建得以根治！聯(lián)合PVE，PTCD等技術，可獲得最大限度的殘余肝體積，使原來因為殘肝體積不足而無法切除的部分患者得以手術機會！ 3. 肝移植治療肝門膽管癌理念的改變：目前肝移植治療肝門膽管癌基本都是已無法切除的晚期患者，因此必然影響了肝移植治療的效果！有回顧性文獻表明，肝移植對可切除的肝門膽管癌的治療效果明顯優(yōu)于根治性切除！目前法國的一項多中心前瞻性隨機對照試驗正在進行，預計2022年會有結(jié)果！ 4. 手術方式的選擇：目前可有開放、腹腔鏡、機器人等多種選擇，但對于分期較晚的膽管癌微創(chuàng)還需謹慎，氣腹對于腫瘤的腹腔播散影響還需要明確！ 5.新輔助化放療、靶向藥物治療以及免疫檢查點治療：目前尚無針對膽管癌確切有效的靶向藥物，但有多項臨床研究在開展中，包括聯(lián)合免疫檢查點治療！因此，對膽管癌盡量取得腫瘤基因檢測結(jié)果，或許對靶向等藥物的選擇具有一定的臨床指導意義！希望在不遠的將來有更多的治療藥物選擇！

典型病例分享患者楊某某，老年男性，67歲，因為“右上腹不適，檢查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤1個月”入院，在看我門診之前，患者已經(jīng)在上海數(shù)家著名的腫瘤?？漆t(yī)院就診，被告知肝內(nèi)膽管癌侵犯肝門部膽管以及肝臟主要血管，無法實施手術?；颊邞阎痪€希望來我門診咨詢。我仔細閱讀了患者在外院檢查的增強CT片以后發(fā)現(xiàn)：雖然患者腫瘤侵犯了左側(cè)門靜脈及右前支門靜脈，但是右后支門靜脈是可以完整保留的，同時右后支肝動脈也是可以保留的，因此判斷肝臟左三葉切除術可以完整切除腫瘤。隨即將患者收治入院，進一步完善術前檢查，排除手術禁忌。重點測算了肝臟儲備功能及右后葉的肝臟體積。ICG15檢測結(jié)果提示肝臟儲備功能良好。進一步采用超薄層增強CT，對肝臟三維重建，精細測算了肝臟右后葉體積，從而估算出切除肝臟左三葉后，剩余肝臟重量可以達到體重的1%。完善術前檢查后，決定實施肝左三葉切除術。經(jīng)過長達8個小時的精細手術，成功實施了肝左三葉切除+全尾葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃+右后葉肝管空腸Roux-en-Y吻合術?；颊呋謴晚樌?，術后三個月復查增強CT提示肝臟再生良好，腫瘤無復發(fā)

肝門膽管癌手術復雜，術后并發(fā)癥相對較多，今天挑幾個主要的并發(fā)癥予以介紹，希望各位患者朋友不要過度緊張。出血，外科醫(yī)生的天敵之一，不管什么手術，都存在這個問題，只是出血量的多少而已。肝門膽管癌往往伴隨大范圍切除肝臟，術中和術后出血的概率會大大增加，少數(shù)患者確實存在二次手術探查止血的情況，有經(jīng)驗的專科醫(yī)生通過仔細的術中操作，會明顯降低大出血的發(fā)生率。膽汁漏，常見兩種情況，一個是肝臟斷面的小膽管漏，一個是重建的吻合口漏，多半通過良好的引流可以自愈，對患者造成的傷害較小。肝功能損害和肝功能不全甚至衰竭，肝門膽管癌往往伴有大范圍切肝，術前仔細評估肝臟儲備，精確的計算肝臟體積，術中仔細操作都會降低這一事件的發(fā)生率。腫瘤的局部復發(fā)，肝門膽管癌很少出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，往往以局部復發(fā)為主，可能與其局部侵犯有關，術中規(guī)范的清掃配合術后放化療可能會降低復發(fā)機率。術后膽腸吻合口狹窄，患者常伴有間歇寒戰(zhàn)發(fā)熱，可以通過良好的膽腸吻合技術降低其發(fā)生概率。

