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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床I期非精原細胞瘤的治療主要指對原發(fā)腫瘤進行根治性睪丸切除術后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細胞瘤患者有亞臨床轉移，可能在監(jiān)測期間復發(fā)。行輔助治療前應和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術的開展，臨床I期非精原細胞瘤睪丸切除術后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報道累計復發(fā)率約為30%，其中約80%的復發(fā)出現在隨訪的第1年，12%出現在第2年，6%出現在第3年，第4年和第5年減少到1%，此后更少。約35%的復發(fā)患者在復發(fā)時的血清腫瘤標志物處于正常水平，約60%的復發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁，但仍有11%的復發(fā)患者發(fā)現時腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術2年后的復發(fā)率為14%~48%。1996年2個周期BEP方案輔助化療開始進人臨床應用。之后，輔助化療主要用于高?；颊?有淋巴血管侵犯)。一項納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復發(fā)率約為2.7%，長期毒性較低。2個周期BEP方案輔助化療對于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特別是化療相關的心血管毒性反應，在選擇治療方案時應予以關注。2008年，一項比較保留神經的腹膜后淋巴結清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機對照研究公布了結果。輔助化療組的2年無復發(fā)生存率為99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手術組為92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI：2.52%~11.56%)，達到了研究主要終點。手術組出現復發(fā)的風險是化療組的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險因素(＞pT1)。一項比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結果顯示，對有淋巴血管侵犯的患者應采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后，有淋巴血管侵犯者復發(fā)率為3.2%，無淋巴血管侵犯者復發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結果顯示輔助化療可以預防90%以上的復發(fā)，重要的是隨訪3.3年后沒有出現復發(fā)。從2個周期減少到單周期的BEP方案化療進一步提高了風險-獲益比。3、基于危險因素評估的治療策略危險因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數項研究結果顯示根據危險因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近，最終治愈率均接近100%，因此將臨床I期非精原細胞瘤患者根據預測的復發(fā)風險進行分層治療是合理的。基于風險評估的治療策略具體指對于有危險因素的患者推薦輔助化療，對于沒有危險因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個周期BEP方案化療，但考慮到復發(fā)率較低(2%~3%)，挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近，目前推薦對于有危險因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復發(fā)后，推薦3個周期BEP方案化療。但作為解救方案，證據等級較低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內注射。每3周重復1次。4、腹膜后淋巴結清掃(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考慮到復發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高，以及輔助化療后復發(fā)率較低，腹膜后淋巴結清掃的地位有所下降。一項期隨機對照研究比較了腹膜后淋巴結清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效，結果顯示化療組更有優(yōu)勢，復發(fā)率低于腹膜后淋巴結清掃組。兩組之間生活質量評分沒有顯著差異。多中心研究顯示，腹膜后淋巴結清掃的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應激性潰瘍、切口感染等。