高熱驚厥

現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)好多小孩自從得了新冠之后，6歲以后還有熱性驚厥，或者一次發(fā)熱病程中抽搐＞2次，按照既往的臨床指南的說法，均可診斷為復(fù)雜型熱性驚厥，且8歲以上的兒童更容易獲得熱性驚厥附加癥(FS+)。據(jù)國內(nèi)報(bào)道復(fù)雜型熱性驚厥后癲癇的發(fā)生率:15~20%。熱性驚厥后發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素包括:1)熱驚厥復(fù)發(fā)5次以上或24小時(shí)內(nèi)多次發(fā)作;2)抽搐發(fā)作持續(xù)20分鐘以上;3)發(fā)作時(shí)體溫低于38.5℃，發(fā)作前已存在神經(jīng)精神方面的異常;4)有圍產(chǎn)期異常(產(chǎn)傷、窒息等)，驚厥家庭史陽性;5)熱驚厥發(fā)作1周后EEG仍有異常。其中以4)、5)尤為重要。熱性驚厥后發(fā)生腦損傷的臨床指征是:1)嚴(yán)重的、頻發(fā)的熱驚厥發(fā)作史;2)熱驚厥停止后出現(xiàn)一過性神經(jīng)-精神癥狀，如Todd假性麻痹、感覺障礙、視力障礙、失語等;3)發(fā)作間期EEG異常;4)熱驚厥后出現(xiàn)智力障礙或無熱驚厥發(fā)作等。就算是復(fù)雜型熱性驚厥，假如小于5分鐘，可自行停止；但驚厥發(fā)作時(shí)間大于5分鐘，為終止發(fā)作以防止腦損傷，可用安定0.1~0.3mg/kg靜脈注射，如來不及靜脈注射時(shí)也可肌注魯米那5~8mg/kg。在家里，家長一旦發(fā)現(xiàn)小兒出現(xiàn)抽搐發(fā)作，應(yīng)立即就近送往醫(yī)院并做好防護(hù)，避免發(fā)生舌頭咬傷或舌頭后墜引起窒息等。事實(shí)證明，在發(fā)熱時(shí)及時(shí)服用退熱藥物，如布洛芬(美林)、對乙酰氨基酚(泰諾林)等小兒常用的退熱藥，并不能預(yù)防抽搐發(fā)作。且要求是在發(fā)熱早期，一旦體溫升至38℃，即立即服用之。同時(shí)應(yīng)該及時(shí)來醫(yī)院就診，并向醫(yī)生說明既往曾經(jīng)有過高熱驚厥的病史。醫(yī)生則會(huì)根據(jù)具體情況決定，是否需要給予藥物來預(yù)防抽搐發(fā)作。對于具有癲癇危險(xiǎn)因素的患兒包括有多次反復(fù)發(fā)作者，可考慮發(fā)熱時(shí)短程使用安定等，或長期服用魯米那或丙戊酸鈉。具體地來說，對大多數(shù)有復(fù)發(fā)病史的熱驚厥病兒，僅短暫應(yīng)用安定口服或予魯米那鈉肌注即可，方法是在發(fā)熱的頭24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)含服安定1次，效果較好且可靠，但缺點(diǎn)是用藥后出現(xiàn)的精神萎靡和嗜睡可能會(huì)妨礙對引起發(fā)熱的原發(fā)病的診斷。需要特別指出的是，口服魯米那并不能夠很好地預(yù)防高熱驚厥發(fā)作，這是因?yàn)轸斆啄沁@樣的口服用法至少要數(shù)周才能達(dá)到有效而穩(wěn)定的血濃度。對于復(fù)雜型熱驚厥且具有下列癲癇危險(xiǎn)因素的患兒:1)熱驚厥復(fù)發(fā)5次以上或24小時(shí)內(nèi)多次發(fā)作;2)驚厥發(fā)作持續(xù)20分鐘以上;3)熱驚厥發(fā)作1周后EEG異常者。則有可能需要長期用藥來預(yù)防熱驚厥的反復(fù)發(fā)作，2歲以下應(yīng)首選魯米那，2歲以上則首選丙戊酸鈉，其療程一般在1年半左右。

一般6歲以下的孩子中樞神經(jīng)發(fā)育尚不太成熟，高燒可能導(dǎo)致出現(xiàn)驚厥，此時(shí)家長首先一定要保持鎮(zhèn)定，讓孩子保持平臥位，將頭偏向一側(cè)，避免分泌物誤入呼吸道引起窒息，及時(shí)清理口鼻分泌物，解開孩子的衣領(lǐng)避免呼吸不暢，保證孩子周圍的安全，避免讓孩子在驚厥抽搐時(shí)墜落、銳物的傷害，不要強(qiáng)行控制孩子的肢體，也不要把任何物體包括大人的手指放到孩子的嘴里。撥打120，及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)處理。

