骨巨細(xì)胞瘤

“醫(yī)生，我的檢查報(bào)告上寫(xiě)的是骨巨細(xì)胞瘤，而這個(gè)腫瘤也不大，平時(shí)也沒(méi)有什么感覺(jué)，這是什么回事？”許多病人看到骨巨細(xì)胞瘤往往會(huì)“顧名思義”，以為體內(nèi)長(zhǎng)了一個(gè)“巨大”的腫瘤，并且非常擔(dān)心腫瘤是惡性。事實(shí)上，骨巨細(xì)胞瘤的體積一般不大，也不會(huì)在再身體表面形成巨大腫塊，有時(shí)需要用影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。其實(shí)，“巨”字指的是部分該腫瘤細(xì)胞的體積比一般細(xì)胞大，而腫瘤細(xì)胞我們又無(wú)法通過(guò)肉眼直接觀察到，所以會(huì)引起一部分病人的誤解。骨巨細(xì)胞瘤約占原發(fā)骨腫瘤的5%，患者年齡大多在16-40歲間。主要臨床表現(xiàn)大多為在長(zhǎng)骨的骨骺端疼痛——酸痛或鈍痛，或偶有劇痛。部分患者有局部腫脹，可能與骨性膨脹有關(guān)。病變穿破骨皮質(zhì)侵入軟組織時(shí)，局部包塊明顯，且有活動(dòng)受限。先前我們一般認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤是種良性腫瘤，但它具有局部侵襲性、偶爾遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率較高等一些惡性腫瘤的特點(diǎn)，因此現(xiàn)在我們稱(chēng)骨巨細(xì)胞瘤是一種中間型的腫瘤。治療方式目前首選手術(shù)治療，通過(guò)將腫瘤病灶刮除，再以骨水泥或植骨的方式填充，術(shù)中以鉆頭打磨加苯酚燒灼充分滅活腫瘤細(xì)胞。盡管如此，骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率依然不低，通常在兩年內(nèi)可見(jiàn)復(fù)發(fā)，且有潛在進(jìn)展的惡變可能。因此骨巨細(xì)胞瘤患者需要在術(shù)后經(jīng)常復(fù)查，不可輕視。骨巨細(xì)胞瘤對(duì)放、化療均不敏感。近年來(lái)，RANKL拮抗劑Denosumab（地諾單抗）在抑制骨巨細(xì)胞瘤的進(jìn)展上取得了一定的療效。上海市第六人民醫(yī)院骨腫瘤科將對(duì)骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后病人開(kāi)展進(jìn)一步隨訪調(diào)查工作。顯微鏡下的骨巨細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone, GCTB）定義為一種原發(fā)良性侵襲性骨腫瘤，即：GCTB具有良性腫瘤的組織學(xué)特征，卻有惡性腫瘤的生物學(xué)行為。雖然骨巨細(xì)胞瘤的治療以外科手術(shù)為主，但這種“兩面性”的特點(diǎn)使得GCTB至今尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)可的最佳治療方法，這在四肢骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)方法得選擇方面體現(xiàn)得更為明顯，不同的骨科醫(yī)師有不同的觀點(diǎn)。但是，無(wú)論如何，骨科醫(yī)師在決定手術(shù)時(shí)都必須需要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題，當(dāng)然也是患者本人需要了解的問(wèn)題。①腫瘤切除方法的選擇，是選擇囊內(nèi)刮除還是廣泛切除?②能否最大限度減少創(chuàng)傷、保留關(guān)節(jié)功能？③瘤腔重建方法的選擇，是選擇骨水泥填充、異體骨或自體移植、還是不選擇任何填充材料?④輔助治療方法的選擇，是否需要選擇輔助治療?如果選擇，該選擇何種方法?首先我們來(lái)看看腫瘤的切除方法有哪些？該怎么選擇？1.腫瘤切除方法：四肢GCTB手術(shù)方式主要包括：①囊內(nèi)刮除；②邊緣或廣泛切除；③當(dāng)病灶位于掌、指（趾）骨等位置時(shí)，保留骨骼的手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高，可考慮截指（趾）術(shù)。前兩種手術(shù)方式是GCTB手術(shù)切除中最常用的方法。降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高患肢術(shù)后功能 是骨巨細(xì)胞瘤治療的主要目的。然而，囊內(nèi)切除復(fù)發(fā)率較高，但術(shù)后功能較好，并發(fā)癥較少；而廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，但術(shù)后功能卻很差，并發(fā)癥較多。由此可見(jiàn)，較低的復(fù)發(fā)率和較高的術(shù)后功能二者不能兼得，這也是難以選擇最佳手術(shù)方案的主要原因。對(duì)于選擇刮除手術(shù)的病例，腫瘤的充分刮除是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的主要手段，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)過(guò)程中利用高速磨鉆處理瘤壁是降低復(fù)發(fā)率最重要的操作步驟之一。瘤腔重建方法：目前，最常用的重建方法是骨水泥填充術(shù)和異體骨或自體骨移植術(shù)。國(guó)內(nèi)外研究表明，腫瘤切除后選擇骨水泥還是植骨重建，術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。