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胎兒胸部畸形（8）先天性膈疝
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院遺傳咨詢科 ?一、概述先天性膈疝(CDH)是膈的發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。CDH的發(fā)生率為1/10000~4.5/10000，胎兒期發(fā)生率可能會更高，主要由于本病胎兒可死于宮內(nèi)或出生后很快死亡而未經(jīng)病理證實(shí)者，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。男女比例基本相等，CDH大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)，占85%~90%，發(fā)生在右側(cè)者占10%~15%，發(fā)生在雙側(cè)者<5%。二、胚胎發(fā)育與畸形特征橫膈的發(fā)育包括以下4部分，由這4部分相互融合后最終形成完整的膈肌。（1）胚胎原始橫膈發(fā)育形成膈肌的腹側(cè)中央部分，將來形成膈肌的中心腱。（2）胸腹腔膜發(fā)育形成膈肌的左、右背外側(cè)部分。（3）食管背系膜形成膈肌的背側(cè)中央部分，將來發(fā)育形成膈肌腳.（4）胸壁皺褶形成膈肌左、右外側(cè)部分。最初的橫膈主要為間充質(zhì)組織，頸部第3、4對生肌節(jié)伸入其中后形成膈肌的肌肉部分。在第6~14周逐漸形成。由胸壁形成膈的后外側(cè)部分最后關(guān)閉，左側(cè)關(guān)閉較右側(cè)為晚。上述發(fā)育過程中，各結(jié)構(gòu)之間融合失敗均可導(dǎo)致橫膈缺損，使腹腔內(nèi)臟器從缺損處突入胸腔而形成CDH。臨床上根據(jù)缺損部位不同將CDH分為三種類型:胸腹裂孔疝、胸骨后疝及食管裂孔疝。胎兒CDH最嚴(yán)重者可表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)膈肌完全缺如。疝入胸腔的器官常為胃、小腸、肝、脾等。位于左側(cè)者進(jìn)入胸腔內(nèi)容物常為胃和小腸，其次為結(jié)腸和脾；右側(cè)者多為右肝，其次為結(jié)腸和小腸。胸骨后疝又稱Morgagni孔疝，較少見，常無疝囊，疝內(nèi)容物靠前，位于胸骨后，多為肝或大腸，可伴有腹水、胸腔積液及心包積液。伴發(fā)畸形主要為心血管畸形和染色體畸形。腹腔內(nèi)器官疝入胸腔可以是交通性的，根據(jù)腹腔內(nèi)壓力的不同，疝內(nèi)容物可回復(fù)到腹腔。腹腔內(nèi)容物通過膈肌缺損處疝入胸腔，壓迫肺，引起肺發(fā)育不良，同時(shí)肺血管分支內(nèi)徑亦縮小，肺小動(dòng)脈肌層持續(xù)為胎兒型，故產(chǎn)后新生兒常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。CDH常合并其他畸形或綜合征(15%~45%)，較常見的合并畸形為心腦畸形。染色體異常者也較多見，為5%~15%，其中最多見的為18三體。合并綜合征中最常見的為Fryns綜合征(本病為常染色體隱性遺傳，包括顏面畸形、囊性淋巴管瘤、多囊腎、指(趾)異常、Dandy-Walker畸形、胼胝體發(fā)育不良)、致死性翼狀胬肉、Beckwith-Wiedemann綜合征、SimpsonGolabi-Behmel綜合征等。三、超聲診斷超聲可以顯示胎兒膈肌，正常膈肌表現(xiàn)為圓頂突向胸腔的薄帶狀低回聲結(jié)構(gòu)，分隔胸腔與腹腔，緊貼肺與心的下面，肝的上面。在胎兒矢狀及冠狀切面顯示最清楚。超聲評價(jià)整個(gè)膈肌的完整性較困難，一方面，產(chǎn)前檢出膈肌缺損部位有時(shí)非常困難，即使較大的膈肌缺損，使用目前最好的超聲儀器，如果沒有腹腔器官疝入胸腔，也難以發(fā)現(xiàn)。另一方面，即使超聲顯示出完整的膈肌圖像，也不能除外CDH可能。因此，只有當(dāng)腹腔內(nèi)容物疝入胸腔時(shí)，CDH才有可能產(chǎn)前為超聲所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹腔內(nèi)容物未疝入胸腔時(shí)，超聲則很難發(fā)現(xiàn)CDH。這也就是為什么有些CDH要到孕中期或孕中晚期，有些要到孕晚期，有些甚至要到產(chǎn)時(shí)因子宮收縮腹壓明顯增高時(shí)才能做出診斷的原因。部分CDH可能要出生后才能最后診斷。1.胸腔內(nèi)顯示腹腔器官回聲，形成胸腔內(nèi)包塊?腹腔器官包括胃、小腸、肝、脾、腎等均有可能疝人胸腔內(nèi)。如為左側(cè)CDH，胃疝入胸腔較常見，表現(xiàn)為心左側(cè)出現(xiàn)胃泡回聲與左心房相鄰，而腹腔內(nèi)胃泡回聲消失，這種CDH產(chǎn)前診斷相對較容易。如果為右側(cè)CDH，則疝入胸腔的器官主要為肝右葉，由于肝為實(shí)質(zhì)性器官，回聲與肺實(shí)質(zhì)回聲相近，給診斷帶來困難，用彩色多普勒血流顯像追蹤顯示肝門靜脈，如果門靜脈超過膈肌水平，可確定胸內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲為肝，從而確立診斷。