熱性驚厥可分為單純性和復(fù)雜性兩型，單純性熱性驚厥占60%～70%，而復(fù)雜性熱性驚厥為30%～40%（Nelson&Ellenberg,1976;Berg&Shinnar,1996）。在臨床工作中，精準(zhǔn)區(qū)分這兩型非常重要，復(fù)雜性熱性驚厥更容易繼發(fā)癲癇。1.單純性熱性驚厥:發(fā)熱期間僅有一次發(fā)作，為短暫的全面性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＜15分鐘，無局灶性癥狀，患兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，發(fā)作不會(huì)導(dǎo)致永久性的功能障礙。需要注意的是，必須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。單純性熱性驚厥繼發(fā)癲癇的概率約為2%，繼發(fā)于單純性熱性驚厥的癲癇，通常為全面性癲癇；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過仔細(xì)詢問病史，在106次熱性驚厥發(fā)作中，81次（75%）發(fā)作有局灶性特征（Takasuetal.,2017），然而大多數(shù)流行病學(xué)研究估計(jì)的局灶性發(fā)作不到10%。家長一般無法準(zhǔn)確提供驚厥發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和局灶性特征，所以不少“單純性”熱性驚厥實(shí)際上可能是“復(fù)雜性”熱性驚厥。需要強(qiáng)調(diào)的是，即使患兒有復(fù)雜性熱性驚厥，繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)依然很小。如一個(gè)患兒在一次發(fā)熱期間出現(xiàn)反復(fù)多次、局灶性和長程熱性驚厥，依然有85%的可能性不繼發(fā)癲癇（Nelson&?Ellenberg,1976）。2.復(fù)雜性熱性驚厥:即局灶性發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時(shí)間長或發(fā)熱期間反復(fù)多次發(fā)作；復(fù)雜性熱性驚厥繼發(fā)癲癇的概率為4%～12%（Nelson&Ellenberg,1976;Annegersetal.,1987），傾向繼發(fā)局灶性癲癇（Annegersetal.,1987）；3.繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素有學(xué)者對首次熱性驚厥后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素也進(jìn)行了研究（Nelson&Ellenberg,1976;Annegersetal.,1987）；最重要的危險(xiǎn)因素是復(fù)雜性熱性驚厥：局灶性發(fā)作、長程發(fā)作和一次發(fā)熱中的反復(fù)多次發(fā)作；發(fā)育遲緩、神經(jīng)功能障礙或癲癇家族史，也會(huì)增加繼發(fā)性癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。沒有危險(xiǎn)因素的患兒繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)只有2%，每多一個(gè)危險(xiǎn)因素都會(huì)增加了約5%的概率。有兩種或兩種以上危險(xiǎn)因素的患兒繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為15%。綜上所述，區(qū)分單純性和復(fù)雜性熱性驚厥對診斷和治療非常重要?；颊呒覍俸团R床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行判斷，以便更好地制定治療方案。

就如同地震前自然界會(huì)出現(xiàn)一些反?，F(xiàn)象一樣；如動(dòng)物異常行為（老鼠成群滿街跑、鴨不下水雞上樹等）、地光和地聲、地下水冒泡、變渾濁、有異味等，警示人類可能要發(fā)生地震了。熱性驚厥就如同一次地震，只不過地震是地球內(nèi)部介質(zhì)局部發(fā)生急劇的破裂、能量聚集產(chǎn)生震波,從而在一定范圍內(nèi)引起地面振動(dòng)的現(xiàn)象。而熱性驚厥是發(fā)熱誘發(fā)的大腦皮層低閾值神經(jīng)元異常放電、能量聚集釋放所致的發(fā)作癥狀。臨床上能不能有像地震前的自然界預(yù)兆一樣，來預(yù)測熱性驚厥的發(fā)生么？熱性驚厥首次發(fā)作的預(yù)測因素包括新生兒期延遲出院、基于父母判斷的神經(jīng)發(fā)育遲緩、有熱性驚厥家族史以及進(jìn)入日托所（Forsgrenetal.,1991;Bethuneetal.,1993;vanEschetal.,1998）。