肝腫瘤

每年一度的健康體檢已成為大家日常生活的必備項目，拿到報告時想必都會仔細看看腫瘤標志物的結(jié)果。如果存在或高或低的現(xiàn)象，肯定會引起大家都緊張，那么今天我們花一杯咖啡的時間來了解下體檢報告中常用肝膽腫瘤標志物的意義以及常見的烏龍現(xiàn)象。腫瘤標志物：是由腫瘤組織或腫瘤細胞合成并釋放的一種糖肽類的物質(zhì)。通過抽血檢測發(fā)現(xiàn)明顯增高，提示患者可能存在腫瘤的診斷。??存在誤區(qū)：只要腫瘤標志物增高了，就意味著得了腫瘤??????誤區(qū)解讀：因為部分正常組織或者良性的非腫瘤性的疾病，比如說炎癥、潰瘍、息肉等，也會引起腫瘤標志物的輕度增高。常用肝臟腫瘤標志物1??甲胎蛋白（AFP）2??癌胚抗原（CEA）3??糖鏈抗原19-9（CA199）4??異常凝血酶原復(fù)合物（PIVKA-II）甲胎蛋白（AFP）??它是原發(fā)性肝癌的特異性診斷指標約75%-80%的肝癌患者，AFP數(shù)值＞300ug/l。但約10%的原發(fā)性肝癌患者AFP為陰性。??生殖腺胎癌（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）也會明顯升高。??甲胎蛋白數(shù)值升高卻無礙的情況??甲胎蛋白在胎兒血液循環(huán)中具有較高的濃度，出生后則下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中較難檢出。??病毒性肝炎、肝硬化時AFP也會不同程度升高（20-200ug/l），但此時查甲胎蛋白異質(zhì)體是陰性。??寶媽們?nèi)焉?-4個月，AFP開始升高，7-8月達高峰，以后降低。網(wǎng)上診室經(jīng)常會遇到焦慮的媽媽，了解后可以安心了呦癌胚抗原（CEA）??是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物。??明顯升高時數(shù)值常超過60/l常見于1??90%的胰腺癌2??74%的結(jié)腸癌3??70%的肺癌4??60%的乳腺癌糖鏈抗原19-9（CA199）??是一種糖蛋白。??胰腺癌、肝膽腫瘤和胃腸道腫瘤時血中水平明顯升高。1??胰腺癌陽性85-95%2??膽囊癌和膽管癌為85%3??胃癌、結(jié)腸癌為40%。??肝臟惡性腫瘤中，肝內(nèi)膽管癌、膽管細胞性肝癌、肝細胞-膽管細胞性混合型肝癌檢測值常明顯升高，預(yù)示腫瘤惡性程度高，預(yù)后不佳。異常凝血酶原復(fù)合物（PIVKA-II）??它的明顯升高見于90%的肝細胞肝癌，均值可達900ug/l以上。??它的輕度升高可見于慢性肝炎和維生素K缺乏癥等。此時補充維生素K后可糾正數(shù)值。??輕度升高情況不常見，但偶爾會遇見，因此如果CT、MRI、Pet-CT等檢查均沒有發(fā)現(xiàn)問題，僅異常凝血酶原復(fù)合物數(shù)值高的時候，不要著急，先補充維生素K。好了，一篇小文章，一杯咖啡的時間，希望能給大家在解讀體檢報告時帶來一點幫助。健康快樂每一天

肝臟腫瘤早期患者可無任何臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)右上腹隱痛、肝功能異常、皮膚黏膜黃染等非特異性癥狀。對于肝臟腫瘤來說，主要分為肝臟良性腫瘤和肝臟惡性腫瘤；而無論是哪種性質(zhì)的肝臟腫瘤，多數(shù)情況下早期一般無明顯臨床癥狀。部分患者可由于腫瘤的增大使刺激到肝臟包膜，引起右上腹隱痛。如果腫瘤增大壓迫膽管時，也可能出現(xiàn)膽汁淤積，出現(xiàn)肝功能的損傷、膽紅素的升高，從而出現(xiàn)進食后惡心、嘔吐、皮膚黏膜黃染等非特異性的癥狀；當出現(xiàn)這種癥狀時，應(yīng)給予相關(guān)的檢查，必要時進行穿刺活檢，以此來明確腫瘤的性質(zhì)并給予積極治療。溫馨提示：王北醫(yī)生專家門診時間：

