骨巨細(xì)胞瘤

1例（男/30歲）骶骨骨巨細(xì)胞瘤刮除術(shù)后輔助放療-自-北京積水潭醫(yī)院-返回-TOMO放療王某某（TL），男，30歲曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)骨巨細(xì)胞瘤熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療IgG4RANKL抑制劑-納魯索拜單抗-津立泰-骨改良靶向治療藥物-骨巨細(xì)胞瘤＆骨轉(zhuǎn)移瘤＆骨質(zhì)疏松

骨巨細(xì)胞瘤是一種介于良惡性之間的腫瘤，其主要臨床問題是誤診、術(shù)后復(fù)發(fā)、極少數(shù)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，如果發(fā)生在軀干（即脊柱、骨盆、肩胛骨、骶骨、肋骨等），則問題會(huì)更多一些，包括術(shù)中出血多并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，如何使用抑制破骨藥物（如地舒單抗）等。如果發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端，可能面臨手術(shù)方式是刮除還是切除后腓骨頭重建等。如果發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍刮除還是腫瘤假體置換治療。在四肢骨巨細(xì)胞瘤是否需要使用地舒單抗治療？在診斷誤診方面需要注意有時(shí)候可能是骨肉瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)在穿刺活檢中沒有穿到骨肉瘤細(xì)胞，也可能是其他動(dòng)脈瘤樣骨囊腫中的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)等。還有一些伴隨巨細(xì)胞瘤反應(yīng)的其他骨腫瘤診斷。這些問題在臨床上都遇到過。本文就對(duì)這些具體臨床中可能遇到的關(guān)于穿刺病理為骨巨細(xì)胞瘤的的各種問題做一個(gè)科普介紹。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤的診斷或誤診問題。一般而言骨巨細(xì)胞瘤是20-40歲之間，如果年齡太大出現(xiàn)“巨細(xì)胞瘤”的病理學(xué)描述，要當(dāng)心可能是一些惡性腫瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)。如果是青少年，則當(dāng)心可能是骨肉瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)。這些巨細(xì)胞瘤反應(yīng)的患者的病灶在影像學(xué)的具體細(xì)節(jié)上會(huì)出現(xiàn)一些細(xì)節(jié)變化，比如局部一些鈣化的瘤樣成骨（骨肉瘤的征象之一），比如嚴(yán)重破骨中巨大軟組織腫塊且血液指標(biāo)具有癌癥治療增高可能是轉(zhuǎn)移腫瘤表現(xiàn)。病理學(xué)中H3F3A標(biāo)志物是骨巨細(xì)胞瘤診斷的依據(jù)之一。在X、CT、MRI的鑒別診斷中，棕色瘤（甲狀旁腺亢進(jìn)）導(dǎo)致的骨吸收有時(shí)候比較類似，此外，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或骨囊腫等破骨性的病灶也是需要鑒別的。這些一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以做出相對(duì)合理和正確的鑒別的。但是破骨為主的骨肉瘤的影像學(xué)X、CT、MRI鑒別確實(shí)需要非常有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生才會(huì)考慮到并提出可能注意的診斷問題。所以，并非巨細(xì)胞瘤樣改變就一定是骨巨細(xì)胞瘤，必須留一個(gè)心眼充分進(jìn)一步論證診斷的正確性。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤的治療問題。在四肢的骨巨細(xì)胞瘤不建議使用地舒單抗，這是由于四肢是可以刮除干凈或切除干凈骨巨細(xì)胞瘤的，使用地舒單抗可能導(dǎo)致骨巨細(xì)胞瘤形成鈣化病灶后刮除不干凈增加復(fù)發(fā)概率。