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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床I期非精原細胞瘤的治療主要指對原發(fā)腫瘤進行根治性睪丸切除術(shù)后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移,可能在監(jiān)測期間復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通,告知可能的獲益和損害,按照個體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術(shù)的開展,臨床I期非精原細胞瘤睪丸切除術(shù)后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報道累計復(fù)發(fā)率約為30%,其中約80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年,12%出現(xiàn)在第2年,6%出現(xiàn)在第3年,第4年和第5年減少到1%,此后更少。約35%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時的血清腫瘤標(biāo)志物處于正常水平,約60%的復(fù)發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁,但仍有11%的復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術(shù)2年后的復(fù)發(fā)率為14%~48%。1996年2個周期BEP方案輔助化療開始進人臨床應(yīng)用。之后,輔助化療主要用于高危患者(有淋巴血管侵犯)。一項納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復(fù)發(fā)率約為2.7%,長期毒性較低。2個周期BEP方案輔助化療對于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠期(>20年)副作用目前仍不清楚,特別是化療相關(guān)的心血管毒性反應(yīng),在選擇治療方案時應(yīng)予以關(guān)注。2008年,一項比較保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機對照研究公布了結(jié)果。輔助化療組的2年無復(fù)發(fā)生存率為99.41%(C1:95.87%~99.92%),而手術(shù)組為92.37%(CI:87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI:2.52%~11.56%),達到了研究主要終點。手術(shù)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險是化療組的7.937倍(CI:1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險因素(>pT1)。一項比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結(jié)果顯示,對有淋巴血管侵犯的患者應(yīng)采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后,有淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為3.2%,無淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復(fù)發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結(jié)果顯示輔助化療可以預(yù)防90%以上的復(fù)發(fā),重要的是隨訪3.3年后沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從2個周期減少到單周期的BEP方案化療進一步提高了風(fēng)險-獲益比。3、基于危險因素評估的治療策略危險因素主要指是否有淋巴血管侵犯,也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數(shù)項研究結(jié)果顯示根據(jù)危險因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近,最終治愈率均接近100%,因此將臨床I期非精原細胞瘤患者根據(jù)預(yù)測的復(fù)發(fā)風(fēng)險進行分層治療是合理的?;陲L(fēng)險評估的治療策略具體指對于有危險因素的患者推薦輔助化療,對于沒有危險因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個周期BEP方案化療,但考慮到復(fù)發(fā)率較低(2%~3%),挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近,目前推薦對于有危險因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復(fù)發(fā)后,推薦3個周期BEP方案化療。但作為解救方案,證據(jù)等級較低。BEP方案:DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注,依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注,BLM30mg第2、9、16天肌內(nèi)注射。每3周重復(fù)1次。4、腹膜后淋巴結(jié)清掃(Retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)考慮到復(fù)發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高,以及輔助化療后復(fù)發(fā)率較低,腹膜后淋巴結(jié)清掃的地位有所下降。一項期隨機對照研究比較了腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效,結(jié)果顯示化療組更有優(yōu)勢,復(fù)發(fā)率低于腹膜后淋巴結(jié)清掃組。兩組之間生活質(zhì)量評分沒有顯著差異。多中心研究顯示,腹膜后淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應(yīng)激性潰瘍、切口感染等。因此,應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師開展。18%~30%的患者經(jīng)過腹膜后淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果腹膜后淋巴結(jié)清掃后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,其中約10%會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。