Graves病

免疫系統(tǒng)是由組織、器官和細胞組成的網(wǎng)絡(luò)，其作用在于保護機體免受有害生物的侵害，防止感染和疾病的發(fā)生。 然而，自身免疫性疾病患者的免疫系統(tǒng)會錯誤地攻擊健康的組織和細胞，受累部位或系統(tǒng)遍布全身。 據(jù)統(tǒng)計，自身免疫性疾病多達80余種，常見的也有十來種。 常見的自身免疫性疾病，包括其危險因素、診斷及治療建議，供親愛的讀者們參考。 最常見的8種自身免疫性疾?。? 1、銀屑病 俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，主要癥狀為皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢，伴關(guān)節(jié)疼痛。據(jù)估計，美國超過800萬人患有銀屑病，銀屑病影響全球2%～3%的人口。銀屑病分類多樣，各有特點，常見誘因包括壓力、感染和環(huán)境因素。 2、橋本甲狀腺炎 也稱慢性淋巴性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，是免疫系統(tǒng)攻擊產(chǎn)生甲狀腺激素的細胞，導致甲狀腺功能低下。其癥狀包括：甲狀腺腫大，頸部前部腫脹、體重增加、疲勞、抑郁、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、怕冷、心率減慢、月經(jīng)過多或不規(guī)則。美國約5%的人口患有橋本氏甲狀腺炎，女性發(fā)病率至少是男性的8倍。 3、毒性彌漫性甲狀腺腫 也稱Graves病，甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，導致甲狀腺功能亢進。其癥狀包括：緊張或焦慮、乏力、快速不規(guī)則的心跳、手顫抖、血壓升高、出汗、怕熱、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺腫。Graves病發(fā)病率約為5‰，女性更常見。 4、炎癥性腸病 是一種長期、特發(fā)性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎。其常見癥狀包括：胃痛、腹脹、持續(xù)性腹瀉、便血、體重減輕、乏力、腹腔疾病。成年人炎癥性腸病發(fā)病率約1.3%。 5、麥膠性腸病 也稱乳糜瀉，當機體攝入含有面筋類食物后，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、典型皮疹、疲勞等癥狀。面筋是小麥、黑麥、大麥中的一種蛋白質(zhì)，避免食用這類食物可避免出現(xiàn)乳糜瀉。在美國，乳糜瀉的發(fā)生率高達1/141人，值得注意的是很多人可能并不清楚自己患有乳糜瀉而長期食用含面筋的食物，如此可能導致腸道受累，無法正常吸收營養(yǎng)素。 6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 累及皮膚、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟器官的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，多發(fā)于女性。其常見癥狀包括：蝶形皮疹、光過敏、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、疲勞、發(fā)熱等。全球約500萬人受累。 7、類風濕性關(guān)節(jié)炎 最常見的慢性自身免疫性疾病之一，其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥。其常見癥狀包括：關(guān)節(jié)疼痛、壓痛和腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、體重減輕、乏力、虛弱。女性患病率是男性的2-3倍。 8、1型糖尿病 耳熟能詳?shù)淖陨砻庖咝约膊?，胰島β細胞破壞導致的胰島素分泌絕對減少，從而出現(xiàn)高血糖。一般來說起病急驟，口渴、多飲、多尿、多食以及乏力消瘦、體重急劇下降等癥狀十分明顯。好發(fā)于兒童、青少年時期。 最常見的5大風險因素： 任何人都可能發(fā)生自身免疫性疾病，但某些因素會增加發(fā)病風險。盡管不同的自身免疫性疾病具有不同的危險因素，常見的因素包括： 1、遺傳因素 部分自身免疫性疾病具有家族遺傳傾向。個體可能攜帶某種致病基因，但只有在暴露于多種誘因的情況下才會發(fā)病。 2、環(huán)境因素 陽光、某些化學物質(zhì)、病毒、細菌感染都會影響自身免疫性疾病的發(fā)生。 3、性別 由于激素因素，女性患自身免疫性疾病風險更高，并且高發(fā)于育齡期。 4、種族 可能影響某些自身免疫性疾病的發(fā)生和嚴重程度。如，1型糖尿病更多見于白人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡更多見于非裔美國人、西班牙裔人。 5、其他自身免疫性疾病： 患有一種自身免疫性疾病的人患另一種自身免疫性疾病的風險更大。 確診有難度，這些要知道 自身免疫性疾病一般不具有典型的癥狀， 常與其他疾病癥狀重疊，增加了診斷的難度。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，類似于類風濕性關(guān)節(jié)炎，但癥狀往往不那么嚴重。 炎癥性腸病與乳糜瀉癥狀相似，不同的是炎癥性腸病并不是由食用含面筋類食物引起的。 一般來說，自身免疫性疾病需進行血液學檢查，以檢測各種免疫相關(guān)抗體水平。如，橋本甲狀腺炎、Graves病可以通過檢測甲狀腺激素水平輔以診斷。其他檢測包括C-反應蛋白、血沉試驗等。 常用的治療手段 雖然，目前沒有治愈自身免疫性疾病的方法，但治療可以減少或消除癥狀，減緩疾病的發(fā)展，并提高生活質(zhì)量。具體的治療方法因人而異，常用的治療方法包括： 1、緩解癥狀 多數(shù)情況下，規(guī)律鍛煉、均衡飲食有助于緩解癥狀。也可服用阿司匹林或布洛芬減輕疼痛、緩解腫脹?；蛘吒鶕?jù)癥狀的嚴重程度使用處方藥替代。處方藥也有助于緩解抑郁、焦慮、乏力、睡眠障礙、皮疹。 2、替代治療 部分自身免疫性疾病會影響機體產(chǎn)生某種必需物質(zhì)的能力。例如，1型糖尿病需要長期注射胰島素治療，甲狀腺疾病需要甲狀腺激素替代治療。 3、免疫抑制治療 對于大多數(shù)人而言，服用免疫抑制劑類藥物可以緩解癥狀并延緩疾病進展。但也要注意免疫抑制劑帶來的副作用。 4、避免觸發(fā) 對于某些自身免疫性疾病，避免觸發(fā)因素可以緩解癥狀或緩解疾病進展。如，避免攝入面筋可以預防乳糜瀉。 結(jié)語 預防或延緩自身免疫性疾病從認識它們開始。知己知彼，方能和諧共處，惟愿自身免疫性疾病帶來的痛苦少一些、再少一些。