根據(jù)Bethune等病例對照研究發(fā)現(xiàn)（75例患兒和300例對照），以上單個(gè)因素預(yù)測首次熱性驚厥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)為6%～10%；在總體人群中，約3%的兒童可能有兩種或兩種以上因素，這部分患兒發(fā)生首次熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)卻高達(dá)28%（95%可信區(qū)間：20%～73%），說明了導(dǎo)致首次熱性驚厥的這些危險(xiǎn)因素之間存在復(fù)雜的相互作用。如果孩子出生時(shí)就有明顯的遺傳易感性，其他腦部問題（如新生兒延遲出院或發(fā)育遲緩）可能會(huì)增強(qiáng)這種遺傳易感性。孩子進(jìn)入日托所可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，在這個(gè)關(guān)鍵年齡出現(xiàn)發(fā)熱而導(dǎo)致熱性驚厥的發(fā)生。

熱性驚厥常發(fā)生于3月齡至5歲，發(fā)作時(shí)體溫一般高于38.5℃。為什么孩子發(fā)燒了會(huì)驚厥呢？出現(xiàn)熱性驚厥該怎么辦？熱性驚厥發(fā)生機(jī)制是什么？目前熱性驚厥的具體原因尚不明確，可能與以下幾個(gè)主要因素有關(guān)：大腦發(fā)育不成熟、感染、疫苗接種后、細(xì)胞因子、微量元素和貧血、呼吸性堿中毒、體溫調(diào)節(jié)等。（一）?大腦發(fā)育不成熟熱性驚厥很少在6月齡前或5歲后發(fā)生，因此與大腦發(fā)育成熟度關(guān)系較大。腦成熟過程的機(jī)制尚不清楚，可能與髓鞘化、過量神經(jīng)元“逆行性死亡”和突觸復(fù)雜性增加有關(guān)。相關(guān)的動(dòng)物研究結(jié)果表明，正常大腦發(fā)育成熟過程伴隨神經(jīng)元興奮性增高（Jenssen&Baram,2000），這可能是兒童年齡相關(guān)熱性驚厥易感性的原因。（二）?感染與熱性驚厥相關(guān)的發(fā)熱感染原因包括：上呼吸道感染或咽炎（38%）、中耳炎（23%）、肺炎（15%）、腸胃炎（7%）、幼兒急疹（5%）和其他非傳染性疾?。?2%）（Nelson&Ellenberg1978;Lewisetal.,1979）。由于疫苗的廣泛接種，目前流感嗜血桿菌、水痘、鏈球菌和腦膜炎球菌等傳染性疾病明顯減少了，病原體以病毒感染為主（Millichap&Millichap,2006），尤其是甲型流感（Chung&Wong?2007;Haraetal.,2007）、人類冠狀病毒HKU1（Lauetal.,2006）和人類皰疹病毒6型（HHV6）（Sugaetal.,2000）引起的幼兒急疹，是嬰幼兒常見的以高熱和出疹為特點(diǎn)的疾病。在一項(xiàng)研究分析中發(fā)現(xiàn)，21%的熱性驚厥病例為HHV6病毒感染（Mohammadpour-Touserkani,2017），進(jìn)而提出假設(shè)：HHV6病毒直接入侵大腦并引起發(fā)熱，導(dǎo)致最初的熱性驚厥，在隨后的病程中，發(fā)熱重新激活HHV6病毒，從而導(dǎo)致反復(fù)的熱性驚厥。（三）?疫苗接種后有10%左右的熱性驚厥發(fā)生在兒童接種疫苗2周內(nèi)（Francis,2016），這個(gè)可能與接種疫苗后誘發(fā)發(fā)熱有關(guān)。最容易引起發(fā)熱的是全細(xì)胞白喉-百日咳-破傷風(fēng)疫苗（diphtheria-pertussis-tetanus，DPT）。有相關(guān)研究證明，疫苗聯(lián)合接種也容易增加熱性驚厥的發(fā)生率，如：流感病毒疫苗、肺炎球菌結(jié)合疫苗和DTP同時(shí)聯(lián)合接種，與分別單獨(dú)接種這些疫苗相比，會(huì)增加熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。每10萬聯(lián)合接種疫苗的兒童中，有30余例發(fā)生熱性驚厥（Duffyetal.,2016）。而接種麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的麻腮風(fēng)（measles-mumps-rubella，MMR）組合疫苗，熱性驚厥發(fā)生率高達(dá)70/100,000（Jacobsenetal.,2009;Vestergaard&Christensen2009）。在熱性驚厥發(fā)病年齡范圍內(nèi)，與單獨(dú)接種MMR或水痘疫苗相比，聯(lián)合接種MMR和MMRV（measles-mumps-rubella-varicella，MMRV），熱性驚厥發(fā)生率約再增加1/2500（Kleinetal.,2010;Ma?et?al.,2015;?CommitteeonInfectiousDiseases,2011）。