肝腫瘤

熒光“GPS”實時導航，精準“殲滅”肝臟腫瘤（實時熒光導航的腹腔鏡肝切除術(shù)）田遠虎北京大學國際醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌是目前常見且惡性程度高的腫瘤，全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，死亡率居第3位。我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居于第2位[1]，嚴重威脅著人們的健康和生命。目前，國際上公認的治療原發(fā)性肝癌的首選方法和最有效的措施是肝臟切除術(shù)[2]。肝癌的手術(shù)方式有開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy, OH)與腹腔鏡肝切除術(shù)(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年國外學者報道世界首例LH[3]，國內(nèi)學者1994年首先報道了LH[4]，經(jīng)過30年的發(fā)展，LH在國內(nèi)外得到廣泛開展，在一些國際或國內(nèi)知名的肝膽外科中心，腹腔鏡肝切除病例數(shù)已超過開腹肝切除術(shù)，LH占各類肝切除手術(shù)的比例已達80％以上[5]。隨著醫(yī)學科學的蓬勃發(fā)展以及循證醫(yī)學、人文醫(yī)學的興起，微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，科學理念發(fā)生了深刻變革，以“最小創(chuàng)傷獲取最佳康復”已成為現(xiàn)代外科追求的目標。肝臟外科借助現(xiàn)代科學技術(shù)平臺跨入精準肝切除時代，腹腔鏡精準肝切除術(shù)成為現(xiàn)階段治療肝癌的一種全新理念及技術(shù)體系[6]。目前可以借助的術(shù)中引導手段有術(shù)中超聲、美蘭染色和術(shù)中熒光成像等，其中術(shù)中實時熒光成像技術(shù)由于其分辨率高，對人體無輻射損傷等優(yōu)點，近年來發(fā)展十分迅猛，術(shù)中熒光成像引導外科手術(shù)（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]將進入臨床，可能成為未來肝膽外科常用的診療技術(shù)。目前術(shù)中熒光成像引導使用最為廣泛的是吲哚氰綠(indocyanine green, ICG)。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm左右的近紅外光。由于近紅外光的組織穿透能力較其他波段的光更強，因而ICG具有作為人體組織光學成像介質(zhì)的重要條件。ICG已經(jīng)被美國食品及藥品監(jiān)督管理局和中國食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于人體，其作為醫(yī)學影像學介質(zhì)在人體應用已經(jīng)有50多年的歷史[8]。近年來，ICG介導的近紅外光檢測技術(shù)在外科手術(shù)中的應用領(lǐng)域不斷擴展。ICG在肝癌手術(shù)導航中的應用不僅利用了它的熒光特性，更利用它能夠在肝癌組織中特異性聚集的特點，使癌組織與背景的正常組織形成光強對比，實時顯示肝癌病灶的位置和大小。該項技術(shù)不僅能顯示原發(fā)性肝癌，也能顯示肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌灶(如直腸癌肝轉(zhuǎn)移)及原發(fā)性肝癌的遠處轉(zhuǎn)移灶[8]。ICG在肝臟聚集和滯留的被動靶向效應可能的原理歸納如下：在沒有膽汁分泌障礙的正常肝臟，靜脈注射ICG后，ICG迅速被肝臟攝取，并在肝臟表面顯示熒光。但數(shù)小時后ICG即被完全排泄入膽道，不會進入腸肝循環(huán)，因而肝臟表面的熒光會減弱和消失。然而，當肝硬化、肝再生結(jié)節(jié)形成、肝癌等部分肝臟功能不全時，病變肝組織內(nèi)肝細胞的分泌、排泄功能受損，使ICG滯留在病變組織，同時該處的熒光也會延遲消失。對于低分化肝癌組織和外源性的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，由于其中的癌細胞幾乎完全喪失肝細胞的正常功能或本身不具備肝細胞功能，因而不能攝取ICG，不顯示熒光，但表現(xiàn)為環(huán)繞癌組織的環(huán)形熒光[9]。肝癌細胞、癌周肝細胞的排泄功能異常，應當在這一現(xiàn)象中起著決定性作用。同時ICG具有良好的安全性，過敏性反應的發(fā)生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁組織聚集的現(xiàn)象是2007年國外一個研究小組在肝癌手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，并于2009年首次公開報道了應用該手段導航肝癌切除手術(shù)[11]。其他的類似臨床試驗還證實，即使1-2 mm的原發(fā)性肝癌微小癌灶，也能被ICG介導的近紅外光檢測技術(shù)偵測到[12]。另外一項臨床試驗也支持上述結(jié)論，并且還檢測到原發(fā)性肝癌病灶侵犯或壓迫膽管所導致的區(qū)域性膽汁瘀滯[13]。隨著ICG介導的近紅外光檢測設(shè)備的改進，腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)實現(xiàn)近紅外熒光的偵測，這也進一步擴大了該方法在肝癌手術(shù)導航中的應用范圍。此外，ICG的注射可以反復進行，避免了用亞甲藍等染料標示肝區(qū)不能重復實施的缺點。文獻報道[14、15]約40%的肝癌患者術(shù)中殘留腫瘤細胞，對于肉眼無法觀察到的衛(wèi)星灶，術(shù)中影像學技術(shù)也不能發(fā)現(xiàn)，往往導致術(shù)后腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。而ICG對于實體腫瘤具有高度敏感性，術(shù)者能夠觀察到最小1mm的腫瘤灶。術(shù)中ICG實時熒光導航，就像開車用的“GPS”導航一樣。