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2024年08月20日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 （1）睪丸性索間質(zhì)腫瘤的局部復(fù)發(fā)率低于1%，因此睪丸部分切除術(shù)適合于該腫瘤類型。但患者應(yīng)該予以告知局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需規(guī)律復(fù)查睪丸超聲，當(dāng)存在病理高危因素時(shí)，需行睪丸高位切除術(shù)。（2）目前WHO定義了以下因素為惡性性索間質(zhì)腫瘤的高危因素，腫瘤體積大約5cm，存在出血，壞死，淋巴血管網(wǎng)侵犯，以及細(xì)胞異型性。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤累及精索，高的有絲分裂指數(shù)也提示腫瘤為惡性。對(duì)于具有上述高危因素的患者，應(yīng)規(guī)律行胸腹盆腔影像學(xué)檢查。（3）目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持術(shù)后行RPLND能夠減少?gòu)?fù)發(fā)可能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。轉(zhuǎn)移性患者預(yù)后更差，尚無標(biāo)準(zhǔn)放化療方案，部分患者可考慮行免疫或者靶向治療。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移患者，可以行寡轉(zhuǎn)移灶切除，因?yàn)椴糠只颊咴谑中g(shù)后得以治愈。2023年10月17日165
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 （1）精母細(xì)胞腫瘤極為罕見，約占生殖細(xì)胞腫瘤1-2%，好發(fā)于中老年，表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，進(jìn)展較慢；一般發(fā)生于單側(cè)，直徑3-5cm，腫瘤標(biāo)記物不高；轉(zhuǎn)移極為少見，通常同肉瘤樣變相關(guān)，轉(zhuǎn)移患者進(jìn)展迅速，生存期極短。（2）精母細(xì)胞瘤同原位生殖細(xì)胞腫瘤無關(guān)，因?yàn)樾g(shù)中冰凍難以區(qū)分精母細(xì)胞瘤及精原細(xì)胞瘤，睪丸根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療。（3）所有患者應(yīng)行全身CT，以判定分期，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，幾乎所有轉(zhuǎn)移患者均在術(shù)后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此隨訪CT可在術(shù)后一年內(nèi)。（4）同精原細(xì)胞瘤不一樣，精母細(xì)胞瘤對(duì)于化療治療抵抗，因此轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差。術(shù)后輔助放化療的價(jià)值尚需進(jìn)一步明確，暫不推薦。（5）推薦手術(shù)后行化療，但僅僅化療并不能夠取得完全緩解。（6）精母細(xì)胞腫瘤是生物學(xué)行為獨(dú)立的一種腫瘤類型，不應(yīng)該作為生殖細(xì)胞腫瘤進(jìn)行管理，需要包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的綜合評(píng)估。2023年10月17日315
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周廣倫副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤在兒童中并不常見，發(fā)病率約為0.5-2.0/100000例。研究表明，兒童和成人睪丸腫瘤之間存在根本的組織學(xué)差異。值得注意的是，青春期前男孩的大多數(shù)睪丸腫瘤是良性的。手術(shù)是治療睪丸腫瘤的重要手段。畸胎瘤是兒童最常見的睪丸腫瘤。對(duì)于患有睪丸畸胎瘤的兒童，如果可以保存睪丸，應(yīng)充分考慮保留睪丸的手術(shù)，以避免切除睪丸。它不僅有利于兒童的心理和身體發(fā)育，而且可以維持生育和內(nèi)分泌功能。AFP水平和超聲波是手術(shù)前睪丸腫瘤的重要診斷工具。在我們的臨床實(shí)踐中，正常AFP水平和超聲顯示畸胎瘤可作為術(shù)前評(píng)估良性睪丸腫瘤的參考。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，特別是顯微技術(shù)的發(fā)展，患有睪丸畸胎瘤的兒童可能會(huì)保留更多的睪丸。陰囊入路是目前治療兒童睪丸腫瘤的主要方法。在臨床實(shí)踐中，陰囊入路不僅可以令人滿意地實(shí)現(xiàn)保留睪丸的切除術(shù)或睪丸切除術(shù)，而且可以減少手術(shù)創(chuàng)傷。目前，本團(tuán)隊(duì)成功診治了200余例睪丸腫瘤，術(shù)后療效滿意。2023年10月16日142