（1） 骨水泥的主要優(yōu)勢(shì)是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、較易監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)、材料來(lái)源充足、價(jià)格相對(duì)便宜、早期恢復(fù)肢體功能等。尤其是填充骨缺損、恢復(fù)功能的優(yōu)勢(shì)較為明顯。但骨水泥填充后易發(fā)生關(guān)節(jié)退變，原因在于骨水泥與周?chē)墙M織的力學(xué)性能差別較大，術(shù)后會(huì)改變局部的應(yīng)力分布； 以及對(duì)骨水泥釋放的熱量損傷關(guān)節(jié)軟骨等，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。（2） 囊內(nèi)切除植骨術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)是具有生物活性，此外，其生物學(xué)特性與周?chē)墙M織相近，關(guān)節(jié)退變率明顯降低。然而，異體骨或自體骨重建術(shù)確實(shí)存在不少缺點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要異體骨融合后才能下地負(fù)重。至于哪種重建方法更加適合骨巨細(xì)胞瘤的治療，至今沒(méi)有統(tǒng)一的定論。（3） 廣泛切除術(shù)后重建方法的選擇較為簡(jiǎn)單，主要包括骨關(guān)節(jié)移植、半關(guān)節(jié)移植、人工假體置換以及異體骨聯(lián)合假體置換等。雖然廣泛切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率很低，但是廣泛切除后的并發(fā)癥較多，如異體骨重建后出現(xiàn)感染、骨折、骨不愈合等，約超過(guò)1/3的患者出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥；而人工假體重建后的并發(fā)癥較為嚴(yán)重，主要為無(wú)菌性松動(dòng)、深部組織感染，導(dǎo)致須行翻修手術(shù)、甚至截肢。2.輔助治療方法：（1）在地諾單抗未應(yīng)用于臨床之前，由于廣泛切除術(shù)后肢體功能較差，所以囊內(nèi)切除術(shù)作為GCTB的治療方法之一，已經(jīng)得到了廣大臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可。因此，為了降低該術(shù)式的復(fù)發(fā)率，出現(xiàn)了多種輔助治療方法，最常見(jiàn)的是苯酚和液氮等。 事實(shí)上，腫瘤的充分刮除才是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的主要方法，如果腫瘤未被徹底地切除干凈，那么再好的輔助治療措施也不能阻止腫瘤的復(fù)發(fā)。（2）地諾單抗系統(tǒng)治療 地諾單抗對(duì)不可切除的GCTB有顯著的治療效果，能夠使腫瘤縮小并實(shí)現(xiàn)外科降級(jí)，使得原本需要廣泛切除的患者只需要做小一點(diǎn)的手術(shù)甚至不手術(shù)。最后，我來(lái)總結(jié)一下：（1）囊內(nèi)刮除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式在切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保全了骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，但是復(fù)發(fā)率稍高。（2）地諾單抗的應(yīng)用使得不可切除或切除困難的骨巨細(xì)胞瘤瘤體縮小，并實(shí)現(xiàn)外科降級(jí)，其有效率達(dá)90%左右，能夠最大限度在切除腫瘤的同時(shí)，保全骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能。該藥是目前證實(shí)的對(duì)骨巨細(xì)胞瘤唯一有效的藥物。因此，對(duì)于年輕患者而言，當(dāng)具備條件時(shí)，應(yīng)盡可能選擇保全大關(guān)節(jié)功能的低創(chuàng)傷手術(shù)，就算腫瘤復(fù)發(fā)，仍有二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。（3）邊緣或廣泛切除可明顯降低GCTB的復(fù)發(fā)率，但常常導(dǎo)致較差的術(shù)后肢體功能以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率。就解剖位置而言，廣泛切除術(shù)尤其適用于腓骨近端、橈骨和尺骨遠(yuǎn)端的GCTB、其他非承重骨的GCTB以及惡性骨巨細(xì)胞瘤。對(duì)于四肢大關(guān)節(jié)附近的GCTB，是否選擇廣泛切除，需要認(rèn)真評(píng)估，尤其是年輕患者。（4）病灶切除術(shù)后是否選擇輔助治療，需要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及腫瘤的切除范圍而定；同樣術(shù)后的重建方式也與手術(shù)方式和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。所以，最重要的一條：詳情請(qǐng)咨詢專(zhuān)業(yè)的骨腫瘤外科醫(yī)生，并留意骨巨細(xì)胞瘤的最新治療進(jìn)展。

