骨癌

骨轉(zhuǎn)移瘤是指骨外的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的一種繼發(fā)性惡性腫瘤，是最常見的骨惡性腫瘤，發(fā)病率是骨原發(fā)肉瘤的25倍。大約15%癌癥臨床上出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。所有骨轉(zhuǎn)移瘤中，85％來自于乳腺、前列腺、腎、肺及甲狀腺，發(fā)病年齡多大于50歲，性別無明顯差別，好發(fā)部位是含紅骨髓的骨骼，如：頭顱、椎體、肋骨、骨盆及長管狀骨的干骺端。【病因病理】轉(zhuǎn)移的過程包括：原發(fā)腫瘤細(xì)胞脫離，侵蝕并進(jìn)入血管及（或）淋巴管，隨后通過循環(huán)到達(dá)骨骼，停留并種植，增殖形成新的病灶，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 【臨床表現(xiàn)】大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤的病人有原發(fā)瘤病史。多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤無癥狀，很多是在原發(fā)瘤術(shù)后常規(guī)體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。病理骨折常為骨轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)癥狀。有些就診時癥狀是彌漫性骨痛，脊柱轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為背痛，并且偶然出現(xiàn)有觸痛的軟組織腫塊。在此之前，全無自覺癥狀，沒有疼痛長達(dá)幾個月或幾年。疼痛開始為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性，休息和制動不能減輕，晚期劇痛需用麻醉止痛藥物。轉(zhuǎn)移瘤的晚期有精神不振、消瘦、乏力、貧血和低熱。高鈣血癥是骨轉(zhuǎn)移瘤的致死原因之一，惡性高鈣血癥可引起腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴(yán)重脫水、速發(fā)腎衰、昏迷、死亡?！据o助檢查】1．X線檢查 早期松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)移瘤不造成骨小梁的破壞，隨著病情的進(jìn)展，腫瘤破壞鄰近的骨小梁，產(chǎn)生邊界不清、 斑片狀、穿鑿樣溶骨性破壞， 前列腺癌及乳腺癌有時會產(chǎn)生 “成骨性”破壞，病灶周圍的骨小梁產(chǎn)生反應(yīng)骨而呈現(xiàn)放射學(xué)密度增高。病理骨折是骨轉(zhuǎn)移瘤常見的并發(fā)癥，常出現(xiàn)于高應(yīng)力區(qū)，如股骨頸、肱骨頸、脊柱等。2．放射性核素掃描 放射性核素掃描是評估全身骨骼轉(zhuǎn)移情況的最可靠的方法。轉(zhuǎn)移病灶通常都有核素攝取增加改變。3．CT檢查 CT掃描能顯示轉(zhuǎn)移灶的侵蝕性及軟組織腫塊特點。增強的CT圖像能顯示病變的血運特點及鄰近的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化。4．MRI檢查 溶骨性病灶在T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上呈高信號。骨轉(zhuǎn)移性病灶累及周圍軟組織較少。成骨性骨轉(zhuǎn)移較少見，其在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上均呈低信號。5．病理檢查肉眼所見 病變的溶骨性破壞區(qū)由灰白色的實性腫瘤組織構(gòu)成，在腫瘤侵蝕松質(zhì)骨的邊緣，髓腔由紅色的，柔軟的組織替代，充滿于完整松質(zhì)骨間隙。當(dāng)病灶是由分化良好的腺癌構(gòu)成時，組織呈柔軟的腺樣外觀。當(dāng)病灶由分化差的間葉組織及纖維結(jié)締組織為主的腫瘤構(gòu)成時，呈灰白色的肉樣組織。黑色素瘤的轉(zhuǎn)移灶呈鮮明的深黑色外觀。鏡下所見 分化良好的轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞呈腺樣排列。在某些病灶，細(xì)胞排列方式能高度提示其器官來源（如甲狀腺、腎），但多數(shù)情況下，其排列是無特點的（乳腺、前列腺、胃腸道、子宮、睪丸、肺），不能提示特殊的器官來源。轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌具有常見鱗狀細(xì)胞癌的特點，成熟程度各異的宿主的纖維組織是主要結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞團(tuán)散落于纖維結(jié)構(gòu)中。【鑒別診斷】骨髓瘤 是一種原發(fā)的全身性骨髓腫瘤，發(fā)病年齡多為40～70歲，好發(fā)部位是脊柱（椎體），扁平骨（骨盆、顱骨及肋骨）。通常在就診時已多個部位受侵。Ｘ線最初的表現(xiàn)為彌漫的骨質(zhì)疏松，而后出現(xiàn)無反應(yīng)骨的、邊界不清的溶骨性破壞區(qū)，無骨膜反應(yīng)。這些和骨轉(zhuǎn)移瘤相同。其主要鑒別點是骨轉(zhuǎn)移瘤很少在肘、膝關(guān)節(jié)以下部位發(fā)病，免疫球蛋白電泳檢查多無異常。但最終確診須病理組織學(xué)檢查?！局委熕悸贰抗寝D(zhuǎn)移瘤已是各種腫瘤的晚期，多數(shù)患者消瘦、貧血、食欲不振，需要輸血、輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充營養(yǎng)和各種維生素，增強免疫能力，改善全身情況和各器官的功能。