ICG使肝臟腫瘤組織產(chǎn)生熒光，可以區(qū)分腫瘤組織及正常肝組織，引導術(shù)者最大程度切除腫瘤，同時又避免切除過多的正常肝組織，極大提升患者R0切除的可能，降低腫瘤復發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量，改善預后。（附件pdf：熒光導航手術(shù)病例介紹，為避免引起不適，手術(shù)照片均做了模糊處理）參考文獻[1] 美國、亞太和中國肝癌共識比較[J]. 臨床肝膽病雜志,2011(04):346-347.[2] 肝細胞癌外科治療相關(guān)規(guī)范與指南解讀[J]. 臨床肝膽病雜志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)三例報告[J]. 肝膽胰外科雜志,1994(01):3-5.[5]國內(nèi)外腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)指南解讀與比較[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):539-542.[6] 精準肝切除的技術(shù)特征與臨床應用[J]. 中國實用外科雜志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]計算機輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)在肝臟腫瘤診斷和手術(shù)導航中的應用專家共識[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在解剖性肝切除手術(shù)中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精準肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁綠近紅外熒光顯像技術(shù)在肝細胞癌肝切除術(shù)中的應用價值[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(5):490-495.

肝臟良性腫瘤來源于肝臟本身的各種細胞和胚胎發(fā)育中殘存于肝臟中的各種肌肉、骨骼和軟骨組織等，可有囊性腫瘤和實性腫瘤之分，約占肝臟原發(fā)腫瘤的5-10%。常見良性腫瘤分成四大類：1）源自上皮的良性腫瘤：肝細胞腺瘤（HCA）、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、膽管腺瘤、膽管囊腺瘤、膽管腺纖維瘤；2）源自上皮的癌前病變：異型增生結(jié)節(jié)（DN）、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、膽管黏液囊腺瘤；3）源自間葉的良性腫瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、錯構(gòu)瘤、孤立性纖維腫瘤；4）源自生殖細胞的良性腫瘤：畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤。筆者結(jié)合復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所的經(jīng)驗和文獻報道來談?wù)劜煌某Ｒ娏夹阅[瘤的診治建議：1. 肝囊腫囊腫小于 5cm，無明顯癥狀、生長緩慢者一般不需要特殊治療。對于有壓迫癥狀、生長較快的大囊腫應給予適當治療，對于多發(fā)性肝囊腫應注意是否有多囊肝的情況?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：1）囊腫開窗術(shù)：該法適用于單純性囊腫，也是治療大多數(shù)肝囊腫的主要方法；2）囊腫穿刺抽液術(shù)：適用于表淺，直徑大于5cm的肝囊腫，缺點是容易復發(fā)且可能需要再次治療；3）肝切除術(shù)：適用于并發(fā)感染，囊內(nèi)出血，懷疑囊腺瘤、囊腺癌等情況者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生長緩慢，病程長，多在中年之后發(fā)病，可單發(fā)或者多發(fā)。一般無臨床癥狀，多為偶發(fā)瘤，直徑小于4cm一般無臨床癥狀，直徑大于4cm可能因為壓迫引起上腹部非特異性癥狀。巨大血管瘤瘤體內(nèi)可能有血栓形成，導致消耗性癥狀（如貧血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥）。通常無肝功能損害和惡變傾向。一般認為，瘤體直徑大于6cm、隨訪增大或者有臨床癥狀者，可以考慮手術(shù)治療；年齡大于55歲，瘤體直徑5cm內(nèi)，手術(shù)應該慎重；年齡偏大，隨訪增大不明顯者，可定期觀察。不建議對血管瘤進行經(jīng)肝動脈栓塞（TAE）治療，TAE有可能影響膽管血運，遠期可能導致類似硬化性膽管炎表現(xiàn)，嚴重者需要行挽救性肝移植。手術(shù)可根據(jù)血管瘤的位置、手術(shù)者的經(jīng)驗選擇腹腔鏡或者開腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）FNH是一種少見的肝細胞來源的良性腫瘤，多數(shù)學者認為它是肝細胞對局部血管異常產(chǎn)生的一種增生性反應，而并非真正意義上的腫瘤。少部分病人可能有上腹不適、肝腫大、腹部腫塊等表現(xiàn)，F(xiàn)NH 自發(fā)破裂出血極少，一般不惡變。對于有臨床癥狀或者診斷不明確的病例可考慮積極手術(shù)治療。4. 肝腺瘤（HCA）肝細胞腺瘤進展緩慢，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤大小及有無并存情況。瘤體較大可能有壓迫表現(xiàn)（上腹不適、惡心、食欲減退等），瘤體內(nèi)出血可能發(fā)生腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等表現(xiàn)，瘤體外出血可能會出現(xiàn)急腹表現(xiàn)。主要并發(fā)癥為腺瘤出血及惡變。腺瘤常見的分子亞型分為：1）肝細胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎癥型HCA；3）β-連環(huán)蛋白活化型HCA（此型容易惡變，一旦診斷應積極手術(shù)切除）；4）未分類的HCA。