肝臟血管瘤，局灶結(jié)節(jié)增生和肝腺瘤是常見的肝臟良性腫瘤，也是常規(guī)體檢時經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)的疾病。很多朋友一看到體檢報告上出現(xiàn)血管瘤，局灶結(jié)節(jié)增生或者肝臟腺瘤的字樣就會很緊張，實際上大可不必，因為如下幾個原因:1.肝臟血管瘤和局灶結(jié)節(jié)增生不會癌變，也不會破裂出血引起嚴重的后果，但是可能因為腫塊長大壓迫肝周器官如胃引起進食后腹脹等癥狀?；蛘邏浩雀蝺?nèi)管道引起肝功能受損等并發(fā)癥。2.肝臟腺瘤有一定的癌變風(fēng)險，但是仍然是良性腫瘤，只要及時手術(shù)能夠徹底根除，復(fù)發(fā)的風(fēng)險極低。3.隨著微創(chuàng)外科的進步，熟練的腹腔鏡外科醫(yī)生能夠完成絕大部分困難部位（靠近肝內(nèi)血管）和任何大小的肝血管瘤，局灶結(jié)節(jié)增生或者肝腺瘤，最后通過很小的下腹部切口完成手術(shù)。因此，對于超過5公分的良性腫瘤（包括肝血管瘤，局灶結(jié)節(jié)增生，肝臟腺瘤）或者生長速度過快（一年增長超過2公分）或者診斷存在疑問（可能與肝癌或者其他惡性腫瘤鑒別不清楚）等情況，果斷選擇微創(chuàng)手術(shù)切除，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，徹底性高。以下展示兩個典型病例，一個為巨大右肝血管瘤，一個為刁磚困難部位局灶結(jié)節(jié)增生:病例134歲青年女性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝巨大血管瘤，1211cm，壓迫右肝內(nèi)血管在完善術(shù)前檢查后，住院后2天行行腹腔鏡下右半肝切除，術(shù)中出血50ml，切除后在體內(nèi)將血管瘤體剪開剪碎，擴大腹壁上一個切口至不到3公分，一點點取出組織，完成手術(shù)，術(shù)后5天出院，病人1月后發(fā)消息告訴我切口基本看不出來，問我怎么通過這么小切口切了那么大的腫塊，仿佛變魔法一樣，??病例2為22歲青年男性，因入職體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)尾狀葉占位，大小65CM，位置很深，腫瘤卡在肝臟周圍和肝內(nèi)重要血管之間，前方緊貼右肝門靜脈和右肝管，上方是右肝靜脈和中肝靜脈，后方緊貼腹腔最大血管下腔靜脈（黃色為腫瘤，藏在血管中間）。以前做開放手術(shù)，尾狀葉腫瘤都是非常困難，但是考慮患者是未婚小伙，在切除病灶同時要兼顧美觀，我們選擇腹腔鏡下尾狀葉腫瘤切除，術(shù)中出血很少，手術(shù)順利，術(shù)后5天出院，小伙子出院前跟我們?nèi)M醫(yī)生合照，說:問過幾個醫(yī)生，以為要開大刀，沒想到這么微創(chuàng)，很快就能上班了！

肝臟及膽道系統(tǒng)的良性腫瘤，一般術(shù)后三個月內(nèi)，每個月復(fù)查一次，三個月到一年期間，每三個月復(fù)查一次，一年以后每半年復(fù)查一次即可。肝臟以及膽道的惡性腫瘤，例如肝癌、膽管癌、或者轉(zhuǎn)移性肝癌術(shù)后，一般性需要每個月或者每一個半月復(fù)診一次。如果二年后沒有復(fù)發(fā)，那么可以改為每三個月復(fù)診一次。此后，終身每三個月復(fù)診一次。

