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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-云南 婦產(chǎn)科 經(jīng)間期出血一般介于兩次正常月經(jīng)中間，出血量少或點滴狀出血，正常女性約17%可發(fā)生經(jīng)間期出血，雖然出血量較少，但通常困擾多數(shù)女性，育齡期有生育要求的女性因一些病理因素導(dǎo)致經(jīng)間期出血，使其妊娠率降低。因此，經(jīng)間期出血不可忽視，應(yīng)及時就診。1.經(jīng)間期出血都是排卵期出血嗎？經(jīng)間期出血按時間可分為卵泡期出血、排卵期出血、黃體期出血。排卵期出血一般是有規(guī)律可預(yù)測的，出血量明顯少于正常月經(jīng)，持續(xù)1~3天可自行停止，部分女性可伴隨輕度的下腹部不適或者腰部酸痛，其原因主要是排卵所致的雌激素水平短暫下降，引起子宮內(nèi)膜局部脫落，從而發(fā)生少量突破性出血，排卵后隨著黃體的形成而分泌雌、孕激素，內(nèi)膜得以增厚修復(fù)而出血停止。2.經(jīng)間期出血的原因有哪些？導(dǎo)致經(jīng)間期出血的原因復(fù)雜，包括器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，器質(zhì)性疾病常見原因有子宮內(nèi)膜息肉、宮頸因素、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜病變、剖宮產(chǎn)瘢痕處憩室、生殖道炎癥等，非器質(zhì)性疾病常見原因有激素水平波動、黃體功能不全、口服避孕藥、凝血功能異常等。3.經(jīng)間期出血需要做哪些檢查或化驗？婦科查體是經(jīng)間期出血病因診斷的基礎(chǔ)檢查，通過婦科查體可發(fā)現(xiàn)陰道、宮頸、盆腔是否有異常?；A(chǔ)體溫測定（BBT）可用于判斷是否為排卵期出血、黃體功能不全。B超檢查特別是經(jīng)陰道超聲或經(jīng)直腸超聲可用于診斷是否存在子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、盆腔包塊等，對于可疑子宮內(nèi)膜病變者可進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查，經(jīng)以上檢查未明確病因者需進行凝血功能檢查或排除妊娠相關(guān)疾病。4.經(jīng)間期出血怎么治療？對于經(jīng)間期出血最重要的是找到病因，針對器質(zhì)性疾病或非器質(zhì)性疾病進行對癥治療。排卵期出血較多或影響受孕者可從月經(jīng)來潮第5天開始口服避孕藥，每日1片，連用21日，或采用雌、孕激素周期治療。黃體功能不全導(dǎo)致的經(jīng)間期出血主要治療方法是黃體支持，從月經(jīng)來潮第14天開始補充孕激素，連續(xù)用12～14天。如為子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜病變等器質(zhì)性疾病所致的經(jīng)間期出血需要積極治療病因。剖宮產(chǎn)瘢痕處憩室導(dǎo)致的經(jīng)間期出血目前無有效藥物，癥狀輕者可定期隨訪，出血嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療。2023年02月16日
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舒珊副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 最近遇到這么幾個“出血”的患者（病例ABCD）：病例A近一年有一兩次月經(jīng)中間出血，量不多，2-3天自己就好了，也沒什么特別的不舒服，就沒當(dāng)回事兒，孕前檢查，今年準(zhǔn)備結(jié)婚啦，想來醫(yī)院做個孕前檢查，做B超發(fā)現(xiàn)“宮腔高回聲直徑約1.61.20.8cm”。怎么辦？先試孕還是先治療？要不要手術(shù)？做什么樣的手術(shù)？病例B近兩個月做完瑜伽后總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，短褲上點點滴滴的，小腹有一點點微微隱隱不舒服，就像來月經(jīng)的感覺，月經(jīng)干凈后來醫(yī)院檢查，做B超“內(nèi)膜0.39cm，未見異?！?。內(nèi)膜不厚呀，B超沒發(fā)現(xiàn)異常，可我為什么一運動就會出血？病例C自從月經(jīng)初潮以來，月經(jīng)就不規(guī)律，經(jīng)常兩個月左右來一次，上了大學(xué)就更嚴(yán)重了，大姨媽越來越少走親戚了，3個月到半年才來一次，體重也越來越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經(jīng)量通常很大，多的時候1-2小時濕透一片衛(wèi)生巾，有時還滴滴答答半個月還不干凈。這不，大學(xué)畢業(yè)了、找了工作、找對象、結(jié)婚，準(zhǔn)備要孩子了，準(zhǔn)備了大半年沒要上，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚、有息肉，做了宮腔鏡摘除了息肉，發(fā)現(xiàn)息肉局部癌變。天哪！我要生孩子！這下，我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶、把孩子生下來嗎？病例D絕經(jīng)一年多了，有一兩次出血，量不多，也沒有其他不舒服，過幾天自己也會干凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都是正常的。于是去醫(yī)院檢查，B超發(fā)現(xiàn)“內(nèi)膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什么會出血？再出血怎么辦？我會生癌嗎？要是一直出血我該怎么辦？臨床診斷思維以上病例，都有著一個共同的名字——異常子宮出血。哎呀，出血啦！怎么辦？！找大夫----醫(yī)患互動問答-----邏輯推理----分析判斷----確定方向----明確診斷----精準(zhǔn)治療出血是不是月經(jīng)？一般情況能分清出血與月經(jīng)的不同。但總有例外：比如萬一這一次月經(jīng)是延期了的呢？