因此，應在專業(yè)醫(yī)院由有經驗的手術醫(yī)師開展。18%~30%的患者經過腹膜后淋巴結清掃后發(fā)現轉移。如果腹膜后淋巴結清掃后未發(fā)現轉移，其中約10%會發(fā)生遠處轉移。如證實存在淋巴結轉移，但未行輔助化療，31%的患者將出現復發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉移性淋巴結中大量出現結外侵犯等特征，其復發(fā)風險較高。但這些特征的臨床價值有待進一步驗證，尚未廣泛用于臨床實踐。如果有指征行腹膜后淋巴結清掃術，應由有經驗的術者采用腹腔鏡或者機器人手術人路行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術。臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術后應告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結清掃)，包括各種治療方案的復發(fā)率和近遠期并發(fā)癥。對于臨床I期非精原細胞瘤患者。應根據有無危險因素選擇治療策略。IA期(pT1，無危險因素)：低?！绻颊咴敢馇乙缽男粤己每蛇x擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4)：高?！o予單周期BEP方案輔助化療，不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測，僅對高度有選擇的患者行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測，可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結清掃術。如果患者在監(jiān)測期間出現腫瘤標志物異常和(或)病變進展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據,IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結清掃術。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸生殖細胞腫瘤患者均應行根治性睪丸切除術。＜15%的I期精原細胞瘤患者有亞臨床轉移灶，通常位于腹膜后，如僅行睪丸切除術將會復發(fā)。行輔助治療前應和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個體化原則進行治療。1、監(jiān)測I期精原細胞瘤5年無復發(fā)生存率約為82.3%。研究結果顯示未經分層的患者中總體復發(fā)率約為16.8%。5年時的復發(fā)率為15%~20%，大部分復發(fā)首先出現于膈下腹主動脈旁淋巴結。對于低危患者(腫瘤直徑＜4cm且無睪丸網侵犯)采取監(jiān)測的手段，復發(fā)率可低達6%。根據IGCCCG分類，化療是監(jiān)測后復發(fā)的治療選擇之一。但是由于復發(fā)時腫瘤體積往往較小，70%的復發(fā)患者更適合單純放療，挽救性放療后復發(fā)患者可選擇化療。根據有經驗的中心數據，I期精原細胞瘤的總體腫瘤特異性生存率可達97%~100%。嚴密監(jiān)測的主要缺點是需要更頻繁的隨訪，特別是對于腹膜后淋巴結的重復影像學檢查。2、輔助化療對比單周期卡鉑輔助化療和輔助放療的研究顯示，兩者在復發(fā)率、無復發(fā)生存時間和隨訪4年后的生存率等方面無明顯差異。因此，單周期卡鉑化療(濃度-時間曲線下面積，AUC=7)也是I期精原細胞瘤的輔助治療選擇之一，計算方法單周期卡鉑劑量=7X[腎小球濾過率(GFR，m//min)+25]mg。2周期卡鉑化療可將復發(fā)率進一步降低1%~3%?？ㄣK輔助化療后3年的隨訪數據顯示復發(fā)率約為15%。3、輔助放療精原細胞瘤對于放療極度敏感。總劑量20~24Gy的輔助放療將使復發(fā)率降低到1%~3%。不推薦預防性縱隔照射。關于放療的劑量，比較20Gy對比30Gy的研究結果顯示兩者在復發(fā)率方面無差異。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率＜2%，輕度慢性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，輕度急性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為60%。輔助放療的主要缺陷是增加放射野內繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風險。輔助放療期間必須注意陰囊防護，避免對側睪丸受到放射損傷。4、基于危險因素評估的治療策略根據腫瘤是否＞4cm和有無基質睪丸網侵犯，I期精原細胞瘤患者的隱匿性轉移風險可分為高危和低危兩組。具備兩種危險因素的患者伴隱匿性轉移的風險為32%，兩者均無的患者伴隱匿性轉移的風險為12%。這兩種危險因素首先由回顧性分析中發(fā)現，接著在前瞻性研究中被證實。一項前瞻性研究對于低危患者采取監(jiān)測，對于高?；颊呓o予2個周期卡鉑輔助化療。結果顯示，卡鉑輔助化療使高?；颊邚桶l(fā)風險降低約60%。之前的研究顯示低?；颊?年復發(fā)風險較低，為6%~15%。高?；颊呓邮?個療程卡鉑輔助化療后，經過34個月的隨訪平均復發(fā)率為1.4%~3.2%。但目前支持基于危險因素評估的治療策略的證據等級較低。應充分告知患者所有的治療選項，包括監(jiān)測或輔助化療，以及名種治療造項的復發(fā)概率和近遠期并發(fā)癥。如果患者依從性良好可對pT1-2患者采取嚴密監(jiān)測，監(jiān)測方案見睪丸精原細胞瘤隨訪部分。如果考慮輔助化療應選擇單周期卡鉑化療方案(濃度一時間曲線下面積，AUC=7)。低危(無危險因素)患者不需要輔助治療。不推薦將放療作為輔助治療。2022年03月12日2962