今天是醫(yī)師節(jié)，祝廣大醫(yī)生朋友們節(jié)日快樂(lè)，也?；颊吲笥褌兡軌蛟缛湛祻?fù)，回歸健康！在此懷著對(duì)疾病敬畏的態(tài)度，為大家?guī)?lái)脊柱骨巨細(xì)胞瘤治療方面的知識(shí)。 脊柱骨巨細(xì)胞瘤（GCTB）的治療難度大，目前還沒(méi)有基于循證醫(yī)學(xué)的治療流程和共識(shí)，因而具有很強(qiáng)的挑戰(zhàn)性。脊柱骨巨細(xì)胞瘤的治療方式包括：外科手術(shù)、全身系統(tǒng)治療、選擇性動(dòng)脈栓塞、放療。1.手術(shù)治療外科手術(shù)切除是脊柱骨巨細(xì)胞瘤最常用的方法，然而，不同的切除方式，患者的預(yù)后也有所差別。由于脊柱解剖特殊，因此不同節(jié)段的GCTB其手術(shù)方式亦有所不同，其治療的難點(diǎn)是如何在徹底切除腫瘤的同時(shí)能夠保留重要的血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，并降低復(fù)發(fā)率。整塊切除術(shù)是脊柱骨巨細(xì)胞瘤最理想的切除方式。（1）頸椎骨巨細(xì)胞瘤的外科治療頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)饕凶祫?dòng)脈和功能性神經(jīng)根。由于GCTB通常呈偏心性生長(zhǎng)，位于頸椎的腫瘤通常累及椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及周?chē)浗M織，因而，很難做到真正意義上的整塊切除。頸椎GCTB整塊切除難度較大，僅適用于病變范圍較局限、且無(wú)重要結(jié)構(gòu)累及的病例；因此目前仍以囊內(nèi)切除為主，但全椎節(jié)徹底切除腫瘤仍然可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率。（2）胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤的外科治療Enneking骨腫瘤分期和WBB脊柱腫瘤外科分期的發(fā)展推動(dòng)了胸腰椎脊柱腫瘤手術(shù)理念和技術(shù)的進(jìn)步，以全脊椎整塊切除術(shù)為代表的整塊切除技術(shù)逐漸得到完善，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。臨床研究認(rèn)為，整塊切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯低于刮除術(shù)，預(yù)后不佳的患者均為經(jīng)瘤刮除術(shù)者。因此，在外科技術(shù)允許的情況下應(yīng)盡可能采用整塊切除術(shù)治療脊柱骨巨細(xì)胞瘤。手術(shù)方式仍然遵循WBB分期、Enneking分期，二者對(duì)手術(shù)方式均有指導(dǎo)作用。根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)，脊柱GCTB通常以2-3期為主，少數(shù)惡性骨巨細(xì)胞瘤為I期，手術(shù)以邊緣或廣泛切除為主，即整塊切除術(shù)。 （3）骶骨骨巨細(xì)胞瘤的外科治療骶骨GCTB多發(fā)生于高位骶骨，在早期不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤壓迫骶神經(jīng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛甚至大小便功能障礙而就診時(shí)，腫瘤往往已經(jīng)侵犯范圍比較廣泛。由于骶神經(jīng)和盆腔重要臟器的存在，難以實(shí)施腫瘤的整塊切除，因而腫瘤的局部復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于骶骨GCTB手術(shù)治療方式的選擇，需要同時(shí)兼顧腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及患者生活質(zhì)量，權(quán)衡利弊，根據(jù)個(gè)體化而選擇合適的治療方案。由于GCTB為具有侵襲性的良性骨腫瘤，對(duì)于骶骨GCTB，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為廣泛或邊界的整塊切除通常需要犧牲相應(yīng)節(jié)段的骶神經(jīng)，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)大小便及性功能障礙，而且廣泛切除之后會(huì)影響脊柱和骨盆的穩(wěn)定性，需要附加內(nèi)固定重建，不僅增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷，而且增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，因此并不主張行此術(shù)式，而建議行保留骶神經(jīng)的刮除術(shù)或分塊切除術(shù)。對(duì)于S3水平以下的Enneking 3期的GCTB選擇整塊切除，2期可以選擇整塊切除或分塊切除；而S3以上的高位骶骨GCTB則行血管栓塞+刮除為主的治療方式，可聯(lián)合冷凍及放療等輔助治療方式，能獲得較好的腫瘤局部控制率。2.全身系統(tǒng)治療（1）地諾單抗治療地諾單抗（Denosumab,商品名為Xgeva/Prolia）是一種全人源性高度親和性RANKL單克隆抗體，能夠抑制破骨細(xì)胞的活化及發(fā)展，減少病灶中增殖性腫瘤基質(zhì)細(xì)胞的比例，代之以非增殖性分化良好的新生骨組織。