雖然接種疫苗后易誘發(fā)發(fā)熱繼而出現(xiàn)驚厥，但目前看來，大多數(shù)與疫苗相關(guān)的熱性驚厥是“普通型熱性驚厥”（Hirtzetal.,1983a），癥狀過程和其他熱性驚厥相同（Hirtzetal.,1983b），繼發(fā)癲癇發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)增加（Barlowetal.,2001;Sunetal.,2012;Tartofetal.,2014），何況疫苗接種誘發(fā)熱性驚厥是極小概率事件，且疫苗的接種能有效預(yù)防危及生命的疾病，所以不能因此而選擇不接種疫苗，接種疫苗利大于弊（Maglioneetal.,2014）。（四）?細(xì)胞因子細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的激活對熱性驚厥的發(fā)生有一定作用，研究表明，兩者的關(guān)系非常復(fù)雜，與熱性驚厥易感性相關(guān)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)包括白細(xì)胞介素IL（Tsaietal.,2002;Virta?etal.,2002;Kanemotoetal.,2003;Kiraetal.,2005;Serdarogluetal.,2001）、腫瘤壞死因子（TNF-A）（Zare-Shahbadi,2015）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGFB）（Shahrokhietal.,2015），細(xì)胞因子影響熱性驚厥的易感性也可能和發(fā)熱（某些細(xì)胞因子是內(nèi)源性致熱原）或影響大腦發(fā)育有關(guān)（Gallentineetal.,2017）。最后，有研究報(bào)道。TGFB不僅在細(xì)胞分化和增殖中起作用，同時(shí)也可能參與癲癇發(fā)作時(shí)的炎癥反應(yīng)，因而具有特殊的意義（Vezzanietal.,2013）。炎性細(xì)胞因子可能在兒童熱性驚厥的易感性中起作用，但尚不能確定究竟哪種細(xì)胞因子是最重要的。（五）?微量元素和貧血鋅（Zn2+）參與了人體許多生物學(xué)功能，如：免疫力、生長發(fā)育、食欲、消化、維持大腦各項(xiàng)功能運(yùn)作等，至關(guān)重要。一項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)，血和（或）腦脊液中Zn2+水平降低與熱性驚厥風(fēng)險(xiǎn)增加有很強(qiáng)的相關(guān)性（Saghazadehetal.,2015）。近期一篇論文（Reidetal.,2017）回顧性分析了幾項(xiàng)臨床研究，結(jié)果表明，熱性驚厥患兒血液和腦脊液中的Zn2+水平顯著降低。同時(shí)，一些動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，大腦Zn2+水平降低會(huì)增加癲癇的易感性。2015年Hildebrand等提出了“基于人類基因組學(xué)證據(jù)的大腦突觸水平Zn2+內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞”與癲癇的易感性增加有關(guān)的觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，熱性驚厥患兒血硒水平較低（Mahyaretal.,2010;Akbayrametal.,2012;Khoshdeletal.,2013）。另外，缺鐵性貧血也與熱性驚厥有關(guān)。一項(xiàng)研究共納入了2416例熱性驚厥患兒和2387例對照，結(jié)論認(rèn)為熱性驚厥與缺鐵性貧血有密切的相關(guān)性（Kwaketal.,2017）。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了熱性驚厥和缺鐵性貧血之間的關(guān)系，在熱性驚厥患兒中，缺鐵的發(fā)生率是對照組的1.5倍（Habibianetal.,2014）。因此，熱性驚厥與體內(nèi)微量元素鋅、硒和鐵的減少呈負(fù)相關(guān)。（六）?呼吸性堿中毒兒童發(fā)熱后過度通氣可引起呼吸性堿中毒，進(jìn)而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)PH值升高，增加神經(jīng)元興奮性和癲癇發(fā)作的可能性。一項(xiàng)病例對照研究比較了213例熱性驚厥患兒和220例胃腸炎伴發(fā)熱的患兒，熱性驚厥組毛細(xì)血管pH增高和血二氧化碳分壓降低，在熱性驚厥發(fā)作期和發(fā)作后期，全身和腦部發(fā)生酸中毒很常見，呼吸性堿中毒在熱性驚厥發(fā)生中的作用尚不清楚（Schuchmannetal.,2006;Schuchmannetal.,2011）。