宮頸癌

“醫(yī)生，我做完手術(shù)以后一直沒(méi)敢同房，我老公也怕我不舒服，宮頸癌手術(shù)以后我還能同房嗎？”?38歲的莉莉因?yàn)閷m頸鱗癌1B1期做了廣泛全子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除和盆腔淋巴結(jié)清掃以及陰道延長(zhǎng)術(shù)。由于宮頸癌廣泛手術(shù)需要切除一部分陰道會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短，考慮莉莉很年輕所以術(shù)中同時(shí)就做了陰道延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查的時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)她的陰道長(zhǎng)度有8cm，陰道寬度可以容受兩個(gè)手指，完全可以配合醫(yī)生的查體和檢查，陰道頂端的傷口也愈合得很好，可是追問(wèn)術(shù)后性生活是否滿意的時(shí)候，她說(shuō)術(shù)后至今半年余都沒(méi)敢過(guò)性生活。?那么宮頸癌術(shù)后還能過(guò)性生活嗎？當(dāng)然可以。食色，性也，適當(dāng)?shù)男陨顚?duì)于維持兩性關(guān)系和諧、家庭幸福至關(guān)重要，也是人類的正常需求，不能亂來(lái)但也不能不來(lái)。對(duì)于沒(méi)有生育要求的女性而言，由于宮頸癌手術(shù)需要切除子宮、宮頸及部分陰道，術(shù)后可能影響性交的深度和舒適度。不僅如此，手術(shù)還可能損傷盆腔神經(jīng)，影響性欲、性喚起和性高潮。但是一般陰蒂高潮不受影響，而且對(duì)于早期的宮頸癌患者而言，需要切除的陰道長(zhǎng)度很短，所以幾乎術(shù)后陰道長(zhǎng)度仍有8-10cm，另外由于盆底結(jié)構(gòu)是疏松的，加上會(huì)陰體自身的長(zhǎng)度以及同房時(shí)候的陰莖頂壓導(dǎo)致的帳篷效應(yīng)，陰道長(zhǎng)度和寬度都有所增加，所以完全足夠容納勃起后的陰莖。但是需要注意，術(shù)后的陰道殘端傷口愈合需要時(shí)間的，所以術(shù)后3月內(nèi)不要過(guò)早性生活，避免陰道頂撕裂、感染。如果術(shù)后查體發(fā)現(xiàn)陰道頂愈合不良，則需要適當(dāng)延遲開(kāi)始同房的時(shí)間。術(shù)后陰道短怎么辦？陰道延長(zhǎng)術(shù)值得擁有。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了全國(guó)各地的宮頸癌患者，其中年輕的性活越患者占比并不少，對(duì)于這類年輕的群體，根治手術(shù)的同時(shí)予以陰道延長(zhǎng)術(shù)可以有效增加陰道長(zhǎng)度，術(shù)后輔助以陰道模型的規(guī)律擴(kuò)張可以有效達(dá)到8-10cm的理想陰道長(zhǎng)度。陰道擴(kuò)張到底怎么做？手術(shù)會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短而放療則面臨放射性膀胱炎、腸炎及陰道黏連、攣縮等問(wèn)題，所以規(guī)律沖洗和擴(kuò)張陰道可以幫助術(shù)后或放療后的女性實(shí)現(xiàn)滿意的陰道長(zhǎng)度和寬度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，長(zhǎng)度高達(dá)8-10cm，陰道粘膜光滑柔軟有彈性有助于提高兩性體驗(yàn)。擴(kuò)張時(shí)機(jī)：宮頸癌術(shù)后1月或放療結(jié)束4周后。物品準(zhǔn)備：洗干凈雙手、干凈的合適型號(hào)的陰道模具或擴(kuò)張棒（陰莖假體、硅膠或塑料材質(zhì)等均可以）、金霉素眼膏、潤(rùn)滑油。環(huán)境準(zhǔn)備：私密衛(wèi)生的場(chǎng)所。姿勢(shì)：平躺分開(kāi)雙腿或站立位抬起一側(cè)腿都可以。如下圖所示，基本和塞衛(wèi)生棉條一個(gè)姿勢(shì)。手法：洗干凈外陰，如果分泌物太多可以用稀釋后的陰道洗劑沖洗干凈陰道，將潤(rùn)滑油涂抹在陰道口和擴(kuò)張條表面，將擴(kuò)張棒精準(zhǔn)放置于陰道口（必要時(shí)使用鏡子或家屬幫助），緩緩?fù)迫胫陵幍理敹?