2013年由FDA正式批準(zhǔn)用于骨巨細(xì)胞瘤的治療，使用方案為：120mg/次，1次/4周，皮下注射，在首次注射當(dāng)月的第8、15天分別加強(qiáng)一次。臨床研究表明，地諾賽麥主要用于手術(shù)無(wú)法完全切除、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤的治療，其安全性和有效性已經(jīng)得到肯定。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用地諾賽麥有利于降低GCTB外科分期，從而采用較低級(jí)別的手術(shù)治療甚至不需要手術(shù)。盡管地諾單抗在骨巨細(xì)胞瘤的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是，關(guān)于該藥在GCTB中的應(yīng)用仍然存在諸多待解決的問(wèn)題，需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)這些臨床問(wèn)題進(jìn)行后續(xù)研究。（2） 雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽的作用機(jī)制是抑制骨巨細(xì)胞瘤中的基質(zhì)細(xì)胞和巨細(xì)胞。使用雙膦酸鹽并不能抑制骨巨細(xì)胞瘤中的腫瘤細(xì)胞，但可有效緩解癥狀并降低復(fù)發(fā)率，這在近年的研究中得到證實(shí)。Tse等報(bào)道了使用雙膦酸鹽預(yù)防GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，他們將患者分為雙膦酸鹽組和對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為4.2%、30%，因此認(rèn)為雙膦酸鹽可以降低局部復(fù)發(fā)率。在地諾單抗出現(xiàn)之前，我們的研究團(tuán)隊(duì)常規(guī)使用雙膦酸鹽用于骨巨細(xì)胞瘤的術(shù)后輔助治療，也得出了相似的結(jié)論，我們對(duì)超過(guò)100例的患者進(jìn)行了回顧性分析，無(wú)論是分塊切除還是整塊切除，輔助雙膦酸治療后，能夠顯著降低骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率。雙膦酸鹽不但可以術(shù)后輔助應(yīng)用，也可單獨(dú)用于GCTB的治療，但僅僅是個(gè)案報(bào)道。雖然雙膦酸鹽在GCTB的治療中具有輔助化療作用，但目前仍然缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照及長(zhǎng)期隨訪的相關(guān)研究，目前并不作為一線用藥。3.選擇性瘤體動(dòng)脈栓塞脊柱骨巨細(xì)胞瘤血供豐富，加之解剖復(fù)雜，術(shù)中往往出血多，止血困難，不但會(huì)影響腫瘤的切除，甚至?xí)虼蟪鲅＜盎颊叩纳?。因此，?dòng)脈栓塞已經(jīng)被列為脊柱骨巨細(xì)胞瘤術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備步驟，不但可以減少術(shù)中出血，甚至可以縮小腫瘤體積，易于腫瘤的切除。動(dòng)脈栓塞不但可以用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可單獨(dú)用于治療骨巨細(xì)胞瘤，即治療性栓塞。國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者采用該方法治療脊柱骨巨細(xì)胞瘤，尤其是發(fā)生在骶骨、骨盆及胸腰椎的骨巨細(xì)胞瘤，效果明顯，患者疼痛及神經(jīng)功能明顯改善，供應(yīng)腫瘤的血管數(shù)量減少，影像學(xué)評(píng)估顯示腫瘤表現(xiàn)為成骨改變，腫瘤體積穩(wěn)定。然而，盡管選擇行瘤體栓塞是一種安全有效的治療方式，仍然會(huì)有不良并發(fā)癥發(fā)生，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為栓塞脊髓供血?jiǎng)用}而引起截癱，因此在栓塞前必須進(jìn)行血管造影，明確椎動(dòng)脈或根髓動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，再行決定是否進(jìn)行栓塞。4.放療骨巨細(xì)胞瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率較高。放療通常作為一種輔助的治療方式用于治療骨巨細(xì)胞瘤，而不作為首選，主要適應(yīng)證是：（1）手術(shù)切除困難者；（2）無(wú)法完全切除者；（3）腫瘤復(fù)發(fā)者。雖然GCTB放療后有發(fā)生肉瘤變的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然是一種有效的輔助治療手段。研究認(rèn)為，對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)的脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者，放療能夠獲得滿意的局部控制率，而不存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。5.總結(jié)1.手術(shù)仍然是脊柱GCTB治療的首選方法，尤其是當(dāng)病灶引起脊髓或神經(jīng)壓迫、脊柱不穩(wěn)和畸形時(shí)。術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞、完整切除腫瘤及術(shù)后輔助使用地諾單抗是目前推薦的綜合治療方法。