（七）?體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟可能會(huì)增加熱性驚厥易感性（McCaughran?&Schechter1982）。Gordon等（2009）研究了在急診室就診的兒童并得出結(jié)論，熱性驚厥患兒的體溫高于有發(fā)熱疾病但無發(fā)作的兒童。Holtzman等（1981）研究提示熱性驚厥患兒體溫升高后，細(xì)胞能量代謝增加的能力是受限的?？傊?，發(fā)熱是驚厥的誘因，年齡相關(guān)的驚厥發(fā)作易感性是內(nèi)因。大部分熱性驚厥為單純性熱性驚厥（60%～70%），即：短暫的全面性發(fā)作，發(fā)熱期間僅有一次發(fā)作，而單純性熱性驚厥繼發(fā)癲癇的概率較低（約為2%），絕大多數(shù)熱性驚厥一般只持續(xù)數(shù)分鐘，在家長把患兒送到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診前，發(fā)作基本就已自我緩解了，絕大多數(shù)預(yù)后良好，家長切勿驚慌失措。孩子出現(xiàn)熱性驚厥后，怎么辦呢？首先，及時(shí)治療原發(fā)病及口服退熱劑；其次，保持呼吸道暢通，若抽搐期間分泌物較多，可平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息；切勿刺激孩子，如掐人中或撬開牙關(guān)等；若孩子頻繁抽搐或長時(shí)間抽搐不停（＞5分鐘），應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

發(fā)熱驚厥是一種常見的病癥，主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲的嬰幼兒身上。當(dāng)嬰幼兒感染急性感染，特別是病毒性上呼吸道感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致體溫突然升高，神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮的狀態(tài)。由于嬰幼兒丘腦發(fā)育不全，無法耐受這種強(qiáng)烈的興奮刺激，因此會(huì)出現(xiàn)面部肌肉和四肢的強(qiáng)直性、陣攣性的抽動(dòng)，同時(shí)伴有眼球上翻或者神志不清等表現(xiàn)。發(fā)熱驚厥很可能有家族遺傳史，約4%的兒童出現(xiàn)過發(fā)熱驚厥。若遷延不治，高燒驚厥會(huì)反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響嬰幼兒腦部組織的發(fā)育，導(dǎo)致患兒智力的下降。遇到高熱驚厥的患兒時(shí)，家長或照顧者應(yīng)該保持冷靜，將患兒平臥在床上，解開衣物，保持呼吸道通暢。同時(shí)可以采取物理降溫的方法，如用溫水擦拭患兒的頸部、腋窩和大腿根部等大血管部位，以幫助降低體溫。大多數(shù)的兒童熱性驚厥發(fā)作時(shí)間較短，常常在3至5分鐘后停止，一般不超過15分鐘?？梢栽诤⒆芋@厥停止后，再送去醫(yī)院。如果孩子以前發(fā)生過驚厥持續(xù)狀態(tài)，或者本次驚厥時(shí)間超過5分鐘還沒有停止，那孩子自行停止的可能性較小，此時(shí)應(yīng)立即前往醫(yī)院。病毒感染是熱性驚厥的最常見誘因，熱性驚厥以6個(gè)月齡到5歲的兒童較為多見。首先將孩子放在平坦、不易受傷的地板或者床上。避免尖銳的東西在抽搐發(fā)作的時(shí)候損傷到孩子，因?yàn)楹⒆涌赡軙?huì)抽搐發(fā)生跌落而造成繼發(fā)傷害；-盡量穿寬松衣服或者松開衣領(lǐng)，避免拉鏈或者抽繩纏繞脖子，保持呼吸道通暢；讓孩子的頭部偏向一側(cè)，或者讓孩子保持右側(cè)臥位。-不往孩子嘴里塞任何東西，包括勺子、筷子、大人的手指頭，都有可能造成誤吸或者堵塞呼吸道-抽搐期間，千萬別喂食任何東西，藥，水都不行。-不推薦掐人中，掐人中對緩解熱性驚厥沒有幫助，反而可能因用力過大造成孩子局部損傷。簡單的說就是保持孩子處于安全狀態(tài)。-孩子反應(yīng)淡漠要送醫(yī)院，如果孩子目光呆滯、面無表情、反應(yīng)遲鈍，而且看上去特別疲憊，需要趕緊送醫(yī)院。-哭聲難安也要警惕，如果孩子醒了也容易發(fā)怒、煩躁，很難安撫-如果孩子連喜歡的食物也只吃一點(diǎn)點(diǎn)，或者拒絕吃一切食物，說明孩子身體非常不舒服。-如果孩子尿液顏色加深、尿量減少甚至無尿，就需要就醫(yī)檢查。孩子發(fā)燒生病最難受的就是父母，最需要家長分辨孩子表現(xiàn)，盡快識別危險(xiǎn)情況，避免不當(dāng)?shù)奶幚斫o孩子造成二次損傷。