當(dāng)疝入胸腔的器官只有小腸或大腸時(shí)，診斷CDH較困難，在孕中期，疝入胸腔的腸管多無內(nèi)容物而塌陷干癟，這種腸襻在胸腔內(nèi)很難確認(rèn)，僅簡單地表現(xiàn)為胸腔內(nèi)包塊，如果偶爾能見到腸蠕動(dòng)，則可較容易診斷為CDH。筆者檢出1例CDH表現(xiàn)為全部小腸及部分大腸、肝均疝入胸腔，腹腔內(nèi)不能檢出小腸聲像，肝形態(tài)扭曲變形，胸腔內(nèi)表現(xiàn)為較大的混合性包塊。2.胸腔內(nèi)肺、心及縱隔等器官受壓并移位?此種征象常常是發(fā)現(xiàn)CDH最初最明顯的征象。左側(cè)CDH者心受壓移位更明顯，肺也受壓。在20周左右，受壓的肺組織很難與疝入的腸管回聲相區(qū)分，因?yàn)榇似诤笳叨酂o內(nèi)容物而塌陷干癟，也呈實(shí)質(zhì)性回聲。3.左側(cè)膈肌缺損?多見，腹內(nèi)容物疝入左側(cè)胸腔者多。4.器官疝入胸腔?故腹圍縮小。5.胸腹腔矢狀及冠狀切面?顯示正常膈肌弧形低回聲帶中斷或消失，理論上此種征象最具有診斷價(jià)值，是診斷CDH的直接征象，但實(shí)際上大部分病例超聲很難確認(rèn)。6.胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)?觀察腹內(nèi)容物與胸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)，有助于CDH的診斷。在胎兒吸氣時(shí)，受累側(cè)腹內(nèi)容物向上(向胸腔方向)運(yùn)動(dòng)，而正常側(cè)腹內(nèi)容物則向下運(yùn)動(dòng)。7.雙側(cè)CDH?很罕見，此時(shí)心縱隔很少或不移位，診斷困難，但是心顯得更靠前。8.CDH可合并羊水過多?部分胎兒可有胸腔積液、腹水、胎兒水腫及頸部透明層明顯增厚。9.如為交通性CDH?疝入胸腔的腹內(nèi)容物可隨腹內(nèi)壓力的變化而改變，當(dāng)腹內(nèi)壓力增高時(shí)，腹內(nèi)容物疝入胸腔;當(dāng)腹內(nèi)壓力降低時(shí)，疝入胸腔內(nèi)容物可回復(fù)到腹腔。超聲圖像上可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)腫塊時(shí)大時(shí)小，此次檢查發(fā)現(xiàn)疝出物的內(nèi)容物和大小與前一次可能不同，這些現(xiàn)象可解釋為什么產(chǎn)前很難診斷小CDH，或者盡管膈肌缺陷很早期即存在，但要到妊娠晚期才能發(fā)現(xiàn)。10.應(yīng)注意與肺囊腺瘤畸形相鑒別?因該畸形有時(shí)可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)的囊性病灶和心縱隔的移位，易與CDH相混淆。其囊性灶大小不等，壁不如胃壁厚，囊腔大小短時(shí)間內(nèi)不會有變化；疝入胸腔的胃在短時(shí)間內(nèi)可擴(kuò)大或縮小，實(shí)時(shí)超聲還可顯示疝入胸腔內(nèi)的胃及腸管蠕動(dòng)，可進(jìn)一步明確診斷。11.合并其他畸形時(shí)?有相應(yīng)表現(xiàn)。12.胸部橫切面?同時(shí)顯示心和胃的圖像，不能確診為CDH，少數(shù)病例可能為膈膨升，CDH與膈膨升的鑒別診斷要點(diǎn)是，膈膨升于矢狀切面上，仍能觀察到膈肌呈弧形低回聲分隔胸腹腔，但膈肌水平明顯高于肋弓水平。四、臨床處理及預(yù)后產(chǎn)前診斷的CDH大多數(shù)是比較大的，圍生兒死亡率可能高達(dá)80%，如此差的預(yù)后，主要與肺的發(fā)育不良有關(guān)，以及并發(fā)CDH的肺高張力所致，與肺腫塊同等效應(yīng)。CDH可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈中層肌壁肥厚，從肺小動(dòng)脈延續(xù)至周圍的肺泡前的小動(dòng)脈。這種肺小動(dòng)脈壁肥厚是新生兒肺高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)的原因。產(chǎn)后雖然CDH可以修復(fù)，但是肺發(fā)育不良和肺高壓難以解決。CDH圍生兒死亡與下列因素有關(guān):1.診斷CDH時(shí)孕周大小。2.CDH疝入胸腔包塊的大小。3.胸內(nèi)胃和肝的存在。4.對側(cè)肺的大小。5.有關(guān)合并畸形的存在。6.心室的不對稱。有些學(xué)者認(rèn)為右側(cè)CDH預(yù)后更差，雙側(cè)CDH幾乎均是致死性的。如果CDH無并發(fā)畸形，總的生存率為50%~60%。對于CDH，胸腔內(nèi)肝存在與否與預(yù)后關(guān)系密切。因此，產(chǎn)前超聲檢出的CHD，如果孕周<25周且合并大CDH(縱隔移位，疝入物包含肝，LHR<1.0，合并羊水過多)，胎兒嚴(yán)重肺發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差。CDH宮內(nèi)治療的方法有胎兒鏡支氣管堵塞或夾扎，或修補(bǔ)缺陷，手術(shù)適應(yīng)證是合并肝左葉疝入胸腔的大CDH。對于不合并肝左葉疝入胸腔的CDH，這種介入治療術(shù)的應(yīng)用對存活率無明顯改善。目前這種手術(shù)仍在實(shí)驗(yàn)研究之中。CDH常合并染色體異常(最常見的是18三體)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)16%~37%。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯?