2.整塊切除是脊柱GCTB的理想治療方式，但手術(shù)方法的選擇需要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)不同的部位制定不同的手術(shù)方案，具體手術(shù)方法需要根據(jù)Enneking分期和WBB分期確定。3.地諾賽麥對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤的治療具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，術(shù)前使用能夠有效降低GCTB外科分期，并為整塊切除手術(shù)創(chuàng)造條件，具有廣泛的應(yīng)用前景。對(duì)于無(wú)法獲得地諾單抗的患者，雙膦酸鹽可作為替代治療方案。4.放療可作為復(fù)雜性、難治性GCTB的輔助治療手段，但并不作為首選治療方案。

上一篇文章我以問(wèn)答的形式給朋友們介紹了骨巨細(xì)胞瘤的基本知識(shí)，接下來(lái)我給大家?guī)?lái)脊柱骨巨細(xì)胞瘤及四肢骨巨細(xì)胞瘤的診斷和治療方面的知識(shí)。脊柱骨巨細(xì)胞瘤不同于四肢，其臨床表現(xiàn)通常比較隱匿，影像學(xué)不典型，這在一定程度上造成了其診斷較為困難。而且，目前尚無(wú)針對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的特異性生物學(xué)標(biāo)記物，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷無(wú)特殊幫助。因此，脊柱骨巨細(xì)胞瘤的診斷有必要嚴(yán)格遵循“三結(jié)合原則”，即臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查相結(jié)合。臨床表現(xiàn)① 疼痛：是脊柱骨巨細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，通常是最初癥狀，甚至是就診時(shí)的唯一癥狀。主要是由于腫瘤侵犯局部組織而引起，但早期疼痛往往不典型。② 神經(jīng)功能障礙：是除疼痛之外最常見(jiàn)的臨床癥狀，主要由腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根而引起，其嚴(yán)重程度與脊髓和神經(jīng)根受壓的程度相關(guān)。由于骨巨細(xì)胞瘤呈偏心性生長(zhǎng)，因此癥狀通常偏向一側(cè)肢體。③ 脊柱畸形：可由椎體病理性骨折引起，也可由腫瘤造成的疼痛刺激而出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。影像學(xué)診斷X線檢查：由于脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線表現(xiàn)往往比較隱蔽、不典型?？娠@示膨脹性、溶骨性破壞，肥皂泡樣改變不明顯，周?chē)鷽](méi)有硬化帶及骨膜反應(yīng)。CT檢查：可清晰顯示腫瘤的侵犯范圍，可顯示椎體及附件呈溶骨性、膨脹性、偏心性改變，多數(shù)有椎旁軟組織腫塊形成。骨破壞區(qū)內(nèi)可有粗細(xì)不一、數(shù)量不等的骨嵴，形成多房性的所謂“肥皂泡”樣外觀，也可呈均一性圓形或卵圓形溶骨腔。腫瘤大多無(wú)硬化性邊緣和骨膜反應(yīng)，有時(shí)腫瘤內(nèi)含有囊腔。MR檢查：有助于明確腫瘤與椎管內(nèi)及椎旁軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上多呈等、低信號(hào)或混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫者表現(xiàn)為多囊狀高信號(hào)，可見(jiàn)液-液平面。核素骨掃描或PET/CT檢查：主要用于明確全身骨骼受累情況，尤其是對(duì)多中心骨巨細(xì)胞瘤的診斷有一定意義，但通常不作為常規(guī)和首選檢查。病理學(xué)診斷病理診斷是骨巨細(xì)胞瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前進(jìn)行病理檢查，有助于明確病變的類(lèi)型，對(duì)于制定治療方案和判斷患者預(yù)后均有重要的指導(dǎo)意義?；顧z主要有切開(kāi)活檢或穿刺活檢，首選CT引導(dǎo)下穿刺活檢，由熟練的醫(yī)師完成。如穿刺活檢無(wú)法明確，則建議重新穿刺或切開(kāi)活檢。

臨床上經(jīng)常有病人及家屬問(wèn)骨巨細(xì)胞瘤得相關(guān)問(wèn)題，下面我就以“一問(wèn)一答”的方式對(duì)該類(lèi)疾病其作一簡(jiǎn)單的總結(jié)概括。問(wèn)：骨巨細(xì)胞瘤是惡性腫瘤嗎？答：骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)是一種良性侵襲性骨腫瘤，是臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤之一，約占所有骨腫瘤的5%，極少數(shù)患者為惡性骨巨細(xì)胞瘤。問(wèn)：哪些人容易得骨巨細(xì)胞瘤？答：中國(guó)和印度等亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，約占所有骨腫瘤的20%。GCTB好發(fā)年齡在20-40之間，女性多見(jiàn)。問(wèn)：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)部位是哪里？