而在脊柱、骨盆、骶骨等軀干位置，則建議在短時(shí)間內(nèi)，如1-2個(gè)月內(nèi)，連續(xù)使用3-4次地舒單抗，從而在骨巨細(xì)胞瘤周圍形成一個(gè)殼，有助于減少是手術(shù)中的大量出血，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是不主張術(shù)前過度長(zhǎng)時(shí)間使用地舒單抗，這也會(huì)導(dǎo)致看著骨巨細(xì)胞瘤被鈣化包裹，而且手術(shù)幾乎不出血，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。在四肢骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后，一般也不需要使用地舒單抗。而在脊柱、骶骨、骨盆等位置的骨巨細(xì)胞瘤，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)建議術(shù)后使用地舒單抗以減少?gòu)?fù)發(fā)或危害。所以在不同解剖位置的骨巨細(xì)胞瘤的治療此策略上是存在一些差別的。關(guān)于刮除骨巨細(xì)胞瘤的技術(shù)方面，重要的關(guān)鍵技術(shù)是，必須病灶的骨開口足夠大，完全可以看到里面的所有區(qū)域，確保沒有遺漏的刮除和高速磨鉆把骨巨細(xì)胞瘤周圍的骨質(zhì)必須磨掉2mm以上，同時(shí)確保所有的骨凹陷的位置磨平，這樣才會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率，此外一個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)是最好從骨巨細(xì)胞瘤的已經(jīng)破口的骨皮質(zhì)位置進(jìn)入進(jìn)行手術(shù)，這是因?yàn)檫@個(gè)位置很難刮除干凈，必須直接切除掉，這樣才會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率。刮除病灶后可以采用骨水泥填充是最經(jīng)典的治療方法，也可以采用植骨的做法。關(guān)于使用地舒單抗的時(shí)間和副作用問題。一般而言，地舒單抗使用是安全的，但是如果口腔存在感染或牙齦炎等，則可能由于地舒單抗對(duì)單核細(xì)胞的抑制而出現(xiàn)下顎骨壞死的可能性。長(zhǎng)期使用地舒單抗，軟組織感染的發(fā)生概率會(huì)增加。所以地舒單抗的使用時(shí)間不太適合過長(zhǎng)時(shí)間。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)如何來診斷的問題。一般而言在病灶手術(shù)區(qū)域中做CT檢查是最佳的方式，這是因?yàn)镃T對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)最敏感，骨的結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)會(huì)出現(xiàn)明確的骨的破壞結(jié)構(gòu)改變。MRI也是可以的，但是MRI存在檢查過于敏感的情況，容易將不是復(fù)發(fā)的診斷為復(fù)發(fā)的可能性存在。X片則因?yàn)檩^為初略檢查，可能在早期復(fù)發(fā)漏診的可能性存在。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后如何治療的彌補(bǔ)治療的問題。一般而言，骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后，還是可以治療的，如果復(fù)發(fā)的范圍不大，則可以再次將病灶刮除處理后骨水泥或植骨處理。如果病灶很大關(guān)節(jié)破壞或骨破壞很嚴(yán)重，則可以采取腫瘤假體置換手術(shù)，就是將骨巨細(xì)胞瘤切除后，安裝一個(gè)替代的功能的金屬的，實(shí)現(xiàn)肢體的功能。如果在脊柱或骨盆位置，則可以采用定制的3D打印的裝置金屬配件進(jìn)行重建功能的。如果骨巨細(xì)胞瘤惡變?nèi)绾无k？一般而言就采取按照惡性腫瘤的方式進(jìn)行手術(shù)切除后化療，結(jié)合地舒單抗的治療。如果發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則比較麻煩，一般而言也是化療和地舒單抗綜合治療后可以考慮在切除轉(zhuǎn)移病灶。