“Graves病甲亢”是臨床常見的內(nèi)分泌病，目前在我國，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會導致永久性甲減，缺點是長期緩解率僅40%-50%，療程較長，停藥后復發(fā)率高，偶爾還會引起比較嚴重的藥物不良反應。正因為如此，人們一直在探索甲亢復發(fā)的危險因素和應對復發(fā)的措施，為此對Graves病甲亢常見的復發(fā)因素及應對方法做一總結(jié)。一、常見復發(fā)因素及應對方法1.年齡和性別臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復發(fā)。應對方法：（1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長，復發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術(shù)治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。（2）針對男性甲亢患者易復發(fā)的特點，可首選放射性碘131治療或經(jīng)一個療程口服藥物正規(guī)治療，再復發(fā)者，選用放射性碘或手術(shù)治療。2.甲狀腺腫大程度盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重無相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復發(fā)。應對方法：I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術(shù)治療。3.精神因素及其他應激反應精神創(chuàng)傷等應激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴重感染、妊娠、外傷、車禍等應激反應及學習緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜反等均可成為甲亢復發(fā)的誘因。應對方法：日常生活中注意勞逸結(jié)合、避免過度運動；適當休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調(diào)節(jié)情緒，維持愉悅心情。4.高碘飲食碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復發(fā)。Graves病人停藥后補碘者比不補碘者更容易引起復發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術(shù)后復發(fā)率比正常碘區(qū)要高。應對方法：甲亢患病可以應用加碘鹽，但應禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。5.反復感染感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導致甲亢復發(fā)。應對方法：增強體質(zhì)，注意預防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。6.抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個階段。Graves病甲亢易復發(fā)，與這三個治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常見的錯誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當、維持期用藥時間太短或劑量太小，均可能導致甲亢重現(xiàn)。應對方法：（1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經(jīng)過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復正常，之后進入減量階段；（2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經(jīng)過2-3個月，當病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時，即可轉(zhuǎn)入維持階段；（3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長的時間，據(jù)報道，長期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對于Graves病引起的甲亢，長期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神刺激時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。（4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復查TRAb均為陰性。目前認為，只要TRAb陽性，就必須延長療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復發(fā)。二、甲亢復發(fā)患者如何再進行藥物治療？甲亢復發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當延長療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復查TRAb轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥。三、如何預防與處置抗甲狀腺藥物的副作用？臨床上ATD不良反應總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至會因為嚴重粒細胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點；而丙硫氧嘧啶主要為肝細胞損害，無劑量依賴性（有點類似于過敏反應），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。ATD的不良反應是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個問題，它不僅關(guān)乎用藥安全和臨床療效，同時也是臨床上甲亢復發(fā)的一個重要因素，許多病人就是因為擔心藥物的副作用而不恰當?shù)販p停藥物、縮短療程而導致甲亢久治不愈或愈后復發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應注意以下幾點：1. 