答：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，尤以股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端最為常見(jiàn)，約占全身各部位GCTB的50%以上。而脊柱骨巨細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)，約占全部骨巨細(xì)胞瘤的1.4-9.4%，以骶尾椎多見(jiàn)，其次為胸椎、頸椎、腰椎。問(wèn)：發(fā)生于四肢和脊柱的骨巨細(xì)胞瘤有什么不同？答：與四肢骨巨細(xì)胞瘤不同，脊柱骨巨細(xì)胞瘤往往發(fā)病較為隱匿，不同節(jié)段病變的臨床表現(xiàn)也有較大差異，因此，在治療方法的選擇上也有所區(qū)別，具體需要咨詢專(zhuān)業(yè)的脊柱腫瘤外科醫(yī)生，當(dāng)然了，我們（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科嚴(yán)望軍教授團(tuán)隊(duì)）就是致力于脊柱腫瘤綜合治療的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。另外，臨床上經(jīng)常有病人和家屬喜歡打破砂鍋問(wèn)到底，特別喜歡問(wèn)這個(gè)病是怎么發(fā)生的，有沒(méi)有預(yù)防的辦法，會(huì)不會(huì)遺傳等問(wèn)題。問(wèn)：骨巨細(xì)胞瘤是怎么發(fā)生的（病因是什么）?答：很遺憾地告訴大家，骨巨細(xì)胞瘤的病因尚不明確。但是醫(yī)學(xué)科學(xué)家也沒(méi)閑著，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了一些苗頭：骨巨細(xì)胞瘤主要由單核基質(zhì)細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞組成，單核基質(zhì)細(xì)胞是GCTB的腫瘤細(xì)胞，多核巨細(xì)胞是其特征性細(xì)胞成分。GCTB具有良性腫瘤的組織細(xì)胞學(xué)特征，卻有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，不但呈侵襲性生長(zhǎng)，還可以發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。GCTB侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為的發(fā)生機(jī)制主要與其組織細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)、腫瘤的增殖活性和血管生成調(diào)節(jié)因子等相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤單核基質(zhì)細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）過(guò)度表達(dá)是其特征性發(fā)病機(jī)制，單核基質(zhì)細(xì)胞通過(guò)核因子κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB, RANK）、核因子κB受體活化因子配體（RANKL）以及骨保護(hù)素（osteoprotegerin,OPG）組成的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響多核巨細(xì)胞的破骨活動(dòng)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收破壞。雖然疾病永遠(yuǎn)存在一些奧秘，但也許，不遠(yuǎn)的將來(lái)，骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)生原因肯定會(huì)大白于天下……問(wèn)：骨巨細(xì)胞瘤會(huì)遺傳嗎？女性得了骨巨細(xì)胞瘤還能懷孕生孩子嗎？答：目前沒(méi)有證據(jù)表明骨巨細(xì)胞瘤會(huì)遺傳，所以可以放心。至于女性得了骨巨細(xì)胞瘤后能否懷孕生孩子，不同的醫(yī)生要求有所不同，但基本上是要求疾病穩(wěn)定控制3-5年后再懷孕，一旦懷孕，要密切跟蹤隨訪，防止疾病復(fù)發(fā)。主要原因在于骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)生可能與體內(nèi)激素水平的改變有關(guān)。問(wèn)：近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤得認(rèn)識(shí)有什么進(jìn)展？2013年《WHO骨與軟組織腫瘤分類(lèi)》第4版中，根據(jù)腫瘤學(xué)疾病國(guó)際分類(lèi)(International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O)，將骨腫瘤分為良性(ICD-O編碼/0)，中間型(ICD-O編碼/1)和惡性(ICD-O編碼/3)。仍以“giant cell tumor of bone”來(lái)表示骨巨細(xì)胞瘤，其ICD-O編碼為9250/1，定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。這說(shuō)明近年學(xué)術(shù)界對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為有了新的理解，認(rèn)識(shí)到他們具有較強(qiáng)的侵襲性，甚至有惡性傾向。這也進(jìn)一步說(shuō)明其與傳統(tǒng)意義上的良性腫瘤有本質(zhì)不同，其治療方法和預(yù)后與后者亦有所不同。問(wèn)：得了骨巨細(xì)胞瘤后很可怕嗎？會(huì)不會(huì)很快掛掉？答：前面已經(jīng)說(shuō)了，骨巨細(xì)胞瘤是一種良性侵襲性得骨腫瘤，極少數(shù)為惡性。只要規(guī)范診斷和及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后輔助合理的藥物治療、密切隨訪，絕大部分能夠獲得比較好的預(yù)后，能健康生活數(shù)十年，所以不用害怕。