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 得了腫瘤哪種治療方式更好？我們治療腫瘤的有主要的三個手段，第一是手術，第二是放療，第三是化療，實際上不同的這種腫瘤呢，它的治療的首要手段是不一樣的，比如說一個早期的腎癌，它最主要的手段呢，應該是手術，那如果是一個睪丸腫瘤的話，那可能它的主要手段呢是一個化療，因為化療能夠治愈睪丸腫瘤。 那如果是一個前列腺癌，那可能是選擇手術還是選擇這種放療呢？這時候是根據不同的這種疾病不同的分析來選擇的，比如說是一個早期的前列腺癌。 患者呢，又比較年輕，這時候我們呢，通常會給他建議他手術，那如果患者他的心臟功能不好，或者肺功能不好，我們在給他手術的時候，可能會存在手術風險，那這時候呢，那選擇放療呢，也是一個很好的選擇，因為放療也幾乎能達到一個手術治愈的目的。不同的腫瘤呢，在選擇手術放療還是化療呢，是根據腫瘤的這種病理類型分析的早晚，不同的年齡個體化差異而去做出選擇的。搜索北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2022年01月22日558
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次一提到“腫瘤”，很多年輕人會覺得這都是老年朋友才會出現的疾病，往往都會不在意，但是近幾年，腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯，就比如，我們今天要了解的“睪丸腫瘤”，什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎？ 一、什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌，并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據腫瘤的組成細胞來源，可將睪丸腫瘤分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，其中95%的是惡性腫瘤，但仍有少部分是良性腫瘤，如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)？目前的發(fā)病率是怎樣的？睪丸腫瘤可累及各年齡段男性，最常見于20~40歲，確診時患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實體惡性腫瘤；在15~19歲青少年男性中，是第二常見的癌癥（僅次于白血?。?；在71歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000，且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象？多數患者早期無明顯癥狀，早期表現最常見的是無痛性腫塊，少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現。四、睪丸腫瘤的臨床表現和癥狀有哪些？最常見的臨床表現是無痛性睪丸腫塊，這類患者多為偶然間發(fā)現睪丸腫塊，或在行陰囊彩超時偶然發(fā)現，或因不育就診查體時發(fā)現。此外，部分患者可表現為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀，這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內部缺血壞死、局部壓迫等相關。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現，這多見于Leydig細胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同？（區(qū)別于炎性結節(jié)、囊腫等）炎性結節(jié)：通常由感染所致，常引起陰囊疼痛，表現為逐漸發(fā)作，伴或不伴有陰囊腫脹，查體時可見陰囊腫脹和附睪壓痛，抬高陰囊可緩解癥狀；可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液：表現為陰囊腫脹，通常無痛，可通過陰囊透光試驗、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些？近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高，進展期惡性腫瘤經過治療也能取得較好的預后，僅少數患者因進展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中，生育力的喪失，及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會進行怎樣的治療？