如證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但未行輔助化療,31%的患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中大量出現(xiàn)結(jié)外侵犯等特征,其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。但這些特征的臨床價值有待進一步驗證,尚未廣泛用于臨床實踐。如果有指征行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),應(yīng)由有經(jīng)驗的術(shù)者采用腹腔鏡或者機器人手術(shù)人路行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后應(yīng)告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃),包括各種治療方案的復(fù)發(fā)率和近遠期并發(fā)癥。對于臨床I期非精原細胞瘤患者。應(yīng)根據(jù)有無危險因素選擇治療策略。IA期(pT1,無危險因素):低?!绻颊咴敢馇乙缽男粤己每蛇x擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4):高危—給予單周期BEP方案輔助化療,不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測,僅對高度有選擇的患者行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測,可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者在監(jiān)測期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常和(或)病變進展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據(jù),IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸生殖細胞腫瘤患者均應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)。<15%的I期精原細胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移灶,通常位于腹膜后,如僅行睪丸切除術(shù)將會復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通,告知可能的獲益和損害,按照個體化原則進行治療。1、監(jiān)測I期精原細胞瘤5年無復(fù)發(fā)生存率約為82.3%。研究結(jié)果顯示未經(jīng)分層的患者中總體復(fù)發(fā)率約為16.8%。5年時的復(fù)發(fā)率為15%~20%,大部分復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)于膈下腹主動脈旁淋巴結(jié)。對于低?;颊?腫瘤直徑<4cm且無睪丸網(wǎng)侵犯)采取監(jiān)測的手段,復(fù)發(fā)率可低達6%。根據(jù)IGCCCG分類,化療是監(jiān)測后復(fù)發(fā)的治療選擇之一。但是由于復(fù)發(fā)時腫瘤體積往往較小,70%的復(fù)發(fā)患者更適合單純放療,挽救性放療后復(fù)發(fā)患者可選擇化療。根據(jù)有經(jīng)驗的中心數(shù)據(jù),I期精原細胞瘤的總體腫瘤特異性生存率可達97%~100%。嚴密監(jiān)測的主要缺點是需要更頻繁的隨訪,特別是對于腹膜后淋巴結(jié)的重復(fù)影像學(xué)檢查。2、輔助化療對比單周期卡鉑輔助化療和輔助放療的研究顯示,兩者在復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存時間和隨訪4年后的生存率等方面無明顯差異。因此,單周期卡鉑化療(濃度-時間曲線下面積,AUC=7)也是I期精原細胞瘤的輔助治療選擇之一,計算方法單周期卡鉑劑量=7X[腎小球濾過率(GFR,m//min)+25]mg。2周期卡鉑化療可將復(fù)發(fā)率進一步降低1%~3%??ㄣK輔助化療后3年的隨訪數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率約為15%。3、輔助放療精原細胞瘤對于放療極度敏感??倓┝?0~24Gy的輔助放療將使復(fù)發(fā)率降低到1%~3%。不推薦預(yù)防性縱隔照射。關(guān)于放療的劑量,比較20Gy對比30Gy的研究結(jié)果顯示兩者在復(fù)發(fā)率方面無差異。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率<2%,輕度慢性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為5%,輕度急性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為60%。輔助放療的主要缺陷是增加放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。輔助放療期間必須注意陰囊防護,避免對側(cè)睪丸受到放射損傷。4、基于危險因素評估的治療策略根據(jù)腫瘤是否>4cm和有無基質(zhì)睪丸網(wǎng)侵犯,I期精原細胞瘤患者的隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險可分為高危和低危兩組。具備兩種危險因素的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為32%,兩者均無的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為12%。這兩種危險因素首先由回顧性分析中發(fā)現(xiàn),接著在前瞻性研究中被證實。一項前瞻性研究對于低?;颊卟扇”O(jiān)測,對于高?;颊呓o予2個周期卡鉑輔助化療。結(jié)果顯示,卡鉑輔助化療使高?;颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險降低約60%。之前的研究顯示低?;颊?年復(fù)發(fā)風(fēng)險較低,為6%~15%。高危患者接受2個療程卡鉑輔助化療后,經(jīng)過34個月的隨訪平均復(fù)發(fā)率為1.4%~3.2%。但目前支持基于危險因素評估的治療策略的證據(jù)等級較低。應(yīng)充分告知患者所有的治療選項,包括監(jiān)測或輔助化療,以及名種治療造項的復(fù)發(fā)概率和近遠期并發(fā)癥。如果患者依從性良好可對pT1-2患者采取嚴密監(jiān)測,監(jiān)測方案見睪丸精原細胞瘤隨訪部分。如果考慮輔助化療應(yīng)選擇單周期卡鉑化療方案(濃度一時間曲線下面積,AUC=7)。低危(無危險因素)患者不需要輔助治療。不推薦將放療作為輔助治療。2022年03月12日