合理選擇藥物從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，盡可能選擇副作用相對較小、安全性相對較高的甲巰咪唑。2. 密切檢測血常規(guī)及肝功能在用藥之前以及用藥過程中均應密切監(jiān)測血常規(guī)及肝功，因為Graves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導致肝臟損害及白細胞減少，通過將用藥前后的化驗指標進行對比，有助于鑒別化驗結(jié)果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。由于ATD的副作用大多發(fā)生在剛開始用藥的2-3月，故應加強此間的檢測頻率，特別是在剛開始用藥最初的半個月，最好能每周兩次化驗血常規(guī)及肝功，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題。3. 酌情妥善處理藥物副作用輕微的不良反應包括：白細胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細胞、保肝、抗過敏等對癥治療，必要時還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。嚴重的不良反應包括粒細胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術(shù)治療?？傊?，Graves甲亢只要能做到積極處理復發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。

一、碘-131治療格雷夫斯甲亢如何準備？人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子與碘-131競爭進入甲狀腺組織，所以碘-131治療格雷夫斯甲亢前應低碘飲食至少1-2周。治療等待期內(nèi)須避免應用含碘造影劑和藥物(如胺碘酮等)。如治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療時間宜相應推遲（見表1）。二、碘治療后需要注意什么？治療后2天內(nèi)，患者宜多飲水、多排尿。治療后1周內(nèi)，在固定居所中宜與他人保持1.8米以上距離，避免與他人共用餐具；不要揉壓甲狀腺，注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激，以免病情加重。治療后2周內(nèi)避免與嬰幼兒及孕婦密切接觸；育齡患者（男性和女性）治療后半年內(nèi)應采取避孕措施。三、碘治療后就一勞永逸嗎？不是，雖然碘-131治療格雷夫斯甲亢具有很高的治愈率，但仍有部分患者甲狀腺激素水平并未完全恢復正常，需要二次治療；另外碘-131治療后部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退，因此，一般情況下建議患者碘-131治療后1-3個月復查，如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時，應根據(jù)需要密切隨診。

由于甲狀腺腺體功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲亢。格雷夫斯病是一種自身免疫性疾病，是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素受體抗體刺激甲狀腺細胞上的促甲狀腺激素受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常見原因，由格雷夫斯病導致的甲亢稱為格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起 ，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱 、多汗 、消瘦 、食欲亢進 、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少。可伴發(fā)周期性麻痹(亞洲的青壯年男性多見 ) 和近端肌肉進行性無力、萎縮。 少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食 、抑郁 、嗜睡 、體重明顯減少，稱之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。 甲亢的針對性治療主要采用以下3種方式： (1) 抗甲狀腺藥物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治療 ； (3 ) 甲目前狀腺次全切除手術(shù)。針對性治療旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對病因(如抗促甲狀腺激素受體抗體的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此，3種方法均為對癥性治療而非根治性治療。3種療法各有利弊（見下表）。

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，其疾病譜廣，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，如不能早期診斷和治療，將對患者的健康造成很大危害。《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）》是國內(nèi)第一個為基層醫(yī)生“量身定制”的甲亢指南，內(nèi)容涵蓋甲亢的識別、診斷、治療、雙向轉(zhuǎn)診、管理等方面，旨在提高基層醫(yī)生診治、管理甲亢的能力，并在甲亢分級診療中發(fā)揮重要作用。河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東實驗室檢查1甲狀腺功能評估指標①促甲狀腺激素（TSH）測定：臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者TSH均低于正常值下限。②甲狀腺激素測定：在一般情況下，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢僅TT3、FT3升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。2甲狀腺自身抗體① TSH受體抗體（TRAb）測定：Graves病患者TRAb陽性率達80%~100%，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，并且是預測復發(fā)的最重要指標，但無法區(qū)分TSAb和TSBAb。②甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定：Graves病患者可見TPOAb、TgAb陽性；如同時存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度陽性。診斷標準和診斷流程1甲亢診斷標準（1）高代謝癥狀和體征。（2）甲狀腺腫大。（3）血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低。具備以上3項，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，甲亢診斷即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表現(xiàn)為單一系統(tǒng)首發(fā)突出癥狀，如心房顫動、腹瀉、低鉀性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代謝癥狀可以不明顯。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。2Graves病診斷標準（1）甲亢診斷成立。（2）甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲檢查證實）。（3）眼球突出和其他浸潤性眼征。（4）脛前黏液性水腫。（5）TRAb、TPOAb陽性。在以上標準中，（1）、（2）項為診斷必備條件，（3）~（5）項為診斷輔助條件。3甲狀腺危象的診斷評分基層醫(yī)療機構(gòu)接診有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和識別甲狀腺危象的可能，及時處理和轉(zhuǎn)診。1993年，Burch和Wartofsky開發(fā)了一種評分系統(tǒng)，應用于臨床來識別甲狀腺危象，可供基層醫(yī)生參考（表3）。4診斷流程：甲亢的診斷流程Graves病的治療治療選擇包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療、手術(shù)治療。采取何種治療措施，需綜合考慮，依據(jù)患者的具體情況、治療方式利弊和治療意愿而定。1一般治療低碘飲食，戒煙，注意補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等。平時不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，如出汗多，應保證水分攝入。適當休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等，如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。2ATD治療（1）適應證：①輕、中度病情。②甲狀腺輕、中度腫大。③孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者。④手術(shù)前和131I治療前的準備。⑤手術(shù)后復發(fā)且不適宜131I治療者。⑥中至重度活動的甲亢突眼患者。（2）禁忌證：外周血白細胞計數(shù)＜3.0109/L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應，以及其他不良反應的甲亢患者。（3）藥物選擇：常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑（MMI），后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU）。除嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應列為首選藥物。（4）療程：分3個階段：初始階段、減量階段、維持階段。①初始階段：MMI起始劑量為20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始劑量也可參照患者的FT4水平：如超過正常值上限（ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d。PTU起始劑量為300 mg/d，視病情輕重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用藥后需要等待甲狀腺存儲的甲狀腺激素消耗，一般在服藥2~3周后臨床癥狀減輕，4~6周后代謝狀態(tài)可以恢復正常，故應在用藥4周后復查甲狀腺功能以評估治療效果。②減量階段：在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少MMI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜減量過快，此階段約需2~3個月。③維持階段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，視病情調(diào)整劑量，一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個月復查甲功，為期1~2年。個別患者需要延長維持治療療程。注意：初始及減量階段不主張聯(lián)用左甲狀腺素（L-T4），維持期可聯(lián)用L-T4維持正常的甲狀腺功能。（5）不良反應及處理：ATD的優(yōu)點是簡便、安全、有效，但在治療過程中需警惕不良反應發(fā)生。所有患者在治療前后均應監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標，并告知其ATD的不良反應。（6）停藥指征和復發(fā)：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測TRAb水平。甲亢緩解的定義是停藥1年，仍能維持甲狀腺功能正常。ATD停藥后甲亢復發(fā)率約為50%。3受體阻滯劑該類藥物有抑制兒茶酚胺升高的作用，改善煩躁、怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等癥狀。另外，還能抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3，阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用。老年患者、靜息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可應用該類藥物。首選1、2受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾，10~40 mg/d，每6~8小時口服1次，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時可用選擇性1受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾，每日2~3次，每次25~50 mg。