術前超聲檢查（包括超聲造影）、腫瘤標記物檢驗、術中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤，可行保留睪丸的腫瘤切除術。對于睪丸惡性腫瘤，經腹股溝根治性睪丸切除術是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者，若為孤立性睪丸腫瘤、對側睪丸無功能或雙側睪丸腫瘤，經過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術。術前精液精子凍存、術中進行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術后輔助化療、放療是預防復發(fā)或進展的重要舉措，可提高術后生存率。八、對于睪丸腫瘤，市民朋友有沒有辦法在家自查？市民朋友在家里可以進行睪丸自檢，可在熱水浴或淋浴后進行。①將陰莖拉離身體，觀察雙側睪丸是否有腫塊或腫脹；②用拇指和食指輕輕滾動檢查整個睪丸，感覺是否有腫塊、腫脹、不適；③檢查雙側腹股溝區(qū)域，觸診是否有壓痛、腫塊（腫大的淋巴結）。若發(fā)現有腫塊（質硬）、腫脹或疼痛，或其他的睪丸改變，應及時就診。2021年04月28日1738
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葉云林副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸腫瘤是2歲以前兒童和中青年最常見的實體瘤，但發(fā)病率并不是很高（0.1-1/10萬）。因其少見，很多醫(yī)療中心的認識還不全面，診治常規(guī)也不統(tǒng)一，同時存在不規(guī)范的風險，譬如：睪丸癌的誤診（當做睪丸附睪炎抗感染治療）、經陰囊切除、活檢、穿刺（導致后續(xù)治療效果變差），以及后續(xù)的輔助治療后隨訪追蹤。一、診斷兒童和中青年是睪丸腫瘤的高發(fā)人群，兒童尚在父母的悉心照顧下，出現睪丸腫大，大多能及時就醫(yī)，發(fā)現時大多是早期，腫瘤也還比較小，有不少是良性腫瘤；青少年因為害羞，不少是腫瘤異常腫大，被家人發(fā)現后才來就醫(yī)的---有的甚至是出現轉移癥狀咯血、腹痛才來就醫(yī)；當然也有一些被當做睪丸附睪炎治療，推遲手術時間1-2周，這個對治療效果一般影響不大。所以，一旦出現睪丸腫物，做個簡單的陰囊彩超是必須的，能夠有效的鑒別腫瘤和炎癥，確定腫瘤的位置和大小，對良惡性的判斷也十分重要。另外，睪丸癌相關的腫瘤標志物也是必須檢查，有助于腫瘤的診斷和追蹤隨訪；一旦確定是惡性腫瘤，胸腹部CT或MR可以進一步評估是否存在轉移的病灶。二、治療根據術前檢查的評估，大致分為良性腫瘤，可疑良性腫瘤，惡性腫瘤。良性腫瘤：經腹股溝切口，睪丸腫瘤剜除術，保留正常睪丸，術中快速冰凍病理檢查再次確認，結束手術，待術后石蠟病理切片最終確認。可疑良性腫瘤：經腹股溝切口，睪丸腫瘤切除術（周圍有正常睪丸組織包裹），保留正常睪丸，術中快速冰凍病理檢查再次確認（良性則保留睪丸；可疑惡性則切除睪丸，行根治術），結束手術，待術后石蠟病理切片最終確認。惡性腫瘤：經腹股溝的睪丸癌根治術，鞘膜外完整切除睪丸及精索，直達內環(huán)口。根據術后石蠟病理結果和影像學檢查（CT/MR），確定分類、分期、分級以及其他危險因素，制定進一步治療方案（腹膜后淋巴結清掃、放療、化療、觀察）。三、隨訪良性腫瘤：主要隨訪是否存在術后睪丸萎縮的問題，良性腫瘤復發(fā)的機會極少。睪丸癌：根據病理類型、分期等不同，治療不一樣，但均需長期隨訪，可以盡早發(fā)現腫瘤的復發(fā)轉移。值得一提的是：睪丸癌即使復發(fā)、轉移，綜合治療的效果依然非常好，90%可以治愈，希望大家（尤其是患兒家屬）不要輕易放棄，化療的副作用遠沒有大家想象的那么恐怖。橫紋肌肉瘤：比較常見的間葉來源的惡性睪丸腫瘤，發(fā)病率更低，惡性度較高，需要比較復雜的綜合治療，密切隨訪。2021年12月31日2244
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進行了再次更新。因此，在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍本，結合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關疾病進行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現代醫(yī)療技術的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌，并且癌細胞已擴散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側的睪丸后，經過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結良緣，與當時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護，我們對于這位自行車之神的診療細節(jié)難知其詳，但借著這個醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實體腫瘤。