肝門部膽管癌是指發(fā)生于左右肝管及其匯合部的惡性腫瘤, 約占肝外膽管癌的60%~70%,手術是肝門膽管癌的首選治療手段，由于大部分患者早期發(fā)現(xiàn)困難，容易侵犯肝動脈，門靜脈，手術切除率低，預后較差。五年生存率不足10%，即使手術切除，部分患者也存在局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，因此多項輔助治療被臨床醫(yī)生采用，像化療，放療，靶向藥物，光動力治療，免疫治療等。 化療目前主要針對無法切除的患者，根治切除患者缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)，主要還以吉西他濱聯(lián)合鉑類等方案，也有單藥長期口服替吉奧的報道，但都缺乏大樣本客觀的臨床試驗證據(jù)。放療，目前證實術后切緣陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部進展T3以上患者有良好獲益。我個人比較推薦，多年的患者隨訪證實部分明顯獲益。靶向藥物，目前無特異性靶向藥物，還是停留在基因檢測和個體篩選靶向藥物的階段，尚無特異靶向藥物出現(xiàn)。免疫治療，經(jīng)驗類同靶向藥物，但是隨著科技進步，靶向和免疫聯(lián)合放化療可能會大大提高肝門膽管癌患者的預后。根治性手術仍是目前肝門部膽管癌最佳治療手段, 手術后的輔助治療能包括化療、放療、靶向治療及免疫治療等能使一部分患者獲益, 但仍無法改善目前肝門部膽管癌術后輔助治療效果不佳的現(xiàn)狀。

肝門膽管癌手術是集肝膽外科手術之大成，非常復雜，一個優(yōu)秀的肝膽?？漆t(yī)生如果能夠熟練規(guī)范的完成該類手術，那么肝臟外科對其來說再無任何禁區(qū)可言。中國目前的肝門膽管癌的五年生存率相比日本還是較低，除了疾病的發(fā)現(xiàn)相對晚，還與很多外科醫(yī)生的認知有關，術前的準備不夠充分，術中膽管切除范圍不夠，術中肝十二指腸韌帶及相關淋巴脂肪組織的清掃不徹底，術后治療不夠規(guī)范等都是原因。我曾經(jīng)碰到很多外地醫(yī)院的手術患者來我門診復查，很多患者膽管的切緣都是陽性的，其預后可以預見了。規(guī)范的肝門膽管癌手術需要術者在術前就要有詳細的手術規(guī)劃，患者的膽管病變到什么程度，也就是沿著膽管長軸受累的范圍和沿著膽管橫截面受累的范圍，沿著長軸的受累程度往往決定了肝臟切除的范圍，沿著橫截面受累的程度往往決定有無肝動脈，門靜脈及其分支的受累，也很大程度上決定著是否有手術機會。如果術者有良好的閱片能力，那么術前的規(guī)劃和術中的探查絕大多數(shù)情況是一致的。一般來說，如果患者術前進行了足夠的減黃保肝治療及肝功能評估，精確的肝臟預留體積的測算，規(guī)范的手術切除和淋巴脂肪組織清掃，熟練的膽管重建和吻合技術，配合術后的放療和化療，患者還是能夠獲得比較好的預期結(jié)果。

肝門膽管癌手術復雜，相對圍手術期并發(fā)癥偏多，因此術前評估非常關鍵。我個人經(jīng)過大量手術發(fā)現(xiàn)，達到如下要求，圍手術期并發(fā)癥會明顯下降。第一，良好的體力狀態(tài)。第二，良好的心肺功能。第三，術前CT或者MRI評估保留側(cè)肝臟的動脈無明顯受腫瘤侵犯，或者門靜脈受累較短可以切除重建。第四，良好的肝臟功能儲備，術前黃疸患者要求膽紅素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像學評估保留的肝臟占標準肝臟體積的35%以上。第五，腫瘤沒有其他遠處轉(zhuǎn)移病灶。達到以上標準基本上手術可以比較順利完成。

肝門膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時患者多伴有明顯黃疸，而嚴重的黃疸往往影響肝細胞功能，會大大增加患者圍手術期肝功能衰竭的風險。肝門膽管癌長用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導下行膽管穿刺引流術，也就是通過超聲引導，將引流管穿刺進入擴張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡單有效，缺點就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術，就是在十二指腸鏡的引導下，經(jīng)過膽管的開口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過癌腫膽管處，進入擴張膽管內(nèi)。其操作相對復雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個人傾向超聲引導下膽管穿刺引流術，簡單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達到術前要求。

前面說了什么是肝門膽管癌，現(xiàn)在接著聊聊肝門膽管癌術前準備的注意事項。如果您術前影像資料評估可行手術治療，大夫往往說，目前黃疸太高，需要減黃。 什么叫減黃，就是通過干預手段使膽汁流到體外或者體內(nèi)，讓肝臟功能進一步回復，達到外科手術的基本要求。減黃是必要的，關鍵的，術前良好的減黃可以明顯降低了患者肝切除術后肝功衰竭的可能。 目前減黃要求膽紅素降低到85ummol以下最好。所以，減黃不要猶豫。