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 得了腫瘤哪種治療方式更好?我們治療腫瘤的有主要的三個手段,第一是手術(shù),第二是放療,第三是化療,實際上不同的這種腫瘤呢,它的治療的首要手段是不一樣的,比如說一個早期的腎癌,它最主要的手段呢,應(yīng)該是手術(shù),那如果是一個睪丸腫瘤的話,那可能它的主要手段呢是一個化療,因為化療能夠治愈睪丸腫瘤。 那如果是一個前列腺癌,那可能是選擇手術(shù)還是選擇這種放療呢?這時候是根據(jù)不同的這種疾病不同的分析來選擇的,比如說是一個早期的前列腺癌。 患者呢,又比較年輕,這時候我們呢,通常會給他建議他手術(shù),那如果患者他的心臟功能不好,或者肺功能不好,我們在給他手術(shù)的時候,可能會存在手術(shù)風(fēng)險,那這時候呢,那選擇放療呢,也是一個很好的選擇,因為放療也幾乎能達到一個手術(shù)治愈的目的。不同的腫瘤呢,在選擇手術(shù)放療還是化療呢,是根據(jù)腫瘤的這種病理類型分析的早晚,不同的年齡個體化差異而去做出選擇的。搜索北種杜鵬,了解更多泌尿系科普知識。2022年01月22日
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 男科 每次一提到“腫瘤”,很多年輕人會覺得這都是老年朋友才會出現(xiàn)的疾病,往往都會不在意,但是近幾年,腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯,就比如,我們今天要了解的“睪丸腫瘤”,什么是睪丸腫瘤?睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎? 一、什么是睪丸腫瘤?睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌,并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組成細胞來源,可將睪丸腫瘤分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤,其中95%的是惡性腫瘤,但仍有少部分是良性腫瘤,如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等,此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)?目前的發(fā)病率是怎樣的?睪丸腫瘤可累及各年齡段男性,最常見于20~40歲,確診時患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實體惡性腫瘤;在15~19歲青少年男性中,是第二常見的癌癥(僅次于白血?。辉?1歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000,且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象?多數(shù)患者早期無明顯癥狀,早期表現(xiàn)最常見的是無痛性腫塊,少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現(xiàn)。四、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些?最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸腫塊,這類患者多為偶然間發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊,或在行陰囊彩超時偶然發(fā)現(xiàn),或因不育就診查體時發(fā)現(xiàn)。此外,部分患者可表現(xiàn)為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀,這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內(nèi)部缺血壞死、局部壓迫等相關(guān)。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現(xiàn),這多見于Leydig細胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同?(區(qū)別于炎性結(jié)節(jié)、囊腫等)炎性結(jié)節(jié):通常由感染所致,常引起陰囊疼痛,表現(xiàn)為逐漸發(fā)作,伴或不伴有陰囊腫脹,查體時可見陰囊腫脹和附睪壓痛,抬高陰囊可緩解癥狀;可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液:表現(xiàn)為陰囊腫脹,通常無痛,可通過陰囊透光試驗、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些?近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高,進展期惡性腫瘤經(jīng)過治療也能取得較好的預(yù)后,僅少數(shù)患者因進展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中,生育力的喪失,及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會進行怎樣的治療?術(shù)前超聲檢查(包括超聲造影)、腫瘤標(biāo)記物檢驗、術(shù)中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤,可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。對于睪丸惡性腫瘤,經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者,若為孤立性睪丸腫瘤、對側(cè)睪丸無功能或雙側(cè)睪丸腫瘤,經(jīng)過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前精液精子凍存、術(shù)中進行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術(shù)后輔助化療、放療是預(yù)防復(fù)發(fā)或進展的重要舉措,可提高術(shù)后生存率。八、對于睪丸腫瘤,市民朋友有沒有辦法在家自查?市民朋友在家里可以進行睪丸自檢,可在熱水浴或淋浴后進行。①將陰莖拉離身體,觀察雙側(cè)睪丸是否有腫塊或腫脹;②用拇指和食指輕輕滾動檢查整個睪丸,感覺是否有腫塊、腫脹、不適;③檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域,觸診是否有壓痛、腫塊(腫大的淋巴結(jié))。若發(fā)現(xiàn)有腫塊(質(zhì)硬)、腫脹或疼痛,或其他的睪丸改變,應(yīng)及時就診。2021年04月28日