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸微石癥是指彌漫分布于睪丸生精小管內(nèi)、直徑＜3mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，需要影像學(xué)檢查如超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。睪丸微石癥的發(fā)病率介于0.6%-9%，而有癥狀的微石癥發(fā)病率為4.3%-18.2%。睪丸微石癥發(fā)生原因尚未明確，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙，基因缺陷，基因異質(zhì)性，環(huán)境因素，生活方式等都可能影響睪丸生殖腺體發(fā)育，引起支持細(xì)胞受損，導(dǎo)致其吞噬功能異常，引起睪丸微石癥形成。睪丸微石癥最早于1970年美國(guó)學(xué)者報(bào)道，3年后Weinberg第一次在病理上描述了睪丸微石癥。1982年，Ikinger等首次報(bào)道睪丸癌患者微石癥發(fā)生比例較正常人群明顯增多（74%VS16%，P<0.05）。近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，睪丸微石癥的發(fā)生率明顯增加，睪丸微石癥在不育患者人群中發(fā)生率也明顯增加。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤同睪丸微石癥之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。（1）流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有如下發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的睪丸微石癥更易發(fā)展為睪丸癌，如隱睪，睪丸萎縮，不育，睪丸癌家族病史，睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸原位癌及癥狀性睪丸，僅睪丸微石癥并非睪丸癌的高危因素。（2）具有睪丸微石癥的癥狀性睪丸患者發(fā)生睪丸癌風(fēng)險(xiǎn)更大，這些癥狀包括睪丸體積增大，睪丸水腫及睪丸疼痛。（3）睪丸微石癥趨向于家族性高發(fā)，若睪丸微石癥在第一代中出現(xiàn)，家族后代發(fā)生睪丸癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（4）睪丸癌患者中，對(duì)側(cè)睪丸微石癥能夠顯著增加睪丸原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)至78%。（5）睪丸微石癥患者形成原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯增加（20%vs1.1%），原位生殖細(xì)胞瘤是睪丸癌的癌前病變，7年內(nèi)有70%的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為睪丸癌。對(duì)于睪丸微石癥患者的管理，目前暫無共識(shí)。可根據(jù)患者患者情況采用個(gè)性化治療策略，如患者年齡，有無生子計(jì)劃，是否有睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸生精功能及睪丸超聲特點(diǎn)。(1)睪丸微石癥患者應(yīng)該自我體檢，暫無證據(jù)證明睪丸穿刺、睪丸超聲檢查及腫瘤標(biāo)記物檢查的合理性。(2)在具有睪丸微石癥或懷疑可疑病變的癥狀性患者，可嘗試對(duì)睪丸進(jìn)行外科探查或睪丸活檢以排除睪丸原位生殖細(xì)胞瘤，若證實(shí)為睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤，后期可行放療，從而避免睪丸切除及后續(xù)化療風(fēng)險(xiǎn)。（3）睪丸病理活檢適用于同時(shí)伴有睪丸發(fā)育不良綜合征的睪丸微石癥患者。（4）若患者先前接受過睪丸切除術(shù)，病理為睪丸癌，這類患者再發(fā)睪丸原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)為20%，對(duì)側(cè)睪丸是行隨訪還是穿刺尚有爭(zhēng)議?？傮w而言，睪丸微石癥患者，若不存在下述高危因素，如家族性或者個(gè)人睪丸癌病史，睪丸萎縮，不育，尿道下裂，及隱睪癥，這類患者可隨訪。若患者有較高風(fēng)險(xiǎn)形成睪丸原位生殖細(xì)胞瘤，患者需自我體檢或者考慮行睪丸穿刺以排除睪丸原位生殖細(xì)胞瘤。應(yīng)根據(jù)患者年齡，是否有生育欲望，睪丸發(fā)育不良綜合征，及睪丸切除術(shù)后后是否接受過化療等綜合決定后續(xù)治療策略。2023年09月03日402
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 一歲多寶寶睪完卵黃囊流術(shù)后半年，一直甲胎蛋白十左右上下波動(dòng)，是否正常？ 呃。 甲胎蛋白的正常值各家醫(yī)院都有所不一樣啊，可能跟各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的那個(gè)儀器監(jiān)督啊，檢驗(yàn)方法啊，試試劑這些有一定的關(guān)系。 呃，一般十左右都都算可以了，只要不繼續(xù)往上升就可以了，波動(dòng)一點(diǎn)點(diǎn)，有時(shí)候檢測(cè)誤差，這個(gè)也有這個(gè)可能性。 他只要不會(huì)一次比一次高，甚至呃，甚至高到幾十300，那些就有問題。 如果這些只是波動(dòng)一下就是沒有問題，沒事，而且這種病如果一開始沒轉(zhuǎn)移，切干凈了，手術(shù)也是規(guī)范的話，治愈率將近100%。 應(yīng)該沒事。2023年08月29日81