1骨巨細(xì)胞瘤是什么原因引起的，和生活作息有關(guān)系嗎？骨巨細(xì)胞瘤的病因目前并不清楚。目前沒(méi)有證據(jù)證明疾病的發(fā)生與創(chuàng)傷、環(huán)境因素以及飲食相關(guān)。骨巨細(xì)胞瘤不會(huì)遺傳。但在臨床工作中，會(huì)有一些患者因懷孕、勞累后發(fā)病或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但沒(méi)有直接的證據(jù)證明這些因素會(huì)導(dǎo)致骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)生。2各種手術(shù)方案的優(yōu)弊，各種填充材料的選擇，復(fù)發(fā)率問(wèn)題？對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤，最重要的治療就是外科切除。手術(shù)方式包括廣泛的刮除（可配合局部處理措施），腫瘤的整塊切除，對(duì)某些復(fù)雜的病例甚至進(jìn)行截肢手術(shù)。單純刮除的復(fù)發(fā)率在27%-65%，刮除配合局部處理措施（高速磨鉆，苯酚，液氮和骨水泥）的復(fù)發(fā)率在12%-27%，整塊切除的局部復(fù)發(fā)率在0-12%。對(duì)于刮除后的骨殘腔，可以用骨或者骨水泥進(jìn)行填充。骨水泥填充的優(yōu)勢(shì)在于可獲得較低的復(fù)發(fā)率，早期進(jìn)行局部負(fù)重活動(dòng)，早期通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而缺點(diǎn)就是一旦復(fù)發(fā)，大部分只能進(jìn)行整塊切除，關(guān)節(jié)置換。骨（人工骨，異體或自體骨）填充的優(yōu)勢(shì)就是可以實(shí)現(xiàn)生物愈合，保證長(zhǎng)期良好的功能預(yù)后，缺點(diǎn)就是不能早期下床負(fù)重，早期通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)造成一定的困難。3地諾單抗術(shù)前術(shù)后的作用？地諾單抗的出現(xiàn)，對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療來(lái)講，絕對(duì)具有里程碑式的意義。它是一種人源性單克隆抗體，能夠抑制RANKL。RANKL在骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)生和發(fā)展中具有極為重要的作用。術(shù)前應(yīng)用地諾單抗，能夠減小腫瘤的體積，使得腫瘤周?chē)纬赦}化緣，更有利于刮除手術(shù)的進(jìn)行。對(duì)于一些特殊的病例，地諾的使用還可以使得一些計(jì)劃進(jìn)行截肢手術(shù)的患者最終接受保肢手術(shù)。對(duì)于一些中軸骨的患者，使用地諾單抗后，還可以讓一些不能手術(shù)的患者可以接受手術(shù)治療。外科手術(shù)后，如果對(duì)于外科邊界滿意（腫瘤切除徹底）的患者，不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地諾單抗，因?yàn)樗幬锊荒軐⒛[瘤細(xì)胞完全殺死，只能夠延緩腫瘤的生長(zhǎng)。如果有腫瘤復(fù)發(fā)，地諾單抗只能延緩復(fù)發(fā)的時(shí)間，同時(shí)地諾單抗長(zhǎng)期使用后會(huì)出現(xiàn)副作用，因此我們不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地諾單抗。對(duì)于切除不徹底的，考慮如果再次復(fù)發(fā)很難手術(shù)的患者，術(shù)后建議使用地諾單抗治療，盡可能的延緩腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間。4術(shù)后我們?cè)撟⒁馐裁?，需要忌口嗎？術(shù)后患者更關(guān)心的是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。做完手術(shù)后，建議前2年，每3個(gè)月進(jìn)行局部檢查，2-5年間每半年檢查一次，之后每年檢查一次?？梢耘浜铣檠獧z查，我們一般推薦患者檢查抗酒石酸酸性磷酸酶的水平，它反映的是破骨細(xì)胞的活性。如果突然水平增高了，同時(shí)影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn)，那么提示可能復(fù)發(fā)。同時(shí)，我們建議患者注意生活規(guī)律，保持積極和樂(lè)觀的生活態(tài)度，提高自身免疫力，不需要忌口。妊娠期的患者，由于體內(nèi)激素的變化較大，可能會(huì)造成處于靜息狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞再次活躍，更應(yīng)注意定期復(fù)查。骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.1%-6.6%，一般發(fā)生在局部復(fù)發(fā)和進(jìn)展活躍的病例。