禁忌證還包括心臟傳導阻滯和非嚴重心動過速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受受體阻滯劑的患者中，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，如地爾硫等對控制心率可能有作用。4131I治療131I治療具有不良反應少、治療效果較好、復發(fā)率低、適用人群廣等許多優(yōu)點。其作用原理是：131I在衰變過程中釋放射線，射線有較強的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，甲狀腺激素合成和分泌減少，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達到治療甲亢的目的。一般在治療1個月左右顯效，治療3~4個月約60%以上患者的甲狀腺功能恢復至正常。對于131I治療3~6個月后甲亢未緩解的患者，可建議再次行131I治療。（1）適應證：①甲狀腺腫大Ⅱ度以上。②對ATD過敏。③ATD治療或者手術(shù)治療后復發(fā)。④甲亢合并心臟病。⑤甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少。⑥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。⑦拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證。⑧浸潤性突眼。（2）禁忌證：妊娠和哺乳期。（3）并發(fā)癥：131I治療的主要并發(fā)癥為甲減，年發(fā)生率2%~3%。5手術(shù)治療（1）適應證：①甲狀腺腫大顯著（＞80 g），有壓迫癥狀。②中度、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者。③胸骨后甲狀腺腫。④細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變。⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期（4~6個月）實施。（2）禁忌證：①合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。②孕早期（1~3個月）和孕晚期（7~9個月）。手術(shù)前患者的甲狀腺功能應控制在正常狀態(tài)。主要術(shù)式為次全切除術(shù)或全切除術(shù)。手術(shù)對Graves病有較高的治愈率，全切除術(shù)后復發(fā)率幾乎為0，而次全切除術(shù)后5年持續(xù)甲亢未緩解率或復發(fā)率僅為8%。最常見的并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥（暫時性或永久性）、喉返或喉上神經(jīng)損傷（暫時性或永久性）、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺全切除術(shù)后患者全部發(fā)生甲減，次全切除術(shù)后甲減發(fā)生率為25.6%，此時需要甲狀腺激素替代治療。6妊娠期甲亢治療（1）甲亢合并妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。（2）妊娠期新發(fā)甲亢治療：建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。疾病管理1分級診療流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可承擔甲亢的初步診斷、治療及長期隨訪管理工作，能夠識別出不宜在基層診治的甲亢患者并及時轉(zhuǎn)診（圖2）。2隨訪與評估1. ATD總療程一般為1~2年。停藥后建議隨訪初期每個月復查甲狀腺功能，每3個月復查TRAb，如病情穩(wěn)定，則可將隨訪間隔逐步延長至3~12個月。2.131I治療后，建議1~2個月內(nèi)復查甲狀腺功能，之后6個月內(nèi)每4~6周復查甲狀腺功能，以及早發(fā)現(xiàn)甲減并予治療，病情穩(wěn)定后隨訪間隔可逐漸延長至6~12個月。手術(shù)治療后，建議每6~8周復查甲狀腺功能，直至病情平穩(wěn)后逐漸延長隨訪間隔。3. 甲亢的高危人群：具有下列任何1項及以上甲亢危險因素者，可視為甲亢高危人群。（1）既往曾患過甲亢或有甲亢家族史。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫。（3）有自身免疫性甲狀腺疾病。（4）長期服用含碘藥物。（5）長期失眠、焦慮。（6）不明原因的消瘦、乏力、心動過速、心房顫動、易激惹等癥狀。（7）反復發(fā)作四肢無力。對于（1）~（5）項的高危人群，建議定期隨訪，每6~12個月檢測甲狀腺功能、TRAb和甲狀腺超聲等。對于（6）、（7）項的高危人群，建議作為甲亢疑似患者啟動甲亢分級診療流程。3預防1. 一級預防：在一般人群中開展健康教育，提高人們對甲亢的預防意識，保持合理生活方式和戒煙，控制食物中的碘攝入量在合理水平、避免碘過量。2. 二級預防：將甲亢高危人群納入管理，做到定期隨訪。疑似甲亢或已確診患者，應按照甲亢分級診療流程進行處置。對于符合轉(zhuǎn)診條件的患者，應及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。重癥患者則應積極搶救、穩(wěn)定病情后實施轉(zhuǎn)診，以預防不良后果發(fā)生。3. 三級預防：加強甲亢的綜合管理，注意監(jiān)測藥物療效和安全性。減少誘發(fā)甲狀腺危象的危險因素，預防甲狀腺危象發(fā)生。患有甲亢性心臟病、Graves眼病的患者，應動態(tài)評估病情變化，預防心力衰竭、心律失常、視力急劇減退等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。131I治療患者應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時發(fā)現(xiàn)并治療遠期并發(fā)癥例如甲減。管理目標是提高甲亢治愈率并減少復發(fā)率，以最終達到改善患者預后的目的。