要積極治療原發(fā)瘤，綜合治療轉(zhuǎn)移瘤，包括全身化療，內(nèi)分泌治療，放療，手術(shù)等。并要重視對疼痛的治療，可合理使用鎮(zhèn)痛劑、安靜劑或麻醉劑等。 【治療方法】1．非手術(shù)治療（1）放療：①局部放射治療 局部放射治療對緩解骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕腫瘤對脊髓壓迫等有明顯療效，可明顯改善患者的生存質(zhì)量。②放射性核素治療 也稱內(nèi)放療，是一種效果明顯，副作用小，不成癮并且對腫瘤細(xì)胞有直接殺滅作用的治療方法。（2）化療：化學(xué)藥物也是治療本病的另一重要措施。主要應(yīng)用對原發(fā)瘤敏感的藥物及化療方案。（3）激素治療：某些對激素敏感的腫瘤，應(yīng)用激素治療不管是對手術(shù)或非手術(shù)病人均有益，激素治療的效果常常是暫時的，但有時可產(chǎn)生長期效果。腎上腺切除術(shù)、卵巢切除術(shù)，垂體切除術(shù)及睪丸切除術(shù)經(jīng)常應(yīng)用于治療及預(yù)防乳腺及前列腺瘤轉(zhuǎn)移；不能手術(shù)的，通過注射阻斷激素活性的藥物同樣有效。（4）骨吸收抑制劑的應(yīng)用：抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，如二磷酸鹽和降鈣素等在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，有一定作用。二磷酸鹽是通過競爭抑制破骨細(xì)胞的活性，阻斷病理性骨溶解而起治療作用。降鈣素有抑制破骨細(xì)胞，抗骨溶解， 抑制骨吸收的作用。2．手術(shù)治療 手術(shù)治療在骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中占有特殊的地位，特別是在骨轉(zhuǎn)移瘤引起病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫時。（1）肢體骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:根據(jù)不同的部位和病灶范圍，選取相應(yīng)的治 療方法。對于四肢骨干骨折，最適宜的方法是采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后可早期下床活動。股骨轉(zhuǎn)子部骨折用Gamma釘、Ziekel釘或重建釘內(nèi)固定，手術(shù)過程中應(yīng)將骨轉(zhuǎn)移瘤病灶切除，骨缺損處可用骨水泥堵充，骨水泥能協(xié)助內(nèi)固定物固定骨折提高瘤骨的機械強度；對于近關(guān)節(jié)骨折首選人工假體置換，股骨頸骨折可采用長柄股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換；預(yù)計可能會發(fā)生病理骨折者可以給予預(yù)防性內(nèi)固定。（2）骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤累及到髖臼和骶髂關(guān)節(jié)，影響患者行走時，需手術(shù)治療。根據(jù)髖臼病損部位不同，進(jìn)行分型，并采用相應(yīng)的手術(shù)方法治療。Ⅰ型:髖臼頂和內(nèi)側(cè)壁完好，髖臼下及前后方破壞缺損，可采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，腫瘤切除后的缺損可用骨水泥堵塞。Ⅱ型:髖內(nèi)側(cè)壁缺損，先用骨水泥金屬網(wǎng)填充缺損區(qū)，再通過金屬杯將應(yīng)力引致髖臼緣，然后再安裝髖臼假體。Ⅲ型:髖臼外緣及髖臼頂缺損，可用骨水泥填充缺損處，多枚斯氏針呈扇形自髖臼外緣打入正常骨質(zhì)，將應(yīng)力引到正常骨質(zhì)。Ⅳ型:髖臼廣泛破壞，但腫塊能被完整切除而獲得治療者，如甲狀腺瘤切除術(shù)后，僅單處骨盆轉(zhuǎn)移病例可選用內(nèi)半骨盆切除，人工半骨盆置換，必要時結(jié)合術(shù)后放療，大部分患者能扶單拐行走。對轉(zhuǎn)移瘤能被廣泛切除，而腫瘤溶骨并不明顯，對骨機械強度影響較小的患者還可選取瘤骨切除高溫高壓滅活再植重建，髂骨翼部位腫瘤切除后可以給予植骨或結(jié)合內(nèi)固定術(shù)。（3）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)證如下:①脊柱不穩(wěn)。②疼痛經(jīng)放療后不能緩解者，或放療、化療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者。③進(jìn)行性脊髓或神經(jīng)功能受損者。④原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明，在冰凍活檢的同時施行手術(shù)。出現(xiàn)以上情況，估計患者的生存期超過6個月者。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)手術(shù)可分前路手術(shù)和后路手術(shù)。若腫瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，脊髓壓迫來自后方，或連續(xù)2個以椎體受累則以選擇后路手術(shù)為好，行椎板切除減壓后，用椎弓根固定系統(tǒng)。若腫瘤主要位于椎體者，壓迫來自前方，則應(yīng)采用前路手術(shù)。不管采取何種方法，在減壓后應(yīng)加以堅強的內(nèi)固定，特別是對估計生存期較長的病例更應(yīng)注重這一問題。