絕大多數睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側惡性病變，其中生殖細胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細胞瘤，包括了間質細胞瘤及支持細胞瘤等。生殖細胞腫瘤中近半為精原細胞瘤；非精原細胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導致腫瘤發(fā)生機會比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風險也越高，因此盡早發(fā)現并治療隱睪是預防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術可能并不降低已經升高的惡變風險，但可以使相應風險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個月為治療的最佳時間，而最晚則不應超過18個月，并且在手術歸位后也應該定期進行睪丸的自查，如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時實性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結合超聲檢查，絕大多數典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內外淋巴結及肺部、肝臟等遠隔器官轉移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標志物水平；3）當有骨痛癥狀時，需行骨掃描等檢查排除骨轉移；4）當存在可疑的腦轉移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉移等高危因素時，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標志物對睪丸腫瘤的診療及預后判斷有重要的參考價值。總體而言。只有約30%的精原細胞瘤有腫瘤標志物升高，而高達90%的非精原細胞瘤可出現瘤標升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關聯較小，但LDH升高往往提示腫瘤負荷高，可發(fā)生于約80%的進展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應切除病變睪丸，之后根據病理TNM分期和瘤標水平（S）將睪丸癌分為三期以指導進一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠處轉移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠處轉移（M0）但有區(qū)域淋巴結轉移（N1-3）的患者，瘤標可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結轉移不超過5個，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結轉移超過5個，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結大于5cm（N3）的定為2B。而出現遠處轉移(M1)的即進入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉移（M1a）且瘤標正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現淋巴轉移（N1-3或M1a）并有瘤標中度升高（S2），而只要出現遠隔器官轉移（M1b）或淋巴轉移（N1-3或M1a）并有瘤標嚴重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯合化療。 非精原細胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?；颊?，可僅進行密切監(jiān)測或進行單周期聯合化療，而1B期者則主張進行單周期聯合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進行保留神經的腹膜后淋巴清掃術，在經驗豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進行。對于2A及2B期非精原細胞瘤，3-4個周期的聯合化療及保留神經的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標正常的患者首選淋巴清掃術，而對于瘤標升高者則推薦首先化療，其后進行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細胞瘤，進展至2C及3期的中晚期患者都應先行3-4周期的聯合化療，隨后后進行影像學及腫瘤標志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進一步的補救性放、化療或手術。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高的1S期患者，也應視為腫瘤持續(xù)存在或進展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅持規(guī)范的隨訪，根據病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進行每2-6個月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月，而5年以后多數患者保持每年1次的隨訪即可。經過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細胞瘤及非精原細胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術的不斷進步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現。 （杜躍軍）2020年11月21日5754