HCA多與使用激素藥物有關(guān)，多數(shù)無病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潛在惡變風險，一經(jīng)診斷應積極手術(shù)治療。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML屬于較為罕見的間葉來源的良性腫瘤，但腫瘤本身具有潛在惡性行為：包括侵襲性生長、切除后復發(fā)轉(zhuǎn)移，其病理成分由畸形血管、平滑肌細胞、成熟的脂肪細胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。對于AML，因其具有潛在惡變的風險，建議選擇擇期手術(shù)切除。 總之，診斷為肝臟良性腫瘤后不必過于緊張，因根據(jù)疾病的不同類型選擇針對性的治療或者隨訪方案。對于無惡變風險、不影響生活質(zhì)量的良性腫瘤可以定期隨訪。對于具有潛在惡變風險、腫瘤壓迫肝門等可根據(jù)影像學表現(xiàn)評估手術(shù)適應癥。手術(shù)后應根據(jù)病理結(jié)果定期隨訪檢查。

1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導致基因異常、細胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機氯農(nóng)藥等化學物質(zhì)，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標志物升高，為了更準確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強CT/MRI，必要時在超聲引導下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險。如血藥濃度過高導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重無菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。以上嚴重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個以下的肝癌病人。在影像學引導、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點最顯著的優(yōu)點是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個的患者，或有嚴重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費用低、肝功能恢復快，且能在幾天之內(nèi)恢復正常生活狀態(tài)。另一個優(yōu)點是射頻消融可多次反復實施，前階段的射頻對之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因為射頻針穿過肺組織而導致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實質(zhì)與膈肌的損傷可導致血胸，而穿刺到血管瘤可能導致腹腔出血。腫瘤細胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細胞過多損傷，可導致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進入消融灶可導致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應激后進一步加重；還可能因為切除術(shù)后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應臥床休息，使用保肝藥物，補充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時可能由于麻醉藥反應，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應禁食禁水，防止進食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復可在看護扶持下坐起，慢走。促進消化功能的恢復。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應將晚期肝細胞癌根據(jù)肝功能進行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。

今天剛看的一個26歲的年輕姑娘，兩個月前體檢發(fā)現(xiàn)的“肝血管瘤”，增強核磁顯示肝臟彌漫性分布的多發(fā)占位，綜合病變在各個序列的表現(xiàn)，排除了血管瘤的診斷，肝腺瘤的可能性最大。 追問病史，患者兩年前曾因其他疾病吃過較長時間的雌激素類藥物。 由此，我又想起了三年前治療的一個再生障礙性貧血合并肝腺瘤癌變的19歲的小伙子，他因為再生障礙性貧血曾經(jīng)長期應用雄激素類藥物。 雌激素和雄激素的長期應用是肝腺瘤的重要病因，而且從我遇到的病例來看，大多為多發(fā)腺瘤，給治療帶來很大難度。 兩點感悟1、超聲初次發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”時，建議到醫(yī)院進一步做增強CT或增強核磁檢查，對肝占位進行確診，然后決定后續(xù)診療方案。 2、鑒于肝腺瘤的危害，建議不是必要時，盡量不要長期應用雌激素和雄激素類藥物，確實需要時，應該盡量爭取低劑量、短時間應用。 核磁提示肝臟多發(fā)富血供占位