，輕柔推拉陰道擴(kuò)張棒以頂壓陰道頂端、延伸陰道長(zhǎng)度，輕柔旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張棒以擴(kuò)張陰道寬度（力度以不難受為宜）。如果分泌物有異味可以涂抹金霉素軟膏潤(rùn)滑、改用碘伏沖洗陰道。頻率：一周≥3次，一次10-30分鐘。比如當(dāng)日已有性生活，那么當(dāng)天可以不再自行擴(kuò)張，如果已經(jīng)實(shí)現(xiàn)規(guī)律性生活可適當(dāng)減少擴(kuò)張棒的使用次數(shù)或停止模具擴(kuò)張。期限：至少堅(jiān)持?jǐn)U張1年，若暫時(shí)都沒(méi)有遇到合適的伴侶但愿意后續(xù)有性生活的，可無(wú)期限使用擴(kuò)張器。進(jìn)階：從細(xì)到粗，從短到長(zhǎng)，逐步擴(kuò)張到自感舒適或和伴侶匹配的尺寸。如果實(shí)在干澀無(wú)法插入模具或陰莖，也可以陰道予以維生素E或局部涂抹雌激素改善陰道粘膜狀態(tài)，另外，配合盆底肌運(yùn)動(dòng)(凱格爾運(yùn)動(dòng)、瑜伽、核心功能鍛煉等)也有助于改善性生活質(zhì)量，就像網(wǎng)上段子說(shuō)的：男性可以變換長(zhǎng)短粗細(xì)女性又何嘗不是呢？不同房會(huì)怎么樣？不同房降低了新發(fā)感染高危HPV病毒的機(jī)會(huì)但也面臨術(shù)后隨訪困難的問(wèn)題，一旦陰道黏連，術(shù)后陰道殘端的HPVLCT篩查將非常困難。有些患者出于對(duì)疾病復(fù)發(fā)等方面的顧慮拒絕和伴侶同房，有些男性伴侶也錯(cuò)誤的以為切除了子宮就影響性生活了，其實(shí)只要陰道還在依舊可以性生活，只是長(zhǎng)短多少的問(wèn)題，但是需要注意的是，還是建議保持一對(duì)一的簡(jiǎn)單性關(guān)系，而且每次同房建議全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后續(xù)發(fā)生外陰陰道病變。還是那句話，不能不來(lái)但是也不能亂來(lái)。最后我想說(shuō)，雖然性欲是大腦中樞觸發(fā)的但是伴侶關(guān)系和心理準(zhǔn)備同樣重要，家屬的支持和對(duì)于伴侶的理解支持是健康夫妻關(guān)系的最大保障。作為患者，不要因?yàn)樽约旱昧四[瘤就拒絕夫妻生活，也不要因?yàn)槭中g(shù)后的癲痕而產(chǎn)生自卑的心理，調(diào)整好自己的心態(tài)，早日回歸正常生活。畢竟，婦科腫瘤根治后的目的不僅是要長(zhǎng)期存活，更是要有質(zhì)量地生活。作為伴侶，不應(yīng)冷淡，而是積極關(guān)注伴侶的情緒狀態(tài)，更加主動(dòng)熱情、積極配合，給于伴侶康復(fù)的信心。?最后，希望每一個(gè)宮頸癌患者不因患病而氣餒，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，實(shí)現(xiàn)滿意的性生活。

紅皮雜志近日在線發(fā)表了在EMBRACEI的患者中進(jìn)行的陰道擴(kuò)張和陰道晚期反應(yīng)關(guān)系的研究，探討了在現(xiàn)代放療技術(shù)條件下，陰道擴(kuò)張和陰道狹窄的關(guān)系。所有的患者都接受了宮頸癌根治性放化療，中位隨訪時(shí)間60個(gè)月。陰道擴(kuò)張定義為使用了擴(kuò)張器或有性生活。882例患者至少3次隨訪有陰道擴(kuò)張信息，849例有完整陰道擴(kuò)張信息的患者進(jìn)行了陰道狹窄≥2級(jí)的多因素分析。治療后3個(gè)月使用擴(kuò)張器比例為50%，但隨著時(shí)間推移，比例下降；性生活頻率比例較穩(wěn)定。陰道擴(kuò)張顯著降低了≥2級(jí)陰道狹窄（23%vs37%），增加了≥1級(jí)陰道干燥和≥1級(jí)陰道出血，但未增加≥2級(jí)陰道干燥和≥2級(jí)陰道出血。將患者分為4組，第60個(gè)月陰道≥2級(jí)狹窄比例分別為：37%，不定期使用擴(kuò)展器、不定期性生活；28%，定期使用擴(kuò)張器、不定期性生活；23%，不定期使用擴(kuò)張器、定期性生活；18%，定期使用擴(kuò)張器、定期性生活。