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黃煜華醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 腫瘤，是人類健康的天敵，是奪去無數生命的惡魔。精子，是孕育子代的火種，是延續(xù)生命的希望。睪丸是精子發(fā)生的舞臺，當這里出現了腫瘤，變成了生與死之間的糾結和交織。 睪丸腫瘤在一般人群中的發(fā)病率為5/100000，是20-35歲育齡男性最?；嫉哪[瘤之一，這個年齡段的男性可能正準備或者還沒孕育子代，睪丸腫瘤的出現，對于他們無疑是一個巨大的打擊。對于不育和精液異常的男性人群，睪丸腫瘤發(fā)生風險高于一般人，這無疑是雪上加霜。 對于睪丸腫瘤，一般采用經腹股溝的根治性切除術。然而，睪丸有著分泌雄激素等功能，并且在生育上面起著舉足輕重的作用，有時候單純的根治手術并不一定能夠滿足睪丸腫瘤患者的需求。因此，對于睪丸良性腫瘤，或是孤立性睪丸的惡性腫瘤，或是對側睪丸無功能的睪丸惡性腫瘤，在嚴格把握適應征、充分征得患者知情同意的前提下，可以考慮采取睪丸的部分切除術。 對于泌尿外科醫(yī)生而言，部分切除術這個詞其實并不陌生，目前有不少腎癌患者都接受了腎部分切除術來治療腎癌，保留部分腎臟的功能，而睪丸腫瘤的部分切除術也是與之類似。但是，腫瘤的治療前提畢竟還是完整切除腫瘤，那么切多少、切哪里和怎么切就成了一大難題。另外，睪丸血供豐富，如果止血不夠徹底則容易出現血腫，過度止血又會過度損傷剩余組織，影響后續(xù)的內分泌和外分泌功能；部分睪丸惡性腫瘤患者同時患有無精子癥，他們的精液中很可能自始至終都不會出現精子，而后續(xù)的放化療可能會對他們的生精功能造成進一步的影響，精子獲取困難重重；通過顯微取精術獲取的精子，可能數量很少，形態(tài)和活力不夠理想，它們的凍存也是一個難題?！? 作為男科醫(yī)生的向導，超聲一直在男科診療中起著舉足輕重的作用，而當一位男科醫(yī)生掌握了超聲技術，無疑就是為自己開了第一只“天眼”，在術前精確評估，術中精確切除。而顯微鏡，則是男科醫(yī)生的第二只天眼，它能讓男科醫(yī)生仔細觀察手術區(qū)域和器官，做到精準切除、精細止血，將損傷最小化。通過術前的超聲，我們可以仔細評估腫瘤的大小和位置，一來是判斷是否適合部分切除，二來則可以對睪丸腫瘤大致定位，再在充分暴露睪丸后，結合術中超聲在白膜標記出切口位置。而在顯微鏡的指引下，我們可以很清晰的看清楚睪丸，從而讓腫瘤能夠附帶周圍少量正常組織被完整切除，在避免腫瘤殘留的情況下保留部分正常睪丸組織，之后若是術中冰凍正面切緣確實沒有腫瘤殘留，就可以在顯微鏡下精細止血，最大限度的保護剩下的睪丸組織，保留睪丸功能?！? 若是合并無精子癥，則在切除睪丸腫瘤的同時，還可以用顯微鏡去觀察睪丸里面的生精小管，將較飽滿的生精小管取出、剪碎，將里面的精子或生精細胞進行觀察和培養(yǎng)，并且利用生育力保存技術進行凍存，作為患者的一道保險，保證后續(xù)的輔助生殖。 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿中心男科團隊在李錚教授的帶領下，長期奮斗于顯微男科、微創(chuàng)男科、整形男科和康復男科四大領域，熟練掌握顯微外科、男科超聲和生育力保存的技術，并將各項技術相結合，用于保障和提高男性健康。對于睪丸腫瘤的患者，上海市一男科團隊在充分考慮其腫瘤根治、生育需求和心理健康之后，征得患者充分的知情同意，已經完成數例睪丸腫瘤精準切除術。 睪丸腫瘤剜除術，旨在盡可能保留睪丸的內分泌和外分泌功能，盡可能提高患者的生育力、性功能等各方面的功能，提高其生活治療，但是也要面臨腫瘤殘余、進一步發(fā)展或遠處轉移等風險，需要嚴格把握手術指征，并且手術的進行有賴于手術顯微鏡、雙極電凝等先進的設備和熟練的顯微外科技術，獲取精子后又必須進行生育力保存或輔助生殖技術，需要實驗室有成熟的精子冷凍技術。只有完成術前的全面評估和知情同意、術中的精細操作，術后的精心護理，才能讓患者術后得到了良好的恢復，并且盡可能地改善了他們的生育結局。 作者簡介：黃煜華，浙江溫州人，博士，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)師，畢業(yè)于上海交通大學醫(yī)學院，主要研究方向為無精子癥規(guī)范化診療和男性不育顯微外科，參與《無精子癥規(guī)范化診療專家共識》、《勃起功能障礙專家共識》等論著的編寫。 泌尿男科專病門診時間：周三全天 門診地址：上海市虹口區(qū)武進路86號2020年11月16日1143
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