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葉云林副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸腫瘤是2歲以前兒童和中青年最常見的實體瘤,但發(fā)病率并不是很高(0.1-1/10萬)。因其少見,很多醫(yī)療中心的認識還不全面,診治常規(guī)也不統(tǒng)一,同時存在不規(guī)范的風(fēng)險,譬如:睪丸癌的誤診(當(dāng)做睪丸附睪炎抗感染治療)、經(jīng)陰囊切除、活檢、穿刺(導(dǎo)致后續(xù)治療效果變差),以及后續(xù)的輔助治療后隨訪追蹤。一、診斷兒童和中青年是睪丸腫瘤的高發(fā)人群,兒童尚在父母的悉心照顧下,出現(xiàn)睪丸腫大,大多能及時就醫(yī),發(fā)現(xiàn)時大多是早期,腫瘤也還比較小,有不少是良性腫瘤;青少年因為害羞,不少是腫瘤異常腫大,被家人發(fā)現(xiàn)后才來就醫(yī)的---有的甚至是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀咯血、腹痛才來就醫(yī);當(dāng)然也有一些被當(dāng)做睪丸附睪炎治療,推遲手術(shù)時間1-2周,這個對治療效果一般影響不大。所以,一旦出現(xiàn)睪丸腫物,做個簡單的陰囊彩超是必須的,能夠有效的鑒別腫瘤和炎癥,確定腫瘤的位置和大小,對良惡性的判斷也十分重要。另外,睪丸癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物也是必須檢查,有助于腫瘤的診斷和追蹤隨訪;一旦確定是惡性腫瘤,胸腹部CT或MR可以進一步評估是否存在轉(zhuǎn)移的病灶。二、治療根據(jù)術(shù)前檢查的評估,大致分為良性腫瘤,可疑良性腫瘤,惡性腫瘤。良性腫瘤:經(jīng)腹股溝切口,睪丸腫瘤剜除術(shù),保留正常睪丸,術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認,結(jié)束手術(shù),待術(shù)后石蠟病理切片最終確認??梢闪夹阅[瘤:經(jīng)腹股溝切口,睪丸腫瘤切除術(shù)(周圍有正常睪丸組織包裹),保留正常睪丸,術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認(良性則保留睪丸;可疑惡性則切除睪丸,行根治術(shù)),結(jié)束手術(shù),待術(shù)后石蠟病理切片最終確認。惡性腫瘤:經(jīng)腹股溝的睪丸癌根治術(shù),鞘膜外完整切除睪丸及精索,直達內(nèi)環(huán)口。根據(jù)術(shù)后石蠟病理結(jié)果和影像學(xué)檢查(CT/MR),確定分類、分期、分級以及其他危險因素,制定進一步治療方案(腹膜后淋巴結(jié)清掃、放療、化療、觀察)。三、隨訪良性腫瘤:主要隨訪是否存在術(shù)后睪丸萎縮的問題,良性腫瘤復(fù)發(fā)的機會極少。睪丸癌:根據(jù)病理類型、分期等不同,治療不一樣,但均需長期隨訪,可以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。值得一提的是:睪丸癌即使復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,綜合治療的效果依然非常好,90%可以治愈,希望大家(尤其是患兒家屬)不要輕易放棄,化療的副作用遠沒有大家想象的那么恐怖。橫紋肌肉瘤:比較常見的間葉來源的惡性睪丸腫瘤,發(fā)病率更低,惡性度較高,需要比較復(fù)雜的綜合治療,密切隨訪。2021年12月31日
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際,欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布,時隔6年,繼2014版之后我們自己的指南終于進行了再次更新。因此,在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南,而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍本,結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩,出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段,無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌,重返賽場并勇奪自行車運動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌,并且癌細胞已擴散到了肺部和大腦,甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后,經(jīng)過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng),阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場,并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣,與當(dāng)時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子,通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護,我們對于這位自行車之神的診療細節(jié)難知其詳,但借著這個醫(yī)療奇跡,我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見,僅占全部男性實體腫瘤的近1%,但是它又是20-34歲男性最常見的實體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的,罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤,主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變,其中生殖細胞腫瘤約占95%,其余為非生殖細胞瘤,包括了間質(zhì)細胞瘤及支持細胞瘤等。