近期，我們治療了一例肝臟炎性假瘤患者，通過歸納該患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合文獻報道，我們將肝臟炎性假瘤這一疾病做一總結(jié)。肝臟炎性假瘤是非肝實質(zhì)性細胞成分的炎性增生病變，表現(xiàn)為良性增生性瘤樣結(jié)節(jié)。發(fā)病原因可能與創(chuàng)傷、感染、免疫、變態(tài)反應(yīng)等因素有關(guān)。病因肝臟炎性假瘤病因尚不清楚，可能與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)：細菌或寄生蟲等導(dǎo)致的肝內(nèi)感染可能是誘發(fā)炎性假瘤的病因，但是具體發(fā)病機制尚不明確。炎性假瘤組織中存在大量漿細胞，提示炎性假瘤可能是免疫反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者無明顯癥狀，多在體檢時超聲檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛、間歇性發(fā)熱伴消瘦等，患者可見有疲勞、不適、惡心、嘔吐等癥狀。炎性假瘤患者一般無慢性肝病病史，無肝掌、蜘蛛痣等肝硬化體征。檢查絕大多數(shù)患者的肝功能、腫瘤標記物等實驗室檢查無明顯異常，影像檢查是發(fā)現(xiàn)和鑒別肝炎性假瘤的重要手段。部分患者有貧血、白細胞總數(shù)輕度或中度升高、血沉加快、血漿C反應(yīng)蛋白增高，少數(shù)可有ALP、ALT、γ-GT、LDH升高，AFP多無異常。超聲檢查可見肝臟腫瘤為圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰，病變多無明顯血流。CT掃描肝臟無硬化表現(xiàn)，病變部位平掃呈低密度或高密度，邊界清晰，注射造影劑后病變多無明顯強化。MRI檢查肝臟炎性假瘤在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號且邊界清晰。增強掃描時炎性假瘤表現(xiàn)為無血供或無血管增生像，這一點可與肝癌相鑒別。診斷肝臟炎性假瘤患者多無慢性肝病病史，也無明確臨床癥狀，腫瘤標記物檢查無明顯異常，多為B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。典型的肝臟炎性假瘤可以通過腹部增強CT或增強MRI確診，表現(xiàn)不典型者不宜與肝癌區(qū)分，需要超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)切除病理檢查確診。治療肝臟炎性假瘤大多發(fā)展緩慢，預(yù)后良好，一般不會癌變。因此，診斷明確的肝臟炎性假瘤，定期復(fù)查觀察變化即可，沒有明確有效的藥物可以控制進展。病變巨大、存在癥狀以及不能排除肝癌的病灶，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)范圍和手術(shù)方式可根據(jù)病變位置決定，首選腹腔鏡下切除，對于腹腔鏡下手術(shù)困難者，應(yīng)選擇開腹手術(shù)治療。