多因素分析顯示，陰道受侵超過(guò)上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、體外放療劑量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直腸陰道參考點(diǎn)劑量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）顯著增加≥2級(jí)陰道狹窄，定期陰道擴(kuò)張可以顯著降低≥2級(jí)陰道狹窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。點(diǎn)評(píng)既往認(rèn)為大部分陰道狹窄發(fā)生在放療后9個(gè)月，因此目前大多數(shù)指南建議每周使用擴(kuò)張器2-3次，每次5-10分鐘，至少持續(xù)12個(gè)月。但從這個(gè)研究的結(jié)果看，我們對(duì)于陰道擴(kuò)張的觀點(diǎn)可能需要更新。在≥2級(jí)陰道狹窄發(fā)生率的曲線可以看到，放療12個(gè)月之后繼續(xù)定期陰道擴(kuò)張仍然可以獲益，有性生活的情況下3年后曲線才趨于平穩(wěn)。從具體的擴(kuò)張方法看，定期性生活比擴(kuò)張器更有益，但擴(kuò)張器可以作為性生活的補(bǔ)充。多因素分析顯示放療劑量也是陰道狹窄的影響因素，這是一個(gè)可以預(yù)見(jiàn)的因素。在放療過(guò)程中保護(hù)陰道不受過(guò)高劑量照射很重要，《關(guān)于放療和陰道狹窄的思考》一文中提供了我們選擇施源器、優(yōu)化劑量分布的觀點(diǎn)和方法。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問(wèn)題，感謝各位患友的關(guān)注！

順鉑一直是復(fù)發(fā)宮頸癌最基本的藥物（復(fù)發(fā)宮頸癌藥物治療發(fā)展主線可參考這里）。然而，順鉑的消化道反應(yīng)較大，患者的主觀感受不大好。卡鉑雖然骨髓抑制比較重，但消化道反應(yīng)相對(duì)較輕，患者感覺(jué)會(huì)比較好。如果療效相似，用卡鉑代替順鉑是可行的做法。一、化療在化療時(shí)代，直接對(duì)比卡鉑和順鉑的臨床試驗(yàn)是JCOG0505。這是一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)化III期試驗(yàn)，比較卡鉑/紫杉醇（TC）和順鉑/紫杉醇（TP），主要終點(diǎn)是總生存期（OS）。設(shè)定的非劣效性邊界為風(fēng)險(xiǎn)比（HR）1.29，即TC死亡風(fēng)險(xiǎn)不超過(guò)TP的1.29倍，則認(rèn)為T(mén)C非劣于TP。隨機(jī)分層因素是病灶是否位于照射野內(nèi)。具體方案是：試驗(yàn)組：紫杉醇175mg/m23hd1+卡鉑AUC=51hd1對(duì)照組：紫杉醇135mg/m224hd1+順鉑50mg/m2d2每3周重復(fù)，最多6療程或不能耐受。（兩組紫杉醇用法不一樣，關(guān)于紫杉醇用法的演變，可參考這里和更正）共入組253例患者，OS的HR為0.994（90%CI，0.79-1.25），證實(shí)TC非劣于TP亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于之前未接受過(guò)順鉑的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）個(gè)月vs23.2（TP）個(gè)月，HR：1.571，CI：1.06-2.32JCOG0505的結(jié)論是：TC非劣于TP，可作為復(fù)發(fā)宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，順鉑仍然是未接受過(guò)順鉑化療患者的關(guān)鍵藥物。（原文：TCwasnoninferiortoTPandshouldbeastandardtreatmentoptionformetastaticorrecurrentcervicalcancer.However,cisplatinisstillthekeydrugforpatientswhohavenotreceivedplatinumagents.）有了這個(gè)研究，NCCN指南將TP與TC均作為1類推薦，但在TC后附加說(shuō)明1類推薦限于接受過(guò)順鉑的患者，即未接受過(guò)順鉑的患者TP優(yōu)先。