生殖細胞腫瘤中近半為精原細胞瘤;非精原細胞瘤比較少見,但惡性程度相對也更高,其主要類型包括胚胎性癌(20%~30%)、畸胎瘤(10%)及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型,其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明,外部高危因素中以隱睪最為明確,隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機會比正常人大10倍以上,隱睪的位置越高、治療越晚,其致癌風(fēng)險也越高,因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風(fēng)險,但可以使相應(yīng)風(fēng)險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此,對于隱睪患兒,出生后6-12個月為治療的最佳時間,而最晚則不應(yīng)超過18個月,并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進行睪丸的自查,如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同,體格檢查時實性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小,在光源的抵近照射下也不易透光,結(jié)合超聲檢查,絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外,為準(zhǔn)確分期,臨床上還推薦以下檢查:1)腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠隔器官轉(zhuǎn)移;2)睪丸切除前后甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及乳酸脫氫酶(LDH)等血清腫瘤標(biāo)志物水平;3)當(dāng)有骨痛癥狀時,需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移;4)當(dāng)存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀,或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時,需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標(biāo)志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價值??傮w而言。只有約30%的精原細胞瘤有腫瘤標(biāo)志物升高,而高達90%的非精原細胞瘤可出現(xiàn)瘤標(biāo)升高,其中AFP升高約占50%-70%,而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小,但LDH升高往往提示腫瘤負荷高,可發(fā)生于約80%的進展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌,首先應(yīng)切除病變睪丸,之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標(biāo)水平(S)將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴(N0)及遠處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變,其中又把病變局限于睪丸和附睪者(T1)定為1A期,病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜,甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期,而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高(S1-3)的則定為1S期。2期是指沒有遠處轉(zhuǎn)移(M0)但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1-3)的患者,瘤標(biāo)可正常(S0)或輕度升高(S1),其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個,最大者小于2cm(N1)的定為2A,把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個,大小介于2-5cm之間(N2)及最大淋巴結(jié)大于5cm(N3)的定為2B。而出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移(M1)的即進入3期,其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移(M1a)且瘤標(biāo)正常或輕度升高(S0-1),3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移(N1-3或M1a)并有瘤標(biāo)中度升高(S2),而只要出現(xiàn)遠隔器官轉(zhuǎn)移(M1b)或淋巴轉(zhuǎn)移(N1-3或M1a)并有瘤標(biāo)嚴重升高(S3)的則歸入3C期。 精原細胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者,對于切除標(biāo)本病理顯示病變局限的(T1-2)可以僅進行密切監(jiān)測,其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯(lián)合化療,對于2A期相對傾向于放療,而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?;颊撸蓛H進行密切監(jiān)測或進行單周期聯(lián)合化療,而1B期者則主張進行單周期聯(lián)合化療,部分抗拒化療者也可考慮嚴密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者,則可進行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù),在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心,目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進行。