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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 “醫(yī)生骨頭上也會(huì)得癌癥？我只聽過(guò)肺癌，胃癌，乳腺癌，白血病，醫(yī)生你框我？”“會(huì)的，只是近代中國(guó)骨腫瘤專業(yè)幾乎缺失，患上此病幾乎判死刑，所以大伙了解比較少的?！薄暗昧斯前┮欢〞?huì)死？一定要截肢？醫(yī)生我害怕，你別嚇我”“別怕，聽我說(shuō)”化療上，早在上世紀(jì)70年代，治療 “骨癌”就從單獨(dú)化療發(fā)展到手術(shù)的前后均化療，手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療導(dǎo)致腫瘤壞死＞90%，病人5年生存率可到 80%～90%，如果腫瘤壞死率＜90%，則術(shù)后可以調(diào)整化療方案行多重保障，到2019年，化療方案已經(jīng)和世界接軌，已不需要“談癌色變”，病人從生存率來(lái)看已極大提高。手術(shù)上，同樣是70年代發(fā)展起保肢治療，如今醫(yī)生對(duì) 80% 以上的患者采用保肢治療，目前保肢手術(shù)重建方法主要包括人工假體，自體或異體骨移植，自體或異體骨人工假體復(fù)合使用，瘤骨滅活腫瘤后回植，其中人工關(guān)假體具有即刻恢復(fù)肢體功能，可早期活動(dòng)及承重等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的功能重建方法，病人從生活質(zhì)量來(lái)看也極大提高。靶向藥，顧名思義靶向腫瘤細(xì)胞作用，對(duì)化療失敗的進(jìn)展骨腫瘤展開針對(duì)性滅殺，這是針對(duì)骨腫瘤的最新有效的一道關(guān)卡，避免了傳統(tǒng)化療無(wú)差別傷害自身細(xì)胞的“殺敵一千，自損八百”尷尬局面，病人從思想負(fù)擔(dān)來(lái)看也少了許多后顧之憂。2019年11月28日
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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 骨轉(zhuǎn)移瘤是指骨外的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的一種繼發(fā)性惡性腫瘤，是最常見的骨惡性腫瘤，發(fā)病率是骨原發(fā)肉瘤的25倍。大約15%癌癥臨床上出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。所有骨轉(zhuǎn)移瘤中，85％來(lái)自于乳腺、前列腺、腎、肺及甲狀腺，發(fā)病年齡多大于50歲，性別無(wú)明顯差別，好發(fā)部位是含紅骨髓的骨骼，如：頭顱、椎體、肋骨、骨盆及長(zhǎng)管狀骨的干骺端?！静∫虿±怼哭D(zhuǎn)移的過(guò)程包括：原發(fā)腫瘤細(xì)胞脫離，侵蝕并進(jìn)入血管及（或）淋巴管，隨后通過(guò)循環(huán)到達(dá)骨骼，停留并種植，增殖形成新的病灶，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 【臨床表現(xiàn)】大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤的病人有原發(fā)瘤病史。多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤無(wú)癥狀，很多是在原發(fā)瘤術(shù)后常規(guī)體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。病理骨折常為骨轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)癥狀。有些就診時(shí)癥狀是彌漫性骨痛，脊柱轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為背痛，并且偶然出現(xiàn)有觸痛的軟組織腫塊。在此之前，全無(wú)自覺癥狀，沒有疼痛長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月或幾年。疼痛開始為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性，休息和制動(dòng)不能減輕，晚期劇痛需用麻醉止痛藥物。轉(zhuǎn)移瘤的晚期有精神不振、消瘦、乏力、貧血和低熱。高鈣血癥是骨轉(zhuǎn)移瘤的致死原因之一，惡性高鈣血癥可引起腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴(yán)重脫水、速發(fā)腎衰、昏迷、死亡。【輔助檢查】1．