肝門膽管癌顧名思義是長在肝門區(qū)的膽管癌。主要表現(xiàn)就是出現(xiàn)黃疸伴肝內(nèi)膽管擴張。這類手術非常復雜，因為在狹小區(qū)域內(nèi)存在膽管，肝動脈，門靜脈。腫瘤往往侵犯或者累積血管，需要非常有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生處理。這類患者往往需要大范圍肝切除。根據(jù)癌腫累積的部位和腫瘤和肝動脈門靜脈的關系，可能行圍肝門切除，膽腸吻合。左半肝切除尾狀葉切除，膽腸吻合。右半肝切除，尾狀葉切除，膽腸吻合。中肝葉切除，尾狀葉切除，膽腸吻合。只要患者耐受手術 ，術后綜合治療，往往可以取得較好的治療效果。

前幾天有個女性患者，41歲，發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃前來就診，做了相關的影像學檢查后提示肝門的膽管狹窄，核磁報告提示肝門部膽管癌可能性大，患者以前身體一直很好，突然得知自己是惡性腫瘤后非常的焦慮和緊張，反復追問我到底是不是腫瘤，如何才能診斷？如果是應該怎么治療？今天我們就聊聊臨床中不太好診治的一種疾?。伍T部膽管癌。 什么是肝門部膽管膽管癌？肝門部膽管癌，也稱為Klatskin瘤，是指累及膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌，因為它發(fā)生部位特殊，處于肝門部位，相當于樹枝的枝杈部位，很難取到病理進行確診，但是其惡性程度高，常沿膽管壁浸潤性生長而過早出現(xiàn)血管侵犯，早期病變無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)皮膚黃染才前來就診，就診時已屬中晚期，因而根治性手術切除率低，生存期較短，預后差。腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者長期生存的主要因素。肝門部膽管癌有哪些檢查方法？肝門部膽管癌之所以難診斷很大一部分原因在于它的部位，“肝門部”是指它病變位于膽道系統(tǒng)的核心部位，周圍都是血管，很難取到病理來明確診斷，因此臨床上主要是靠影像學檢查來輔助診斷，常用的影像學檢查方法有：①腹部CT、核磁、MRCP（磁共振胰膽管造影）。②PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影）或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術）。③內(nèi)鏡超聲（EUS）和膽管內(nèi)超聲（IDUS）。一般是通過胃鏡置入超聲探頭，能夠直接檢測膽管周圍的器官或組織，敏感性更高，部分病例可以通過膽管細胞刷片或組織穿刺活檢來獲得病理以提高診斷的準確性。臨床根據(jù)腫瘤累及的范圍將肝門部膽管癌分為四型，即Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型：腫瘤侵犯肝總管，但位于左、右肝管匯聚部以下；Ⅱ型：累及左、右肝管匯聚部和肝總管；Ⅲａ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和右肝管；Ⅲｂ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和左肝管；Ⅳ型：侵犯兩側(cè)肝管、雙側(cè)肝管二級分支。肝門部膽管癌需要與哪些疾病鑒別？肝門部膽管癌需要與IgG4相關的硬化性膽管炎鑒別診斷。IgG4相關的硬化性膽管炎是一種免疫相關性疾病，是良性疾病，激素治療有效。根據(jù)病變狹窄部位可將其分為四型：1型，膽總管下段狹窄；2型，肝內(nèi)外膽管彌漫性狹窄；3型，肝門膽管合并膽總管下段狹窄；4型，僅有肝門部膽管狹窄。其中3型和4型易被誤診為膽管癌。有文獻報道術前診斷為膽管癌行手術治療患者中有42%術后病理診斷為 IgG4相關性硬化性膽管炎，可通過篩查血清 IgG4 相關性指標和行ERCP活檢或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡活檢來鑒別。而之前說到的那個女患者在入院后做了相關檢查就發(fā)現(xiàn)血液中IgG4明顯增高，同時仔細詢問病史有自身免疫相關疾病的病史，在給予了激素治療后膽紅素水平逐步下降，目前病情穩(wěn)定，患者和家屬如釋重負。肝門部膽管癌如何治療？根治性切除手術是唯一能治愈肝門部膽管癌的方法。文獻報道接受根治性手術切除的肝門部膽管癌患者的5年生存率為25%～50%。肝門部膽管癌手術方式多樣化，對于不同分型的肝門部膽管癌有些需要做腫瘤切除加淋巴結(jié)清掃，有些需要聯(lián)合肝臟切除或血管重建，有些可以選擇做肝移植，因此針對不同患者合理選擇個體化的手術方式是提高肝門部膽管癌患者預后的關鍵。對于晚期的肝門部膽管癌患者可以通過介入方法穿刺引流或放置支架來解除膽道梗阻。因此，肝門部膽管癌診斷和治療均極具挑戰(zhàn)性，手術切除是治療肝門部膽管癌的最佳選擇，對手術治療我們應保持積極態(tài)度，外科醫(yī)師應倡導多學科診療模式，通過精準的術前評估和手術規(guī)劃為患者提供合理個體化手術治療方案。