纖維性皮質(zhì)缺損是非常良性及常見的疾患，可自行痊愈。非骨化性纖維瘤也可自愈。在成年人的X線檢查中，發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的且已自行骨化痊愈的陳舊病變并不罕見，對(duì)多數(shù)病例而言，除非有持續(xù)性的疼痛或合并有反復(fù)性的病理骨折，外科治療并不是必需的。最有效的外科治療是局部切刮植骨術(shù)，必要時(shí)可使用內(nèi)固定。

顯微鏡下病變由梭形組織細(xì)胞，多核巨細(xì)胞及泡沫細(xì)胞組成。在病灶內(nèi)看不到骨組織的形成，只有腫瘤附近的骨組織才有反應(yīng)性增生，為本病的特點(diǎn)。由于有多核巨細(xì)胞，有時(shí)被誤認(rèn)為巨細(xì)胞瘤，但此種巨細(xì)胞分布廣泛，可形成小巢，不像真性巨細(xì)胞瘤那樣大量、彌漫性的存在。

纖維骨皮質(zhì)缺損（FCD）/非骨化性纖維瘤（NOF）由骨髓結(jié)締組織源性的良性腫瘤，無成骨活動(dòng)。本質(zhì)上二者是同一種病變，只是發(fā)病部位和病灶大小有些不同。它們是同一病變的不同發(fā)展階段：病灶小，好發(fā)6-15歲，無癥狀或僅輕癥，多為體檢意外發(fā)現(xiàn)，僅限于骨皮質(zhì)——FCD病灶大，好發(fā)8-20歲，有癥狀，病變膨脹并有骨髓腔侵犯——NOF纖維骨皮質(zhì)缺損FCD是無癥狀和自限性的，到成年時(shí)完全愈合，可有家族發(fā)病傾向。非骨化性纖維瘤NOF大多數(shù)是無癥狀的，較大的病變可能會(huì)疼痛，并可能影響骨的支持結(jié)構(gòu)，而易發(fā)生病理性骨折。多發(fā)性非骨化性纖維瘤與神經(jīng)纖維瘤?、裥?NF-1)和Jaffe-Campanacci綜合征相關(guān)。少數(shù)病例可自愈?！綳線表現(xiàn)】X線片上，纖維性皮質(zhì)缺損常表現(xiàn)為位于干骺端的病變，為圓形或卵圓形的透明區(qū)，范圍通常在2cm以內(nèi)，有時(shí)有邊緣硬化，少數(shù)可見骨膜反應(yīng)。非骨化性纖維瘤的X線表現(xiàn)為輕度膨脹的透明區(qū)，多為圓形、卵圓形或多囊性骨質(zhì)缺損區(qū)，內(nèi)有分隔，偏心性生長(zhǎng)，邊緣銳利，周圍有一薄的硬化帶，病變沿受侵骨縱軸生長(zhǎng)。腫瘤外的骨皮質(zhì)可因腫瘤的膨脹而變薄，有時(shí)僅為一蛋殼樣外皮。除非發(fā)生病理骨折，否則沒有骨膜反應(yīng)。

非骨化性纖維瘤（Nonossifying?Fibroma，NOF）也稱為纖維骨皮質(zhì)缺損，是一種常見的兒童良性骨腫瘤，男孩和女孩發(fā)病率相似。NOF通常發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，多見于股骨、脛骨和肱骨，其中股骨NOF發(fā)生率可高達(dá)20%。NOF的發(fā)病原因不明確，但是與遺傳因素和生長(zhǎng)激素的分泌有關(guān)。NOF通常沒有癥狀，許多患兒甚至不知道他們有這種良性病變，直到在一次偶然攝片中發(fā)現(xiàn)，或是在骨折后攝片發(fā)現(xiàn)是由NOF引起的病理性骨折。有癥狀的患兒多表現(xiàn)為受累部位輕微腫脹或疼痛，即使在不活動(dòng)的時(shí)候，受影響的部位也會(huì)隱隱作痛。在影像學(xué)上，NOF多位于干骺端，偏心性生長(zhǎng)，病變表現(xiàn)為卵圓形低密度影，邊緣致密硬化，輪廓光滑。X片通常可以確診，而不需要活檢。NOF的治療通常是保守性的，對(duì)大多數(shù)患者來說，不需要手術(shù)治療。腫瘤隨著生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)逐漸遠(yuǎn)離骺板，瘤體逐漸變小，邊界不清，最后消失（圖1）。對(duì)于少數(shù)病例，比如發(fā)生病理性骨折或病灶直徑大于管腔直徑50%，則可以采用病灶刮除植骨術(shù)（圖2）。大多數(shù)患兒在手術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)完全活動(dòng)。盡管NOF是一種良性腫瘤，但是對(duì)于長(zhǎng)期存在的病例，需要進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理任何可能的惡性轉(zhuǎn)化。?圖1?脛骨近端非骨化性纖維瘤自然轉(zhuǎn)歸，8歲時(shí)診斷為NOF，12歲時(shí)病變幾乎消失（引自CollierCD?etal.TheNaturalHistoryofBenignBoneTumorsoftheExtremitiesinAsymptomaticChildren:ALongitudinalRadiographicStudy.JBoneJointSurgAm.2021Apr7;103(7):575-580.?）圖2?脛骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤術(shù)前（a、b）和術(shù)后（c、d）X片（黃色箭頭所指病變區(qū)）?