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彭衍立主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是泌尿外科彭醫(yī)生，那么最近在門診接診的一位睪丸腫瘤的患者，這位患者剛剛做完手術(shù)，化療后半年想要二胎。 那么實(shí)際上對(duì)于睪丸腫瘤，在確診的時(shí)候，已經(jīng)有一半的患者會(huì)出現(xiàn)一個(gè)***的異常，表現(xiàn)為少精或者是無精，這部分患者在對(duì)病變側(cè)的睪丸切除以后，***質(zhì)量會(huì)有所提升。 緊接著，如果是患者接受一個(gè)全身啊以博內(nèi)為基礎(chǔ)的化療，幾乎所有的患者都難逃無金癥。 那么經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)啊，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。 兩年內(nèi)，僅僅只有一半的患者能夠恢復(fù)到治療前的***水平。 到了五年的時(shí)候。 大約有80%的患者能夠。 恢復(fù)到。 治療前的一個(gè)水平，而如果你接受的是一個(gè)跟之前放療，那么。 對(duì)于精子的打擊會(huì)更大。 兩到三年內(nèi)可能。 恢復(fù)起來都比較困難啊，需要兩到三年以后，甚至有些人啊，需要的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。 那么我們知道有些睪丸腫瘤，他會(huì)引起腹膜后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移啊，那么對(duì)于這部分患者啊，除了化療以外，我們可能還會(huì)進(jìn)行一個(gè)腹膜的淋巴結(jié)清掃啊。 那么這部分患者在清掃以后。 大約有80%的患者會(huì)出現(xiàn)一個(gè)蛇精的異常。 那么凡此種種啊，我們。 知道睪丸腫瘤的治療對(duì)生育率的影2022年05月11日503
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細(xì)胞腫瘤，是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質(zhì)腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側(cè)的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質(zhì)瘤。組織病理學(xué)上，Leydig細(xì)胞腫瘤邊界清楚通常直徑達(dá)5cm，實(shí)性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網(wǎng)膜蛋白和細(xì)胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個(gè)高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細(xì)胞異型性明顯；⑥MIB-1表達(dá)培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤(rùn)；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質(zhì)類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報(bào)道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側(cè)性。診斷檢查應(yīng)該包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質(zhì)醇等)，雙側(cè)睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強(qiáng)MRI檢查可能會(huì)改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實(shí)時(shí)彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對(duì)良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實(shí)質(zhì)的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號(hào)明顯增強(qiáng)，這一點(diǎn)可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報(bào)道中轉(zhuǎn)移性腫瘤的比例均低于10%。在長(zhǎng)期隨訪的3個(gè)大樣本長(zhǎng)期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉(zhuǎn)移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道僅有152例(1.3%)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理學(xué)診斷確診。免疫組織化學(xué)標(biāo)記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標(biāo)記腫瘤細(xì)胞。