2024年08月14日 258 0 0
臨床指南 | 胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院產(chǎn)科作者：劉兆明崔靜恩陳功立漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心摘要胎兒先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎兒先天性膈肌發(fā)育不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的一種先天性疾病，其發(fā)病率約為1/3000，是導(dǎo)致新生兒死亡或新生兒長期并發(fā)癥的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2022年制定了《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，本文就指南的要點(diǎn)解讀如下：01胎兒CDH的產(chǎn)前影像學(xué)診斷推薦1?超聲檢查作為產(chǎn)前篩查與診斷胎兒CDH的首選方法及動(dòng)態(tài)隨訪的主要方法。（1C）解讀：超聲檢查無創(chuàng)、安全、易重復(fù)，妊娠期可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；首要線索為心臟縱隔移位，腹腔內(nèi)器官（胃泡、腸管、肝臟、脾臟、腎臟等）疝入胸腔，及肺組織受壓等間接征象，可合并腹圍偏小、羊水過多或其他結(jié)構(gòu)異常。推薦2?對于超聲診斷不明確的胎兒CDH，建議聯(lián)合磁共振成像（MRI）檢查進(jìn)行診斷。（2C）解讀：超聲檢查無法準(zhǔn)確提供與臨床咨詢、圍產(chǎn)期干預(yù)、妊娠進(jìn)程及分娩計(jì)劃緊密相關(guān)的胎兒異常狀況時(shí)，建議聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷胎兒異常。MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高及不受孕婦肥胖、胎兒體位和骨骼聲影遮擋等優(yōu)點(diǎn)，便于觀察肝臟、腸管等臟器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，當(dāng)超聲檢查懷疑胎兒CDH并診斷不明確時(shí)，可聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷。02CDH胎兒的預(yù)后評估指標(biāo)推薦1?建議產(chǎn)前超聲測量實(shí)測/預(yù)測肺頭比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作為孤立性CDH胎兒預(yù)后評估的主要指標(biāo)。（2B）解讀：胎兒CDH可能是染色體或基因疾病的一種表現(xiàn)，一旦超聲診斷胎兒CDH，建議常規(guī)行產(chǎn)前診斷排除染色體或基因疾病，同時(shí)評估胎兒是否有合并其他畸形，排除上述異常后考慮是否繼續(xù)妊娠，并對其預(yù)后進(jìn)行評估。評估胎兒肺發(fā)育的指標(biāo)主要為肺頭比（即健側(cè)肺面積/頭圍；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（實(shí)測健側(cè)肺面積/頭圍）/（?預(yù)測健側(cè)肺面積/頭圍）］。O/ELHR越高提示胎兒出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可適用。2018年加拿大胎兒CDH指南推薦，應(yīng)在孕22~32周之間使用超聲測量O/ELHR來預(yù)測孤立性CDH胎兒肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度，同時(shí)該指南也將O/ELHR作為評估胎兒CDH嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其推薦將O/ELHR>45%定義為輕度胎兒CDH，25%

2023年06月30日 175 0 0

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