01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應選擇擇期手術(shù)治療。此外，對于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變增長較快有破裂出血危險者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標準。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復查，監(jiān)測其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術(shù)風險時，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學檢查對評估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學檢查的診斷價值與意義。超聲檢查對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強MRI 等特殊檢查則對慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價值要優(yōu)于增強CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對已知目標病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強CT 、增強MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達成臨床診斷。通常情況下，當病變大小≥2 cm 時，影像學檢查的準確率可在90％ 以上。當確定性影像學檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時，如臨床上確有必要，則可考慮病理學檢查（細針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對肝臟占位病變本身的診斷價值總體上不如增強CT 、增強MRI 及超聲造影，其對良性腫瘤診斷與鑒別診斷價值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認為惡性腫瘤，從而誤導臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負擔。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實質(zhì)和肝細胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時，與經(jīng)濟文化發(fā)展相平行的生活習慣的演變，導致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動的表明，肝臟是一個“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時并不會出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時機。當出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預防肝癌。05預防普及肝癌預防的知識，我認為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個月檢查一次，我建議勤快點，每四個月檢查一次。檢查時一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗。堅持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級預防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時候為時已晚，非常可惜，所以我們也希望通過媒體擴大宣傳肝癌的預防知識。那么我們還有一級預防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會比現(xiàn)在大幅下降。現(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導致肝細胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預防肝癌。遠離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當?shù)倪^多用藥都會對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學博士，碩士生導師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學中心高級訪問學者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學裝備協(xié)會腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會委員中國中藥協(xié)會腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學分會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤消融專業(yè)委員會委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學會加速康復學分會委員溫州市中西結(jié)合學會肛腸專業(yè)委員會常委溫州市結(jié)直腸疾病康復專業(yè)委員會委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項國家自然科學基金、廳局級醫(yī)學科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項，溫州市科技進步獎多項。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導的精準肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門診時間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午

肝腫瘤（肝癌）需根據(jù)患者的肝功能、腫瘤情況、自身情況等，進行個體化治療，以取得較好的治療效果，具體如下： 1、若患者的肝功能較佳，但腫瘤位置不深。此時可進行手術(shù)切除或局部毀損治療； 2、若患者肝功能較差，且腫瘤小于3cm，數(shù)量小于3個，此時應采取肝移植的方法治療腫瘤； 3、若患者肝功能較差，且腫瘤個數(shù)較多，應先糾正肝功能，再進行針對性治療。