X線檢查 早期松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)移瘤不造成骨小梁的破壞，隨著病情的進(jìn)展，腫瘤破壞鄰近的骨小梁，產(chǎn)生邊界不清、 斑片狀、穿鑿樣溶骨性破壞， 前列腺癌及乳腺癌有時(shí)會(huì)產(chǎn)生 “成骨性”破壞，病灶周圍的骨小梁產(chǎn)生反應(yīng)骨而呈現(xiàn)放射學(xué)密度增高。病理骨折是骨轉(zhuǎn)移瘤常見的并發(fā)癥，常出現(xiàn)于高應(yīng)力區(qū)，如股骨頸、肱骨頸、脊柱等。2．放射性核素掃描 放射性核素掃描是評(píng)估全身骨骼轉(zhuǎn)移情況的最可靠的方法。轉(zhuǎn)移病灶通常都有核素?cái)z取增加改變。3．CT檢查 CT掃描能顯示轉(zhuǎn)移灶的侵蝕性及軟組織腫塊特點(diǎn)。增強(qiáng)的CT圖像能顯示病變的血運(yùn)特點(diǎn)及鄰近的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化。4．MRI檢查 溶骨性病灶在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。骨轉(zhuǎn)移性病灶累及周圍軟組織較少。成骨性骨轉(zhuǎn)移較少見，其在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上均呈低信號(hào)。5．病理檢查肉眼所見 病變的溶骨性破壞區(qū)由灰白色的實(shí)性腫瘤組織構(gòu)成，在腫瘤侵蝕松質(zhì)骨的邊緣，髓腔由紅色的，柔軟的組織替代，充滿于完整松質(zhì)骨間隙。當(dāng)病灶是由分化良好的腺癌構(gòu)成時(shí)，組織呈柔軟的腺樣外觀。當(dāng)病灶由分化差的間葉組織及纖維結(jié)締組織為主的腫瘤構(gòu)成時(shí)，呈灰白色的肉樣組織。黑色素瘤的轉(zhuǎn)移灶呈鮮明的深黑色外觀。鏡下所見 分化良好的轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞呈腺樣排列。在某些病灶，細(xì)胞排列方式能高度提示其器官來(lái)源（如甲狀腺、腎），但多數(shù)情況下，其排列是無(wú)特點(diǎn)的（乳腺、前列腺、胃腸道、子宮、睪丸、肺），不能提示特殊的器官來(lái)源。轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌具有常見鱗狀細(xì)胞癌的特點(diǎn)，成熟程度各異的宿主的纖維組織是主要結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞團(tuán)散落于纖維結(jié)構(gòu)中?！捐b別診斷】骨髓瘤 是一種原發(fā)的全身性骨髓腫瘤，發(fā)病年齡多為40～70歲，好發(fā)部位是脊柱（椎體），扁平骨（骨盆、顱骨及肋骨）。通常在就診時(shí)已多個(gè)部位受侵。Ｘ線最初的表現(xiàn)為彌漫的骨質(zhì)疏松，而后出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)骨的、邊界不清的溶骨性破壞區(qū)，無(wú)骨膜反應(yīng)。這些和骨轉(zhuǎn)移瘤相同。其主要鑒別點(diǎn)是骨轉(zhuǎn)移瘤很少在肘、膝關(guān)節(jié)以下部位發(fā)病，免疫球蛋白電泳檢查多無(wú)異常。但最終確診須病理組織學(xué)檢查?！局委熕悸贰抗寝D(zhuǎn)移瘤已是各種腫瘤的晚期，多數(shù)患者消瘦、貧血、食欲不振，需要輸血、輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和各種維生素，增強(qiáng)免疫能力，改善全身情況和各器官的功能。要積極治療原發(fā)瘤，綜合治療轉(zhuǎn)移瘤，包括全身化療，內(nèi)分泌治療，放療，手術(shù)等。并要重視對(duì)疼痛的治療，可合理使用鎮(zhèn)痛劑、安靜劑或麻醉劑等。 【治療方法】1．非手術(shù)治療（1）放療：①局部放射治療 局部放射治療對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕腫瘤對(duì)脊髓壓迫等有明顯療效，可明顯改善患者的生存質(zhì)量。②放射性核素治療 也稱內(nèi)放療，是一種效果明顯，副作用小，不成癮并且對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺滅作用的治療方法。（2）化療：化學(xué)藥物也是治療本病的另一重要措施。主要應(yīng)用對(duì)原發(fā)瘤敏感的藥物及化療方案。（3）激素治療：某些對(duì)激素敏感的腫瘤，應(yīng)用激素治療不管是對(duì)手術(shù)或非手術(shù)病人均有益，激素治療的效果常常是暫時(shí)的，但有時(shí)可產(chǎn)生長(zhǎng)期效果。腎上腺切除術(shù)、卵巢切除術(shù)，垂體切除術(shù)及睪丸切除術(shù)經(jīng)常應(yīng)用于治療及預(yù)防乳腺及前列腺瘤轉(zhuǎn)移；不能手術(shù)的，通過(guò)注射阻斷激素活性的藥物同樣有效。（4）骨吸收抑制劑的應(yīng)用：抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，如二磷酸鹽和降鈣素等在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，有一定作用。