肝腫瘤

腹腔鏡下復(fù)雜肝腫瘤消融術(shù)：微創(chuàng)精準(zhǔn)，守護(hù)肝臟健康肝臟是人體重要的代謝器官，但肝腫瘤的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。對(duì)于早期或無(wú)法手術(shù)切除的肝腫瘤，腹腔鏡下復(fù)雜肝腫瘤消融術(shù)成為一種安全有效的治療選擇。這項(xiàng)技術(shù)結(jié)合了腹腔鏡微創(chuàng)與熱消融技術(shù)，既能精準(zhǔn)打擊腫瘤，又能最大限度保護(hù)正常組織，讓患者少受罪、快康復(fù)。一、什么是腹腔鏡下肝腫瘤消融術(shù)？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)通過(guò)幾個(gè)小孔（約1厘米）將腹腔鏡和消融針?biāo)腿敫骨?，在高清視野下直接定位腫瘤，利用微波或射頻能量產(chǎn)生高溫，使腫瘤細(xì)胞迅速凝固壞死，達(dá)到“燒死”腫瘤的目的。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，它無(wú)需大切口，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間也更短。二、腹腔鏡輔助，為何能“事半功倍”？1.精準(zhǔn)“鎖定”腫瘤：腹腔鏡自帶高清攝像頭和超聲探頭，能清晰顯示肝臟全貌，甚至發(fā)現(xiàn)CT、磁共振都“漏掉”的微小病灶。醫(yī)生可一次性處理多個(gè)腫瘤，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.保護(hù)“鄰居”器官：肝臟周圍有腸道、膽囊、血管等重要結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)經(jīng)皮消融可能因操作不當(dāng)損傷這些器官，而腹腔鏡直視下操作能精準(zhǔn)避開，減少并發(fā)癥（如出血、膽漏）。3.特殊位置腫瘤的“克星”：若腫瘤長(zhǎng)在肝臟深處、靠近大血管或膈肌等復(fù)雜位置，腹腔鏡可“深入敵后”進(jìn)行消融，避免開腹手術(shù)的大創(chuàng)傷。三、哪些患者適合這種治療？1.腫瘤較小且數(shù)量少：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤5厘米，或不超過(guò)3個(gè)小腫瘤（最大≤3厘米）。2.位置特殊或高風(fēng)險(xiǎn)：如靠近胃腸道、膽囊、心臟等區(qū)域的腫瘤。3.肝功能欠佳或高齡患者：無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)，但仍有較好肝功能儲(chǔ)備（ChildA/B級(jí)）。4.術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者：對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌、其他癌癥肝轉(zhuǎn)移也有較好效果。四、術(shù)后恢復(fù)快，生活影響小多數(shù)患者術(shù)后當(dāng)天即可下床活動(dòng)，1-2天出院。由于創(chuàng)傷小，疼痛輕，患者無(wú)需長(zhǎng)期臥床，術(shù)后1周內(nèi)可逐步恢復(fù)正常生活。五、真實(shí)案例1、患者信息：李先生，68歲，乙肝肝硬化病史15年。MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟2枚直徑約3cm肝癌，1其中1枚緊鄰膽囊；肝功能Child-PughB級(jí)（白蛋白28g/L，膽紅素35μmol/L）；多學(xué)科會(huì)診評(píng)估：傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤位置鄰近膽囊。2、治療選擇：?行腹腔鏡下復(fù)雜肝腫瘤消融術(shù)。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)1枚腫瘤位于肝臟膈面，距離膈肌僅0.5cm；1枚位于膽囊床一側(cè)。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，開膽囊床及大血管；消融熱場(chǎng)覆蓋完全，術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)無(wú)殘留。3、術(shù)后恢復(fù)：當(dāng)日下床活動(dòng)，24小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)；第3天復(fù)查肝功能指標(biāo)顯著改善（白蛋白32g/L，膽紅素28μmol/L）；術(shù)后5天出院，無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥。4、隨訪結(jié)果：?術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT顯示腫瘤完全壞死，無(wú)強(qiáng)化灶；3個(gè)月AFP降至正常水平，肝功能恢復(fù)至ChildA級(jí)；目前隨訪18個(gè)月，未見局部復(fù)發(fā)及新發(fā)病灶。5、典型意義：該病例充分體現(xiàn)腹腔鏡消融術(shù)的四大優(yōu)勢(shì)。?微創(chuàng)性：避免開腹，減少對(duì)肝功能儲(chǔ)備的打擊；?精準(zhǔn)性：直視下精準(zhǔn)布針，保護(hù)鄰近器官；?高效性：?jiǎn)未蜗趶氐祝s短住院周期；?安全性：肝功能不全患者獲益明顯，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。五、寫在最后腹腔鏡下肝腫瘤消融術(shù)為復(fù)雜肝腫瘤患者提供了新的治療希望，但具體是否適用需由醫(yī)生根據(jù)腫瘤大小、位置、肝功能等綜合評(píng)估。若您或家人面臨肝腫瘤困擾，建議盡早就診專業(yè)中心，通過(guò)專業(yè)檢查制定個(gè)性化方案。（注:除案例外其他圖片均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）