比如還處在月經(jīng)容易不規(guī)律的哺乳期；比如剛剛用過緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……出血來自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？通常，經(jīng)過婦科檢查，就能分辨出血來自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來做婦科檢查，陰道內(nèi)的分泌物一點血跡也沒有，別說新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒看見，這通常不是來自宮腔。?跟懷孕有關(guān)還是無關(guān)？這個問題跟關(guān)鍵，因為這是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關(guān)的異常出血可能（自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等滋養(yǎng)細(xì)胞疾病……）。除了詢問病史外，簡單有效的方法是：驗血，查HCG。Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒有關(guān)系的出血就得到了明確。?什么？宮腔出血啦？是長東西了么？了解宮腔內(nèi)有無器質(zhì)性病變，除了婦科檢查外，最基礎(chǔ)的檢查就是咱們的B超啦。平時有沒有體檢？有沒有肌瘤？請注意的一點是，單位體檢時的B超因受軟、硬件的限制，通常不會標(biāo)注子宮內(nèi)膜的厚度、有沒有息肉啥的，因為這不是體檢B超的菜。也就是說，有沒有子宮內(nèi)的器質(zhì)性病變，還是到醫(yī)院檢查、做B超，以免遺漏發(fā)現(xiàn)異常情況。專業(yè)的B超大夫會對子宮內(nèi)膜有詳細(xì)的描述：內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無異?；芈?？高回聲還是低回聲？有無血流信號？高回聲的，一般是內(nèi)膜息肉了，有的還可見囊腔……?發(fā)現(xiàn)病變，怎么治療？B超沒發(fā)現(xiàn)病變，一定沒有病變嗎？?請先跟我看一段宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉的視頻（即前面提到的病歷B）（內(nèi)膜0.39mm）：?（視頻審核中）?宮腔鏡用最直觀的方式，明確了子宮內(nèi)膜息肉的診斷。由于患者的息肉位于宮頸內(nèi)口，這是個活動相對活躍的部位（宮頸活動度相對與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場景：患者做瑜伽時體位變化，子宮可能會有相應(yīng)的前傾、后傾的變化，宮頸內(nèi)口（可以想象這個部位類似“手腕部”）也隨之?dāng)[動，于是此處內(nèi)膜的息肉不堪其擾，局部松動，于是，出血了……視頻中，都是小的息肉，息肉的根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉(zhuǎn)后可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉(zhuǎn)取出。再大超過2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。子宮內(nèi)膜息肉這是非常常見的疾病?；疾÷?.8-34.9%。即便是絕經(jīng)后出血，內(nèi)膜息肉仍是最常見的原因之一。我們常常在備孕、體檢的人群中發(fā)現(xiàn)它。小的內(nèi)膜息肉常常沒有癥狀，隨著時間的積攢，息肉也常是月經(jīng)間期出血、排卵期出血、運動后出血的原因。常伴隨其他疾?。河凶訉m肌瘤者、有痛經(jīng)月經(jīng)多者、檢查常發(fā)現(xiàn)宮頸管息肉者……內(nèi)膜息肉需要治療嗎？會影響什么？引起出血。在絕經(jīng)前出血的患者中10-40%是內(nèi)膜息肉引起的。導(dǎo)致不孕。美國AAGL《子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實踐指南》中提出內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)后可以提高生育力。這在我的日常工作中可見一斑：2019年我的幾個宮腔鏡內(nèi)膜息肉術(shù)后的患者，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕4、5個月了，雙方都感到了美好。惡變。惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說，有些人，子宮內(nèi)膜開始時表現(xiàn)為息肉，隨著年齡的增長，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會發(fā)展成為子宮內(nèi)膜不典型增生，甚至內(nèi)膜癌。與惡變有關(guān)的因素有：息肉大?。ǎ?cm）、有無其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫(yī)院定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)小問題，早治療，一定是性價比最高的。診斷治療，用診刮or宮腔鏡，這還是個問題嗎？是不是一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉，就要手術(shù)呢？并不是。25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。?息肉有藥物可以治療嗎？或者，我先吃點中藥？目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達菲林、抑那通等）、曼月樂等均處于研究觀察階段，尚未有明確統(tǒng)計結(jié)論。美國AAGL告訴您：不推薦藥物治療內(nèi)膜息肉（B類循征依據(jù)）。不太確定中藥是不是有用。中藥方劑發(fā)明的時候應(yīng)該還沒有“子宮內(nèi)膜息肉”這個診斷，現(xiàn)代中醫(yī)有沒有對應(yīng)的中醫(yī)診斷？現(xiàn)代中醫(yī)對子宮內(nèi)膜息肉的病因、辯證有沒有令人信服的學(xué)說？有些中藥模擬了達芙通、黃體酮等藥物剝脫內(nèi)膜的方法倒是聽說過?？梢試L試，療效說明一切。?如果隨訪一段時間（一般是1年）后不消退，或者有提上議題的備孕計劃，首選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術(shù)。