二磷酸鹽是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制破骨細(xì)胞的活性，阻斷病理性骨溶解而起治療作用。降鈣素有抑制破骨細(xì)胞，抗骨溶解， 抑制骨吸收的作用。2．手術(shù)治療 手術(shù)治療在骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中占有特殊的地位，特別是在骨轉(zhuǎn)移瘤引起病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫時(shí)。（1）肢體骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:根據(jù)不同的部位和病灶范圍，選取相應(yīng)的治 療方法。對(duì)于四肢骨干骨折，最適宜的方法是采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后可早期下床活動(dòng)。股骨轉(zhuǎn)子部骨折用Gamma釘、Ziekel釘或重建釘內(nèi)固定，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)將骨轉(zhuǎn)移瘤病灶切除，骨缺損處可用骨水泥堵充，骨水泥能協(xié)助內(nèi)固定物固定骨折提高瘤骨的機(jī)械強(qiáng)度；對(duì)于近關(guān)節(jié)骨折首選人工假體置換，股骨頸骨折可采用長(zhǎng)柄股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換；預(yù)計(jì)可能會(huì)發(fā)生病理骨折者可以給予預(yù)防性內(nèi)固定。（2）骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤累及到髖臼和骶髂關(guān)節(jié)，影響患者行走時(shí)，需手術(shù)治療。根據(jù)髖臼病損部位不同，進(jìn)行分型，并采用相應(yīng)的手術(shù)方法治療。Ⅰ型:髖臼頂和內(nèi)側(cè)壁完好，髖臼下及前后方破壞缺損，可采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，腫瘤切除后的缺損可用骨水泥堵塞。Ⅱ型:髖內(nèi)側(cè)壁缺損，先用骨水泥金屬網(wǎng)填充缺損區(qū)，再通過(guò)金屬杯將應(yīng)力引致髖臼緣，然后再安裝髖臼假體。Ⅲ型:髖臼外緣及髖臼頂缺損，可用骨水泥填充缺損處，多枚斯氏針呈扇形自髖臼外緣打入正常骨質(zhì)，將應(yīng)力引到正常骨質(zhì)。Ⅳ型:髖臼廣泛破壞，但腫塊能被完整切除而獲得治療者，如甲狀腺瘤切除術(shù)后，僅單處骨盆轉(zhuǎn)移病例可選用內(nèi)半骨盆切除，人工半骨盆置換，必要時(shí)結(jié)合術(shù)后放療，大部分患者能扶單拐行走。對(duì)轉(zhuǎn)移瘤能被廣泛切除，而腫瘤溶骨并不明顯，對(duì)骨機(jī)械強(qiáng)度影響較小的患者還可選取瘤骨切除高溫高壓滅活再植重建，髂骨翼部位腫瘤切除后可以給予植骨或結(jié)合內(nèi)固定術(shù)。（3）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療:脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)證如下:①脊柱不穩(wěn)。②疼痛經(jīng)放療后不能緩解者，或放療、化療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者。③進(jìn)行性脊髓或神經(jīng)功能受損者。④原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明，在冰凍活檢的同時(shí)施行手術(shù)。出現(xiàn)以上情況，估計(jì)患者的生存期超過(guò)6個(gè)月者。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)手術(shù)可分前路手術(shù)和后路手術(shù)。若腫瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，脊髓壓迫來(lái)自后方，或連續(xù)2個(gè)以椎體受累則以選擇后路手術(shù)為好，行椎板切除減壓后，用椎弓根固定系統(tǒng)。若腫瘤主要位于椎體者，壓迫來(lái)自前方，則應(yīng)采用前路手術(shù)。不管采取何種方法，在減壓后應(yīng)加以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，特別是對(duì)估計(jì)生存期較長(zhǎng)的病例更應(yīng)注重這一問(wèn)題。2008年08月15日11114
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