但有些LCT病例報(bào)道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達(dá)。有學(xué)者指出，LCT患者應(yīng)注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細(xì)胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對(duì)患者治療和隨訪帶來很大困難。對(duì)于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮，應(yīng)避免立刻行根治性睪丸切除術(shù)，而考慮行術(shù)中冷凍切片，爭(zhēng)取術(shù)中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術(shù)，僅行病灶切除術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為青春前期，雙側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者單睪丸者，特別是在術(shù)中冷凍病理切片檢查確診為良性間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(shù)(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術(shù)的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為L(zhǎng)CT。其中3例患者切除后無復(fù)發(fā)，1例患者切除后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在次切除后2年內(nèi)未再次復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。BozziniG等對(duì)247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6~192個(gè)月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。可見只要對(duì)患者及時(shí)診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為L(zhǎng)CT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對(duì)67名病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行TSS的LCT患者預(yù)后良好，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得較好預(yù)后。保留患側(cè)睪丸對(duì)于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對(duì)于青春期后發(fā)病的患者應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)，在間質(zhì)腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時(shí)，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期惡性Leydig細(xì)胞腫瘤也只能采取手術(shù)、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當(dāng)早期診斷和治療時(shí)，即使其具有潛在的轉(zhuǎn)移行為，也可在Leydig細(xì)胞腫瘤的隨訪中可以看到長(zhǎng)期有利的結(jié)果。對(duì)于良性Leydig細(xì)胞腫瘤，應(yīng)定期行胸部和腹部CT，定期測(cè)定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因索調(diào)查。一期患者行腹膜后淋巴結(jié)清打術(shù)預(yù)后較好，二期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后總體預(yù)后較差。2022年03月12日2098
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、癥狀與體征睪丸腫瘤好發(fā)于25~45歲中青年男性，一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%~27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，如頸部包塊咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常，以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。因此，對(duì)于可疑病例應(yīng)進(jìn)行彩超檢查。體格檢查方面除了雙側(cè)陰囊外，還應(yīng)進(jìn)行全身情況檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。2、影像學(xué)檢查超聲檢查是睪丸腫瘤的首選檢查手段，作為一項(xiàng)相對(duì)經(jīng)濟(jì)的檢查方法。即使是臨床較為明確的睪丸腫瘤也推薦行超聲檢查。