以往，對待“B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚、懷疑內(nèi)膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術(shù)被越來越多的大夫使用的今天。這是因為診刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預(yù)測值為7％-58％。這個數(shù)字的意思是，做了診刮的患者中僅8-46%能確診實際存在的疾病，還有7-58%的患者有內(nèi)膜疾病而診刮出來的卻是正常的病理結(jié)果。選擇診刮or宮腔鏡，從發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識內(nèi)膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優(yōu)勢顯而易見。只是宮腔鏡所需的設(shè)備、技術(shù)、麻醉等比診刮要求要高許多。這種情景跟“胃鏡”被接受的過程何其相似——直觀的診斷治療準(zhǔn)確性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未來通過宮腔鏡檢查的常態(tài)化，我們對人類的子宮內(nèi)膜有更深入的了解。我在手術(shù)中有意思的發(fā)現(xiàn)：每個人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……手術(shù)后的定期檢查同樣重要內(nèi)膜息肉非常容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率大約2.5％-3.7％。原因很簡單：息肉發(fā)生的原因并沒有明了，更沒有去除。所以，為了避免息肉復(fù)發(fā)，盡量做到發(fā)現(xiàn)原因、去除原因、定期復(fù)查。但有些原因不是那么容易被發(fā)現(xiàn)，更不容易去除的。比如可能是由于患者在胚胎時期發(fā)生了某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質(zhì)”，有的有細(xì)胞遺傳學(xué)重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發(fā)生內(nèi)膜息肉的可能增加、且有關(guān)癌變的風(fēng)險增加。這些都不是能去除的病因。所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時就醫(yī)，早點診斷、早治療。后記人體，真是千奇百怪、無限神奇。做大夫，讓我更接近生命、更愛生命。愿每一位患者遇到善于發(fā)現(xiàn)、樂于思考的好大夫們。?2022年06月22日858
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孫寶治主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 1.異常子宮出血 （1）懷疑無排卵性異常子宮出血：早卵泡期（自然月經(jīng)第2～4天），檢查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月經(jīng)前5～9天（相當(dāng)于黃體中期），檢查P （2）懷疑排卵性異常子宮出血：黃體功能不足者，月經(jīng)第22～24天（黃體中期）檢查P；子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，月經(jīng)第2～4天檢查P （3）排卵期出血：可以不檢查性激素 2.閉經(jīng) （1）原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)3個周期時，檢查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六項）。 （2）正在服雌孕激素治療著，停藥至少兩周檢查性腺六項。 （3）伴有多毛、痤瘡者，同時或隨機檢查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同時或隨機檢查OGTT和胰島素釋放試驗 3.多囊卵巢綜合癥（PCOS） 閉經(jīng)3個周期或停止雌孕激素治療至少兩周時，檢查性腺六項、抗苗勒管激素（AMH）；有條件時，檢查雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、尿17-酮類固醇；腹部肥胖型者，檢查OGTT和胰島素釋放試驗。 4.痛經(jīng) 可以不檢查性激素。 5.經(jīng)前期綜合癥 可以不檢查性激素 6.絕經(jīng)綜合癥 月經(jīng)第2～4天或閉經(jīng)3個周期時或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血癥 上午9～12點，檢查PRL 8.早發(fā)性卵巢功能不全 月經(jīng)第2～4天，或閉經(jīng)時隨機，或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH。檢查兩次，兩次檢間隔4周。2021年06月16日1248
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 昨天工作室一天就接待三位患者都是因為子宮不正出血來看病的！其中一位患者血色素低于七克重度貧血。 非月經(jīng)期出血，為啥這么多患者不重視呢？一個是她覺得下個月就好了，一個是周圍的聲音告訴她吃點止血藥就好了，還有很多患者在不知道疾病原因的情況下吃大量中藥治療…… 首先，不管你多大歲數(shù)，出現(xiàn)了非月經(jīng)期出血都要去醫(yī)院看醫(yī)生！至少做個抽血性腺系列，彩超。有性生活的患者需要做個HCG,排除異常妊娠！對于圍絕經(jīng)期女性一定不要覺得你快閉經(jīng)了，姑息治療。即便你的子宮內(nèi)膜不夠厚，也不要聽他們說：不用刮宮！診斷性刮宮是對于陰道不正出血最簡單最直接的診斷加治療，除了能快速知道你為啥出血還能起到止血作用！ 千萬不要到了需要輸血的地步才想起來看醫(yī)生！止血藥也不是萬能的，尤其你沒有確診的子宮不正出血是非常危險的！2019年11月15日2694