肝臟病灶在影像檢查中需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描，主要是因?yàn)樵鰪?qiáng)掃描能夠更準(zhǔn)確地判斷病灶的性質(zhì)、范圍以及血供情況，從而提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。以下是增強(qiáng)影像檢查在肝臟病灶診斷中的重要性及優(yōu)勢(shì)：1.增強(qiáng)掃描的優(yōu)勢(shì)更清晰顯示病灶細(xì)節(jié)：在普通平掃CT或MRI中，肝臟病灶的密度或信號(hào)與周圍正常肝組織的差異可能較小，難以準(zhǔn)確判斷病灶的邊界、大小和性質(zhì)。而增強(qiáng)掃描通過(guò)注射造影劑，能夠使病灶在不同時(shí)間點(diǎn)（如動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期）的強(qiáng)化特征更加明顯，從而更清晰地顯示病灶的細(xì)節(jié)。準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)：增強(qiáng)掃描可以觀察到病灶的血供特點(diǎn)，這對(duì)于區(qū)分良性和惡性病變至關(guān)重要。例如，肝細(xì)胞癌常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化，門靜脈期快速減退）的強(qiáng)化模式；而肝血管瘤則多表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”（動(dòng)脈期緩慢強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化）。這些特征有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷病灶的性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)微小病灶：增強(qiáng)掃描能夠提高對(duì)微小病灶的檢出率，尤其是對(duì)于直徑小于1cm的病灶，其檢出率明顯高于普通平掃。這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷肝臟病變具有重要意義。評(píng)估肝臟功能和血流灌注：增強(qiáng)MRI還可以進(jìn)行功能成像，如肝臟灌注成像、磁共振波譜成像等，提供肝臟的血流灌注、代謝等信息，有助于更全面地評(píng)估肝臟的功能狀態(tài)。2.增強(qiáng)CT與增強(qiáng)MRI的對(duì)比增強(qiáng)CT：優(yōu)勢(shì)：掃描速度快，適用于急診患者或需要快速診斷的情況；空間分辨率高，能夠清晰顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和病變細(xì)節(jié)。局限性：對(duì)微小病灶的檢出率相對(duì)較低，可能漏診一些小的病灶。增強(qiáng)MRI：優(yōu)勢(shì)：多參數(shù)成像，能夠提供更多的信息，有助于更全面地了解肝臟病變的性質(zhì)；軟組織分辨率高，能夠更清晰地顯示肝臟的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變；無(wú)輻射，適用于需要多次檢查的患者。局限性：檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的配合要求較高。3.臨床應(yīng)用肝臟腫瘤的診斷和分期：增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI在肝臟腫瘤的診斷和分期中都具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT可以通過(guò)觀察腫瘤的血供情況來(lái)判斷腫瘤的性質(zhì)，而增強(qiáng)MRI則可以通過(guò)多參數(shù)成像和功能成像提供更全面的信息，有助于準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的范圍、侵犯程度和治療效果。慢性肝臟疾病的診斷：對(duì)于慢性肝臟疾病，如肝硬化、肝炎等，增強(qiáng)MRI的軟組織分辨率高和功能成像的優(yōu)勢(shì)更為突出，能夠更好地顯示肝臟的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變。肝臟病灶的增強(qiáng)影像檢查能夠提供更全面、更準(zhǔn)確的診斷信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確判斷肝臟病變的性質(zhì)，從而為臨床治療提供重要依據(jù)。增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI各有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的檢查方法。