在門診經(jīng)常有因甲狀腺球蛋白抗體或過氧化物酶抗體升高數(shù)十倍甚至數(shù)百倍非常擔心而就診，這到底是什么病？ 一、首先看一下甲功七項的報告單:I. 第1到4項（T3、T4）由甲狀腺本身分泌;II. 第5項為促甲狀腺激素（TSH），由垂體分泌，目的是促進甲狀腺分泌激素，起到督促甲狀腺腺的作用;III. 第6.7項為甲狀腺球蛋白抗體及過氧化物酶抗體（TGAb、TPOAb），由淋巴細胞產(chǎn)生，是自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標。二、自身免疫性甲狀腺疾病主要包括橋本氏甲狀腺炎及Graves'甲亢：那么如何鑒別橋本和Graves’甲亢呢？橋本氏甲狀腺炎有三個階段：甲亢期、甲功能正常期、甲減期。所以如果TGAb及TPOAb升高的同時伴有TSH正?；蛏撸ㄒ簿褪羌坠φ；蚣诇p），就考慮橋本甲狀腺炎，該病活動期抗體非常高，可達500以上，所以抗體非常高的時候也傾向于橋本。但如果橋本處于甲亢期就需要和Graves'病（又叫原發(fā)甲亢）鑒別，因為此時兩者的TSH均降低，但Graves病抗體通常不超過500，且90%以上的Graves'病促甲狀腺素受體抗體（TRAb）會升高，所以通過進一步化驗TRAb可鑒別橋本甲亢期和Graves'病，但如果TRAb不高時候，可進一步檢查甲狀腺攝碘率，Graves'病攝碘增加，而橋本攝碘正?；蚪档汀＞C上：如果體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體和過氧化物酶抗體升高，多數(shù)情況下是橋本氏甲狀腺炎（橋本的治療詳見：橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機制及治療進展），少部分是Graves‘甲亢，如果橋本處于甲亢期，則需要通過TRAb及甲狀腺攝碘率來鑒別。相關(guān)文章：甲狀腺結(jié)節(jié)不要盲目做手術(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？會癌變嗎？什么樣的甲狀腺癌可不立即手術(shù)？觀察、手術(shù)不矛盾。解讀日本KUMA醫(yī)院1235例甲狀腺微小癌密切觀察臨床研究預測甲狀腺微小癌不做手而密切觀察腫瘤增長的概率切不可認為甲狀腺手術(shù)是“小手術(shù)”甲狀腺癌術(shù)后碘131常見問題解答及注意事項甲狀腺癌術(shù)后如何正確解讀甲狀腺球蛋白（Tg）值甲狀腺癌術(shù)后如何解讀甲功化驗報告,控制TSH甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融要慎重甲狀腺微小癌為什么也不要輕易選擇射頻消融？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢會導致腫瘤擴散轉(zhuǎn)移？甲狀腺B超中“點狀強回聲”一定是鈣化點嗎？甲狀腺癌突破被膜很嚴重嗎？影響生存嗎？

超聲在甲狀腺疾病的診斷中具有非常重要的作用，應用非常普遍。在門診經(jīng)常碰到患者拿著體檢彩超上面寫著“甲狀腺彌漫性病變”“彌漫性回聲不均”“彌漫性回聲減低”等描述的報告來看病，這類患者通常比較緊張，以為自己整個甲狀腺都出現(xiàn)了問題，病的非?！皬浡?，誤以為很嚴重。首先，告訴大家不用緊張，有這些描述的基本不是腫瘤類疾病。關(guān)于正常甲狀腺及結(jié)節(jié)良惡性鑒別的超聲表現(xiàn)，在如何解讀甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告（TI-RADS）及常見誤區(qū)文中我們已經(jīng)詳細講述過，大家可以先去了解一下。那么，彌漫性病變到底是什么病呢？一、先看一張正常的甲狀腺縱切面圖片（箭頭范圍為正常甲狀腺超聲表現(xiàn)，質(zhì)地非常均勻）二、再看一下有彌漫性病變的甲狀腺（跟上圖相比，下面的甲狀腺腺體超聲特點就沒有那么均勻一致，這就是彌漫性病變）三、而腫瘤性疾病多數(shù)為局限性病灶（下圖為甲狀腺癌，癌灶局限，周圍腺體還是超聲比較均勻）四、那么彌漫性病變到底是什么病呢？a） 最常見的是橋本氏甲狀腺炎，彩超發(fā)現(xiàn)彌漫性病變后，通常再去醫(yī)院抽血查一下甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化酶抗體，若兩個抗體明顯升高，可診斷該病。該病在橋本氏甲狀腺炎診治此文中有詳細解釋。b）其次是graves ?。ㄔl(fā)性甲亢），如果甲功中TSH降低，T3、T4升高，同時促甲狀腺素受體抗體（TRAb）升高可診斷該病?？傊?，彩超若發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性病變，不要緊張，通常不是腫瘤，最常見的疾病是橋本氏甲狀腺炎，其次是原發(fā)性甲亢，去醫(yī)院抽血化驗甲狀腺功能（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺受體抗體（TRAb）可協(xié)助診斷。

自日本甲狀腺學會（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對禁忌癥等等。為此，JTA于近日對原指南進行了更新和修訂，原文發(fā)表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文對指南主要內(nèi)容進行翻譯與解讀。Graves病的定義1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強烈推薦/共識）2. 甲狀腺功能亢進的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強烈推薦/共識）Graves病的診斷1. Graves病的診斷應基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）。（強烈推薦/共識）A）臨床癥狀（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動過速、體重減輕、手震顫和出汗；（2）甲狀腺彌漫性腫大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）實驗室指標（1）血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受體抗體陽性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；（4）甲狀腺攝碘率升高。2. Graves病的嚴重度評估應基于以下標準：（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評估；（2）治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度＜5 ng/dL（FT4水平可能受檢測試劑盒影響，上述標準僅供參考）；（3）超聲檢查結(jié)果。（強烈推薦/低級證據(jù)）Graves病的起始治療1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應向患者詳細解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點、適應癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強烈推薦/共識）2. 