專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。

背景肝臟惡性腫瘤患者在行肝動脈化療栓塞治療后（TACE/dTACE）常常會出現(xiàn)上腹部疼痛伴隨發(fā)燒（體溫＞37.5℃）的狀況，我們專業(yè)上稱為栓塞綜合征。栓塞綜合征的出現(xiàn)一方面間接說明栓塞的藥物給的比較足，另一方面也提示腫瘤大量崩解壞死的可能。對于1-2級的不良反應(yīng)（分級詳見“介入治療不良反應(yīng)分級”），大部分患者及家屬大可不必過于著急，按照主管醫(yī)生開出的方案對癥支持治療即可。如果出院后出現(xiàn)3級及3級以上不良反應(yīng)，需要及時返回主管醫(yī)生門診隨診，避免延誤治療時機。常見問題1：發(fā)熱多少度以上需要引起注意？沈醫(yī)生答：一般超過38.5℃，就需要懷疑是否伴隨感染的可能了，不能僅僅依靠退燒藥，而需要前往醫(yī)院做進一步檢查。常見問題2：栓塞術(shù)后正常發(fā)熱多久可能出現(xiàn)，最晚多久結(jié)束？沈醫(yī)生答：栓塞綜合征伴隨的發(fā)熱一般出現(xiàn)在手術(shù)后第2-3天，不超過5天，最晚不超過7天。常見問題3：如果發(fā)熱超過38.5℃，說明手術(shù)失敗嗎？沈醫(yī)生答：發(fā)熱僅僅可能是術(shù)后的不良反應(yīng)，也有可能由其它原因（如肺炎、感冒、腸炎）等因素引起。因此，術(shù)后高熱不能提示手術(shù)失敗。常見問題4：高熱持續(xù)不退，會有生命危險嗎？沈醫(yī)生答：持續(xù)的高熱，有可能誘發(fā)不可逆的腦損傷，同時也可能會通過影響體內(nèi)的微環(huán)境中的代謝平衡從而致死。常見問題5：持續(xù)高熱如何治療？沈醫(yī)生答：發(fā)熱的原因有很多種，介入栓塞后高熱最常見的原因是肝內(nèi)感染?；颊吒蝺?nèi)腫瘤壞死的過程中有可能伴隨出現(xiàn)肝膿腫；細菌入血產(chǎn)生菌血癥和全身毒性反應(yīng)。持續(xù)的高熱首先需要抽血明確發(fā)熱原因，如果明確為細菌感染，則需要及時的抗感染治療；伴隨肝膿腫形成時需要行膿腫的穿刺引流。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲中心 吳凡 肝臟是原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。由于很多因素的制約，只有30%左右的患者存在外科切除的機會。外科手術(shù)的局限性導(dǎo)致了多種替代性治療方法的出現(xiàn)，效果最好的首推熱消融（射頻/微波）術(shù)。 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)是一種微創(chuàng)腫瘤的原位治療技術(shù)，借助超聲儀器引導(dǎo)電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻/微波能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫（80-110度），干燥并最終凝固和滅活軟組織和腫瘤。在大多數(shù)研究中，通過熱消融術(shù)治療肝腫瘤的患者超過一半都沒有復(fù)發(fā)。徹底消除小型肝腫瘤的成功率大于85%。熱消融術(shù)既可經(jīng)皮局部麻醉下進行，也可在全麻無痛下完成。 *特點： 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)具有微創(chuàng)（無需外科手術(shù)式的大切口，只需在皮膚上開個小切口，術(shù)后不須縫合）、定位精準（在超聲儀器引導(dǎo)監(jiān)視下進行）、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢，擁有媲美外科手術(shù)根治性切除的良好療效。 *術(shù)前準備： 1.最近兩周內(nèi)出凝血時間測定相對正常； 2.肝腫瘤病理已明確或經(jīng)過至少兩種影像學(xué)（超聲造影、增強CT、增強MRI、PET-CT等）診斷的病灶（單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或≤3個病灶且最大病灶≤3cm）； 3.術(shù)前兩周需停用抗血小板藥和抗凝藥，例如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等； 4. 肝功能Child A級或部分B級； 5. 評估患者心肺腎腦等功能，若有心肺腎腦功能不全或哮喘、咳嗽不止、胸悶氣促、患者不能平臥，這些不宜行熱消融治療； 6. 術(shù)前8小時嚴格禁食禁水； 7. 術(shù)前反穿病號服； 8. 不要佩戴可活動假牙及金屬飾品； 9. 患者提前告知手術(shù)醫(yī)生基礎(chǔ)疾病、曾患病、過敏史等。 *術(shù)后注意事項：1.術(shù)后嚴密觀察生命體征（血壓、心率等）及腹部情況（有無腹痛、腹脹等），防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2.消融后局部腹脹或發(fā)熱較為常見，匯報臨床醫(yī)生后一般采取對癥治療即可。 3.術(shù)后醫(yī)生將為患者進行腹帶加壓包扎，包扎時間一般持續(xù)6小時以上，若無術(shù)后出血或其他不良反應(yīng)，則6小時后可解開腹帶。 4.手術(shù)后初期胃腸道功能可能暫時下降，術(shù)后排氣后方可逐步恢復(fù)飲食，前提是需遵照臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行，采用少量多餐并漸進式的進食方法（初期以清淡流質(zhì)為主，隨著病情穩(wěn)定逐漸改為半流質(zhì)、普通飲食）。 5.術(shù)后定期復(fù)查（術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月）超聲造影及增強CT，查AFP、相關(guān)腫瘤標志物、血常規(guī)和肝腎功能變化，決定是否需行補充治療。