超聲檢查不僅可以明確睪丸腫密的具體部位、浸潤(rùn)深度、腫塊血供等特征。還可以了解對(duì)側(cè)睪丸的情況，敏感性幾乎可以達(dá)到100%。對(duì)于睪丸內(nèi)不能觸及腫塊而存在明顯的腹部后或臟器結(jié)節(jié)、血AFP/HCG水平高、因不育前來就診的年輕患者也應(yīng)該進(jìn)行彩超檢查。彩超不僅可以了解睪丸本身的情況，還可以探測(cè)腹膜后有無轉(zhuǎn)移病灶、腎門及腹膜后有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔臟器有無腫塊等。對(duì)于高?；颊撸绮G丸萎縮(體積小于12ml)或者睪丸內(nèi)質(zhì)地不均勻等，推薦采用彩超進(jìn)行隨訪而單純的睪丸微石癥并不作為睪丸腫瘤的高危因素，不推薦常規(guī)行陰囊彩超隨訪。胸部X線檢查是基本的放射學(xué)檢查，也是睪丸腫瘤患者的常規(guī)檢查之一，可以發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的肺部轉(zhuǎn)移病灶。因此，對(duì)于睪丸腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的初步診斷有很大價(jià)值。腹部及盆腔CT目前被認(rèn)為是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的最佳檢查方法，可以檢測(cè)到直徑小于2cm的淋巴結(jié)。對(duì)于存在肺部轉(zhuǎn)移病灶的患者胸部CT檢查能更準(zhǔn)確地定位肺部結(jié)節(jié)的數(shù)目和位置。正常睪丸組織的MRI影像在T1和T2加權(quán)上表現(xiàn)為均質(zhì)信號(hào)，而腫瘤組織在T加權(quán)上為低信號(hào)。有報(bào)道稱MRI對(duì)于區(qū)分精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤有一定作用。但沒有得到廣泛認(rèn)可。MRI在診斷的敏感性(100%)和特異性(95%~100%)方面要顯著優(yōu)于超聲檢查，但MRI對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)總體上并不優(yōu)于CT且費(fèi)用昂貴，所以在很大程度上限制了其在睪丸腫瘤診斷方面的常規(guī)應(yīng)用。PET在檢測(cè)睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移病灶(腹膜后、肺部、腦部)方面也有應(yīng)用，但與CT相比，其敏感性及特異性并無顯著優(yōu)勢(shì)，尤其在檢測(cè)微小轉(zhuǎn)移病灶等方面，且費(fèi)用昂貴。因此不作為常規(guī)檢查。3、血清腫瘤標(biāo)志物檢查血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)于睪丸腫瘤診斷、分期及預(yù)后判定均有重要作用。目前臨床廣泛應(yīng)用的有甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脫氫酶(LDH)。其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。在確診的睪丸腫瘤中，51%的病例存在血清勝瘤標(biāo)志物的升高。AFP是一種單鏈糖蛋白，分子量在70kD左右，半衰期為5~7天，胚胎時(shí)期由卵黃囊和肝臟分泌產(chǎn)生。通常50%~70%的睪丸非精原細(xì)胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黃囊瘤患者血清AFP幾乎100%升高，70%的胚胎癌和50%的畸胎瘤患者血清AFP升高，而絨毛膜癌和純精原細(xì)胞瘤患者血清AFP水平一般正常。因此精原細(xì)胞瘤患者血清AFP手高，則意味著極有可能混雜有胚胎癌等非精原細(xì)胞瘤成分。HCG是一種多肽鏈糖蛋白，半衰期為24~36小時(shí)。在胚胎正常發(fā)育過程中，HCG由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，而睪丸發(fā)生腫瘤時(shí)，HCG由腫瘤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生。因此，睪丸腫瘤患者HCG濃度顯差升高時(shí)應(yīng)高度懷疑絨毛膜癌或者含有絨毛膜癌成分的可能。非精原細(xì)胞瘤HCG升高者占40%~60%絨毛膜癌幾乎100%升高。40%~60%的胚胎癌和10%~30%的精原細(xì)胞瘤也因含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞而導(dǎo)致HCG升高。LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，在80%的進(jìn)展性睪丸腫瘤中升高也有學(xué)者認(rèn)為純精原細(xì)胞瘤能夠分泌胎盤堿性磷酸酶(PALP)，在進(jìn)展性精原細(xì)胞瘤中PALP升高者可達(dá)36%~100%，而非精原細(xì)胞瘤僅為10%~60%PALP對(duì)精原細(xì)胞瘤的分期也有一定參考價(jià)值。I期精原細(xì)胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可高達(dá)59%，III期則更高。此外，還有一些血清腫瘤標(biāo)志物或組織分子標(biāo)志物在睪丸腫瘤中表達(dá)，但因其敏感性和特異性限制，未得到臨床的廣泛認(rèn)可和推廣應(yīng)用。