MCN-L是一種罕見但異質(zhì)性明顯的肝實(shí)質(zhì)囊性腫瘤，占所有肝囊腫的比例不到5%。2019年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將膽道囊腺瘤重新歸類為MCN-L，被定義為一種上皮性囊性腫瘤，由立方、柱狀或產(chǎn)生黏液的上皮襯覆。MCN-L女性多發(fā)，且惡變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%。與其他良性病變相似，MCN-L通常無(wú)癥狀，在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，但較大的病變可引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致可觸及的腹部腫塊、腹部不適、早飽、惡心、消化不良、厭食或體重減輕。腫瘤標(biāo)記物CA19-9及囊液抽吸活檢對(duì)鑒別良惡性沒(méi)有幫助。高達(dá)76%的MCN-L發(fā)生在左肝，尤其是IV段。在超聲上，MCN-L通常表現(xiàn)為低回聲病變，并伴有不規(guī)則的厚壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)碎片等。若超聲發(fā)現(xiàn)復(fù)雜囊腫，應(yīng)行CT或MRI橫斷面檢查。一般來(lái)說(shuō)，MRI是評(píng)估囊性病變的首選檢查。在CT或MRI上，MCN-L通常是一個(gè)巨大的囊性多房性病變，常伴有不同厚度的分隔。分隔的存在和位置是鑒別MCN-L和單純性肝囊腫的重要特征，分隔的多樣性也是MCN-L的一個(gè)顯著特征。MCN-L需要與膽管內(nèi)乳頭狀粘液瘤(IPNB)、單純性肝囊腫、囊性轉(zhuǎn)移、膽管囊腫和肝膿腫等相鑒別。由于存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，所有MCN-L均應(yīng)進(jìn)行完整切除，不推薦行囊腫抽吸硬化治療、開窗、部分切除等。無(wú)法手術(shù)的患者則需密切隨訪。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

指南建議如下：（1）肝腺瘤≥5cm的婦女應(yīng)消除危險(xiǎn)因素，觀察6-12個(gè)月，如果病變未縮小到5cm以下，則行切除。（2）男性肝腺瘤患者因惡變風(fēng)險(xiǎn)增加，無(wú)論病變大小，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。（3）妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腺瘤，若其生長(zhǎng)大于6.5cm或有出血性破裂的高危特征，應(yīng)及時(shí)治療。（4）任何大小的肝腺瘤，若影像學(xué)提示惡變，應(yīng)當(dāng)行肝細(xì)胞癌（HCC）治療，如手術(shù)切除、局部治療、肝移植。（5）肝腺瘤患者建議停用口服避孕藥或含激素的宮內(nèi)節(jié)育器。（6）鼓勵(lì)超重或肥胖肝腺瘤患者減肥。（7）對(duì)于肝腺瘤<5cm的女性，建議停用外源性激素，并建議超重或肥胖的人減肥。（8）對(duì)于肝腺瘤<5cm的女性患者，建議每6個(gè)月進(jìn)行一次增強(qiáng)成像，持續(xù)2年，隨后每年復(fù)查一次。（9）需要治療的肝腺瘤患者如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除，建議栓塞或消融。（10）如果肝腺瘤破裂，建議穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后，行栓塞和/或手術(shù)切除。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