二、聯(lián)合貝伐珠單抗靶向時(shí)代，GOG240使用的方案為T(mén)P+貝伐，沒(méi)有III期RCT來(lái)對(duì)比TC+貝伐和TP+貝伐，只有回顧性的對(duì)比或者單臂TC+貝伐的前瞻性研究。在使用靶向時(shí)，NCCN對(duì)于化療+靶向的推薦是TP+貝伐1類推薦；TC+貝伐2A類推薦，順鉑仍然是優(yōu)先的。三、聯(lián)合帕博利珠單抗免疫時(shí)代，KeyNote826中的化療方案為T(mén)P或TC，由研究者選擇。文章未對(duì)TPvsTC進(jìn)行分層分析，也未披露研究者選擇的方案與之前治療方案的關(guān)系。在使用免疫時(shí)，NCCN對(duì)于化療+免疫的推薦是TP+帕博利珠單抗±貝伐和TC+帕博利珠單抗±貝伐均為1類推薦。四、臨床實(shí)踐建議NCCN對(duì)于宮頸癌的藥物/方案是有多個(gè)維度的評(píng)估的，大多數(shù)含順鉑/卡鉑的聯(lián)合方案效果都能達(dá)到4分（滿分5分，詳見(jiàn)這里）。鑒于目前的臨床證據(jù)化療或化療+貝伐，仍應(yīng)首選順鉑；若前面有過(guò)順鉑化療，則順鉑、卡鉑都可選擇化療+免疫，順鉑、卡鉑都可選擇，可結(jié)合其他臨床場(chǎng)景來(lái)選擇，例如綜合治療方案有放療，可選順鉑以減輕骨髓抑制，并且順鉑增敏放療有更多的臨床證據(jù)；腎功能異常選卡鉑。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問(wèn)題，感謝各位患友的關(guān)注！

當(dāng)有一下情況是需要進(jìn)行宮頸活檢1.陰道鏡診斷子宮頸有高級(jí)別病變或疑似子宮頸癌，ASC及以上病變，或肉眼可以發(fā)現(xiàn)可疑癌等情況。2.陰道鏡診斷子宮頸有低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，但細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示為ASC-H及以上或AGC及以上，或陰道鏡檢查不充分女性朋友在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或有接觸性出血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，接受相關(guān)檢查。當(dāng)需要行宮頸活檢時(shí)，取組織后應(yīng)送病理檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。

宮頸癌同步化療設(shè)計(jì)的順鉑用法是40mg/m2，每周1次，共5-6次（總量200-240mg/m2，假設(shè)體表面積1.5，則實(shí)際使用的劑量為300-360mg），指南所引用的研究都是這樣的描述。但是，這是目標(biāo)，實(shí)際上不是每個(gè)病人都能完成的。劑量或者周期對(duì)于結(jié)果到底是怎么樣的影響，是什么原因?qū)е麓虿粔颍幸恍┗仡櫺缘难芯糠治隽诉@個(gè)問(wèn)題，分享幾個(gè)樣本數(shù)比較多的研究。一、順鉑次數(shù)的影響單中心回顧性研究(協(xié)和），749例IB-IVA期患者，順鉑劑量30-40mg/m2。完成≥5次順鉑化療為61.9%。對(duì)OS的影響因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑化療次數(shù)（＜5次vs≥5次）是獨(dú)立預(yù)后因素，3年OS率為81.5%vs89%。這個(gè)研究順鉑的劑量沒(méi)有統(tǒng)一，是30-40mg/m2這樣一個(gè)區(qū)間，順鉑總劑量的影響無(wú)法分析；＜5次與≥5次的人群基線資料是不平衡的，例如≥5次的患者更年輕，沒(méi)有用一些工具（傾向匹配評(píng)分）來(lái)平衡組間差異，使得結(jié)果更具可比性。ZengZ,etal.ClinTranslOncol.2023Oct;25(10):2892-2900.二、順鉑劑量的影響一項(xiàng)研究納入單中心（MDAnderson）參加RTOG90-01同步放化療組（5-FU/順鉑）和平時(shí)同步放化療（5-FU/順鉑或順鉑）共302例病人，以順鉑總劑量≥200mg/m2為完成化療的標(biāo)準(zhǔn)，多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑總劑量＜200mg/m2是總生存期更短的獨(dú)立預(yù)后因素。TorresMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):118-25.一項(xiàng)多中心、回顧性研究（TurkishOncologyGroup），分析了654例IB3-IVA期的患者，化療方案是：25mg/m2/周、40mg/m2/周、100mg/m2/3周。多因素分析顯示順鉑＜200mg是OS的獨(dú)立預(yù)后因素。這項(xiàng)研究的中位劑量為210mg，對(duì)于總劑量來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)相當(dāng)?shù)偷膭┝?，所以可以認(rèn)為它代表的總體人群劑量是偏低的，得出的結(jié)論也只能限于劑量偏低的人群。AkyildizA,etal.IntJGynecolCancer.2024Jun30.Epubaheadofprint.三、40mg/m2不能完成5次的原因一項(xiàng)單中心（UCSanDiego）研究納入了140例局部晚期宮頸癌患者，以40mg/m2進(jìn)行同步化療，分析患者基線資料與未完成同步化療（＜5次）的關(guān)系。118例（84.3%）完成了5-6次化療，22例（15.7%）只完成了0-4次化療。經(jīng)過(guò)多因素分析，在基線的時(shí)候，對(duì)于完成順鉑化療次數(shù)唯一的影響因素是體能評(píng)分（ECOG）。KothaNV,etal.IntJGynecolCancer.2022Dec5;32(12):1540-1548.?我們治療的患者，劑量均為40mg/m2，術(shù)后高危因素同步放化療，有87.5%能夠完成5次，另外都完成了4次；根治性放化療完成5次大約65%，導(dǎo)致化療＜5次超過(guò)一半的原因是血小板減少。我們沒(méi)有分析基線情況，不確定血小板減少是否和基線體能狀態(tài)有關(guān)。術(shù)后患者相對(duì)早期，體能狀態(tài)也較好，這些患者順鉑完成度很好，從這個(gè)角度看，確實(shí)有可能有體能狀態(tài)的因素。四、臨床實(shí)踐怎么做從標(biāo)準(zhǔn)劑量（40mg/m2）開(kāi)始，設(shè)計(jì)一個(gè)減量方案（很多臨床試驗(yàn)的手冊(cè)都會(huì)有減量的操作指引，可以參考）同步化療盡量在放療第1、2天開(kāi)始對(duì)于根治性放療患者，盡早積極支持治療，改善體能狀態(tài)如果估計(jì)無(wú)法完成40mg/m2、5次化療，從同步增敏的角度看，減小單次劑量（例如用30mg/m2），優(yōu)先保證次數(shù)似乎是合理的做法根治性放療，在后裝期間同步化療也是可以接受的腎功能不好，改成卡鉑放療后再補(bǔ)充化療沒(méi)有好處，只有副作用（參考這里）加上免疫能不能彌補(bǔ)順鉑不足？現(xiàn)在還是未知，但需面對(duì)副作用張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問(wèn)題，感謝各位患友的關(guān)注！

醫(yī)院的放療信息系統(tǒng)（醫(yī)諾）能夠用磁共振圖像勾畫(huà)靶區(qū)、顯示劑量了，在測(cè)試的時(shí)候感受到了穿越時(shí)空的經(jīng)典的美。雖然現(xiàn)在用的施源器和經(jīng)典施源器不一樣，圖像也從二維到了三維，但百年來(lái)劑量分布曲線最重要的特征仍然傳承了下來(lái)：從正面看是梨形（上窄下寬）、從側(cè)面看沿子宮分布（宮頸處稍突出）、從橫斷面看前后窄左右寬、宮頸處有最高的劑量。這些特征就是保證宮頸癌放療療效的特征。三維圖像引導(dǎo)后裝的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)植縿┝窟M(jìn)行可視化、精準(zhǔn)的調(diào)整，但一定不是顛覆二維時(shí)代的劑量分布特征。后裝3種劑量?jī)?yōu)化方式，使用不當(dāng)可能掉入劑量?jī)?yōu)化“陷阱”，導(dǎo)致宮腔管劑量降低或違背其他重要的劑量分布特征。3種劑量?jī)?yōu)化方式總結(jié)如下，建議手工優(yōu)化張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問(wèn)題，感謝各位患友的關(guān)注！