另有些miRNA也在睪丸腫瘤診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)過程中被報(bào)道，但未得到廣泛臨床應(yīng)用。而近期較為熱點(diǎn)的外泌體及ctDNA等體液活檢指標(biāo)尚未見報(bào)道?？傮w來看，非精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)一種或者兩種腫瘤標(biāo)志物升高者可達(dá)90%，其中AFP升高占50%~70%，HCG升高者占40%~60%。精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高者僅30%左右。因此血清腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后判定等方面具有重要的價(jià)值。AFP、HCG、LDH推薦為必查指標(biāo)其他則為選查指標(biāo)。4、睪丸穿刺活檢經(jīng)陰囊睪丸穿刺活檢會(huì)增加局部復(fù)發(fā)的概率，而且其與根治性睪丸切除術(shù)相比，總體無轉(zhuǎn)移生存率及生存率無顯著差異。因此，這一檢查在睪丸腫瘤和隨訪過程中的作用一直未被大家所認(rèn)可，但在評(píng)估睪丸發(fā)育和生育功能方而存在一定價(jià)值。另外，懷疑對(duì)側(cè)睪丸存在原位癌時(shí)，推薦對(duì)側(cè)睪丸行穿刺活檢予以明確，但這一檢查并非適合所有人群，對(duì)于睪丸體積＜12ml，兒時(shí)患有隱睪或存在生精功能障礙者推薦進(jìn)行睪丸穿刺活檢。5、經(jīng)腹股溝探查與根治性睪丸切除術(shù)任何懷疑睪丸腫癌的患者均應(yīng)行經(jīng)腹股溝探查，將睪丸及其周圍筋膜完整拉出，確診者在內(nèi)環(huán)口處分離精索，高位結(jié)扎后切除睪丸。如果診斷尚不明確，可切除可疑病變部位行睪丸組織冷凍活檢。對(duì)于全身播散危及生命的患者，如果臨床高度懷疑睪丸癌且血清腫瘤標(biāo)志物升高。也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進(jìn)行上述根治性切除以便同時(shí)切除殘留病灶。6、保留睪丸手術(shù)總體來講，保留睪丸手術(shù)對(duì)于腫瘤控制存在一定風(fēng)險(xiǎn)。但是也有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤立睪丸腫瘤患者，如果其血清睪酮水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%可以考慮行保留睪丸手術(shù)。但是高達(dá)82%的患者出現(xiàn)睪丸原位癌，這些患者術(shù)后需要進(jìn)行輔助性放射治療(16~20Gy)。放療后會(huì)導(dǎo)致不育癥，孤立睪丸放療后出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞功能不全的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。因此，對(duì)于有生育要求的患者可考慮適當(dāng)延緩放療或者放療前冷凍存儲(chǔ)精液?？傊?，保留睪丸組織的手術(shù)一定要與患者本人和家屬充分溝通后方能進(jìn)行，而且尚無大宗病例報(bào)道或者臨床研究可證實(shí)其安全性和有效性。7、篩查盡管睪丸腫瘤的分期和預(yù)后與早期診斷有著密切的關(guān)系，但目前仍無有力證據(jù)證實(shí)睪丸腫瘤從早期篩查中獲益。目前臨床上尚無特異性很好的體液活檢指標(biāo)，因此，對(duì)于有臨床高危因素或者睪丸腫瘤家族史的人群，我們推薦進(jìn)行日常的自我體檢，增強(qiáng)自我健康管理意識(shí)對(duì)于懷疑睪丸腫痛的所有患者進(jìn)行陰囊彩超檢查。對(duì)于高度懷疑雙側(cè)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的患者進(jìn)行雙側(cè)睪丸穿刺活檢，并與患者商討病理結(jié)果。行睪丸根治性切除后進(jìn)行病理檢查以明確緊丸腫瘤局部浸潤(rùn)深度(病理分期)。對(duì)于因嚴(yán)重轉(zhuǎn)移而危及生命的患者可給于新輔助化療后行睪丸根治性切除。在行睪丸根治性切除前及術(shù)后5~7天檢查血清AFP、HCG、LDH等分子標(biāo)志物有助于腫瘤分期及預(yù)后判定。行CT增強(qiáng)檢查明確腹膜后縱隔鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)臟有無轉(zhuǎn)移瘤存在。建議有睪丸腫瘤家族史的人群及其家庭成員常規(guī)行睪丸自我體檢。2022年03月12日1616