抗甲狀腺藥物的優(yōu)點包括無放射性碘暴露風險、無需住院治療、不需手術(shù)。缺點是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時間更長，藥物副作用發(fā)生率較高。（強烈推薦/共識）3. 手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預防復發(fā)，需進行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強烈推薦/共識）4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風險較高，輻射暴露可能導致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風險增加，18歲以下患兒應慎用131I治療。（強烈推薦/共識）5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強烈推薦/共識）兒童Graves病的藥物治療1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強烈推薦/共識）2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應向家屬詳細解釋患兒可能出現(xiàn)嚴重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹慎用藥。（強烈推薦/中級證據(jù)）3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。對于嚴重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強烈推薦/中級證據(jù)）4. 對于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識）5. 起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測不良藥物反應，并至少持續(xù)2-3月。除復查甲功外，還應進行血液和尿液檢查。（強烈推薦/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強烈推薦/共識）2. 通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強烈推薦/低級證據(jù)）3. 每隔3-4月至少進行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強烈推薦/中級證據(jù)）4. 為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識）5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復發(fā)風險。（一般建議/低級證據(jù)）6. 長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物的副作用1. 如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無改善，應更換為另一種藥物。（一般建議/共識）2. 一旦發(fā)生嚴重藥物不良反應，如粒細胞缺乏癥、嚴重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強烈推薦/低級證據(jù)）3. 有研究顯示妊娠早期應用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強烈推薦/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物的停藥指征1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級證據(jù)）2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說明病情已緩解。（一般建議/低級證據(jù)）3. 持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識）4. 患兒在學校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準備入學考試）。（一般建議/共識）（強烈推薦/共識）5. 多數(shù)甲亢復發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進行周期性檢查。（強烈推薦/共識）Graves病的手術(shù)治療1. 甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級證據(jù)）2.手術(shù)適應癥包括：1）病情復雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會生活。（強烈推薦/共識）3. 手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實施。（強烈推薦/中級證據(jù)）4. 盡可能實施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強烈推薦/中級證據(jù)）5. 兒童有更高的甲亢復發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強烈推薦/低級證據(jù)）6. 由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強烈推薦/中級證據(jù)）Graves病的131I治療1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級證據(jù)）2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強烈推薦/低級證據(jù)）3. 應由經(jīng)驗豐富的專家實施同位素治療。（強烈推薦/低級證據(jù)）4. 在進行131I治療前，應向患者充分解釋治療注意事項，并取得同意。（強烈推薦/共識）5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強烈推薦/低級證據(jù)）6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強烈推薦/低級證據(jù)）7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過性加重。（一般建議/低級證據(jù)）8. 接受131I治療的患者，未來有可能進展為甲減。（強烈推薦/低級證據(jù)）甲狀腺危象1. 甲狀腺危象是一種嚴重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強烈推薦/共識）2. 甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護病房，接受全方位治療?；颊咝枰皶r大量補液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒有改善，應進行血漿置換術(shù)。（強烈推薦/共識）