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高輝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 廣大女性朋友對基礎(chǔ)體溫應(yīng)該不陌生，一些女性在備孕時通過測量基礎(chǔ)體溫，來了解卵巢有無排卵及黃體功能的狀況。但您知道基礎(chǔ)體溫在功血治療中同樣很重要嗎？基礎(chǔ)體溫與排卵的關(guān)系那么我們先來簡單了解一下基礎(chǔ)體溫與排卵有什么關(guān)系。一般基礎(chǔ)體溫為36.5℃，由于體溫調(diào)節(jié)中樞對孕激素極為敏感，所以孕激素增高會帶動體溫升高。在女性排卵后，黃體分泌的大量孕激素可使體溫上升0.3-0.5℃左右，通常高溫期會持續(xù)12-16天左右。如果沒有懷孕，黃體會萎縮，分泌的孕激素減少，體溫也隨之下降，回到低溫相。這種低溫-高溫的表現(xiàn)，稱為雙相型體溫。（圖1）（圖1基礎(chǔ)體溫雙相表現(xiàn)曲線圖）若沒有排卵也沒有黃體形成，即沒有孕激素分泌，就不會使體溫升高，表現(xiàn)為持續(xù)低溫，稱為單相型體溫。基礎(chǔ)體溫監(jiān)測排卵的準(zhǔn)確率為70%~80%。（圖2）（圖2基礎(chǔ)體溫單相表現(xiàn)曲線圖）基礎(chǔ)體溫在功血診療中的作用了解了基礎(chǔ)體溫的概念，再說回功血。在功血治療過程中，基礎(chǔ)體溫可以協(xié)助醫(yī)生判斷療效，如青春期功血患者多無排卵，如果治療若干療程后基礎(chǔ)體溫仍呈單相，則需要繼續(xù)治療?；A(chǔ)體溫也可以在一定程度上反應(yīng)黃體功能的情況，功血患者中有一部分會存在黃體功能不足或黃體萎縮不全。黃體功能不足的基礎(chǔ)體溫雖是雙相的，但會表現(xiàn)為階梯形上升或下降，高溫體溫縮短至10~12天（圖3）。（圖3黃體功能不足基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)，本圖高溫從第10天開始下降）黃體萎縮不全的基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為高溫下降緩慢，月經(jīng)期仍為高溫體溫（圖4）。所以在每次復(fù)診時基礎(chǔ)體溫是調(diào)整治療方式的重要參考依據(jù)之一。（圖4黃體萎縮不全）（點擊下載空白基礎(chǔ)體溫單）如何測量基礎(chǔ)體溫①體溫計一只，推薦使用電子體溫計，以防不小心咬碎。電子體溫計的讀數(shù)能精確地計數(shù)到小數(shù)點后一位，并自動保留數(shù)據(jù)到下次檢測前，相比水銀體溫計讀取數(shù)值更為清晰明了；②如果是水銀溫度計，那么每晚臨睡前一定要將體溫表水銀柱甩至36℃以下，電子體溫計可免去這一步。然后一定要將體溫計放在伸手即能取到的地方；③次日清晨醒來后，不要說話，不要起床，立即將體溫表放于舌下測口腔體溫5分鐘，每日測量時間最好固定。電子體溫計會在5分鐘測量完畢后自動發(fā)出提示音；④夜班工作者應(yīng)在睡眠休息6~8小時后，按上述方法測定體溫；⑤還應(yīng)將生活中有關(guān)情況如性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒等可能影響體溫的因素及所用的治療方法，隨時記錄在基礎(chǔ)體溫單上以作參考。⑥將每日測得的體溫記錄在基礎(chǔ)體溫單上，最后畫成曲線。如果嫌紙張表格記錄麻煩，也可以選擇下載一個記錄基礎(chǔ)體溫的App，幫助患者記錄基礎(chǔ)體溫、月經(jīng)量、性生活等。還可選擇輸出圖像、輸出表格等方式，就醫(yī)時直接把可表格拿給醫(yī)生；⑦一般需連續(xù)測至少3個月經(jīng)周期。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年07月22日5888
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 在月經(jīng)中期，即排卵期，由于雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起有規(guī)律性的陰道出血，稱為排卵期出血。 出現(xiàn)肉眼可見的陰道出血持續(xù)時間可為幾小時，或3天一5天，但極少達到7天以上，嚴(yán)重者也可淋漓不凈直至下次月經(jīng)來潮。有的出血量極少，點滴即凈，或為帶中夾血，一般情況下極少達到月經(jīng)量。出血時可伴一側(cè)下腹脹痛不適或隱痛或疼痛明顯。癥狀出現(xiàn)可每月連續(xù)發(fā)生或隔月發(fā)生1次，有的人每年中有幾個月發(fā)生，有的人一生中只出現(xiàn)一次這種現(xiàn)象。少量出血時無需處理，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下藥物治療。如何確定是否排卵期出血？ 1、測量基礎(chǔ)體溫。為雙相體溫，出血發(fā)生在體溫由低向高轉(zhuǎn)化期間，也就是排卵期。 排卵試紙測定排卵期。 2、抽血分析體內(nèi)激素水平的變化。 3、排除引起異常出血的其它疾病，如宮頸息肉、子宮肌瘤等。2011年01月15日54000
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劉高焰主任醫(yī)師 邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組一、前言正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分為無排卵型和有排卵型兩大類。1，無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。（1） 月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致[5]。（2） 月經(jīng)周期間出血：又分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時有時無。關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多[6]。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強臨床觀察，并進行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。三、診斷（一）診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。1． 病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2． 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3． 