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 概述 睪丸癌的發(fā)生部位是位于陰囊內(nèi)的睪丸，陰囊是陰莖下部松弛的囊狀皮膚。睪丸能夠產(chǎn)生雄性激素和用于生殖的精液。 睪丸癌比其他類型的癌癥罕見。但睪丸癌仍是?15 至 35 歲男性中常見的癌癥。 睪丸癌治愈率非常高，即使癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到睪丸以外的部位。根據(jù)睪丸癌的類型和進(jìn)展階段，您可能接受一種治療或聯(lián)合治療。 睪丸腫瘤示意圖，圖片來源于網(wǎng)絡(luò) 癥狀 睪丸癌的體征和癥狀包括： 任一側(cè)睪丸出現(xiàn)腫塊或腫大 陰囊有沉重感 腹部或腹股溝隱隱作痛 陰囊突然積液 睪丸或陰囊出現(xiàn)疼痛或不適 胸部增大或有壓痛 背痛 癌癥通常只侵襲一側(cè)睪丸。 如果您發(fā)現(xiàn)睪丸或腹股溝有任何疼痛、腫脹或腫塊，尤其是這些體征和癥狀持續(xù)時(shí)間超過兩周，請(qǐng)及時(shí)就診。 病因 在大多數(shù)病例中，睪丸癌的病因尚不明確。 研究表明，當(dāng)睪丸中的健康細(xì)胞發(fā)生改變時(shí)，就會(huì)發(fā)生睪丸癌。健康的細(xì)胞會(huì)以有序的方式生長(zhǎng)和分裂，以確保身體機(jī)能保持正常。但有時(shí)一些細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致這種生長(zhǎng)失去控制，即這些細(xì)胞即使在不需要新細(xì)胞時(shí)也會(huì)繼續(xù)分裂。不斷積聚的細(xì)胞會(huì)在睪丸中形成腫塊。 幾乎所有的睪丸癌都開始于生殖細(xì)胞，即睪丸中產(chǎn)生未成熟精子的細(xì)胞。導(dǎo)致生殖細(xì)胞異常并發(fā)展為癌癥的原因尚不清楚。 風(fēng)險(xiǎn)因素 可能增加睪丸癌的風(fēng)險(xiǎn)因素包括： 隱睪（隱睪癥）。胎兒發(fā)育時(shí)睪丸在腹部形成，通常出生前降至陰囊。睪丸從未下降的男性比睪丸正常下降的男性患睪丸癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。即使通過手術(shù)將睪丸移至陰囊，風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)升高。盡管如此，大多數(shù)患睪丸癌的男性并沒有隱睪病史。 睪丸發(fā)育異常。導(dǎo)致睪丸發(fā)育異常的狀況，如先天性睪丸發(fā)育不全綜合征，可能增加您患睪丸癌的風(fēng)險(xiǎn)。 家族史。如果您的家人患有睪丸癌，您可能有更高的風(fēng)險(xiǎn)。 年齡。睪丸癌影響青少年和更年輕的男性，特別是 15 到 35 歲之間的男性。但是，任何年齡段都可能得這個(gè)病。 種族。睪丸癌在白人男性中比在黑人男性中更常見。 預(yù)防 睪丸癌無法預(yù)防。 一些醫(yī)生會(huì)建議定期自查睪丸，以求在睪丸癌早期盡早識(shí)別睪丸癌。但醫(yī)生們沒有達(dá)成共識(shí)。如果您不確定睪丸自查是否適合自己，請(qǐng)咨詢醫(yī)生。 診斷 在某些情況下，男性可能在無意間或在自我檢查睪丸腫塊時(shí)發(fā)現(xiàn)自己患有睪丸癌。在其他情況下，醫(yī)生可能會(huì)在您常規(guī)體檢期間發(fā)現(xiàn)腫塊。 為了確定腫塊是否為睪丸癌，您的醫(yī)生可能建議： 超聲檢查。睪丸超聲檢查使用聲波來創(chuàng)建陰囊和睪丸圖像。在進(jìn)行超聲檢查期間，您須仰臥并伸開雙腿。然后醫(yī)生在您的陰囊上涂上透明的凝膠。用手持式探頭探查陰囊以制作超聲圖像。 超聲波檢查可幫助您的醫(yī)生確定任何睪丸腫塊的性質(zhì)，例如腫塊是實(shí)性還是囊性填充。超聲波還可以幫助醫(yī)生了解腫塊是在睪丸內(nèi)還是在睪丸外。 血液檢測(cè)。您的醫(yī)生可能會(huì)要求檢查血液中腫瘤標(biāo)志物的水平。腫瘤標(biāo)志物是血液中正常存在的物質(zhì)，但是在某些情況下，包括患睪丸癌時(shí)，這些物質(zhì)的水平可能升高。血液中高水平的腫瘤標(biāo)志物并不意味著您患有癌癥，但可以有助于醫(yī)生確診。 手術(shù)切除睪丸（經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)）。如果確定睪丸上的腫塊可能是癌變，則建議您手術(shù)切除睪丸。將對(duì)切除的睪丸進(jìn)行病理分析，以確定該腫塊是否是癌變。如果是，則為哪種類型的癌癥。 確定癌癥類型 將對(duì)提取的睪丸組織進(jìn)行分析以確定睪丸癌的類型。睪丸癌的類型決定了您的治療方法和預(yù)后。通常，睪丸癌有兩種類型： 精原細(xì)胞瘤。所有年齡段都可能發(fā)生精原細(xì)胞瘤，但如果是老年人患睪丸癌，則更有可能是精原細(xì)胞瘤。一般而言，精原細(xì)胞瘤不像非精原細(xì)胞瘤那樣嚴(yán)重。 非精原細(xì)胞瘤(nonseminomatous germ cell tumor, NSGCT)。非精原細(xì)胞瘤傾向于在生命早期階段發(fā)病并迅速生長(zhǎng)和擴(kuò)散。存在幾種不同類型的非精原細(xì)胞瘤，包括絨毛膜癌、胚胎癌、畸胎瘤和卵黃囊腫瘤。 癌癥分期 醫(yī)生確診后，下一步是確定癌癥程度（分期）。要確定癌癥是否已擴(kuò)散至睪丸以外部位，您可能要進(jìn)行： ·?電子計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描。CT 掃描能拍到一系列您腹部、胸部和骨盆的圖像。醫(yī)生會(huì)使用 CT 掃描來尋找有無淋巴結(jié)腫大等癌癥擴(kuò)散的跡象。 血液檢查。血液檢查是為了尋找升高的腫瘤標(biāo)志物，從而幫助醫(yī)生了解在摘除睪丸后，體內(nèi)是否還有癌殘留。有3種血清腫瘤標(biāo)志物在睪丸癌中有明確作用：甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、hCG的β亞基(β-hCG，因?yàn)棣羴喕鶠槎喾N垂體激素所共有)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)。80%-85%的NSGCT男性血清中AFP和/或β-hCG水平升高，即使無轉(zhuǎn)移灶也是如此。