對于2A及2B期非精原細胞瘤,3-4個周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右,但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標(biāo)正常的患者首選淋巴清掃術(shù),而對于瘤標(biāo)升高者則推薦首先化療,其后進行療效評估,約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細胞瘤,進展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療,隨后后進行影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的評估,如仍有腫瘤殘留則需考慮進一步的補救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是,在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高的1S期患者,也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進展,其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅持規(guī)范的隨訪,根據(jù)病變的不同類型及分級分期,一般在前兩年需進行每2-6個月的規(guī)律隨訪,第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月,而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪,睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細胞瘤,哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi),其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細胞瘤及非精原細胞瘤,其治愈率更是近乎100%。并且,通過治療前的精子凍存,有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步,阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 (杜躍軍)2020年11月21日
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黃煜華醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 男科 腫瘤,是人類健康的天敵,是奪去無數(shù)生命的惡魔。精子,是孕育子代的火種,是延續(xù)生命的希望。睪丸是精子發(fā)生的舞臺,當(dāng)這里出現(xiàn)了腫瘤,變成了生與死之間的糾結(jié)和交織。 睪丸腫瘤在一般人群中的發(fā)病率為5/100000,是20-35歲育齡男性最?;嫉哪[瘤之一,這個年齡段的男性可能正準(zhǔn)備或者還沒孕育子代,睪丸腫瘤的出現(xiàn),對于他們無疑是一個巨大的打擊。對于不育和精液異常的男性人群,睪丸腫瘤發(fā)生風(fēng)險高于一般人,這無疑是雪上加霜。 對于睪丸腫瘤,一般采用經(jīng)腹股溝的根治性切除術(shù)。然而,睪丸有著分泌雄激素等功能,并且在生育上面起著舉足輕重的作用,有時候單純的根治手術(shù)并不一定能夠滿足睪丸腫瘤患者的需求。因此,對于睪丸良性腫瘤,或是孤立性睪丸的惡性腫瘤,或是對側(cè)睪丸無功能的睪丸惡性腫瘤,在嚴格把握適應(yīng)征、充分征得患者知情同意的前提下,可以考慮采取睪丸的部分切除術(shù)。 對于泌尿外科醫(yī)生而言,部分切除術(shù)這個詞其實并不陌生,目前有不少腎癌患者都接受了腎部分切除術(shù)來治療腎癌,保留部分腎臟的功能,而睪丸腫瘤的部分切除術(shù)也是與之類似。但是,腫瘤的治療前提畢竟還是完整切除腫瘤,那么切多少、切哪里和怎么切就成了一大難題。另外,睪丸血供豐富,如果止血不夠徹底則容易出現(xiàn)血腫,過度止血又會過度損傷剩余組織,影響后續(xù)的內(nèi)分泌和外分泌功能;部分睪丸惡性腫瘤患者同時患有無精子癥,他們的精液中很可能自始至終都不會出現(xiàn)精子,而后續(xù)的放化療可能會對他們的生精功能造成進一步的影響,精子獲取困難重重;通過顯微取精術(shù)獲取的精子,可能數(shù)量很少,形態(tài)和活力不夠理想,它們的凍存也是一個難題?!? 作為男科醫(yī)生的向?qū)?,超聲一直在男科診療中起著舉足輕重的作用,而當(dāng)一位男科醫(yī)生掌握了超聲技術(shù),無疑就是為自己開了第一只“天眼”,在術(shù)前精確評估,術(shù)中精確切除。而顯微鏡,則是男科醫(yī)生的第二只天眼,它能讓男科醫(yī)生仔細觀察手術(shù)區(qū)域和器官,做到精準(zhǔn)切除、精細止血,將損傷最小化。通過術(shù)前的超聲,我們可以仔細評估腫瘤的大小和位置,一來是判斷是否適合部分切除,二來則可以對睪丸腫瘤大致定位,再在充分暴露睪丸后,結(jié)合術(shù)中超聲在白膜標(biāo)記出切口位置。而在顯微鏡的指引下,我們可以很清晰的看清楚睪丸,從而讓腫瘤能夠附帶周圍少量正常組織被完整切除,在避免腫瘤殘留的情況下保留部分正常睪丸組織,之后若是術(shù)中冰凍正面切緣確實沒有腫瘤殘留,就可以在顯微鏡下精細止血,最大限度的保護剩下的睪丸組織,保留睪丸功能?!? 若是合并無精子癥,則在切除睪丸腫瘤的同時,還可以用顯微鏡去觀察睪丸里面的生精小管,將較飽滿的生精小管取出、剪碎,將里面的精子或生精細胞進行觀察和培養(yǎng),并且利用生育力保存技術(shù)進行凍存,作為患者的一道保險,保證后續(xù)的輔助生殖。 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿中心男科團隊在李錚教授的帶領(lǐng)下,長期奮斗于顯微男科、微創(chuàng)男科、整形男科和康復(fù)男科四大領(lǐng)域,熟練掌握顯微外科、男科超聲和生育力保存的技術(shù),并將各項技術(shù)相結(jié)合,用于保障和提高男性健康。對于睪丸腫瘤的患者,上海市一男科團隊在充分考慮其腫瘤根治、生育需求和心理健康之后,征得患者充分的知情同意,已經(jīng)完成數(shù)例睪丸腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)。 睪丸腫瘤剜除術(shù),旨在盡可能保留睪丸的內(nèi)分泌和外分泌功能,盡可能提高患者的生育力、性功能等各方面的功能,提高其生活治療,但是也要面臨腫瘤殘余、進一步發(fā)展或遠處轉(zhuǎn)移等風(fēng)險,需要嚴格把握手術(shù)指征,并且手術(shù)的進行有賴于手術(shù)顯微鏡、雙極電凝等先進的設(shè)備和熟練的顯微外科技術(shù),獲取精子后又必須進行生育力保存或輔助生殖技術(shù),需要實驗室有成熟的精子冷凍技術(shù)。只有完成術(shù)前的全面評估和知情同意、術(shù)中的精細操作,術(shù)后的精心護理,才能讓患者術(shù)后得到了良好的恢復(fù),并且盡可能地改善了他們的生育結(jié)局。 作者簡介:黃煜華,浙江溫州人,博士,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)師,畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,主要研究方向為無精子癥規(guī)范化診療和男性不育顯微外科,參與《無精子癥規(guī)范化診療專家共識》、《勃起功能障礙專家共識》等論著的編寫。 泌尿男科專病門診時間:周三全天 門診地址:上海市虹口區(qū)武進路86號2020年11月16日
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