疾病概述：骨巨細(xì)胞瘤，又名破骨細(xì)胞瘤，為發(fā)生于骨組織內(nèi)、以出現(xiàn)多核巨細(xì)胞為特征的真性骨源性腫瘤。有關(guān)其組織發(fā)生，目前尚無(wú)定論，可能與未分化間充質(zhì)細(xì)胞有關(guān)。 臨床表現(xiàn)：骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨，發(fā)生于頜骨者以下頜骨多見(jiàn)。好發(fā)于20~40歲的成年人，男女無(wú)顯著差異。早期一般無(wú)自覺(jué)癥狀，但有時(shí)可能有局部間歇性隱痛。一般生長(zhǎng)緩慢，如生長(zhǎng)較快，則可能有惡性變。腫瘤在上頜骨者可以波及尖牙窩或全上頜骨，牙槽突擴(kuò)張，腭部突出，面部畸形，牙移位、松動(dòng)。位于下頜骨者，先使前庭溝變淺，較大時(shí)可致下頜膨隆、畸形。因牙松動(dòng)而拔牙時(shí)，牙槽窩內(nèi)可見(jiàn)易出血的肉芽組織。腫瘤晚期可能發(fā)生病理性骨折。顳骨巨細(xì)胞瘤?？稍斐娠B面骨嚴(yán)重畸形，腫瘤可侵犯顱底前或中顱凹。 腫瘤常發(fā)生在頜骨的中央部，成為中央性巨細(xì)胞瘤；發(fā)生在骨外者，稱(chēng)為周?chē)跃藜?xì)胞瘤。腫瘤無(wú)包膜，易出血和壞死，因血紅蛋白的變化，可使腫瘤呈紅棕色或綠色；血腫纖維化，可使腫瘤呈灰白色；瘤組織壞死，可使腫瘤呈黃色或形成假囊腫，囊內(nèi)可能含有膠狀或棕色液體。腫瘤主要由多核巨細(xì)胞和較小的梭形或圓形間質(zhì)細(xì)胞組成。骨巨細(xì)胞瘤的良、惡性問(wèn)題，意見(jiàn)不一。根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞分化程度將骨巨細(xì)胞瘤分為3級(jí)： Ⅰ級(jí)：屬良性，具低度侵襲性，可局部復(fù)發(fā)和惡變。間質(zhì)細(xì)胞疏松，無(wú)核分裂，細(xì)胞呈梭形，排列一致；巨細(xì)胞數(shù)量多，核也多。 Ⅱ級(jí)：屬潛在惡性，具高度侵襲性，可復(fù)發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移。間質(zhì)細(xì)胞量多而致密，常見(jiàn)間變，核分裂較多；巨細(xì)胞數(shù)量減少，體積減少，形狀不規(guī)則，核數(shù)量減少。 Ⅲ級(jí)：屬惡性，間質(zhì)細(xì)胞極多，排列致密，呈不規(guī)則漩渦狀，核大而明顯間變，核分裂多；巨細(xì)胞數(shù)量大為減少，核數(shù)量也少，常在10個(gè)以下。 診斷要點(diǎn)：1，發(fā)生于20~40歲成年人，頜骨膨隆，可有局部間歇性疼痛，生長(zhǎng)緩慢。2，頜骨膨隆，面部畸形，牙移位、松動(dòng)，可出現(xiàn)近期生長(zhǎng)加快。3，腫瘤由易出血的肉芽組織構(gòu)成，無(wú)包膜，呈紅棕色、綠色、灰白色或黃色。4，影像學(xué)檢查：（1）X線片：主要為溶骨破壞和骨擴(kuò)張?？娠@示周界清楚的肥皂泡沫樣或蜂房狀囊性陰影，囊性陰影區(qū)無(wú)鈣化點(diǎn)或新生骨。瘤內(nèi)骨隔粗細(xì)不易，密質(zhì)骨可膨脹變薄，并可穿破密質(zhì)骨突入軟組織。（2）CT和MRI：能清晰顯示其范圍、程度和對(duì)鄰近血管的影響。5，病理檢查證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤，并行分級(jí)。 鑒別診斷： 臨床上應(yīng)注意與下述疾病鑒別：1，巨細(xì)胞肉芽腫：又稱(chēng)巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫。為非腫瘤性疾患。常發(fā)于20歲以下，女性多見(jiàn)，多發(fā)生于下頜骨第1磨牙前部。發(fā)展緩慢，穿破密質(zhì)骨者少見(jiàn)。X線片示單房狀囊性陰影較多，常有骨樣或骨小梁發(fā)生，周?chē)吔缜宄R，密質(zhì)骨雖然膨脹變薄，但極少穿破。臨床常難以鑒別，需病理明確診斷。巨細(xì)胞肉芽腫間質(zhì)細(xì)胞核大小、形態(tài)一致，無(wú)核分裂現(xiàn)象；巨細(xì)胞較小，數(shù)量較少。手術(shù)刮除效果良好。2，甲狀腺功能亢進(jìn)：為全身性內(nèi)分泌紊亂疾病，在骨的損害上表現(xiàn)為褐黃色病損，又稱(chēng)“棕色瘤”。常為多發(fā)性囊性變，常伴有長(zhǎng)骨病損。生化檢查提示血鈣及血清堿性磷酸酶升高。因血鈣升高，常伴有尿路結(jié)石。組織學(xué)上有巨細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)，巨細(xì)胞較小，常成群或呈結(jié)節(jié)狀排列，常有骨質(zhì)化生。3，頜骨囊腫：以單發(fā)性囊腫多見(jiàn)，也可以為多發(fā)。骨質(zhì)膨隆常向舌側(cè)并穿破舌側(cè)骨壁，可捫及明顯乒乓球樣的感覺(jué)。X線片顯示：大多數(shù)表現(xiàn)為單房型，囊腫周界清楚，有白色致密線條。 另外，還應(yīng)與骨化性纖維瘤、成釉細(xì)胞瘤、頜骨中心性血管畸形等鑒別。 治療措施：以外科手術(shù)切除為主。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院) 口腔科魏博醫(yī)師