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。一項美國Meta分析估計，Graves病的總患病數(shù)約為1%，為最常見的自身免疫疾病之一。Graves病引起的甲亢，則可占所有甲亢的85%。在2019中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師年會上，對抗甲狀腺藥物治療及復發(fā)的危險因素進行了詳盡的分析和探討。Graves甲亢治療的現(xiàn)狀目前，治療Graves甲亢的方式主要是抗甲狀腺藥物（ATD）治療、同位素（RAI）治療和手術(shù)治療。由于多方面的原因，各個地區(qū)及國家在治療上的選擇不盡相同。例如：在美國，RAI治療占Graves甲亢治療的58.6%，ATD治療比例不到40%；在歐洲，ATD治療占85.7%，而RAI治療比例卻僅為13.3%。Graves甲亢是一種器官特異性的自身免疫性疾病，但目前沒有一種治療方式是針對病因的治療，這也是Graves甲亢患者治療效果不佳或容易復發(fā)的主要原因之一。ATD治療是我國Graves甲亢患者首選的治療方法，其優(yōu)點是方便無創(chuàng)、無放射性、不會出現(xiàn)治療后甲減，但ATD治療面臨著高復發(fā)率的問題。新近JCEM發(fā)表的Meta分析顯示：ATD治療Graves甲亢的復發(fā)率為52.7%，RAI治療的復發(fā)率為15%，手術(shù)治療的復發(fā)率為10%。因此，ATD治療Graves甲亢的高復發(fā)率成為目前臨床醫(yī)生亟需解決的難題。治療策略選擇與復發(fā)1.藥物選擇我國Graves甲亢治療的主要藥物是甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。相關(guān)研究結(jié)果顯示：相對于PTU300mg/d,MMI30mg/d可更快速地控制甲亢，恢復甲功。而在復發(fā)率方面，兩種藥物無顯著差異。在藥物不良反應方面，輕度不良反應的發(fā)生率較高，約為13%。MMI以皮膚表現(xiàn)為主，而PTU以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。嚴重不良反應的發(fā)生率較低，為＜0.5%，以PTU更為常見。因此臨床上推薦的首選ATD為MMI（妊娠早期患者除外）。2.治療方法滴定阻斷（Titration-Block）法是在藥物治療使甲狀腺功能正常后，逐漸減少藥物劑量的方法。而阻斷替代（Block-Replace）法則是使用過量的ATD使甲狀腺功能顯著抑制，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甲狀腺素類藥物使血清甲狀腺激素的最終水平調(diào)整在正常范圍。Block-Replace法目前多用于甲狀腺腫大明顯，或甲亢伴突眼的患者。經(jīng)過臨床觀察，這兩種方法對于患者的愈后及復發(fā)無明顯差別。但長期應用Block-Replace法治療，患者的藥物不良反應發(fā)生率隨之升高。對于患者停藥劑量問題，目前的相關(guān)文獻較多，并且仍存在不一致的結(jié)果，但總體來說，藥物使用劑量較高的情況下貿(mào)然停藥，患者的復發(fā)風險相對較高。3.治療時間治療時間上，2010年發(fā)表在Cochrane數(shù)據(jù)庫的一篇Meta分析顯示：ATD治療12～18個月組的患者復發(fā)率顯著低于治療6個月組，而ATD治療大于18個月組的患者，并未發(fā)現(xiàn)進一步的獲益。4.輔助用藥對于ATD治療結(jié)束后是否進行L-T4補充治療，目前多項研究顯示，補充治療并未降低復發(fā)率。而對于Graves甲亢治療中要不要聯(lián)用免疫抑制劑，國外文獻的報道：ATD基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療可顯著降低復發(fā)率，ATD+免疫抑制組為23.5%，而ATD組為60%。因此，免疫抑制治療可能是一個探索的方向，對于一個局部的自身免疫性疾病使用了全身的免疫抑制劑，其副作用的出現(xiàn)及治療時間的選擇都是需要進一步研究的內(nèi)容。患者自身因素與復發(fā)影響Graves甲亢復發(fā)的患者因素包含了年齡、性別、甲狀腺功能等多方面因素，王廣教授對此進行了簡要分析：年齡是Graves甲亢患者愈后的一項非常重要的因素。2012年JCEM發(fā)表的文章提示，18歲以下的甲亢患者即使經(jīng)過2年標準的ATD治療，緩解率僅為29%。同時，患者的年齡越小，ATD治療的緩解率越低，復發(fā)率越高。性別也是影響復發(fā)的一個因素，男性的復發(fā)率普遍高于女性。甲狀腺自身免疫疾病與雌激素關(guān)系較大，有研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺上有雌激素的受體。因此，男性患病率明顯低于女性，但男性患上甲亢以后，則表現(xiàn)出對藥物治療的反應性差，復發(fā)率高的特點。Graves甲亢患者停藥時的TSH水平是判斷復發(fā)的重要指標?！稓W洲內(nèi)分泌雜志》在2015年發(fā)表過一篇文獻提示：藥物治療后TSH＞4.0mIU/L的患者復發(fā)率較低，但如果停藥時TSH在0.25～2.0mIU/L之間，患者還處于亞臨床甲亢狀態(tài)下，此時患者停藥后很容易復發(fā)。其他因素如治療前患者甲狀腺腫大明顯的患者，其復發(fā)率較高；而碘濃度的增加可促進甲狀腺細胞對抗甲狀腺藥物的降解及抑制細胞對藥物的攝取，治療過程中必須限制碘的攝入量。但對于Graves甲亢停藥的患者，在避免碘過量攝入的情況下，正常碘含量的飲食是可以接受的。小結(jié)經(jīng)過ATD治療的Graves甲亢患者，復發(fā)與否與多種因素有關(guān)。臨床醫(yī)生要嚴格關(guān)注可變因素的管理，爭取盡可能地減少Graves甲亢復發(fā)風險。對于高復發(fā)風險的甲亢患者，應重點關(guān)注，并及時采取必要措施，如早期推薦根治性治療、ATD長期小劑量維持等。