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。(1) 全血細(xì)胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。(2) 凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3) 尿妊娠試驗或血β－HCG檢測：除外妊娠。(4) 盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5) 基礎(chǔ)體溫測定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。(6) 血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7) 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。（二）診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：1． 確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2． 除外器質(zhì)性疾病：這是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3． 鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分 無排卵型功血的治療（一）止血1.性激素（1）孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：① 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。② 地屈孕酮（達芙通）：10mg，每日2次，×10天。③ 口服微粒化孕酮（琪寧）：每日200mg～300mg，×10天④ 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天（2）雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。用法如下：①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。②結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時內(nèi)開始服用口服避孕藥[8]。③結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補佳樂）2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3[9]。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。（3）復(fù)方短效口服避孕藥 適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35，用法為每次1－2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。（4）孕激素內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625mg/片）治療出血量較多的功血時，首劑量5mg, 每8小時一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。2.刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。3輔助治療(1) 一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。(2) 丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。(3) 矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。(4) 矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。(5) 抗炎治療：出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。（二）調(diào)節(jié)周期：采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。1，孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3－6個周期。2，口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。3，雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理[11]。4，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長[5,7]（詳見附件4）。（三）手術(shù)治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1，子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。2，全子宮切除術(shù)第二部分 有排卵型功血的治療（一）月經(jīng)過多的治療1．藥物治療(1) 止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可減少經(jīng)量54%。經(jīng)血量2009年12月01日25457
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 患者：以前都很正常，月經(jīng)也很正常， 結(jié)婚年齡：25歲懷孕次數(shù)：3次流產(chǎn)次數(shù)：1次藥流，2次人流流,產(chǎn)生育次數(shù)：2次。今年54歲了，三個月月經(jīng)來了8次，并且腰酸、頭暈、失眠、疲乏等癥狀，請問需不需要去醫(yī)院檢查一下？需要檢查哪些內(nèi)容？濟南市婦幼保健院孔美榮：你好！需要就診、檢查。必須檢查項目：血常規(guī)、婦科檢查、婦科B超。根據(jù)病情，可能選做的項目：TCT、診刮、宮腔鏡、相關(guān)激素測定、骨密度、肝功、心電圖、血脂血糖等。2009年06月16日25546
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