肝細(xì)胞腺瘤(HCA)是肝臟的一種良性腫瘤，發(fā)生率約0.007%–0.012%，通常無(wú)癥狀。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括女性服用口服避孕藥（OCP）、使用合成類固醇激素、肥胖、糖原貯積病和多囊卵巢綜合征。肝腺瘤通常是良性的，但有出血（高達(dá)15%）和/或惡變（高達(dá)5%）的風(fēng)險(xiǎn)。指南建議使用多期增強(qiáng)檢查（優(yōu)選磁共振）來(lái)區(qū)分肝腺瘤與其他肝臟良惡性病變。如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型或出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化的改變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行組織活檢。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

肝臟環(huán)形強(qiáng)化是指肝臟占位病變做CT或MR增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期時(shí)病變外周相對(duì)中央部位呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。環(huán)形強(qiáng)化是部分肝臟病變特征性的表現(xiàn)，在影像報(bào)告描述中并不少見。其病理基礎(chǔ)與病變邊緣腫瘤細(xì)胞代謝活躍、炎性肉芽組織、代償性異常灌注等因素致血供增加有關(guān)。中央?yún)^(qū)低密度（信號(hào)）與囊變、壞死、出血、脂肪浸潤(rùn)、纖維化、鈣化有關(guān)。環(huán)形強(qiáng)化病變有很多，既有良性又有惡性病變，大致分為血管性、炎性及腫瘤病變。環(huán)形強(qiáng)化病變大體診斷思路是：觀察環(huán)壁的均勻性、完整性、是否有壁結(jié)節(jié)及其他輔助征象。下面僅就三種最常見的環(huán)形強(qiáng)化病變的典型表現(xiàn)做簡(jiǎn)單介紹。這三種病變是遇到環(huán)形強(qiáng)化時(shí)首先考慮要排除的。①肝膿腫：環(huán)壁厚度均勻、完整、光滑，門脈期及延遲期病灶范圍逐漸縮小等。②轉(zhuǎn)移瘤：環(huán)壁不規(guī)則、中斷，或見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)等。③膽管癌：環(huán)形強(qiáng)化呈向心性充填、鄰近肝包膜收縮、膽管擴(kuò)張等。三種病變均出現(xiàn)彌散受限改變，MR上DWl序列出現(xiàn)高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度膿腫＞轉(zhuǎn)移瘤＞膽管癌。環(huán)形強(qiáng)化還可見于原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療（栓塞、消融）術(shù)后復(fù)查影像。術(shù)后炎癥（充血、水腫）、間質(zhì)纖維化，早期（一個(gè)月內(nèi)）可出現(xiàn)線狀環(huán)形強(qiáng)化，屬正常反應(yīng)，特點(diǎn)是環(huán)壁?。ㄐ∮?mm）、光滑連續(xù)、無(wú)結(jié)節(jié)。此表現(xiàn)可持續(xù)存在3-6個(gè)月。反之環(huán)壁不均勻增厚、出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)及鄰近異常灌注，需排除腫瘤殘留及復(fù)發(fā)可能。不同病變的影像征象包括環(huán)形強(qiáng)化經(jīng)常有相互重疊的情況，當(dāng)遇到不典型環(huán)形強(qiáng)化及少見病變時(shí)，對(duì)影像科醫(yī)師是不小的挑戰(zhàn)，臨床病史包括炎性指標(biāo)、腫標(biāo)等有重要的參考價(jià)值，有些病例不得不依賴穿刺活檢才能定性。

1例（男/66歲）原發(fā)肝臟腫瘤-TOMO放療中國(guó)衛(wèi)健委肝癌診療規(guī)范和CSCO指南解讀-放療部分--20241例（男/50歲）原發(fā)肝癌廣發(fā)轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)，腹膜后及骨等）以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO治療蔣某某（CG），男，66歲（出生時(shí)間：1958-9-14）