肝腫瘤晚期患者的癥狀較多。其中，肝臟的惡性腫瘤細胞可持續(xù)破壞肝臟，導致肝功能的失代償，無法維持患者的正常生活。一旦患者出現(xiàn)失代償，主要以腹水、黃疸、雙下肢浮腫為主。而患者還可出現(xiàn)蜘蛛痣、食管胃底靜脈曲張的癥狀。若食管胃底靜脈破裂，可危及生命。另外，晚期肝癌患者可由于免疫系統(tǒng)的失常，出現(xiàn)惡液質(zhì)的情況，如患者體重可出現(xiàn)急劇下降等。

肝腫瘤為肝細胞發(fā)展過程中，變異后出現(xiàn)的異型細胞，可分為良性肝臟腫瘤及惡性腫瘤。其中，惡性腫瘤可不斷地自我復制，進行無限制的生長，可導致惡性腫瘤細胞向周圍擴散、轉(zhuǎn)移，甚至通過血液、淋巴及神經(jīng)向遠處擴散。此類無限制擴散的方式對人體的破壞較大，可侵害正常的組織細胞。另外，患者應明確自身肝腫瘤的類型及診斷，區(qū)別其為良性還是惡性，從而采取不同的處理及治療方案。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性疾病，約所有占肝臟良性腫瘤的13．8％，占所有肝腫瘤的1．1％。盡管FNH實際并不少見，但是FNH通常很少有臨床癥狀，通常查體時意外發(fā)現(xiàn)，并且影像學表現(xiàn)與肝癌，肝腺瘤等難以鑒別，術(shù)前診斷困難。也給患者造成了很大的恐慌，下面結(jié)合一個病例，介紹一下本病。北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者青年女性，慢性起病，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月余。。2、患者于1月余前，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位?；颊?020-12-2于外院行超聲檢查，提示：肝S5/6占位；穿刺活檢提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。患者平素無上腹不適，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，為進一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重無明顯變化。3、查體：腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未觸及，肝臟肋下3cm，脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包塊可觸及，腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超聲;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超聲下穿刺;肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。我們做了三維重建發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝，直徑約8cm，周圍密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性腫瘤FNH。但腫瘤大于5cm，預計未來還會生長出現(xiàn)癥狀或有外傷后出血的風險。于是經(jīng)過充分的術(shù)前準備，我們?yōu)樗龑嵤┝宋?chuàng)腹腔鏡右肝VI段腫物切除手術(shù)。術(shù)后恢復順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第四天出院。雖然目前FNH的病因及發(fā)病機制尚無定論，但隨著研究的進展，許多觀點取得廣泛認可，主要有以下幾個方面。 （1）血管畸形或血管損傷是主要病因的可能性大。FNH是肝細胞對血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應已獲得較廣泛的認可。（2）口服避孕藥對FNH的影響較小?？诜茉兴幓颊咴趪馀R床病例統(tǒng)計分析中占較大比例，且性激素可使病變組織中的血管增加，使其易于自發(fā)破裂，故曾長期被認為是主要病因。然而，巴黎的一項研究對216例FNH女性患者的口服避孕藥及撤藥情況的研究表明，在服用不同劑量避孕藥的患者間，并未發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量及大小的差異，12例妊娠者的病灶大小也沒有變化。 （3）部分藥物是可能的病因。對惡性腫瘤史的FNH患兒的研究認為長期使用化療藥物或經(jīng)過干細胞移植導致血管損傷，引起反應性增生。另有報道稱腫瘤病人化療后，F(xiàn)NH發(fā)病率升高。某些藥物，如苯妥英鈉、利福平等可以經(jīng)肝微粒體酶產(chǎn)生的毒性物質(zhì)造成肝細胞壞死，亦可引起結(jié)節(jié)性增生。鑒別診斷：典型FNH的影像學表現(xiàn)具有特征性，在術(shù)前一般可以獲得明確診斷。但是，不典型的FNH需要與肝細胞、纖維板層型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富動脈血供的病灶相鑒別。良性病灶多為II級以下的肝動脈分支供血，且血管管徑一般不粗，血管在病變內(nèi)形成網(wǎng)格狀分布，病灶對血管沒有包埋、侵蝕征象。FNH大部分患者沒有臨床癥狀，也沒有惡變傾向，并且它的并發(fā)癥少見。所以對于診斷明確肝內(nèi)FNH，且無臨床癥狀的FNH，可以隨訪觀察。我們認為FNH的合并以下情況時應該考慮手術(shù)：(1)診斷不甚明確，惡性腫瘤或腺瘤不能除外者；(2)診斷明確，但有下列情況之一：①腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀較為明顯者；②合并有其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；③隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊進行性增大者。（3）對于兒童FNH患者，我們認為只要有臨床癥狀或診斷不明確時都應積極手術(shù)處理。對于FNH由于是良性病變，我們推薦采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)或消融治療，可以以最小的創(chuàng)傷治愈此病。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午