相比之下，不到20%的睪丸精原細(xì)胞瘤患者存在血清β-hCG水平升高，純精原細(xì)胞瘤患者的AFP未見升高。 完成這些檢查后，會(huì)對(duì)睪丸癌確定分期。分期有助于確定哪種治療方式最適合您。 睪丸癌的分期用數(shù)字 0 到 3 表示，其中最低的分期表示癌癥僅限于睪丸附近區(qū)域。到了第 3 期，則認(rèn)為是癌癥晚期，并且可能已經(jīng)擴(kuò)散到了身體其他部位，比如肺部。 精子的冷凍保存 如果睪丸癌男性希望保留生育力，應(yīng)在開始治療前考慮精液冷凍保存。 然而，需要考慮多個(gè)問題： ●睪丸腫瘤與性腺發(fā)育不全相關(guān)，大約50%的男性患者存在某種程度的基礎(chǔ)性生精功能受損。尚不清楚這些男性的性腺發(fā)育不全的病因；有研究已提出一些導(dǎo)致精子質(zhì)量低和睪丸癌的共同致病因素。 ●盡管存在以上異常，但與正常供者的精子相比，睪丸癌男性的精子并沒有對(duì)冷凍保存和解凍的影響更敏感。與非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤NSGCT患者相比，精原細(xì)胞瘤患者的精子質(zhì)量在冷凍保存前后可能都更好。 ●更新的輔助生殖技術(shù)和冷凍保存技術(shù)的改善，可能會(huì)使30%-60%的睪丸癌患者在將來實(shí)現(xiàn)生育。這些患者的孩子未見任何先天性異常。 ●并非所有男性都愿意進(jìn)行精子檢測(cè)或儲(chǔ)存。 ●能否進(jìn)行精子的冷凍保存受制于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)實(shí)力和相關(guān)政策，具體事宜需咨詢醫(yī)院的生殖醫(yī)學(xué)中心。 治療 睪丸癌治療的可選方案取決于若干因素，包括癌癥的類型和階段、您的整體健康狀況和您自己的偏好。 外科手術(shù) 用于治療睪丸癌的手術(shù)包括： 睪丸切除術(shù)（根治性腹股溝睪丸切除術(shù)）是主要治療方法，適用于幾乎所有階段和類型的睪丸癌。為了切除睪丸，外科醫(yī)生會(huì)在腹股溝開一個(gè)切口，然后通過切口摘除整個(gè)睪丸。 附近淋巴結(jié)切除術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）可通過腹部切口施行。雖然外科醫(yī)生會(huì)小心避免損害淋巴結(jié)周圍的神經(jīng)，但在某些情況下可能無法避免地?fù)p傷這些神經(jīng)。雖然神經(jīng)受損會(huì)導(dǎo)致射精困難，但不會(huì)影響勃起。 放射療法 放射療法使用 X 線等高能能量束來殺死癌細(xì)胞。放射療法期間，您躺在手術(shù)臺(tái)上，一臺(tái)大型機(jī)器圍繞您轉(zhuǎn)動(dòng)，將能量束精確對(duì)準(zhǔn)您的身體。 放射療法是有時(shí)會(huì)用于精原細(xì)胞瘤類型的睪丸癌患者的一種治療方案?？赡芙ㄗh在切除睪丸的手術(shù)后進(jìn)行放射療法。 副作用可能包括惡心和疲勞，以及腹部和腹股溝區(qū)域的皮膚發(fā)紅和刺激。放射療法還會(huì)暫時(shí)減少精子數(shù)量，可能會(huì)影響某些男性的生育能力。開始放射療法之前，請(qǐng)咨詢醫(yī)生保存精子的方案。 化療 化療使用藥物來殺死癌細(xì)胞?；熕幬飼?huì)分布到全身各處，以殺死可能從原始腫瘤轉(zhuǎn)移而來的癌細(xì)胞。 化療可能是您唯一的治療方法，醫(yī)生也可能在淋巴結(jié)切除手術(shù)前后建議您接受化療。 化療的副作用取決于您服用的具體藥物。請(qǐng)咨詢醫(yī)生可能會(huì)做什么。常見的副作用包括疲勞、惡心、脫發(fā)以及感染風(fēng)險(xiǎn)升高。有些藥物和治療方法可以減少化療的一些副作用。 化療還可能導(dǎo)致一些男性患上不孕不育癥，在某些情況下這可能是永久性的。開始化療之前，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢保存精子的方案。 就診前準(zhǔn)備 如果您在睪丸上發(fā)現(xiàn)腫塊，請(qǐng)預(yù)約泌尿外科醫(yī)生就診。 醫(yī)生可能會(huì)問您一些問題。準(zhǔn)備好回答這些問題，可以讓您有更多的時(shí)間詢問您想解決的其他問題。您的醫(yī)生可能會(huì)問： ·您何時(shí)開始出現(xiàn)癥狀？ ·您的癥狀是否已知持續(xù)存在還是偶爾出現(xiàn)？ ·您的癥狀有多嚴(yán)重？ ·有沒有任何因素會(huì)緩解您的癥狀？ ·有沒有任何因素會(huì)加重您的癥狀？ 對(duì)于睪丸癌，術(shù)前和術(shù)后一些要問醫(yī)生的基本問題包括： ·我是否患有睪丸癌？ ·我患有哪種類型的睪丸癌？ ·您是否可以給我解釋一下我的病理報(bào)告？ ·我的睪丸癌處于哪個(gè)分期？ ·我是否需要任何附加檢查？ ·我有哪些治療選項(xiàng)？ ·這種治療方法治愈我的睪丸癌的幾率如何？ ·每種治療選項(xiàng)的副作用和風(fēng)險(xiǎn)是什么？ ·您是否認(rèn)為有一種最適合我的治療方法？ ·就我這種情況，您對(duì)我的朋友或家人有什么建議？ ·我擔(dān)心自己將來的生育能力。在治療前我能為可能不孕不育做些什么？ 除了您已準(zhǔn)備要問醫(yī)生的問題外，就診期間，請(qǐng)隨時(shí)提出想到的問題。 李彬彬 佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月20日1920
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